Doença Renal ppt

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Unidade funcional do rim. Cada rim possui aproximadamente 1,2 milhões de
néfrons: Corpúsculo renal (glomérulo e cápsula de Bowman); túbulo
proximal; alça de Henle; túbulo distal e ducto coletor.
MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS
Controle de volume de sangue circulante
Sódio – molécula + importante da determinação do
volume circulante corporal
Ganho ou perda de 1% de volume circulante reflete-se em alterações na urina e na composição sérica de K, bicarbonato e H2O.
FUNÇÕES
Regulação do volume plasmático e do equilíbrio hidroeletrolítico (importante determinante da pressão sanguínea);
Regulação da osmolalidade sanguínea;
Manutenção do equilíbrio eletrolítico (Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+, P);
Regulação do equilíbrio ácido-base (regula o pH
sanguíneo);
BIOQUÍMICA
Produção de hormônios:
- Eritropoietina (estimula a produção de eritrócitos pela medula óssea);
- Renina (enzima que catalisa a produção de
Angiotensina);
- Calcitriol (1,25 OH - forma biologicamente ativa da vitamina D);
Filtração glomerular, reabsorção e secreção tubular que
permite a manutenção do balanço de sódio, potássio,
hidrogênio e água.
Excretar a maior parte dos produtos finais do metabolismo
orgânico.
Metabolismo ósseo pela regulação da excreção de cálcio,
fósforo, ativação da vitamina D e inativação do paratormônio.
Regulação da PA, por controlar a concentração da maioria
dos líquidos corpóreos. Regulação da osmolaridade.
Manter a composição iônica do volume extracelular.
Equilíbrio ácido-básico (Regeneração do bicarbonato - TC
proximal, reabsorção do bicarbonato - túbulo distal e coletor e secreção de H+ do túbulo distal com formação de NH4).
Sintetizar hormônios e enzimas, como eritropoietina, renina, calcitriol (vit D), cininas e prostaglandinas.
IRA - Definição
 Diminuição abrupta da função renal com conseqüente retenção de escórias nitrogenadas (U,Cr),geralmente associada a redução do volume urinário para menos que 400ml/dia (oligúria).
 Aumento da taxa de mortalidade : 5 vezes
 Cr >50% ou TFG >50%
 Terminologia:
Oligúria
Anúria
Azotemia
Uremia
Poliuria
Marcadores: Uréia Creatinina, TFG
Epidemiologia da IRA
IRA adquirida na comunidade
 1% das admissões hospitalares.
IRA adquirida no hospital
 0.15 a 7.2% dos internados
IRA no CTI
 30% de todos os admitidos no CTI
 Mortalidade= sepse (70%) não sepse(45%)
Fatores de Risco
Idade
Doença Renal Prévia
Cirurgia: hipovolemia, hipotensão
Diabetes ( > Creat )
ICC e Hepatopatia(Cirrose)
Icterícia
AINES, IECA
Mieloma
IRA Classificação
IRA pré-renal :Diminuição do fluxo plasmático renal
Ex: vômitos, diarréia,queimaduras
IRA renal ou intrínseca: Insulto abrupto e grave ao parênquima renal
Ex: Aminoglicosídeos, radiocontrastes
IRA pós renal : Obstrução ao fluxo da urina
Ex: Cálculo, Hipertrofia de próstata
IRA pré-renal
É a causa mais comum de IRA.
Em circunstâncias normais o fluxo sanguíneo renal e mantido constante numa ampla faixa de variação da pressão de perfusão
Muitas condições levam a vasoconstrição renal: hipotensão por hemorragia e sepse
IRA pré-renal
A)Contração de volume
Queimaduras, diarréia, vômitos,pancreatite
B)Hipotensão arterial
Estados de choque, sepse
C)Insuficiência cardíaca
IAM, arritmias
D)Insuficiência Hepática
IRA Renal intrínseca
A)Necrose Tubular Aguda
Isquêmica
Nefrotóxica
B)Lesão Vascular renal
HAS acelerada
Vasculites
Microangiopatias trombóticas
C)Glomerulonefrites
D)Deposição intratubular
E)Embolização por colesterol
IRA pós- renal
Obstrução ureteral:
Cálculo
Coágulo
Tumor
Papila Descamada
Compressão extrínseca
Obstrução da saída:
Bexiga neurogênica
Carcinoma ou HPB
Cálculo
Coágulo
Estenose uretral
As bases do manejo da IRA
 1) Evitar drogas nefrotóxicas
 2) Prevenir / tratar complicações infecciosas
 3) Ofertar aporte calórico adequado
35kCal/Kg/dia
 4) O aporte de Na, K e água deve ser individualizado de acordo com BH
 5) Monitorar sinais vitais, peso ,diurese,BH
 6) Iniciar terapia dialítica quando indicada.
Aporte de Fósforo:800 mg/dia
Evitar compostos com Magnésio
Pequenas elevações de ácido úrico são comuns e não exigem tratamento.
Hipertensão deve ser tratada
Hipercalemia: K < 6mEq/L pode ser manejada clinicamente
Prevenir sangramento do TGI
Acidose metabólica pode ser abordada com Bicarbonato de sódio VO 325 a 650 mg (1g=12 mEq)
Manter Bicarbonato >20 mEq/L
Uso do Na HCO3 EV(se pH<7,20)
Abordar anemia com transfusões SN e eritropoietina em casos graves
Indicações de diálise na IRA
Hipervolemia:Edema Agudo de Pulmão
Hipercalemia: K>6,5mEq/L
Acidose Metabólica:pH<7,15
Hiponatremia sintomática:Na<120 mEq/L
Pericardite
Encefalopatia
Hipercatabolismo(U>60mg/dia Cr>2,0mg/dia)
Remoção de toxinas(Intoxicações)
Sangramento grave associado a uremia
Uréia > 120-160 mg/dl
Nutrição na IRA
Inicio precoce: 48 a 72 horas de admissão no CTI
Preferir via enteral
Aporte calórico:35 a 40 kcal/kg/dia
55% Carbohidratos + 25% Lipídeos
Aporte protéico:
Paciente em tto conservador 0.8 a 1,0 g /kg/dia
Paciente em HD Intermitente:1,1 a 1,2g/kg/d
Paciente em Dialise peritoneal contínua: 1,1 a 2,5 g/kg/dia
Perdas Dialise :10 a 15 g/dia
 Redução do número de néfrons – aumento do tamanho do néfron
(hiperplasia renal);
 Aumento das taxas de filtração e perfusão do rim – aumento da TFG
em indivíduos com lesão renal, porém com fç renal ok (estágio 1);
 Glomérulos sofrem adaptações hemodinâmicas
 hipertensão glomerular;
 Perda de seletividade (capacidade de impedir a passagem de
macromoléculas para a urina);
 Alterações estruturais dos túbulos renais – aumento tamanho do túbulo
proximal e de sua capacidade reabsortiva;
 Aumento secreção de potássio e maior reabsorção de sódio pelo
túbulo distal.
LIMITAÇÃO DOS MECANISMOS ADAPTATIVOS
SINTOMAS CLÍNICOS DA DRC
ALTERAÇÕES METABÓLICAS DECORRENTES DO
COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO RENAL
 Expansão do volume/ fluido extracelular - volume de
fluidos dentro do normal até os estágios finais da DRC,
devido incremento excreção de sódio no curso da doença. Final: aumento sódio sérico e retenção hídrica:
edema, hipervolemia e HAS;
 Acidose metabólica (AM): inicialmente equilíbrio mantido
x aumento da excreção de amônia (adaptação limitada) + Redução da reabsorção tubular de bicarbonato. AM –
fase final DRC (IV e V). A AM ativa a via metabólica
proteasoma-ubiquitina – degradação AA/ redução massa
magra;
 Anemia – rim: 90% produção eritropoietina (maturação das
hemácias – medula);
 Doença cardiovascular - principal causa de morte na DRC;
ALTERAÇÕES METABÓLICAS DECORRENTES DO
COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO RENAL
 Osteodistrofia renal – alterações específicas dos mecanismos de
remodelação óssea associados à uremia. Osteíte fibrosa (alta
remodelação) e doença óssea adinâmica e osteomalácia
(baixa);
 Alterações no metabolismo de insulina – Uremia: resistência à
insulina e redução na secreção pancreática. Anabolismo
protéico prejudicado. Tb rins depuram 25-40% insulina produzida
(> meia vida);
 Alterações no perfil lipídico – hipertrigliceridemia (relacionada a
resistência à insulina – reduz ação da lipase lipoptca), ev
hipercolesterolemia, redução HDL e aumento LDL;
 Alterações do SGI – Uremia: anorexia, náuseas, vômitos;
METABOLISMO PROTÉICO
DRC – algumas complicações interferem no metabolismo (acidose
metabólica AM, inflamação, resistência à insulina RI,
hiperparatireoidismo) e limitam o bom aproveitamento dos AA
absorvidos.
 AM e RI – MÚSCULO - aceleram a degradação PTC.
 AM – contribui para o desenvolvimentoRI (que potencializa o
efeito catabólico).
 AM
- aumenta a atividade da enzima desidrogenase do alfa-cetoácido de cadeia ramificada CR - > catabolismo e degradação de AACR (valina, leucina e isoleucina).
 Distúrbios hormonais e diálise – catabolismo PTC e prejuízo de
massa magra.
 PTH e Glucagon (> proteólise e < AA músculo esquelético).
 HD > degradação AA (sem compensação na síntese) – BN negativo
por 2 h após HD.
 DP – perda PTC pela membrana peritoneal.
Metabolismo Lipídico
DRC, o perfil sérico de LPD encontra-se alterado em 20-70% dos pacientes a partir do estágio 2.
Estágios 4 e 5 (semelhante a hiperlipoproteinemia tipo IV e ao observado no DM e síndrome metabólica):
- HDL reduzido
- LDL normal ou levemente reduzido pode ter relação com proteinúria. Na DP LDL aumentada em 70% dos casos – pode 
ter relação com perda protéica.
- VLDL, apo A e TG aumentados
TG - HD, por < remoção; TG - DP, por consequência da 
hipoalbuminemia e na > absorção GLI = > síntese hepática TG.
Outras possibilidades (> TG):
- Defeito no catabolismo de lipoPTN ricas em TG (VLDL e IDL), com > permanência (devido redução atividade LPL).
-1) pela redução do seu principal ativador – apoPTN CII.
-2) hiperinsulinemia, acidose metabólica e hiperparatireoidismo.
Avesani, Cuppari 2013; Cuppari, 2009
SÍNDROME NEFRÍTICA
Manifestações clínicas de um grupo de doenças
caracterizadas pela inflamação das alças
capilares do glomérulo.
GLOMERULONEFRITE AGUDA
Início súbito
Duram pouco tempo. Reversibilidade
Recuperação completa ou Síndrome nefrótica
crônica
SÍNDROME NEFRÍTICA
MANIFESTAÇÕES
Hematúria x inflamação capilar
Hipertensão
Perda na função renal
CAUSAS
Infecção estreptocócica
Doenças renais primárias. Ex: nefropatia por
imunoglobulina A e nefrite hereditária
Doenças secundárias. LES, abscessos, outras
SÍNDROME NEFRÍTICA
TERAPIA NUTRICIONAL
 Tentativa de manter o ESTADO NUTRICIONAL
 Não é benéfico: restringir proteína ou potássio. Somente em casos de uremia ou hipercalemia significativa
Hipertensão x controle do sódio
SÍNDROME NEFRÓTICA
 Compreende um grupo heterogêneo de doenças cujas manifestações comuns derivam da perda de barreira glomerular à proteína. Proteinúria > 3g/d
 Hipoalbuminemia x perda urinária
 Edema
 Hipercolesterolemia
 Hipercoagulabilidade
 Metabolismo ósseo anormal
SÍNDROME NEFRÓTICA
CAUSAS (95%)
Diabetes mellitus
LES
Doença renal de alteração mínima
Nefropatia membranosa
Glomeruloesclerose focal
Glomerulonefrite membranoproliferativa
SÍNDROME NEFRÓTICA
 Energia : 35 kcal / kg peso
PROTEÍNA
Estudos demonstram que a redução ptca pode diminuir a
proteinúria sem afetar a albumina sérica. 50-60%AVB.
 SÓDIO
Edema indica um estado de sobrecarga corporal total de
sódio. Baixa pressão oncótica x hipovolemia. Cuidado com
hipotensão. Restrição moderada: 3g/d.
 LIPÍDEOS
Atenção com possível DCV. Dieta pobre em colesterol e
medicação.
Redução 20 a 30% do peso do rim e do volume renal (entre os 30 e 90 anos).
TFG reduz 30-50% aos 70 anos (de 80-120ml/min para 80 - < 30ml/min). A
partir 40 anos = declínio TFG de aproximadamente 1ml/min/1,73m2 por ano.
Aumento dos glomérulos esclerosados (de 5% = 40 anos para 40% = oitava
década).
Redução do número de glomérulos em 30-50%.
Túbulos renais diminuem em número, redução do volume e comprimento dos túbulos proximais e desenvolvimento de divertículos nos túbulos distais.
Com a redução da massa magra e da atividade física e o menor consumo protéico, o idoso apresenta creatinina sérica “aparentemente normal” associada 
a graus variados de FG.
A creatinina permanece constante enquanto a depuração tende a diminuir. Creatinina sérica de 1 mg/ dl representa depuração de 120 ml/ min aos 20 anos 
e 80 ml/min aos 80 anos.
Outros fatores: capacidade urinária (tendência à perda renal de sal e acidose hiperclorêmica leve - acidose tubular renal), necessidade > volume urinário 
para excretar a carga mínima diária de soluto, inadequação hídrica, outros.
Cuppari, L.; Avesani, C. M, 2013
Avaliação da Função Renal
 A estimativa da filtração glomerular (FG) representa uma ótima maneira de mensurar a função renal.
  FG precede o aparecimento de sintomas de falência
renal	em	todas	as	formas	de	doença	renal
progressiva.
 Ao se monitorar mudanças na FG estima-se o ritmo de perda da função renal.
Avaliação da Lesão Renal
Albuminúria
 Marcador de DRC
 Descartar: febre, exercício físico, infecção urinária e
insuficiência	cardíaca	(elevam	agudamente	a
excreção).
Valores Normalidade
 Urina 24 h: < 30mg
 Valores entre 30 e 300 mg/ d definem a micro- albuminúria e > 300 mg definem a proteinúria ou macroalbuminúria
ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Uremia
 É uma forma de intoxicação sistêmica
 Causada	pela	retenção	no	sangue	de
substâncias que normalmente são excretadas na urina.
 Geralmente não se manifesta até que 90% da função do rim tenha sido perdida.
 Sintomas: anorexia, náuseas, vômitos, fadiga, letargia, desorientação, convulsões, mau hálito, OUTROS.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
(= Síndrome clínica)
Lesão renal e perda progressiva e
irreversível da função renal
(glomerular, tubular e endócrina)
Na fase terminal
Os rins não conseguem manter a
normalidade do meio interno
CONCEITO E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
SEGUNDO O KDOQUI
CONCEITO - Presença de dano renal ou redução da função renal – período ≥ 3 meses, independente da sua etiologia.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS - Presença de
anormalidades estruturais e funcionais no rim > 3 meses, acompanhadas ou não de
redução da função renal ou taxa de filtração
glomerular < 60 ml/ min > 3 meses
KDOQUI – guia norte americano de condutas em nefrologia
Principais causas de DRC
Doençaprimária
Idademédia
(anos)
Percentual
(%)
Diabetes
64
43,7
Hipertensão
70
26,3
Glomerulonefrites
55
9,4
Nefriteintersticial
66
3,8
Doençascísticas
51
3,0
GNsecundárias
47
2,3
Neoplasias
69
1,9
Miscelânea
58
3,9
Desconhecidas
69
3,9
Seminformação
56
1,8
Metas de valores de PA a serem atingidos
com o tratamento
* Se o paciente tolerar recomenda-se atingir PA<120/80mmHg
Prevenção da progressão da DRC
 Tratamento da hipertensão
Angiotensina II – fecha a arteríola eferente, aumenta a pressão
intraglomerular.
 Primeira escolha são os inibidores da enzima de conversão da angiotensina II (IECA). IECA – não deixa angiotensina II ser formada.
 Antagonistas de receptor da angiotensina II (ARAII) podem ser associados para obtenção de melhor controle da PA e/ou proteinúria. ARAII - Inibe a ação da angiotensina II.
 Os IECA ou ARAII devem ser utilizados em todos os pacientes com DRC que apresentem hipertensão arterial ou microalbuminúria ou proteinúria.
Terapia Dialítica
É um processo de
filtração do sangue que
remove o excesso de
líquidos e metabólitos.
 Hemodiálise
 Diálise Peritoneal
Hemodiálise
Anticoagulação
 É necessária para prevenir a coagulação do sistema.
 Habitualmente feita com heparina na dose de 100U/kg
administrada no início da diálise.
 Diálise sem heparina, deve ser realizada em pacientes com alto risco de sangramento.
Adequação da Diálise
 Pode ser avaliada através da taxa de redução da uréia (URR)
URR = Uréia pré – uréia pós x 100
Uréia pré
DIÁLISE
PERITONEAL
 Consiste no transporte de solutos e água através do
peritôneo entre 2 compartimentos:
 Sangue nos capilares
peritoneais
 Solução de diálise na cavidade
peritoneal O dialisato é infundido através
de um catéter implantado na
parede abdominal (catéter de
tenckhoff)
Diálise Peritoneal
 Intermitente (IPD)
 Ambulatorial Contínua (CAPD)
 Automatizada (APD)
Prevalência de Desnutrição
 Hemodiálise:
 20% - 70% (± 40%)
 Diálise Peritoneal:
 20 – 50%
A desnutrição é forte preditora
de morte nesses pacientes
Características da Desnutrição
 Hemodiálise:
 ↓ Tecido adiposo: ↓ Peso corporal e ↓ IMC
 ↓ Massa muscular e ↓ proteínas séricas
 Diálise Peritoneal:
 ↑ Tecido adiposo: ↑ Peso corporal e ↑ IMC
 ↓ Massa muscular e ↓ proteínas séricas
Desnutrição em Hemodiálise
 Prevalência: 20% a 70% (± 40%)
 Principal causa: Ingestão alimentar inadequada**
 Forte preditora de morte nesses pacientes
 Pacientes em HD devem manter um IMC > 23 kg/m2
 Fenômeno da Epidemiologia reversa
Causas Desnutrição
Toxinas
urêmicas
Diálise
↓Ingestão
alimentar
Acidose
Alterações
Gastrointetinais
Desnutrição
Inflamação
Fatores
Endócrinos
Perda de Nutrientes - Diálise
 Hemodiálise:
 Perda de aminoácidos: ± 9 - 13g / sessão
 Perda de glicose: ± 26g / sessão
 Perda de vitaminas
 Diálise Peritoneal:
 Perda de aminoácidos: ± 2 - 4 g /dia
 Perda de proteínas: ± 5 - 15 g /dia albumina)
 Perda de vitaminas
 Peritonite (DP):
(50 – 70%
 As perdas protéicas ↑ 50 a 100%, devido a alta permeabilidade da membrana
Hipotensor,
Diurético,
Quelante de fósforo,
Vit D,
Ferro,
Eritropoietina
PRINCIPAIS QUELANTES DE FÓSFORO
Quelante	COMENTÁRIOS
Hidróxido de alumínio
Alto poder quelante. Elevada toxicidade. Ideal: uso por curto período.
Carbonato de cálcio	Baixo poder quelante. Baixo custo.
Efeitos: constipação, hipercalcemia, calcificação
Acetato de cálcio	Moderado poder quelante.
Efeitos: constipação, náuseas, hipercalcemia e calcificação
Ingerir junto às refeições que contenham alimentos fonte de
fósforo
Diretriz – SBN (Avaliação do Estado Nutricional)
Os pacientes com DRC devem ser submetidos, regularmente, a avaliação da ingestão calórico-protéica (iniciada a partir da FG <60 mL/min/1,73m2,quando já se observa diminuição dos níveis séricos de albumina) e
do estado nutricional
Freqüência recomendada:
1-3 meses nos pacientes com DRC estágios IV e V
a cada 6-12 meses no estágio III (se não houver
evidências de desnutrição).
Recomendações Energia
Pré-diálise
 KDOQI - National Kidney Foundation
< 60 anos: 35 Kcal / kg /dia
> 60 anos: 30 – 35 Kcal / kg / dia
< 10%
GER
Recomendações Energia
Hemodiálise
 KDOQI - National Kidney Foundation
 < 60 anos: 35 Kcal / kg /dia
 > 60 anos: 30 – 35 Kcal / kg / dia
GER =
saudáveis; DM e inflamação + 12-25% GER
(mesmo grupo,
sem as doenças)
 European Best Practice Guideline (EBPG) - HD,
 30 – 40 Kcal / kg / dia
 European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN),
 35 Kcal / kg /dia
 Muitos pacientes não serão capazes de alcançar essas recomendações
para ingestão de energia.
 Deve-se fazer uma aconselhamento nutricional intensivo.
 Prescrever suplementos nutricionais orais, sempre que necessário.
Recomendações Energia
Diálise Peritoneal
 KDOQI - National Kidney Foundation
 < 60 anos: 35 Kcal / kg /dia
 > 60 anos: 30 – 35 Kcal / kg / dia
 European Best Practice Guideline (EBPG) - DP
 < 60 anos: 35 Kcal / kg /dia
 > 60 anos: 30 Kcal / kg / dia
 European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN),
 35 Kcal / kg /dia
Obs.: Deve-se levar em consideração a glicose do dialisato
Recomendações Energia
Qual é o peso corporal que deve ser usado
 Peso atual ou Peso ideal ?
 Peso atual: deve ser usado apenas se o paciente estiver com o peso próximo do ideal ou desejável caso contrário deve-se usar Peso ajustado
 Avaliar o Peso seco
 HD: Peso pós-diálise
 DP: Peso sem líquido na cavidade peritoneal
Peso Seco = Peso Real
Descontar edema
Tornozelo - 1 Kg
Joelho - 3 a 4 Kg
Raiz da coxa - 5 a 6 Kg
Anasarca - 10 a 12 Kg
Proteínas – Pré-diálise
 Restrição Protéica - Objetivos:
 Melhorar sintomas urêmicos
 Amenizar complicações específicas da DRC
Acidose, hipertensão e osteodistrofia renal
 Retardar progressão da DRC
↓ filtração e hipertensão glomerular
↓proteinúria/ albuminúria
 Quando iniciar dieta Hipoprotéica? Aderência?? Adesão 20%, 27% e 53% (normo).
 O maior estudo sobre dieta hipoprotéica MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) concluiu que a restrição protéica não reduz a progressão da DRC.
Proteínas – Pré-diálise
 Pré-diálise
 Clearance creatinina > 60ml/min: 0,8 – 1,0g/kg/d
 Clearance creatinina < 60ml/min: 0,8 g/kg
 Nefropatia DB: ideal 0,8 g/kg/d
 Diabetes descompensado: 0,8 g/kg/d (necessidade de compensar o > catabolismo PTC muscular decorrente da hiperGLI)
 Proteinúria (>3g/d): 0,8 g/kg/d (0,8 + 1 g de PTN para cada g de proteinúria)
 Proteína de alto valor biológico 50%
Recomendações Proteína
Hemodiálise
 K/DOQI - National Kidney Foundation
 1,2 g / kg PC / dia (> 50% AVB)
 European Best Practice Guideline (EBPG) - DP
 > 1,1g / kg PC / dia
 European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN),
 1,2 – 1,4 g / kg PC /dia (> 50% AVB)
 Ingestões inferiores a 1,1g/kg estão associadas com níveis séricos baixos de albumina e > mortalidade
Recomendações Proteína
Diálise Peritoneal
 K/DOQI - National Kidney Foundation
 1,2 – 1,3 g / kg /dia (> 50% AVB)
 European Best Practice Guideline (EBPG) - DP
 > 1,2 g / kg / dia
 European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN),
 1,2 – 1,5 g / kg /dia (> 50% AVB)
Obs.: Peritonite 1,3 – 1,5 kg/dia
TIPO DE PROTEÍNAS
Apesar de ainda não haver conclusões a respeito do impacto dos
diferentes tipos de PTN sobre a função renal em pacientes com
DRC, pode-se afirmar:
- Independente do tipo de PTN, o impacto benéfico sobre a função
renal na DRC parece depender da quantidade de PTN na dieta;
- A substituição da carne bovina por frango ou PTN vegetal parece
reduzir a proteinúria de pacientes com nefropatia DB;
- A ingestão elevada de PTN (animal ou vegetal) parece acelerar a
progressão DRC;
- Dietas restritas em PTN, à base de origem vegetal, desde que bem
implementada, parece não oferecer risco nutricional.
MONITORAMENTO DA INGESTÃO PROTEICA
Avesani, Cuppari 2013
LIPÍDIOS E CARBOIDRATOS
 Lipídios: 25 – 35% VET
 AG Saturados < 7% VET
 Avaliar recomendações DLP
 Carboidratos
 50 – 60% VET
Valores séricos desejáveis
DRC (KDOQI)
LDL < 100mg/ dl (ou < 70)
Co não HDL (LDL + VLDL) 
< 130 mg/ dl
TG < 200 mg/ dl
Avesani, Cuppari, 2013
Recomendações Carboidratos
Diálise Peritoneal
 Carboidratos
 35% VET da dieta
 Os 20 – 25% restantes (100-150g) serão
provenientes do dialisato.
 Dar preferência aos CH complexos
 Usar edulcorantes
 Obs.: Peritonite aumenta a absorção de glicose.
 Cuidado deve ser aumentado no caso de
hipertrigliceridemia.
Recomendações Carboidratos
Diálise Peritoneal
 Exemplo – Distribuição macronutrientes DP
 Dados paciente:
 Sexo: Masculino	Idade: 47 anos
 Peso: 55 kg	IMC: 23kg/m2
 Glicose absorvida dialisato: 105g x 4 = 420Kcal
 Energia: 35 x 55 = 1925 Kcal/dia – 420Kcal = 1505 Kcal/dia
 VET dieta: 1505 Kcal/dia
 Proteína: 1,3 x 55 = 71,5g x 4 = 286 Kcal – 19% VET
 Carboidratos: 35% VET – 530 Kcal – 132g /dia
 Lipídios: 46% VET – 692 Kcal – 77g/dia
Recomendações Carboidratos
Diálise Peritoneal Exemplo – Distribuição macronutrientes DP
 Dialisato + Dieta
VET: 1505 + 420 = 1925 Kcal/dia
Proteína: 286 Kcal – 15% VET
Carboidratos: 950 Kcal – 50% VET
Lipídios: 692 Kcal – 35% VET
Líquidos
 Pré- Diálise
 Normalmente sem restrição
 Hemodiálise
 500mL + diurese de 24h. Anúrico: 1000 ml/ dia
 Ganho de peso interdialítico de 4 a 4,5% parece aceitável
 Diálise Peritoneal
 Normalmente sem restrição
Recomendações Sódio
Hemodiálise
 1.000 – 2.000 mg/dia (aconselhamento dietético intensivo e programa de intervenção com caráter educacional)
 Esses pacientes normalmente apresentam uma elevada
ingestão de sódio (redução da acuidade gustativa para o sal)
 Benefícios da restrição de sódio na DRC:
 Melhor controle PA
 Menor retenção hídrica
 Controle de edema periférico
 Melhor controle do ganho de peso interdialítico (HD)
 < excreção da albumina urinária
 A sede é diretamente influenciada pela ingestão de sal
Recomendações Sódio
Diálise Peritoneal
 2.000 – 4.000mg dia
 Individualizada de acordo com PC, PA e presença de edema
 Podem	ser	eliminados	cerca	de	3.000	a
4.000mg/dia
 Em	caso	de	ganho	excessivo	de	PC	e
hipertrigliceridemia, a restrição de Na+ deve ser reforçada, com o objetivo de ↓ nº trocas com alta concentração de glicose
Avesani, Cuppari 2013
Recomendações Potássio
Hemodiálise
Até 3.000 mg/dia (2.000-2.500mg/dia)
 Hipercalemia é mais comum (estágios 4 e 5 DRC) quando:
Diurese 24h < 1.000 ml
Acidose metabólica (excesso H+ vai para meio intracelular,
com saída de K)
Constipação intestinal
Uso de β-bloqueadores e Inibidor ECA (< síntese aldosterona. Esta promove a secreção K túbulos renais. Sua redução favorece > retenção K).
 A Hipercalemia é causa potencial de óbito
Avesani, Cuppari 2013
Recomendações Potássio
Diálise Peritoneal
 Individualizada de acordo com os níveis séricos de K+
 Hipercalemia
Não é encontrada com frequência
Adequação da diálise deve ser avaliada.
Pode ser favorecida pelo uso de β-bloqueadores e
Inibidores ECA
 Hipocalemia
Pode ocorrer nesses pacientes, seguida de sintomas
como câimbras e arritmias cardíacas. Avesani, Cuppari 2013
Restrição de Potássio
 Caso K+ sérico > 5 mEq/l
 Restringir a ingestão de alimentos com teor muito elevado de potássio: Chocolate, achocolatados, cacau, açúcar mascavo, amendoim, calco de cana, chá preto, coco (água e polpa), cogumelo, doce de leite, farinha láctea, frutas secas, amêndoas, avelã, castanha, nozes, passas, massa de tomate, café solúvel, pão integral, farelo de trigo, farelo de aveia e molho de soja.
 Limitar a ingestão de frutas ricas em potássio para no máximo uma porção por dia: abacate, ameixa seca, banana prata, banana d`água, caju, cereja, damasco, figo, goiaba, kiwi, laranja (seleta e pêra), mamão, maracujá, melão, morango, pêssego e uva.
Restrição de Potássio
 Colocar de molho as leguminosas, durante 12 horas,
DEPREZAR A ÁGUA de remolho. Cozinhar com outra água, em panela destampada.
 Em relação aos legumes e verduras: deve-se descascar, cortar, passar rapidamente pela água quente e depois colocar de molho em água a temperatura ambiente durante 2 horas trocando a água por 2 vezes e cozinhar com outra água em panela destampada: acelga, aipim, batata baroa, batata doce, batata inglesa, beterraba, brócolis, cenoura, chicórea, couve, couve-flor, espinafre e ervilha (vagem).
 Proibido: Sal light (cloreto de potássio)
Cálcio e Fósforo
DRC
↑ Fósforo ↓ Calcitriol ↓ Calcio
↑ PTH
Osteodistrofia
Renal
Recomendações Vitaminas Hemodiálise e Diálise Peritoneal
 Vitaminas hidrossolúveis
 Perdas na diálise
 Comum baixa ingestão alimentar devido a restrição de alimentos ricos em K e P
 Recomenda-se suplementar
 Principalmente:	piridoxina,	ácido	fólico	e	ácido
ascórbico.
Vitaminas	Avesani e Cuppari, 2013
Tratamento	Conservador Hemodiálise	DP
Vitamina A e K
Não
suplementar
Não suplementar Não suplementar
Vitamina E (UI)	400 - 800	400 - 800	400 - 800
Vitamina B1 Tiamina (mg)
1,1-1,2
1,1-1,2
1,1-1,2
Vitamina B2 Riboflavina (mg)
1,1-1,3
1,1-1,3
1,1-1,3
Vitamina B6(mg)	5	10	10
Vitamina B12(mg)	2,4	2,4	2,4
Vitamina C (mg)	75 - 90	75 - 90	75 - 90
Ác fólico (mg)	1	1	1
Niacina (mg)	14 - 16	14 - 16	14 - 16
Biotina (g)	30	30	30
Vitamina D (UI)*	600	600	600
Ac pantotênico(mg)	5	5	5
Carambola
 A ingestão é proibida para pacientes com DRC.
 Possui uma neurotoxina que é depurada pelo rim - caramboxina
 Com a  função renal, essa neurotoxina
não é totalmente depurada, podendo
causar desde soluços e convulsões até a morte.
Avesani, Cuppari 2013; Cuppari, 2009
Avesani e Cuppari, 2007
COMO PROCEDER COM A AVALIAÇÃO
DO ESTADO NUTRICIONAL?
 Parâmetros utilizados - análise evolutiva
História alimentar
Avaliação antropométrica
Avaliação bioquímica
Avaliação da composição corporal
Avaliação Global Subjetiva/
Semiologia Nutricional
Nefropatas - dificuldades do emprego dos parâmetros nutricionais e
antropométricos usuais.
Circunferência da cintura, força de preensão manual – bons resultados. AGS
(após hemodiálise) tem sido usada como método de avaliação nutricional
alternativo neste grupo.
INTERPRETAÇÃO DA PERDA DE PESO NÃO
INTENCIONAL
% Redução de peso	INTERPRETAÇÃO
> 10% peso	Clinicamente significativa
5-10%	Indicador precoce de risco
aumentado para depleção	nutricional
<5%	Variação de peso dentro
do normal
Atenção ao peso – distúrbios hídricos
comumente presentes
CRITÉRIOS PARA DETECÇÃO DEP NA DRC
Parâmetros laboratoriais
Albumina sérica < 3,5 g/ dl
Pré albumina < 30 mg/ dl (só para diálise; variam de acordo com nível de
função renal: estágios 2-5 DRC)
Massa corporal
IMC < 20 kg/ m2
%PP (não intencional)
% Gordura corpórea < 10%
Massa muscular
1 ÍTEM DE PELO MENOS 3 DOS 4
CRITÉRIOS -
DEP
Depleção muscular: redução > 5% da massa muscular em 3 meses ou > 10% em
6 meses
Circunferência muscular do braço: redução > 10% em relação ao percentil 50
(padrão de referência)
Consumo alimentar
Redução não intencional da ingestão protéica por pelo menos 2 meses: < 0,8 g/kg/dia (diálise)
Redução não intencional da ingestão energética: < 25 kcal/ kg/ dia por 2
meses
OBESIDADE
HIPERTENSÃO
ARTERIAL
DIABETES
TIPO 2
DOENÇA RENAL CRÔNICA
O excesso de peso tem um efeito razoavelmente consistente sobre
a hemodinâmica renal sugestivo
de hipertensão glomerular
IMPACTO DO EXCESSO
DE PESO SOBRE A HEMODINÂMICA RENAL
 Excesso de peso está associado com elevação na
taxa de filtração glomerular
(TFG) com um aumento menos
pronunciado ou uma redução
na perfusão renal e fluxo
plasmático renal.
 Isto aponta para uma
alteração no equilíbrio
vasomotor, resultando em um
aumento na pressão
glomerular
DIETA DE EQUIVALÊNCIA -
NEFROLOGIA
VET (Kcal)	1600	1800	2000	2200
PTN (g)	30	40	30	40	50	40	50	50
Leite integral	100ml	100ml	100ml	100ml	300ml	100ml	300 ml	300 ml
Açúcar	60g	60g	90g	90g	60g	90	90g	90 g
Pão	75g	75g	75g	75g	100g	50g	100g	50g
Margarina
s/sal
20g
20g
30g
20g
20g
30g
20g
30g
Fruta
4 porções 4 porções
4
porções 4 porções
3
porções 4 porções
3
porções 4 porções
Arroz	200g	200g	200g	200g	250	200g	300g	300g
Feijão	60g	60g	60g	60g	60g	60g	60g	60g
Vegetal A	100g	100g	100g	100g	100g	100g	100g	100g
Vegetal B	150g	150	200g	150g	150g	150g	150g	150g
Carne	40g	80g	40g	80g	80g	80g	80g	80g
Óleo	30ml	20ml	30 ml	30 ml	20 ml	30 ml	20	20 ml
ADESÃO À ORIENTAÇÃO
DIETÉTICA
 Alimentação = estilo de vida e ferramenta de
convivência social.
 DRC: Necessidade de mudança de hábitos
alimentares e no preparo de alimentos.
Importante: adoção de ações que favoreçam a adesão ao tratamento nutricional - > grau de motivaçãoe comprometimento. Material educativo. Estratégias de comunicação.