DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS

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 DISTÚRBIOS HEMODINÂMICOS I
Os fluidos do corpo transitam por três compartimentos: intracelular, 
intersticial e intravascular. Esses compartimentos encontram-se em homeostase; 
quando há rompimento desse equilíbrio, surgem alterações, que comumente 
podem ser agrupadas dentro dos distúrbios circulatórios. Compreendem alterações
hídricas intersticiais (edema), alterações no volume sangüíneo (hiperemia, 
hemorragia e choque) e alterações por obstrução intravascular (embolia, trombose,
isquemia e infarto). Distúrbios e desordens que vão acometer o sistema 
cardiovascular (vasos, bomba ejetora, sangue líquido e seus componentes, 
sistema linfático). As doenças cardiovasculares são as que mais matam no mundo 
(20% das mortes em indivíduos com mais de 30 anos). Entre elas, a pior é a 
aterosclerose, e os níveis elevados de colesterol estão relacionados à alimentação 
inadequada e hábitos ruins. 
Como o sistema cardiovascular funciona: O ventrículo esquerdo vai 
bombear o sangue oxigenado (ou atrial) pela a artéria principal, a aorta que depois 
se ramificará em várias subsidiárias que também se ramificaram para levar o 
sangue oxigenado e com nutrientes para as células em atividade tecidual. Depois 
ocorre uma variação de gradiente (nutrientes foram utilizados) por difusão para a 
matriz onde as células estão. O sistema cardiovascular é um circuito fechado, 
quando ocorre a variação de gradiente, as células começam a excretar gás 
carbônico que ficará mais concentrado no meio extracelular e vão se difundir para 
o sangue novamente, esse será o sangue venoso que será drenado e retornará ao
coração para compor o volume sanguíneo, vai voltar pelas vênulas e veias que 
depois convergem para cavas e safenas, todo o volume ejetado volta 
obrigatoriamente (se não voltar, não tem como manter o débito cardíaco). Volta 
para o coração direito, a cava se abre no átrio direito, depois passa para o 
ventrículo direito onde será bombeado (pequena circulação) para os pulmões para 
ser reoxigenado através das artérias pulmonares. O sangue passa pelos capilares 
pulmonares, que são bem delgados para ter maior superfície de contato com cada 
hemácia. Retorna para o coração esquerdo através das veias pulmonares passa 
pela válvula tricúspide (ou mitral) para o ventrículo esquerdo para novamente ser 
bombeado. 
As forças de Starling são as responsáveis pelo movimento de fluido entre os
compartimentos. Entre as forças de Starling existe a pressão hidrostática e a 
pressão oncótica. A pressão hidrostática é uma força exercida pelos líquidos 
que tende a expulsar o líquido de seu compartimento. A pressão oncótica é 
uma força que atrai água para o compartimento. Ambas as pressão existem 
nos dois compartimentos: intravascular e intersticial. A resultante entre elas é que 
determina se o líquido irá entrar ou sair de cada compartimento. Na primeira 
metade do capilar, a resultante dessas forças faz com que o líquido tenda a 
extravasar para o interstício. Na segunda metade do capilar, a resultante das 
pressões é tal que o líquido tende a voltar para o interior do vaso – reabsorção. O 
principal objetivo do deslocamento de fluido pela parede capilar é o de levar 
nutrientes aos tecidos e dele retirar produtos do metabolismo da célula – como o 
CO2. Qualquer desordem nesses constituintes pode gerar um distúrbio 
hemodinâmico. O gradiente de pressão é diferente no leito venoso. A força de 
ejeção é diferente nos dois leitos. O filtrado (o que será difundido do leito arterial 
para o interstício e será captado pelas células) é diferente, pois a pressão é 
diferente, cerca de 80% a 85% do fluído que extravasa do interstício retorna para o
leite venoso, o resto retorna e depois vai refazer o volume do débito através do 
leito linfático. A ultrafiltração na primeira metade do capilar é sempre um pouco 
superior ao processo de reabsorção que ocorre na segunda metade. Isso gera um 
pequeno acúmulo, normal, de líquido no interstício. Os capilares linfáticos 
removem continuamente esse pequeno excesso não reabsorvido, redirecionando-o
para a circulação. Apesar de esse volume ser mínimo, a incapacidade de 
drenagem pelos vasos linfáticos, no decorrer de algumas horas a dias, levaria a 
um acúmulo de líquido significativo no espaço intersticial, ocasionando o edema. 
Os linfonodos ou nódulos linfáticos tem atuação direta na vigilância e proteção 
imunológica, a linfa pega uma amostra do que está acontecendo no tecido para 
que ocorra o policiamento e leva para os linfonodos, depois a linfa vai se juntar no 
ducto comum que tem ligação direta com a veia cava (ducto torácico), o filtrado 
que foi para o sistema linfático retorna para compor o volume ejetado inicialmente. 
No leito vascular, a pressão hidrostática é a mesma que em todos os 
líquidos, essa pressão junto com a resistência vascular vai contribuir para a 
pressão arterial (pressão que o plasma exerce na parede do vaso). A pressão 
oncótica vai determinar a entrada e saída de água e moléculas, a pressão oncótica
é a pressão osmótica e vai ser determinada pelos componentes sólidos (no caso 
da pressão intravascular). A pressão exercida pelas proteínas plasmática contribui
para a manutenção da pressão osmótica (oncótica, na patologia) e é importante 
para o fluxo fisiológico dos fluídos, principalmente a albumina. Já que as proteínas 
grandes do plasma não são capazes de atravessar facilmente as paredes dos 
capilares, o seu efeito na pressão osmótica do interior dos capilares irá, de algum 
forma, balancear a tendência do fluido vazar dos capilares. Em condições onde as 
proteínas plasmáticas estão reduzidas, como quando são excretadas na urina 
(proteinúria) ou por desnutrição, o resultado da pressão oncótica muito baixa pode 
ser a saída de água para o líquido intersticial, provocando edema ou ascite.
(Pressão oncótica é a pressão osmótica gerada pelas proteínas no plasma 
sanguíneo. No plasma sanguíneo, os componentes dissolvidos possuem uma 
pressão osmótica). 
Edema = aumento do líquido intersticial ou cavitário. “Acúmulo de líquido no
tecido intercelular (intersticial), nos espaços ou nas cavidades do corpo”. O 
mecanismo básico que envolve o processo de geração do edema consiste em 
alterações, em um ou mais, componentes do conjunto de forças que determinam o 
movimento de fluido através da membrana dos capilares. Ocorre um desequilíbrio 
hidrostático. Aumento da permeabilidade vascular é uma causa de edema e pode 
acontecer na inflamação aguda. O edema inflamatório geralmente aparece após 
evento traumático de torção, queda, batida ou por excesso de esforço. Trata-se de 
um processo de defesa do organismo onde é aumentada a permeabilidade dos 
vasos sangüíneos para permitir a chegada de células e proteínas do sangue, 
especializadas no combate a agressores externos (vírus e bactérias) e no reparo 
do tecido danificado. Pressão hidrostática no leito arterial vai determinar a pressão 
arterial, se a pressão arterial estiver elevada não vai deixar com que a água volte, 
a mantém dentro no vaso. A água fica no interstício e gera edema. Diminuição da 
pressão oncótica = não vai conseguir manter a água dentro do vaso (no que 
determina é a quantidade de soluto), a água escapa. Isso pode acontecer quando 
o indivíduo nunca come proteína (desnutrição energético-proteíca > 
hipoproteinemia > esteatose hepática > não ocorre formação de proteínas 
plasmáticas > não mantém a pressão oncótica > indivíduo propício a desenvolver 
edema generalizado [muito pronunciado no abdômen e pernas, pode chegar a 
acometer a face]).
Obstrução da linfa = exemplo: elefantíase (filariose), a filária vai parasitar 
nódulos do sistema linfática causando uma obstrução mecânica. A linfa não flui. 
Outro exemplo: mulheres que fazem mastectomia e retiram linfonodos, aquela área
ficará acometida (braços inchados). Não tem o sistema linfática para ajudar na 
drenagem.O desequilíbrio entre os fatores que regem essa hidrodinâmica entre 
interstício e meio intravascular é que origina o edema. Esses fatores compreendem
a pressão hidrostática sanguínea e intersticial, a pressão oncótica vascular e 
intersticial e os vasos linfáticos: 
1) Pressão hidrostática sanguínea: Aumento da pressão hidrostática no 
interior do capilar: o que determina uma maior saída de fluido do capilar para 
o interstício. A partir do momento em que a capacidade de os vasos linfáticos
de retornar o líquido em excesso para a circulação sanguínea é ultrapassada,
teremos o desenvolvimento de edema. Situação comum em estados de 
hipertensão e drenagem venosa defeituosa (por exemplo, em casos de varizes, 
insuficiência cardíaca etc). Aumento da Permeabilidade Vascular. Causas: 
Obstáculos ao fluxo venoso (Trombose; embolia; compressão venosa por 
abscessos, granulomas, tumores, útero gravídico, cirrose hepática, etc...; força da 
gravidade x postura) e ICC (Hipertensão venosa sistêmica).
2) Pressão hidrostática intersticial: se diminuída essa força, o líquido não 
retorna para o meio intravascular (interior do vaso), acumulando-se 
intersticialmente.
3) Pressão oncótica sanguínea: a redução da pressão oncótica provoca o não 
deslocamento do líquido do meio intersticial para o interior do vaso. Essa variação 
da pressão oncótica é determinada pela diminuição da quantidade de protéinas 
plasmáticas presentes no sangue.
4) Pressão oncótica intersticial: um aumento da quantidade de proteínas no 
interstício provoca o aumento de sua pressão oncótica, o que favorece a retenção 
de líquido nesse local. Além disso, o aumento dessa força contribui para a 
dificuldade de drenagem linfática na região.
5) Vasos linfáticos: se a função destes de drenagem dos líquidos estiver 
comprometida, pode surgir o edema. Esse quadro é observado, por exemplo, em 
casos de obstrução das vias linfáticas (ex.elefantíase).
6) Acúmulo de sódio no interstício: ocorre quando há ingestão de sódio maior 
do que sua excreção pelo rim; o sódio em altas concentrações aumenta a pressão 
osmótica do interstício, provocando maior saída de água do vaso.
Kwashiorkor é uma desnutrição proteico-energética onde há deficiência 
dietética de proteína, embora a ingestão calórica se mantenha adequada. As 
reservas de gordura e massa muscular, no início, não são afetadas, dando aspecto
ilusório de nutrição adequada. A falta extrema de proteínas provoca um 
desequilíbrio osmótico no sistema gastrointestinal causando edema e retenção de 
água. A retenção de fluidos observada em indivíduos que sofrem de é resultado 
direto de mau funcionamento do sistema linfático e das trocas capilares. Gera um 
edema pronunciado no rosto, pescoço. Fluído todo fora do vaso. Em países muitos
pobres é comum aparecer nas famílias em situação extrema de pobreza. Cita-se 
maior ocorrência no primeiro filho porque quando nasce o segundo filho, a mãe 
tem a necessidade de alimentá-lo com todo o seu leite. 
Marasmo: desnutrição clássica, indivíduo caquético, atrapalha muito o 
desenvolvimento, não tem edema por ter um mecanismo de sinalização diferente. 
Kwashiorkor-marasmático: um acaba levando outro. A criança começa com 
kwashiorkor e desenvolve o marasmo pelo consumo das proteínas estruturas 
(edema + estado caquético).
• Kwashiorkor: Desnutrição predominante protéica. 
• Marasmo: Desnutrição energético-protéica equilibrada. 
• Kwashiorkor-marasmático: Forma mista, em que existe a desnutrição 
energética e a protéica, porém de forma desequilibrada. A origem pode ser 
de um marasmo que entrou em déficit proteico ou de um Kwashiorkor que 
passou a sofrer déficit energético. 
Cirrose (outra causa de edema): fibrose hepática já avançada. Tecido 
fibrótico substituindo o parênquima (conjunto de células que são responsáveis pela
função de um determinado órgão). Além das funções hepáticas comprometidas, 
também terá a circulação hepática comprometida (os vasos sanguíneos do fígado 
estão prejudicados). O sangue ficará represado dentro do fígado, entrando num 
processo de estase, mais sangue vai chegando e fazendo pressão na parede de 
uma veia que já está com a circulação afetada. A pressão hidrostática dentro do 
fígado aumenta. E quando a pressão hidrostática no leito venoso aumenta, 
chamamos de congestão. Para aliviar a pressão e fazer o sangue fluir, ocorre 
vaso-dilatação e aumento da permeabilidade vascular, o plasma então vai exsudar 
para o interstício e para a cavidade abdominal, o indivíduo desenvolve a “barriga 
de chopp” causada pela hipertensão hepática. Atrás do fígado temos os intestinos, 
estômago e esôfago, começa a represar sangue e as veias superficiais da barriga 
ficam dilatadas e tortuosas (varizes [nas arterias é aneurisma]). Síndrome 
hepatorrenal (colapso cardiocirculatório) é uma complicação comum em pacientes 
com cirrose, insuficiência hepática e hipertensão portal. O rim alivia a hipertesão 
do fígado, o sangue é direcionado para o rim que entra em colapso e para (sistema
para controle de pressão). Vai favorecer ainda mais a formação do edema pois vai 
liberar moléculas que vão diminuir a resistência vascular. A insuficiência renal 
causa edema na sepse (neutrófilos ativados destroem micro-organismos e 
eles também causam aumento da permeabilidade vascular, ocasionando edema 
tecidual [?]). Na cirrose, também pode ocorrer o edema generalizado (atenção aos 
pés e membros inferiores inchados). Importante para a prova: cirrose e 
insuficiência cardíaca congestiva.
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC): Quando existe o comprometimento 
na circulação (pequena ou segunda). A insuficiência cardíaca é uma síndrome 
clínica caracterizada pelo desempenho cardíaco inadequado sob condições de 
trabalho existentes. Em outras palavras, o coração mostra-se incapaz de bombear 
sangue suficiente para suprir as necessidades metabólicas do corpo. O coração e 
o corpo tentam se adaptar a esse conjunto de circunstâncias por diversos meios, 
inclusive dilatação e hipertrofia cardíacas. A congestão venosa sistêmica e 
pulmonar se instala, produzindo os sintomas e sinais clínicos primários que, em 
conglomeração, são intitulados insuficiência cardíaca congestiva. O indivíduo tem 
uma hipertensão não-tratada, gera hipertrofia concêntrica e leva a insuficiência 
(não tem espaço para o preenchimento e formação do volume). O sangue 
excedente fica para trás do coração esquerdo, nos pulmões que vão sofrer 
hipertensão pulmonar (processo congestivo). Para aliviar a pressão, o plasma vai 
sair e vai para os alvéolos causando edema pulmonar (tosse por dispnéia ou no 
sono, pela superfície inundada por água). Após um tempo, o sangue excedente 
começa a ficar atrás dos pulmões, no coração direito. Sangue represado, 
causando cardiomiopatia dilatada (ele vai precisar aumentar seu espaço), as fibras
ficam aumentadas, gera insuficiência. Até que passa a atingir o corpo inteiro. Se o 
problema inicial for no coração esquerdo, poderá influenciar no direito e vice-versa.
No indivíduo com edema ao apertar o local do inchaço se forma uma 
depressão que demora a retornar. O grau da depressão e tempo que demora para 
retornar são indicativos de edema. Sinal de cacifo ou sinal de Godet é um sinal 
clínico avaliado por meio da pressão digital sobre a pele, por pelo menos 5 
segundos, a fim de se evidenciar edema. É considerado positivo se a depressão 
formada não se desfizer imediatamente após a descompressão. 
Tipos de edema:
• Anasarca: Edema generalizado. Do indivíduo que tem kwashiorkor, 
choque séptico, ICC. Anasarca é o edema grave, caracterizado por 
intenso inchaço dos tecidos subcutâneos e acúmulo de fluido nas 
cavidades corporais de maneira generalizada.
• Hidropericárdio: Edema localizado no saco pericárdico, entre o 
pericárdio e o coração.
• Hidroperitônio ou ascite: Cavidade abdominal.
• Hidrocefalia: Acúmulo de líquidonos ventrículos/cavidades cerebrais.