Pesquisa Febre Amarela

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Estudo de Caso sobre o aumento de pessoas infectadas por febre amarela no Estado de São Paulo no período de 2017-2018.
Resumo: A febre amarela é uma doença infecciosa não contagiosa causada por um arbovírus mantido em ciclos silvestres em que macacos atuam como hospedeiros amplificadores e os transmissores são os mosquitos dos gêneros Aedes, Haemagogus e Sabethes. Cerca de 90% dos casos da doença apresentam-se com formas clínicas benignas que evoluem para a cura, enquanto 10% desenvolvem quadros dramáticos com mortalidade em torno de 50%. Segundo a Secretaria Estadual de Saúde, o número de casos de febre amarela no estado de São Paulo apresentou novo aumento em maio de 2018. Os registros da doença passaram de 433 para 456. O número de mortes também apresentou elevação: de 163 para 169, no acumulado desde 2017. Atualmente, existe indicação de vacina em 575 dos 645 municípios paulistas. O município com o maior número de casos confirmados de febre amarela no estado é Mairiporã, com 157 pessoas infectadas e 42 mortes. Isso corresponde a 36,2% das infecções.
O problema mostra-se mais grave em África onde ainda há casos urbanos. Nas Américas, no período de 1970-2001, descreveram-se 4.543 casos. Os países que mais diagnosticaram a doença foram o Peru (51,5%), a Bolívia (20,1%) e o Brasil (18,7%). Os métodos diagnósticos utilizados incluem a sorologia (IgM), isolamento viral, imunohistoquímica e RT-PCR. A zoonose não pode ser erradicada, mas, a doença humana é prevenível mediante a vacinação com a amostra 17D do vírus amarílico. A OMS recomenda nova vacinação a cada 10 anos. Neste artigo são revistos os principais conceitos da doença e os casos de mortes associados à vacina. 
Palavras-chaves: Febre amarela. Icterícia. Vacina. Aedes. Hepatite.
Febre Amarela
Febre amarela é uma doença infecciosa, de gravidade variável, causada por um arbovírus (vírus transmitidos por mosquitos) do gênero Flavivirus febricis da família Flaviviridae, cujo reservatório natural são os primatas não humanos que habitam florestas e matas tropicais. Estudos genéticos demonstraram que esse vírus surgiu na África, há cerca de três mil anos e chegou no Brasil  nos navios que traziam escravos para trabalhar nas minas e na lavoura, numa época em que as cidades não dispunham de saneamento básico e estavam infestadas de mosquitos. O resultado desse encontro do vírus da febre amarela com os mosquitos urbanos trouxe trágicas consequências para a saúde da população.
Ciclos de transmissão
Existem dois tipos de febre amarela: a silvestre e a urbana.
A silvestre acomete os macacos. Eles funcionam como hospedeiros do vírus, que é transmitido pela picada dos mosquitos Haemagogus e Sabethes a outros macacos ou a seres humanos não vacinados que penetrem em seu habitat natural. De hábitos diurnos, esses insetos vivem em áreas de mata e cerrados principalmente nas copas das árvores ou perto do solo. Uma vez infectados,  tornam-se vetores do vírus para sempre (ciclo de transmissão macaco-mosquito-homem). Por isso, a morte de primatas nas imediações das cidades representa um dos sinais de que o vírus da doença está circulando em determinada região.
A forma urbana da febre amarela é transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti, o mesmo que transmite a dengue, a chikungunya e a zika.  Ele vive nos arredores das casas em depósitos de água parada e ataca principalmente no começo da manhã e no final da tarde. Os macacos não estão envolvidos nesse tipo de transmissão. Ela ocorre quando o mosquito pica uma pessoa doente (o homem é o único hospedeiro do vírus nas cidades) e depois ataca uma pessoa saudável que não foi vacinada (ciclo homem-mosquito-homem).
Vale ressaltar que, embora os mosquitos envolvidos na transmissão da febre amarela sejam diferentes, nos dois casos, o vírus e as manifestações clínicas da doença são absolutamente idênticos.
No Brasil, a forma urbana da doença já foi erradicada. O último caso de que se tem notícia ocorreu em 1942, no Acre. Os que surgiram depois foram todos do tipo silvestre. No entanto, é preciso estar sempre alerta.  O menor descuido e a febre amarela urbana pode voltar. Para tanto, basta que uma pessoa infectada na região onde vivem os hospedeiros e vetores silvestres do vírus,  sirva de fonte de infecção para o Aedes aegypti nas cidades.
Se é difícil controlar a proliferação dos mosquitos que transmitem a doença  nas zonas urbanas, é impossível acabar com os vetores silvestres da febre amarela. Eles fazem parte do ambiente natural em que vivem. A estratégia, então, é impedir que o vírus transmitido por esses vetores penetre nas zonas urbanas, vacinando a população que vive em áreas endêmicas.
Sintomas
Depois de inoculado sob a pele dos seres humanos ou macacos, os vírus da febre amarela concentrados nas glândulas salivares das fêmeas dos mosquitos invadem os vasos linfáticos do doente. Dali, caem na circulação e infectam as células do fígado, rins, coração, pulmões, a mucosa do sistema digestivo e até do cérebro. A  pele e os olhos do doente adquirem um tom amarelado próprio da icterícia. Daí, o nome febre amarela.
Os sintomas dessa enfermidade variam muito. Podem ser leves a ponto de serem confundidos com os de uma virose banal e regredir espontaneamente, ou podem evoluir para complicações graves e morte.
Febre com calafrios, mal-estar, dor de cabeça, dores musculares muito fortes, cansaço, vômito e diarreia são sinais da doença que surgem de repente, em geral, de três a seis dias após a picada do inseto (período de incubação do vírus).
Icterícia progressiva, hemorragias, comprometimento dos rins (anúria), do fígado (hepatite e coma hepático),  do pulmão, problemas cardíacos (miocardite) e encefalopatias (convulsões e delírios) são sintomas da doença, que podem levar à morte.
Diagnóstico
O diagnóstico da febre amarela leva em conta os sintomas que o paciente apresenta, se já foi vacinado e há quanto tempo, e a ocorrência de casos da doença a sua volta. A morte de macacos nos lugares em que vive ou visitou é outro indício importante a ser considerado.
No entanto, só é possível confirmar o diagnóstico depois de realizar exames laboratoriais complementares (MAC-Elisa, PCR ou isolamento do vírus em cultura) em laboratórios de referência indicados pelas secretarias estaduais de saúde.  Se o resultado dos testes for positivo, a única forma de impedir que o vírus se espalhe é vacinar a população que vive ou esteve nas áreas de risco.
A febre amarela é uma doença de notificação compulsória no mundo. O objetivo é manter as autoridades sanitárias informadas, a fim de que tomem as medidas profiláticas necessárias com presteza.
Tratamento
Não existem medicamentos específicos para destruir o vírus, reverter o quadro clínico e evitar as complicações da  febre amarela. O doente deve permanecer em repouso, em ambiente hospitalar e sob cuidados médicos para evitar as complicações graves da doença.
O único tratamento possível é o de suporte. Basicamente, ele consiste em manter o paciente bem hidratado e introduzir drogas para equilibrar a pressão arterial, corrigir os desequilíbrios metabólicos e aliviar os sintomas. Assim como na dengue, o uso de remédios que contenham ácido acetilsalícilico é contraindicado, porque aumenta o risco de sangramentos. Nos casos mais graves, o paciente pode necessitar de diálise e transfusões de sangue.
Vacinação
Existe uma vacina bastante segura e eficaz contra a febre amarela, produzida com o vírus vivo atenuado, da doença. Administrada em dose única por via subcutânea, ela é distribuída gratuitamente nos postos de saúde e raramente apresenta efeitos colaterais adversos. Em vários estados brasileiros, essa vacina já faz parte do Calendário Nacional de Vacinação.
A Organização Mundial de Saúde, em maio de 2013, anunciou que uma dose única da vacina contra febre amarela garante imunidade por toda a vida. Portanto, não considera necessária a aplicação da dose de reforço. Fica garantida, porém, a liberdade de cada país escolher a conduta que melhor se adapta às suasnecessidades.
No Brasil, o Ministério da Saúde optou por manter o esquema de aplicar duas doses da vacina contra a febre amarela. A recomendação era que uma dose de reforço fosse aplicada dez anos depois da primeira em adultos e crianças residentes em áreas de risco ou em pessoas que pretendiam viajar para esses lugares. Por isso, quem já recebeu as  duas doses da vacina, com intervalo de dez anos entre elas, pode considerar-se definitivamente imunizado  contra a doença e não precisa mais repetir as doses de reforço.
No entanto, a partir de 2014, o aumento do número de casos da forma silvestre da doença fora da região amazônica, mostrou a importância de intensificar a vacinação, em pouco tempo, para evitar o risco de expansão da doença nas áreas de grande concentração populacional. Para tanto, a própria OMS recomendou o fracionamento da dose-padrão da vacina contra a febre amarela, como medida preventiva já testada e aprovada em outros países.
Segundo os estudos realizados, a dose fracionada de 0,1 é tão eficaz quanto a dose integral de 0,5 ml. A diferença entre as duas é que a fracionada oferece proteção por oito anos e a outra, proteção pela vida toda.
Na campanha de vacinação contra a febre amarela de 2018, em São Paulo, Rio de Janeiro e Bahia, será distribuída a dose fracionada da vacina. Todavia, mesmo nesses estados, a dose integral continuará sendo administrada nas crianças entre nove meses e menos de dois anos, nos viajantes e nas pessoas que apresentam condições clínicas especiais.
Quem deve tomar a vacina
Crianças em áreas de risco, a partir dos nove meses de idade, devem receber a primeira dose da vacina contra a febre amarela e uma dose de reforço quando completarem quatro anos.
A vacina está também indicada para todas as pessoas (adultos e crianças) que residam nas proximidades de áreas endêmicas ou pretendam viajar para esses lugares, dentro ou fora do Brasil. Neste último caso, a primeira dose deve ser aplicada dez dias antes da partida para que o organismo tenha tempo de produzir os anticorpos necessários para combater o vírus.
Quem não deve tomar a vacina
- Bebês com menos de seis meses, porque são mais vulneráveis a possíveis complicações da vacina, entre elas, a encefalite viral;
- Gestantes, por falta de provas de que a infecção não passa para o feto;
- Mulheres durante o período de amamentação, porque ainda não se sabe se o vírus atenuado da vacina consegue passar para o leite materno;
- Pessoas imunodeprimidas, portadoras de HIV, de tumores malignos, incluindo leucemia e linfomas, que utilizam medicamentos derivados da cortisona em doses elevadas, estão em tratamento de quimioterapia ou radioterapia, ou são portadoras de doenças que alteram o funcionamento do timo (órgão do sistema imunológico) em virtude do comprometimento do sistema imune;
- Pessoas com hipersensibilidade a algum componente da vacina (proteína do ovo, gelatina e antibiótico eritromicina).
 	Quem depende de orientação médica
Os Adultos com idade igual ou superior a 60 anos, só podem tomar a vacina depois de um especialista avaliar o custo-benefício da medicação, uma vez que, nessa faixa de idade, aumenta o risco de desenvolver os efeitos indesejáveis da vacina;
Os Paciente HIV positivo e imunodeprimidos de maneira geral – devem evitar as viagens para os lugares onde exista risco de febre amarela. Se houver absoluta necessidade, devem consultar um médico especialista no assunto.
Recomendações
Erradicar o mosquito transmissor da febre amarela é impossível, mas combater o mosquito Aedes aegypti nas cidades é uma medida de extrema importância para evitar surtos da doença nas áreas urbanas. Por isso, ninguém pode descuidar das normas básicas de prevenção. São elas: eliminar os focos de água parada que possam servir de criadouro para os mosquitos, e usar repelentes de insetos no corpo e nas roupas para evitar as picadas. Além disso, é sempre recomendável:
* Usar, sempre que possível, calças e camisas que cubram a maior parte do corpo e mosqueteiros ao redor das camas, quando estiver em áreas de risco para a transmissão silvestre da doença;
* Aplicar repelente com regularidade. Não esquecer de passá-lo também na nuca e nas orelhas. É importante repetir a aplicação a cada quatro horas, ou a cada duas horas se a pessoa tiver transpirado muito;
* Reaplicar o repelente toda a vez que molhar o corpo ou entrar na água;
* Consultar um médico ou os núcleos de atendimento ao viajante para informar-se sobre a necessidade de tomar a vacina antes de viajar. Alguns países exigem um Certificado Internacional de Vacinação atualizado.
A Secretaria Estadual de Saúde divulgou que o número de casos de febre amarela no estado de São Paulo apresentou novo aumento em maio de 2018. Os registros da doença passaram de 433 para 456. O número de mortes também apresentou elevação: de 163 para 169, no acumulado desde 2017.
Os dados mostram que, apesar das campanhas de vacinação, o número de casos continua crescendo. Em uma semana, 32 pessoas contraíram febre amarela. No boletim divulgado no dia 30 de março, eram 401 casos confirmados.
O número de pessoas vacinadas, no entanto, não aumentou. Tanto o boletim do dia 30 quanto o boletim desta semana indicam cerca de 7,3 milhões de pessoas imunizadas desde o início do ano. Durante todo o ano de 2017 foram vacinadas 7,4 milhões de pessoas.
Atualmente, existe indicação de vacina em 575 dos 645 municípios paulistas. O município com o maior número de casos confirmados de febre amarela no estado é Mairiporã, com 157 pessoas infectadas e 42 mortes. Isso corresponde a 36,2% das infecções.
Em segundo lugar está Atibaia, que responde por 12,4% dos casos confirmados. São 54 pessoas infectadas e 18 mortes. Juntas, as duas cidades concentram quase 50% dos casos.
Em seguida estão Nazaré Paulista com 23 casos e 10 mortes e Guarulhos com 15 casos e 5 mortes. A capital é a quinta cidade com o maior número de casos confirmados: 11, até o momento, 7 paulistanos morreram.
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