NUTMED - Nefropatias

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A função principal dos rins é manter o balanço
homeostático com relação aos líquidos, eletrólitos e
solutos orgânicos. A unidade funcional dos rins é o néfron.
Fig. 1: Unidade funcional básica – o néfron
O volume urinário mínimo capaz de eliminar uma
quantidade relativamente fixa de 600 mOsm de soluto é
500mL, supondo que o rim seja capaz de concentração
máxima.
O volume urinário inferior a 400 mL é denominado
oligúria (CHEMIN & MURA). Se os metabólitos
nitrogenados se acumularem no sangue tem-se a
instalação da azotemia.
O rim possui outras funções não relacionadas à excreção:
Controle da pressão sangüínea via sistema renina-
angiotensina;
Produz o hormônio eritropoietina, com atividade eritróide
na medula óssea;
Manutenção da homeostase de cálcio-fósforo.
Os pacientes com insuficiência renal constituem um
grupo heterogêneo, com diferentes objetivos da terapia
nutricional, necessidades e composição de planos
nutricionais.
I.INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA - IRA
A IRA pode fazer parte de diversas doenças.
Para fins de diagnóstico e tratamento costuma ser dividida
em três etiologias:
• Pré-renal: doenças que provocam hipoperfusão renal,
sem comprometer a integridade do parênquima, cerca de
55% ;
• Renal: doenças que afetam diretamente o parênquima
renal, cerca de 40%;
• Pós-renal: doenças associadas à obstrução do trato
urinário, cerca de 5%;
 IRA pré-renal:
1- Hipovolemia: hemorragias, perdas gastrointestinais,
perdas para terceiro espaço, queimaduras, excesso de
diuréticos, febre, desidratação.
2- Diminuição do débito cardíaco: insuficiência cardíaca
(IC), infarto agudo do miocárdio (IAM), tamponamento
cardíaco, arritmias e ventilação mecânica com pressão
positiva.
3- Alteração da relação entre resistência vascular
sistêmica e renal: choque distributivo, uso abusivo de anti-
hipertensivos, sepse, anafilaxia, noradrenalina, anfotericina
B, ciclosporina e síndrome hepatorrenal.
4- Drogas: antiinflamatórios não esteroidais (AINEs),
inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA),
ciclosporina e contraste iodado.
TERAPIA NUTRICIONAL NAS DOENÇAS RENAIS Prof. José Aroldo Filho
goncalvesfilho@nutmed.com.br
140
5- Hiperviscosidade: mieloma múltiplo, macroglobulinemia
e policitemia.
 IRA pós-renal:
1- Obstrução ureteral bilateral: neoplasia de próstata,
neoplasia de colo uterino, fibrose retroperitoneal idiopática,
iatrogenia e obstrução intraluminal (cristais, edema,
coágulos).
2- Obstrução na bexiga: neoplasia de bexiga, infecção,
neuropatia.
3- Obstrução uretral: válvula congenital, hipertrofia
prostática benigna (HPB), funcional.
 IRA renal:
1- Obstrução vascular renal (bilateral ou unilateral com rim
único funcionante): obstrução de veia renal (trombose,
compressão), obstrução de artéria renal (aterosclerose,
trombose, embolia, vasculite).
2- Doenças do glomérulo ou da microvasculatura renal:
glomerulonefrite, vasculite, síndrome hemolítica urêmica,
púrpura trombocitopênica trombótica, coagulação
intravascular disseminada, esclerodermia, lupus
eritematoso sistêmico.
3- Necrose tubular aguda: isquemia (igual a IRA pré-renal),
toxinas (meios de contraste, antibióticos, ciclosporina,
quimioterápicos, acetaminofen, rabdomiólise, hemólise,
ácido úrico, oxalato, discrasia de leucócitos).
4- Nefrite intersticial: alérgica (antibióticos como
betalactâmicos, sulfonamidas, trimetropim, rifampicina,
AINEs, diuréticos, captopril), infecções (bacterianas, virais
ou fúngicas), infiltração (linfoma, leucemia, sarcoidose) e
idiopática.
5- Depósito e obstrução intratubular: proteínas do
mieloma, ácido úrico, oxalato, aciclovir, metotrexato,
sulfonamidas.
6- Rejeição de aloenxerto renal
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA)
È caracterizada por uma redução abrupta da função
renal resultando em desequilíbrio hidroeletrolítico e
acúmulo de produtos nitrogenados.
I. Terapia nutricional - Segundo a CHEMIN & MURA
Infelizmente não existe recomendação nutricional para
pacientes com lesão renal aguda concomitante a outras
patologias. A recomendação é baseada no nível de
catabolismo que o paciente apresenta.
Na fase inicial (24 – 48h após evento
traumático/crítico) da lesão renal aguda, deve-se evitar o
suporte nutricional, pois as grandes quantidades de
aminoácidos e glicose infundidos durante essa fase
podem aumentar o consumo renal de oxigênio,
agravando a lesão tubular e renal.
Chemin&Mura  Por isso o cálculo do grau de
catabolismo pode ser feito através da taxa de
aparecimento de nitrogênio uréico (TAU).
TAU (g/d) = N uréico urinário (g/d) + N Uréico dialisato
(g/d) + variação do N uréico corporal (g/d)
Variação do N uréico corporal (g/d) = UNSf – UNSi (g/L)
x PCi (kg) x 0,6 + (PCf – PCi) x UNSi (g/L) x (1,0L/kg)
Onde i e f são os valores inicial e final do período das
medidas:
UNS – N uréico do soro (g/L);
PC – peso corporal (kg);
0,6 – estimativa da água corporal;
1,0 – volume de distribuição da uréia no aumento ou na
perda de peso.
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC)
Ao passar do tempo, a TFG declina e em resposta à
essa diminuição tem-se a adaptação para prevenção da
falência renal.
Os fatores que aumentam a pressão glomerular
tendem a acelerar este processo, enquanto que os fatores
que diminuem a pressão glomerular tendem a aliviá-lo.
Sabe-se que a proteína dietética aumenta a pressão
glomerular. É uma síndrome clínica decorrente de perda
lenta, progressiva e irreversível da função renal.
O quadro clínico que se desenvolve com o evoluir da
Insuficiência Renal denomina-se síndrome urêmica ou
uremia (retenção de escórias nitrogenadas, como
creatinina associada a sinais clínicos).
Na IRC com a perda e redução da filtração glomerular
tem-se acúmulo no soro ou plasma de produtos tóxicos,
principalmente uréia e creatinina, principais
desencadeadores da síndrome urêmica.
Fig. 2: PRINCIPAIS CAUSAS DE IRC (CHEMIN & MURA)
Doença renais primárias
Glomerulonefrites crônicas
Pielonefrites crônicas
Nefrites tubulointersticiais crônica (fármacos)
Doenças obstrutivas crônicas
Doenças sistêmicas
Diabetes mellitus
Hipertensão arterial
Doença auto-imunes
Gota
Amiloidose, mieloma múltiplo
Doenças hereditárias
Rins policísticos
Síndrome de Alport
Cistinose
Malformações congênitas
Agenesia renal
Hipoplasia renal bilateral
Válvula de uretra posterior
141
Fig. 3: Algoritmo da IRC.
ESTÁGIOS DE IRC
Na prática estima-se a depuração ou clearence de
creatinina (Ccr):
Ccr (mL/min) = [Cr urinária (mg/dL) x vol urinário (mL)]
/ [ tempo de coleta (min) x Cr plasma (mg/dL)]
O Ccr também pode ser estimado pela fórmula de
Cockcroft & Gault:
Homens:
Ccr (mL/min) = {[140 – idade (anos)] x peso (kg)} / [(Cr
plasma (mg/dL) x 72)]
Mulheres: multiplica-se o resultado por 0,85.
A quantidade de creatinina depende da massa
muscular, o clearence deve ser corrigido pela superfície
corporal.
Valor Normal: 80 – 120mL/min/1,73m2.
Estágios de IRC – CHEMIN & MURA
Estágio Descrição TFG (mL/min/1,73 m²)
1
Dano renal com
TFG normal ou
aumentada
≥90
2
Dano renal com
redução leve da
TFG
60-89
3 Reduçãomoderanda da TFG 30-59
4 Redução grave daTFG 15-29
5 Insuficiência renalterminal < 15
Outra forma de categorizar os estágios de doença renal
crônica é de acordo com a albuminuria.
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Categoria Albuminúria (mg/24h) Albumina/creatinina Descrição
A1 <30 <30 Normal ou levemente elevada
A2 30 – 300 30 – 300 Moderadamente aumentada
A3 >300 >300 Severamente aumentada
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS DE IRC
ASSOCIAÇÃO ENTRE IRC E PATOLOGIA
ANEMIA (CHEMIN & MURA)
O rim é responsável por 90% da produção de
eritropoietina, que age na medula óssea, regulando o
número de eritróides e maturação celular.
A anemia na IRC é normocrômica normocítica.
O uso de eritropoietina humana recombinante
associada à reposição de ferro em pacientes IRC é
responsável por uma importante redução da morbidade
relacionada à uremia.
Principais causas de anemia na DRC:
- produção reduzida de eritropoietina;
- hemólise;
- deficiência de ferro;
- deficiência de foltao e vitamina B12;
- outras: perda sanguínea crônica,hipotireoidismo,
infecção ou inflamação crônica, hiperparatireoidismo,
inflamação, infiltração da medula óssea (mieloma) e
aplasia de células vermelhas.
NFK-K/DOQI  variação de 10 a 12mg/dL de Hb:
adequado. As concentações de Hb não devem ser
superiores a 13mg/dL quando há uso de estimuladores de
eritropoiese.
SÍNDROME MIA E COMPLICAÇÕES
CARDIOVASCULARES (CHEMIN & MURA)
A síndrome MIA é uma combinação de desnutrição,
inflamação e aterosclerose. São sinais observados em
pacientes portadores de doença renal mesmo antes do
tratamento dialítico. Causa grande impacto na mortalidade
de pacientes em diálise.
Além disso, a atividade inflamatória possui associação
com doença aterosclerótica.
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Vários fatores de risco não tradicionais para doença
cardiovascular estão comumente presentes na população
urêmica: hiper-homocisteinemia, estresse oxidativo,
calcificação vascular, desnutrição e inflamação.
Fatores de risco tradicionais para doença
cardiovascular em pacientes IRC (CHEMIN & MURA)
Fatores de risco tradicionais
Idade avançada
Gênero masculino
Raça branca
Hipertesão
LDL-colesterol elevado
HDL- colesterol diminuído
Diabetes mellitus
Fumo
Inatividade física
Menopausa
Estresse psicossocial
História familiar de doença cardiovascular
Fatores de risco não tradicionais para doença
cardiovascular em pacientes IRC (CHEMIN & MURA)
Fatores de risco não tradicionais
Diagnóstico
Taxa de filtração glomerular diminuída
Proteinúria
Atividade do sistema renina angiotensina
Sobrecarga de volume extracelular
Metabolismo anormal de cálcio e fósforo
Dislepidemia
Anemia
Subnutrição
Inflamação
Infecção
Fatores trombogênicos
Estresse oxidativo
Homocisteína elevada
Toxinas urêmicas
DESEQUILÍBRIOS SÉRICOS DE CÁLCIO E FÓSFORO E
AS CALCIFICAÇÕES (CHEMIN & MURA)
Em indivíduos saudáveis, os níveis séricos de cálcio e
fósforo sao regulados pela interação PTH e vitamina D
ativa.
O PTH possui as seguintes ações:
Aumentar a síntese de vitamina D ativa no rim;
Aumentar a absorção de cálcio pelo intestino;
Aumentar a reabsorção de cálcio pelos túbulos renais;
Favorecer a eliminação de fosfato pelos rins;
Aumentar a atividade osteoclástica.
A quantidade de fósforo eliminada pelos rins é
determinada pelo equilíbrio entre os processos de
ultrafiltração e reabsorção.
À medida que a função renal e a TFG entram em
declínio, a regulação do fósforo é mantida por uma queda
compensatória da taxa de reabsorção tubular de fósforo
mediada pelo PTH.
Entretanto, quando os níveis de TFG forem <25mL/min,
o PTH não consegue mais aumentar a excreção de
fósforo, estabelecendo a hiperfosfatemia, que perturba a
interação cálcio, vitamina D e PTH.
Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa e o
conseqüente tratamento com vitamina D têm-se estímulo
da absorção tanto de cálcio quanto de fósforo e a
absorção de cálcio do dialisato em pacientes em diálise
peritoneal, contribuindo para a sobrecarga de cálcio em
pacientes IRC.
Essa sobrecarga é um fator de risco para calcificação
metastática e de tecido cardíacos e vasculares, o que
constitui ameaça à vida. Para evitar a calcificação urêmica,
morte cardíaca e doença vascular, são considerados
níveis-alvo de fósforo <5,5mg/dL, PTH 100-200pg/mL e
produto Ca x P <55mg2/dL2.
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO E
OSTEODISTROFIA RENAL (CHEMIN & MURA)
O excesso de PTH, como visto anteriormente, é fator
de risco para mobilização de cálcio, magnésio e fósforo
dos ossos e deposição destes nos tecidos moles. A
osteodistrofia renal abrange os tipos de doença óssea
metabólica encontrados em pacientes em diálise. Muitos
fatores podem estar implicados como:
Doença renal de base;
Duração da IRC;
Tempo de tratamento dialítico;
Modalidade dialítica.
Vários são os fatores que podem estar associados à
redução da densidade mineral óssea em pacientes IRC:
Fatores nutricionais;
Sexo;
Uso de heparina;
Ação de mediadores inflamatórios;
Desequilíbrio ácido-básico;
Uso prévio de corticoesteróides;
Graus de função renal residual;
Tipo de osteodistrofia renal.
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS (CHEMIN & MURA)
A encefalopatia urêmica pode se manifestar por meio
de fadiga intensa, tendência à inversão do ciclo sono-
vigília, prurido, déficit de atenção, anorexia, náuseas e
vômitos, memória imprecisa, diminuição do interesse
sexual, labilidade emocional, mioclonias, sensação de
pernas cansadas, queimação nos pés, nistagmo e
vertigem, coma e convulsões. Os sintomas são aliviados
com diálise e cessam após reestabelecimento da função
renal normal (transplante renal bem-sucedido).
DIABETES MELITO (CHEMIN & MURA)
Entre as complicações do DM encontra-se a IRC,
causada principalmente pela esclerose glomerular, que,
em seus estágios finais, requer terapia substitutiva renal
DESNUTRIÇÃO
A desnutrição é um achado comum em pacientes IRC
e está associada com perda de peso, à depleção
energética e ao hipercatabolismo protéico. Quanto menor
for a TFG (< 20 – 25mL/min), mais se evidenciam os sinais
de comprometimento nutricional.
Dois tipos de desnutrição estão presentes em pacientes
IRC: a relacionada à uremia e aquela causada por
atividade inflamatória.
TRATAMENTO DA IRC
a)Avaliação da função renal  avaliação da TFG.
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Doenças e fatores relacionados à progressão da IRC
(CHEMIN & MURA)
Doenças que evoluem mais rapidamente
Nefropatia diabética
Doenças glomerulares
Doença renla policística
Doença renal no rim transplantado
Doenças que evoluem mais lentamente
Nefroesclerose hipertensiva
Doneças renais tubulointersticiais
Fatores modificáveis (evolução mais rápida)
Maior proteinúria
Hipoalbuminemia
Hipertensão arterial
Controle glicêmico ineficaz
Fumo
Fatores não modificáveis (evolução mais rápida)
Gênero masculino
Idade avançada
b)Medidas para retardar a doença renal crônica
 Controle glicêmico (a hiperglicemia é um fator de risco
independente para nefropatia, estudos mostram que os
níveis de HbA1C se correlacionam com a perda da função
renal e o controle glicêmico reduz a progressão da IRC) –
meta: HbA1C <7%;
 Controle da pressão arterial  manter em níveis
menores que 130/80mmHg nos pacientes com IRC, HAS
ou DM, a restrição de sódio gira em torno de 2 – 4g de
sódio/dia – os diuréticos de alça são os agentes de
escolha para redução do sódio e do VEC nesses
pacientes, os diuréticos promovem natriurese efetiva
mesmo se o clearence de creatinina estiver abaixo de
30mL/min;
 Uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina
– reduzem a pressão intraglomerular e a proteinúria;
 Redução do risco de agudização;
 Restrição protéica (diminui a pressão intraglomerular);
 Tabagismo (associado à proteinúria mais grave).
c) Medidas para prevenir complicações da IRC
 Anemia  tratar indivíduos com Hb<10g/dL – meta
ferritina >100ng/dL e saturação de transferrina >20%;
 Osteodistrofia (restrição de fósforo para 800 a
1000mg/dia, ajustado às necessidades dos pacientes e
uso de quelantes, sendo que a dose diária de cálcio
elementar dos quelantes não deve ultrapassar 1500 a
2000mg/dia);
 Alterações de eletrólitos e acidose (a suplementação de
bicarbonato é recomendada em pacientes com acidose
metabólica com o objetivo de preservar massa magra e
não desenvolver doença óssea);
 Subnutrição (para prevenção de subnutrição o
NFK/DOQI recomenda PTN entre 0,8 a 1,0g/kg/dia e
calorias entre 30 a 35kcal/kg/dia);
 Infecções.
d) Modificar co-morbidades
 Cardiopatia;
 Vasculopatia;
 Neuropatia;
 Dislipidemia;
 Retinopatia.
TRATAMENTO CONSERVADOR
- Proteínas: metabolismo e recomendações
Na IRC tem-se aumento da concentração sérica de
AA não-essenciais e diminuição de AA essenciais. Com a
diminuição da função renal, ocorre uma redução do
catabolismo de glutamina, prejudicando a síntese de
alanina.
Por sua vez, a valina, leucina encontram-se diminuídas
no plasma e músculo. A depleção de valina sugere que
este é o AA preferencialmente catabolizado. A
concentração de tirosina, assim com a razão
tirosina/fenilalanina, diminui na insuficiência renal.
A histidina é um AA essencial na doença renal,
encontrando-sediminuída na DRC. Pode ter deficiência de
taurina, por diminuição da concentração de piridoxina ou
diminuição da enzima-chave para síntese de taurina,
podendo levar à fadiga e cardiomiopatia.
A avaliação da ingestão alimentar é fundamental para
acompanhamento nutricional, para isso, calcula-se PCR ou
taxa de catabolismo protéico.
PCR (g de proteína/dia) = 9,35 G + 11,04
Onde G a geração de uréia em mg de nitrogênio/min,
onde:
G = NuU x Vu / T
NuU – nitrogênio uréico urinário em mg/mL
Vu – volume urinário em mL
T – tempo de coleta de urina em minutos (geralmente
1440min, ou seja, 24 horas)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NA IRC
Peso corporal a ser utilizado nas recomendações:
segundo o NKF/NOQI, o peso atual deve ser utilizado para
cálculo das recomendações apenas se o paciente estiver
próximo do peso ideal ou desejável.
Valores de IMC inferiores a 23kg/m2 têm sido
apontados ocmo indicativos de risco nutricional para
pacientes IRC por se associarem com morbidade e
mortalidade.
Caso a adequação do peso atual em relação ao ideal
seja superior a 115% ou inferior a 95%, recomenda-se uso
do peso ajustado (Paj), onde:
Paj = [Peso ideal – Peso atual] x 0,25 + Peso atual
ATENÇÃO (CHEMIN & MURA): A carambola é um
alimento que, independente do conteúdo de potássio,
é contra-indicado para pacientes portadores de IRC
por possuir uma substância tóxica ainda não
identificada, podendo causar desde soluços, até coma
e morte.
A base do tratamento conservador é a restrição proteica!
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A restrição protéica promove:
1) diminui a pressão intraglomerular, redução do consumo
de oxigênio em conseqüência de menor excreção de
amônia e fosfatos;
2) redução da geração de produtos nitrogenados tóxicos e
íons inorgânicos responsáveis pelos distúrbios clínicos
urêmicos;
3) pode contribuir na prevenção e tratamento da acidose
metabólica, dentre outros distúrbios clínicos.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NA IRC – TRATMENTO CONSERVADOR
IRC – TRATAMENTO
CONSERVADOR
CHEMIN & MURA (2016) WAITZBERG (2009)
ENERGIA (kcal/kg) <60 anos – 35kcal/kg
>60 anos ou atividade física leve – 30kcal/kg
35kcal/kg
PTN (g/kg) – TFG>60mL/min – sem restrição 0,8-1,0g/kg
TFG 59-30mL/min – 0,6 a 0,75g/kg*
TFG<29mL/min - 0,6 a 0,75g/kg* ou 0,3g/kg
suplementada com AA essenciais e
cetoácidos
DM descompensado - 0,8g/kg**
Proteinúria>3g/24h - 0,6 a 0,8g/kg / 0,8g/kg +
1g PTN/g proteinúria
50% AVB
TFG ≥60mL/min – 0,8g/kg (60%AVB)
TFG <60mL/min – 0,6g/kg (60%AVB)
TFG <25mL/min – 0,6g/kg (60%AVB)
ou 0,28g/kg + AAE ou 0,28g/kg +
AAE + cetoácidos
LIP (%) 25 – 35% VCT
SAT <7%
PUFAS >10%
MUFAS >20%
30 – 35% VCT
SAT <10%
CHO Restante das kcal 55 – 60%
FIBRAS 20 – 25g -
* Pacientes com dificuldade de adesão à restrição protéica
** Recomendação para pacientes nos estágios 3 a 5 de IRC não dependnetes de diálise
IRC E O USO DE CETOÁCIDOS!
Dieta muito restrita em PTN suplementada com AA
essenciais e/ouou cetoácidos: mais indicada para
pacientes com TFG < 30ml/min.
O uso de cetoácidos é viável uma vez que estes são
análogos de AA essenciais sem nitrogênio e, por
transaminação hepática incorporam o nitrogênio disponível
do plasma, sendo então convertidos no AA
correspondente.
Com isso, diminui-se a formação de escórias
nitrogenadas, diminuindo os sinais da síndrome urêmica e
melhor controle glicêmico de diabéticos.
Para que se obtenha resultados satisfatórios há
necessidade de adoção de dieta rica em proteínas de
origem vegetal, uma vez que no caso de ingestão protéica
elevada os cetoácidos e AA suplementados serão
oxidados. LIMITAÇÂO DO TRATAMENTO – CUSTO.
Cetoanálogo e AA de referência
A prescrição de cetoácidos é de um comprimido para
cada 5kg de peso corporal. Aconselha-se suplementação
de vitaminas em razão da dieta ser muito restrita.
Recomendações dietéticas: 0,3g/kg de proteína, em
especial proteína vegetal e 30 a 35kcal/kg.
TRATAMENTO MÉDICO DA DOENÇA RENAL TERMINAL
– HEMODIÁLISE, DIÁLISE PERITONEAL E
TRANSPLANTE DIRETO
HEMODIÁLISE
Requer acesso permanente à corrente sanguínea por
meio de uma fístula criada para conectar uma artéria e a
uma veia. Normalmente requer tratamento com duração de
3 – 5h, 3x/por semana. Necessidade dietéticas de proteína
variam em torno de 1,2g/kg, com cerca de 50% AVB.
A hemodiálise (HD) é rápida e eficiente, consiste em
filtrar o sangue através de uma membrana semipermeável
e uma solução isotônica de NaCl, rica em cálcio,
magnésio, potássio, bicarbonato e dextrose.
Pode ocorrer perda de 10 a 13g de aminoácidos e
peptídeos pequenos por sessão, líquidos, vitaminas
hidrossolúveis (vitamina C e piridoxina) e minerais.
A desnutrição é um dos principais problemas associados à
HD. As causas de desnutrição em HD estão na figura 1.
146
Causas de DEP em pacientes em HD.
Ingestão alimentar insuficiente
Anorexia
Diálise inadequada
Restrição dietética
Medicamentos
Disfunção gastrointestinal
Catabolismo aumentado
Perda de aminoácidos e vitaminas durante o
procedimento dialítico
Proteólise aumentada pelo contato do sangue com as
membranas do dialisador
Acidose metabólica
Alterações hormonais
Resistência à insulina
Hiperglucagonemia
Hiperparatireoidismo
Infecção e inflamação
DIÁLISE PERITONEAL
Utiliza a membrana semipermeável do peritônio. O
dialisato é rico em dextrose e a AGU se movimenta por
osmose. A DPAC é similar a DP padrão, entretanto a troca
do dialisato é manual, feita de 4 – 5x/dia.
Os pacientes tem altíssimas necessidades protéicas
(1,2 – 1,5g/kg) e devem manter uma ingestão usual de
potássio equivalente a 3 – 4g/dia. O ganho de peso é
observado decorrente da absorção de 400 –
800kcal/dia provenientes da glicose do dialisato.
A diálise peritoneal (CAPD) remove líquidos e solutos
de maneira uniforme. Não se tem alterações rápidas de
volume extracelular. As maiores complicações são
hiperglicemia e peritonite. A desnutrição também é
freqüente. Na CAPD pode-se ter perda protéica de 5 a
24g/dia. As causas de desnutrição em CAPD estão na
figura 2.
Causas de DEP em pacientes em CAPD.
Ingestão diminuída
Anorexia
Pressão intraperitoneal aumentada
Sobrecarga hídrica
Distúrbios gastrointestinais 9refluxo, gastroparesia)
Doenças associadas
Medicamentos
Diálise inadequada
Absorção constante de glicose
Peritonites
Perdas aumentadas proteínas, aminoácidos e vitaminas
Alterações metabólicas hiperparatireoidismo
Em diálise, a ingestão protéica pode ser calculada pela
PCR, levando-se em consideração o tempo de período
interdialítico, o que ocasiona modificações na variável G.
Pacientes em HD recebem cerca de 30g de glicose
durante cada sessão, entretanto esta carga não deve ser
computada no cálculo da necessidade energética. Deve
ser considerada a absorção de glicose do dialisato na
CAPD (cerca de 100 a 150g).
Benefícios e desvantagens da absorção de glicose na
CAPD.
Benefícios
Melhora balanço energético
Hiperinsulinemia, que pode promover anabolismo
Prevenção de hipoglicemia (em pacientes diabéticos)
Melhora da hipercalemia
Desvantagens
Formação anormal de proteínas glicosilidas
Aterosclerose, promovida pela hiperinsulinemia
Exaustão das células beta pancreáticas
Hiperlipidemia
Obesidade
Anorexia
Efeitos tóxicos no peritônio
Em pacientes em CAPD deve-se ter especial atenção
ao carboidrato alimentar, uma vez que estima-se uma
absorção de aproximadamente 60 - 80% do total de
glicose infundida no dialisato.
ATENÇÃO: Se o paciente estiver eutrófico e com
ingestão alimentar adequada ou estiver com excesso
de peso, desconta-se a glicose absorvida! Caso o
paciente for eutrófico com ingestão inadequada ou
desnutrido, não se desconta a glicose absorvida na
CAPD.
Em diálise, a relação kcal não protéica / grama de
nitrogênio deve ser alta, para promover anabolismo (cerca
de 150 a 250kcal/g N2).
Em relação às vitaminas deve-se suplementar cerca de
125mg de vitamina C/dia, entretanto o consumo não deve
ser superior a 200mg/dia (risco de toxicidade e acúmulo de
oxalato em rins, coração e vasos sanguineos).
Piridoxina deve ser administrada em doses de 5mg/dia
ou 50mg três vezes por semana podeser aconselhado
para pacientes em CAPD.
A reposição de riboflavina, biotina, niacina e ácido
pantotênico parece não ser necessária, uma vez que a HD
não filtra esses elementos.
Indicação para diálise crônica – CHEMIN & MURA
Pericardite
Hipervolemia refratária a diuréticos
Hipertensão arterial refratária aos fármacos hipotensores
Sinais e sintomas de encefalopatia
Sangramentos atribuíveis à uremia
Náuseas e vômitos persistentes
Hipercalemia não controlada
Acidose metabólica não controlada
147
Contra-indicações para diálise peritoneal –
CHEMIN&MURA
Absolutas
Perda comprovada da função peritoneal ou múltiplos
adesões peritoneais
Incapacidade física ou mental para a execução do
método
Condições cirúrgicas não corrigíveis (hérnias, onfalocele,
gastrosquise, hérnia diafragmática, extrofia vesical,
colostomias)
Relativas
Presença de próteses vasculares abdominais há menos
de 4 meses
Presença de derivações ventrículo-peritoneais recentes
Episódios frequentes de diverticulite
Doença inflamatória ou isquêmica intestinal
Vazamento peritoneais
Intolerância à infusão de volume necessário para a
adequação dialítica
Obesidade mórbida
CONSIDERAÇÕES SOBRE LIPÍDIOS E IRC
Outra causa de hipertrigliceridemia estão a diminuição
da LPL, da LCAT e reducao do clearence da LDL e da
VLDL. Sendo o rim o maior sítio de biossíntese de
carnitina, pacientes renais crônicos apresentam
diminuição de carnitina livre sérica. A carnitina é
hidrossolúvel e perdida em pacientes em diálise. A
utilização de carnitina tem sido recomendada no
tratamento de hipertrigliceridemia.
O seu uso parece melhor sintomas de uremia
(cansaço, fraqueza muscular e câimbras pós-HD). Outro
ponto é o risco de DCV de pacientes em diálise, deste
modo recomenda-se ácidos graxos saturados de, no
máximo, 7%, diferente dos pacientes em tratamento
conservador.
CONSIDERAÇÕES SOBRE MINERAIS E IRC
Pacientes renais tem dificuldade de excretar água,
potássio, cálcio, magnésio e fósforo. Existe tendência de
reter fósforo, magnésio e potássio, diminuir a absorção
intestinal de cálcio e desenvolver deficiência de vitaminas
B, C, folato e vitamina D ativa (calcitriol). A quantidade de
fósforo eliminada pelos rins é determinada pelo equilíbrio
entre os processos de ultrafiltração e reabsorção.
À medida que a função renal e a TFG entram em
declínio, a regulação do fósforo é mantida por uma queda
compensatória da taxa de reabsorção tubular de fósforo
mediada pelo PTH. Entretanto, quando os níveis de TFG
forem <25mL/min, o PTH não consegue mais aumentar a
excreção de fósforo, estabelecendo a hiperfosfatemia, que
perturba a interação cálcio, vitamina D e PTH.
Além disso, os baixos níveis de vitamina D ativa e o
conseqüente tratamento com vitamina D têm-se estímulo
da absorção tanto de cálcio quanto de fósforo e a
absorção de cálcio do dialisato em pacientes em diálise
peritoneal, contribuindo para a sobrecarga de cálcio em
pacientes IRC. Essa sobrecarga é um fator de risco para
calcificação metastática e de tecido cardíacos e
vasculares, o que constitui ameaça à vida.
148
No tratamento pré-dialítico, a própria restrição protéica
leva à diminuição da ingestão de fósforo e de cálcio, sendo
necessária suplementação de cálcio. A ingestão de fósforo
no tratamento dialítico deve variar de 8 – 17mg/kg e seu
controle são conseguidos com uso de quelantes intestinais
de fósforo. A recomendação de ferro da dieta deve ser de 10
– 15mg/dia, independente do tratamento em vigência. Deve-
se utilizar eritropoietina humana recombinante.
A restrição de potássio só é obrigatória na presença de
hipercalemia (K>5,5mEq/L). Recomenda-se ingestão de
potássio de 40 – 70mEq/dia.
Recomendação prática na hiperpotassemia: consumo
máximo de 3 porções de frutas de pequena ou média
quantifdade de potássio ou 1 ou 2 porções do grupo com
elevada quantidade de potássio.
Didática semelhante para hortaliças: consumo máximo
de 2 porções de hortaliças de pequena ou média quantidade
de potássio ou 1 ou 2 porções do grupo com elevada
quantidade de potássio.
Teor de potássio de alimentos selecionados
Alimentos com pequena e média quantidade de potássio (< 5 mEq/porção)
Frutas
10 acerolas
½ manga média
1 pera média
1 pessêgo médio
1 ameixa fresca média
½ copo de suco de limão
Hortaliças
½ cenoura média
1 pires (chá) de escarola crua
Alimentos com elevada quantidade de potássio (> 5,1 mEq/porção)
Frutas
1 banana-nanica média
1 fatia média de melão
1 laranja-pera média
1 kiwi médio
1 mexerica/tangerina média
½ copo de água de coco
1 fatia média de mamão
1 cacho pequeno de uva
Hortaliças e leguminosas
1 pires (chá) de acelga crua
2 pires (chá) couve-manteiga crua
3 colheres (sopa) de beterraba crua
1 concha pequena de feijão cozido
1 concha pequena de lentilha cozida
1 pires de chá de erva-doce/funcho
Demais hortaliças devem ser cozidas sem casca em água, e
esta deve ser desprezada
RECOMENDAÇÕES DE NUTRIENTES NOS TRATAMENTOS DIALÍTICOS
NUTRIÇÃO PARENTERAL INTRADIALÍTICA (NPID) – DAN
WAIZTBERG, 2009
É uma alternativa para pacientes em HD e que estão
muito desnutridos, não alcançando as necessidades pela via
oral ou enteral ou quando estas não são efetivas. As
soluções de NPID variam de 600 – 1000mL/diálise.
Ideal: mistura 3:1, sendo:
 10-25% dextose;
2-5% emulsão lipídica;
5-7,5% AA;
oferecendo 1000-1200kcal e 1,2 – 1,4g/kg/diálise.
A NPID deve ser infundida durante todo o período de
diálise. Parece melhorar a albumina e peso de pacientes.
Atentar-se ao conteúdo de potássio e fósforo de alimentos e
bebidas consumidos pelo paciente.
149
MEDICAMENTOS E SUPLEMENTOS DE USO COMUM EM
PACIENTES IRC
Os quelantes contêm compostos que são empregados
para reduzir a absorção de fósforo dietético, os mais
utilizados são o carbonato de cálcio e o acetato de cálcio
(mais eficaz).
A concentração sérica de fósforo deve ficar em torno
de 3,5-5,5mg/dl nos pacientes em diálise.
O hidróxido de alumínio, também uma substância
quelante, não deve ser utilizado por risco de intoxicação.
TRANSPLANTE RENAL
O cuidado nutricional visa promover suporte imunológico
no período pré-transplante e para ressíntese tecidual pós-
transplante.
Necessidades Nutricionais no transplante renal segundo
CHEMIN & MURA
Nutriente Recomendação
Fase de pós-transplante imediato e rejeição aguda
Kcal 30 – 35kcal/kg Peso Ideal
Proteínas 1,3 – 1,5g/kg Peso Ideal
Carboidratos 50% VCT
Lipídios 30- 35% VCT
Fase de pós-transplante tardio
Kcal 25 – 30kcal/kg Peso Ideal
Proteínas 0,8g/kg Peso Ideal
Carboidratos 50% VCT
Lipídios ≤30% VCT
 Hipercalemia – a ciclosporina está associada à incidência
de hipercalemia, por supressão de renina e aldosterona.
Restrição de potássio pode ser de 1,0 a 2,0g/dia.
 Sódio – a recomendação de até 3,0g/dia deve ser
instituída mesmo para não hipertensos.
NEFROLITÍASE
A formação de cálculos renais é um processo complexo
que consiste de saturação, supersaturação, nucleação,
agregação, retenção do cristal e formação do cálculo na
presença de promotores, inibidores e complexores da urina.
O baixo volume urinário é o maior fator de risco para
urolitíase. Os cálculos renais mais comuns são os de cálcio.
150
A terapia médica visa à dissolução do cálculo (litotripsia) via
ondas de choque ou técnicas endourológicas.
O cuidado nutricional visa modificar a dieta e promover
ingestão de líquidos para reduzir os fatores de risco urinário
para doenças de litíase renal (IRA pós-renal etc).
Fatores de risco urinários para desenvolvimento de cálculos:
1) Risco maior:
Baixo volume urinário;
Oxalato;
Ácido úrico;
Sódio;
pH ácido;
Estase;
Cálcio.
2) Risco menor:
Alto volume e fluxo urinários;
Citrato;
Glicoproteínas;
Magnésio.
A) Cálculos de cálcio: A hipercalciúria é definida como um
valor de cálcio em excesso de 300mg por dia nos homens e
250mg por dia para mulheres ou 4mg/kg/dia para ambos os
sexos na coleta de urina de 24h ao acaso em pacientes com
dietas não restritivas.
Os pacientes podem selecionar 700 a 800mg de cálcio
de laticínios e os demais, para alcançar as DRIs, através dealimentos não lácteos. As DRIs atuais (2002) recomendam
1g/d para homens e mulheres até 50 anos e 1,2g/d para
aqueles com mais de 50 anos, o que condiz com as
recomendações para os formadores de cálculos renais.
Fatores dietéticos associados ao risco de cálculos de cálcio:
1) Risco maior:
Proteína animal;
Oxalato;
Sódio;
2) Risco menor:
Cálcio;
Potássio;
Magnésio;
 Ingestão de líquidos;
Fibra;
Vitamina B6.
CHEMIN & MURA  Cálcio: recomenda-se para pacientes
litiásicos 1000mg/dia, o que equivaleria a 5 copos médios de
leite desnatado/dia;
Oxalato: A ingestão dietética de oxalato afeta a excreção de
oxalato urinário. O oxalato não pode ser metabolizado e a
via renal é a única via de excreção. A hiperoxalúria (>40mg
na urina) desempenha um papel importante na formação de
cálculos. O ácido ascórbico é responsável pela formação de
35 a 55% do oxalato urinário.
Metabolismo e formação de oxalato
Alimentos que elevam a excreção de oxalato urinário:
Ruibarbo;
Espinafre;
Morangos;
Chocolate;
Farelo de trigo;
Nozes (amêndoas, amendoins ou noz pecã);
Beterraba;
Chá (verde, preto, gelado ou instantâneo).
Além dos alimentos a serem evitados, recomenda-se o
uso de probiótico Oxalobacter formigenes, que reduz o
oxalato na urina, além de observar o conteúdo de cúrcuma
(altas doses de cúrcuma aumentam o oxalato urinário).
O suplemento de cálcio por via TGI quela-se com o
oxalato dos alimentos, reduzindo a absorção do mesmo.
CHEMIN & MURA  Oxalato (alimentos ricos: espinafre,
beterraba, ruibarbo, germe de trigo, nozes, amendoim,
quiabo e chocolate – oxalato mais biodisponível).
Teor de oxalato dos alimentos – CHEMIN & MURA.
Proteína Animal
A ingestão excessiva de proteína animal modula vários
fatores de risco urinários como hipercalciúria,
hiperuricosúria, hiperoxalúria, baixo pH urinário e
hipocitratúria, todos os quais aumentam o risco de cálculos
renais.
A restrição moderada de proteína em 0,8g/kg e a
ingestão normal de cálcio melhoram o perfil litogênico e
diminuem a reabsorção óssea.
151
Sódio
Pacientes com hipercalciúria devem ter ingestão de
sódio inferior a 2,3g/d.
B) Cálculos de ácido úrico:
O ácido úrico é o produto final do metabolismo de
purinas, cuja fonte exógena é o alimento. A solubilidade do
ácido úrico é dependente do volume urinário, da
quantidade excretada e o pH da urina.
As purinas dietéticas devem ser restritas em pacientes
com litíase de ácido úrico. Deve-se utilizar de forma
moderada as fontes de purinas e os alimentos formadores
de cinza ácida.
Os alimentos ricos em purinas devem ser evitados
(vísceras, arenque, cavala, cavalinha, sardinhas e caldos e
molhos à base de carne) Não utilizar bicarbonato de sódio,
pois aumenta o urato monossódico e cálcio urinários.
pH urinário e formação de cálculos
pH Estado de urato Provável
desenvolvimento
de cálculo
pH < 5,5 Urato não dissociado Cálculos de ácido
úrico
5,5 – 7,5 Urato dissociado Cálculos de oxalato
de cálcio
> 7,5 Urato dissociado Cálculos de fosfato
de cálcio
Dietas de Cinzas e formação de cálculos. Em caso de
cálculos de urato recomenda-se dieta de cinzas ácidas
(restrita em cinzas ácidas)
DEMAIS FATORES DIETÉTICOS E PROPENSÃO DE
LITÍASE RENAL (CHEMIN & MURA)
a)Sódio  é um potente calciúrico, não ultrapassar 9g de
sal (NaCl)/dia, embora a RDA seja 6g de sal/dia;
b)Potássio  a ingestão de alimentos ricos em potássio,
exercendo efeito protetor contra a formação de cálculos;
c) Vitamina C  é precursor de ácido oxálico. O consumo
de doses de suplementos, com 1g/dia ou superiores, não
deve ser recomendado;
d)Proteína  é hipercalciúrica. Recomenda-se para
pacientes litiásicos de 0,8 – 1,2g/kg/dia, não mais que 50%
deve ser de AVB;
e)Purinas  ingestão superior a 175mg/dia pode elevar a
excreção urinária de ácido úrico;
Teor de purinas dos alimentos.
Alimentos com execessiva quantidade de purinas
(150 – 1.000 mg em 100g de alimento)
Timo 825
Anchova 363
Sardinha 295
Fígado 232
Miolo 195
Rim 200
Alimentos com grande quantidade de purinas
(75 – 100 mg em 100g de alimento)
Marisco Coalho
Bacon Pato
Ganso Truta
Peru Bacalhau
Carne bovina Língua
Porco
Vitela
Lentilha
Alimentos com moderada quantidade de purinas
(75 mg em 100g de alimento)
Feijão Carne de frango
Caranguejo Ervilha
Ostra Couve-flor
Salmão Aspargo
Lagosta Espinafre
Atum
Presunto
Cogumelo
Aveia
f) Líquidos  aumentar o volume urinário promove
proteção à formação de cálculos, recomenda-se
30mL/kg/dia.
Recomendações dietéticas gerais:
 Dieta individualizada de acordo com o distúrbio
metabólico e hábito alimentar;
 Evitar restrição de cálcio;
 Ingestão de cálcio e oxalato devem estar em equilíbrio
(relação cálcio oxalato na urina de 5:1);
 Adequar a ingestão de proteína animal;
 Evitar alimentos ricos em purinas;
 Evitar ingestão excessiva de sal;
 Ingestão de potássio deve ser estimulada;
 Suplementos de vitamina C devem ser utilizados com
cautela;
 Ingestão de líquidos para produzir ao menos 2L/dia de
diurese.
152
EXERCÍCIOS
1) O paciente que apresenta IRC beneficia-se da dieta
restrita de proteínas. Uma dieta hiperprotéica provoca as
seguintes alterações na filtração e na pressão glomerular,
respectivamente: (Residência HUPE)
(A)Aumento – aumento
(B)Aumento – redução
(C)Redução – aumento
(D)Redução – redução
2) Pacientes submetidos a transplantes renais são tratados
no pós-operatório com altas doses de corticosteróides,
cujas repercussões metabólicas são: elevada
gliconeogênese, dislipidemias, baixa síntese protéica,
balanço negativo de cálcio e osteoporose. A dieta
adequada para o tratamento destes pacientes apresenta
teor de macronutrientes energéticos com as seguintes
características: (Residência HUPE)
(A)Alto em glicídios, alto em proteínas e baixo em lipídios.
(B)Alto em glicídios, baixo em proteínas e alto em lipídios.
(C)Baixo em glicídios, baixo em proteínas e alto em
lipídios.
(D)Baixo em glicídios, alto em proteínas e baixo em
lipídios.
(E)Alto em glicídios, baixo em proteínas e baixo em
lipídios.
3) Na dieta para nefropatia diabética associada à diálise
peritoneal contínua, as recomendações nutricionais dos
macronutrientes carboidratos, lipídeos e proteínas, em
percentuais calóricos são, respectivamente: (Residência
HUPE)
(A)35-35-20
(B)40-35-25
(C)50-35-15
(D)60-30-10
4) Os fatores alimentares que interferem na cascata
litogênica, aumentando as chances de cálculos renais ou
atuam como protetores, diminuindo os riscos. São
considerados fatores alimentares inibidores da gênese da
nefrolitíase. (Residência HUPE)
(A)lipídios e cálcio
(B)fibras e magnésio
(C)proteínas e vitamina C
(D)carboidratos e potássio
5) As recomendações nutricionais diárias para pacientes
adultos com síndrome nefrótica relacionadas a g ptna/kg
de peso e percentual lipídio são, respectivamente:
(Residência HUPE)
(A)1 a 2 / ≤ 30%
(B)1 a 1,5 / ≤ 35%
(C)0,8 a 1 / ≤ 35%
(D)0,8 a 1 / ≤ 30%
6) No paciente renal crônico em tratamento hemodialítico,
a doença óssea metabólica é secundária ao seguinte fator:
(Residência HUPE)
(A)dialisato
(B)hipercalcemia
(C)hiperfosfatemia
(D)deficiência de vitamina D
7) A síndrome de Fanconi atinge adultos e crianças e esta
relacionada à incapacidade do rim de reabsorver, em nível
tubular, determinadas substancias. Além da administração
de cálcio, a orientação nutricional utilizada nesta situação
é: (Residência HUPE)
(A)Restrição de líquidos, sódio e potássio
(B)Restrição de líquidos, vitamina D e cálcio
(C)Oferta de bicarbonato, fósforo e vitamina D
(D)Oferta de alimentos ácidos, vitamina C e cálcio.
8) A terapia nutricional de um paciente com insuficiência
renal crônica, em diálise de manutenção, deve considerar
um aporte: (Residência HUPE – 2005)
(A)hipoprotéico, com suplementação de vitamina A e fibras
(B)hipolipídico, com restrição de L-carnitina e água
(C)hiperprotéico, com suplementação de vitamina D e ferro
(D)normolipídico, com restrição de potássio e calcio
9) Alguns fatores alimentares interferem na cascata
litogênica. São fatores promotores e protetores da
formaçãode cálculos renais, respectivamente: (Residência
HUPE – 2005)
(A)potássio e sódio
(B)vitamina C e líquidos
(C)magnésio e potássio
(D)carboidratos simples e vitamina C
10) A insuficiência renal crônica é clinicamente
caracterizada pela perda progressiva das funções
exócrinas e endócrinas dos rins, que se traduzem pela
presença dos seguintes sinais: (Residência HUPE – 2005)
(A)Azotemia, acidose metabólica, hipocalcemia e
hiperfosfatemia
(B)Alcalose metabólica, anemia, hiperuricemia e
hipercalemia
(C)Azotemia, anemia, hipernatremia e hipofostatemia
(D)Acidose metabólica, hipouricemia, hipercalcemia e
hiponatremia
11) Nos pacientes com cálculo renal de ácido úrico,
recomenda-se as seguintes medidas terapêuticas
relacionadas a ingestão hídrica e tipo de dieta,
respectivamente:
(A)Diminuição à noite – alcalina
(B)Diminuição diária – neutra
(C)Aumento diário – alcalina
(D)Aumento à noite – neutra
(E)Aumento diário – neutra
12) Roberto tem 60 anos e diagnóstico de IRC em
tratamento conservador há 3 anos. Foi encaminhado ao
ambulatório de Nutrição por necessitar de cuidados
nutricionais especiais. O nutricionista foi informado que, no
intervalo da consulta, o paciente apresentou soluços
intercorrentes e convulsões, sem outras alterações
clínicas. Ao fazer uma anamnese alimentar, o mesmo
observou que Roberto ingeriu a seguinte fruta que está
relacionada à esse quadro clínico (Residência HUPE
2008):
(A) açaí
(B) laranja
(C) jabuticaba
(D) carambola
13) Angélica tem 30 anos e recebeu diagnóstico de litíase
renal. Após análise química deste cálculo, a conclusão é
que seu principal constituinte é oxalato de cálcio. Dentre os
alimentos abaixo, os que apresentam maior concentração
de oxalato são (Residência HUPE 2008):
(A) tomate e espinafre
(B) beterraba e quiabo
(C) couve e café solúvel
(D) berinjela e amendoim
14)O paciente L.F.S., portador de insuficiência renal, em
tratamento hemodialítico, 70 Kg, apresentando nitrogênio
ureico sérico de 4,8 g, deve ser orientado com dieta (EAOT
153
2002)
(A) hipercalórica, hipossódica, 70 g de proteínas, sem
restrição hídrica.
(B) hipercalórica, hipossódica, 40 g de proteínas, 2500 ml
de líquidos por dia.
(C) normocalórica, hipossódica, 70 g de proteínas, 800 ml
de líquidos por dia.
(D) normocalórica, hipossódica, 40 g de proteínas, 2000
ml de líquidos por dia.
15)Vários alimentos possuem níveis elevados de oxalato,
porém somente alguns elevam a excreção urinária, a saber
(EAOT 2002),
(A) espinafre, morango e nozes.
(B) espinafre, banana e chocolate.
(C) farelo de trigo, maçã e chá.
(D) couve, banana e nozes.
16)Assinale a alternativa que completa, correta e
respectivamente, as lacunas abaixo (EAOT 2003).
As restrições dietéticas no caso de falência renal crônica,
envolvem ingestão controlada de vitaminas _________ e
minerais _________.
(A) A e D / (Na,Mg,Ca)
(B) C e D / (P,Na,Mg)
(C) A e D / (Na,Mg,P)
(D) E e B12 / (Ca,Na,P)
17)Assinale a alternativa que preenche correta e
respectivamente as lacunas abaixo (EAOT 2005).
No planejamento de suporte nutricional para pacientes
em diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD),
sem necessidade de repleção, as recomendações devem
ser:
VET = __________Kcal / Kg de peso corpóreo ideal
proteínas = ________g / Kg de peso corpóreo ideal
liqüido = _______ ml / dia
(A) 25 / 1,2 / 2500
(B) 40 / 0,6 / 3000
(C) 35 / 1,0 / 1000
(D) 30 / 2,0 / 3000
18)Na Insuficiência Renal Crônica (IRC), a função renal
regride gradualmente ao longo do tempo. As opções
de tratamento, nesse caso, vão depender do grau da
perda renal, podendo-se fazer, então, por restrição
dietética e medicamentos, terapia dialítica e
transplante renal. Assim sendo, é CORRETO afirmar
que (EAOT 2006):
(A) a hemodiálise é o processo dialítico mais comum, por
ser rápido e eficiente, entretanto apresenta como principais
complicações a peritonite e hiperglicemia.
(B) a intervenção dietética que, na fase pré-dialítica,
previne ou melhora a sintomatologia urêmica é a restrição
de lipídeos.
(C) os pacientes em diálise peritoneal recebem dietas
hipoprotéicas, hipercalóricas, hipocalêmicas e,
freqüentemente, com restrição hídrica.
(D) um paciente em tratamento conservador, sem terapia
dialítica, com Taxa de Filtração Glomerular (TFG) menor
que 60mL/min, deve receber uma dieta com 0,6 g/kg/dia
de proteínas.
19)Um paciente com IRC foi internado com potássio sérico
de 6,0mEq/l.Qual dos alimentos abaixo ele poderá
fazer uso diariamente (CSM 2004)?
(A)Feijão
(B)Batata
(C)Melão
(D)Farelo de aveia
(E)Maçã
20)O paciente eutrófico em CAPD necessita de uma dieta
(CSM 2005)
(A)hiperPTN e com restrição de CHO
(B)normoPTN e sem restrição hídrica
(C)hiperPTN e com restrição hídrica
(D)normoPTN e com restrição calórica
(E)hiperPTN e sem restrição hídrica
21)Em relação à dieta indicada para pacientes com
urolitíase por oxalato de cálcio, assinale a opção
correta.
(A)Leite e derivados devem ser evitados (CSM 2005)
(B)normoPTN pobre em purinas.
(C)Controle de sódio dietético é desnecessário
(D)Hipocalórica pobre em potássio
(E)Ingestão de fibras não é indicada
22)A anemia presente no IRC é (CSM 2006):
(A)Hipocrômica microcítica
(B)Normocrômica normocítica
(C)Megaloblástica hipocrômica
(D)Hipocrômica normocítica
23) A ingestão recomendada de proteína e calorias para
pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise
de manutenção é, respectivamente (INCA 2009):
(A)1,0 – 1,2g ptn/Kg/dia, ≥ 35 Kcal /Kg/dia
(B)0,5 – 0,6g ptn/Kg/dia, ≥ 30 Kcal /Kg/dia
(C)1,5 – 2g ptn/Kg/dia, ≥ 40 Kcal /Kg/dia
(D)0,6g – 0,8g ptn/Kg/dia, ≥ 25 Kcal /Kg/dia
24)Janete tem 65 anos, é negra e tem diagnóstico de
nefropatia hipertensiva. Encontra-se em tratamento
dialítico há cinco anos. Durante a hemodiálise Janete
relatou ao nutricionista perda de apetite e constipação
intestinal.
A avaliação neste dia revela:
Avaliação nutricional:
Peso pré-hemodiálise: 62Kg
Peso seco: 58Kg
Estatura: 1,60m
Diurese residual: 500ml
Avaliação laboratorial:
Glicose: 80 mg/dl
Uréia: 82 mg/dl
Creatinina: 3,4 mg/dl
Sódio: 133 mEq/l
Potássio: 5,8 mEq/l
Para Janete a recomendação energética (em Kcal/Kg de
peso) e de líquidos (em ml) é, respectivamente, de:
(A) 25/800
(B) 30/1000
(C) 35/1200
(D) 40/1500
25) A necessidade para indivíduos no período de 4 – 6
semanas após transplante renal é de (kcal/kg PI) – FESP
2009:
(A)20 – 25
(B)30 – 35
(C)25 – 30
(D)30 – 45
(E)15 - 20
26) A importância da terapia nutricional no tratamento de
pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC) é
154
reconhecida há várias décadas. A quantidade, o tipo e o
momento para a restrição protéica são de fundamental
importância, devendo o Nutricionista estar atento às
recomendações individuais para cada caso. Se um
paciente está em fase não dialítica da doença e possui
uma taxa de filtração glomerular de 47 mL/min, a
recomendação de proteína da dieta deve ser de (EAOT
2009):
A) 0,9g/kg de peso ideal/dia.
B) 0,6g/kg de peso ideal/dia.
C) 0,4g/kg de peso ideal/dia.
D) 1,0g/kg de peso ideal/dia.
27) Para pacientes adultos em hemodiálise, recomenda-se
a ingestão calórica diária de quantas kcal/kg de peso?
(A)20
(B)25
(C)30
(D)35
(E)40
28) (Residência UFF – 2010) A desnutrição calórico-
proteica é bastante comum e sua ocorrência tem sido
relatada em pacientes com insuficiência renal crônica
(IRC), tanto na fase pré-dialítica, como na fase dialítica.
Sobre a desnutrição e os déficits nutricionais relacionados
a essa enfermidade, é correto dizer:
(A) Enfermidades agudas recorrentes não interferem no
estado nutricional por serem de rápida resolução clínica.
(B) O acúmulo de ureia no sangue não interfere na
desnutrição e na anorexia.
(C) Existe aumento do efeito de hormônios como: insulina,
hormônio do crescimento tipo 1 semelhante à insulina e
hormônio do crescimento.
(D) A acidose metabólica induz ao catabolismo proteico e
compromete a utilização do nitrogênio.
29) (Residência UFF – 2010) Sobre os pacientes renais
em tratamento de hemodiálise é correto dizer:
(A) A recomendação de energia para repleção de pesoé
de 35-45 kcal/kg/dia.
(B) Recomenda-se a ingestão de carboidratos, por via oral,
somente sob a forma de sacarose e frutose, entre 50-60%
do total de calorias oferecido.
(C) O volume de excreção urinária não é um bom guia
para recomendação de ingestão hídrica.
(D) A acidose metabólica aumenta a sensibilidade ao
Paratormônio (PTH) e este diminui a reabsorção de cálcio
ósseo.
30) (Residência UFF – 2010) Sabe-se que a hipercalciúria
idiopática é uma das causas metabólicas primárias da
litíase renal. Sobre a litíase renal é correto dizer:
(A) Na hiperuricosúria, a recomendação nutricional de
proteínas deve ser de 1,5g/kg/dia e, nesses casos,
recomenda-se a ingestão de anchova, farelo de trigo,
espinafre e arenque para diminuir a formação de urato.
(B) Na hiperoxalúria, é indicada a ingestão de líquidos a
cada 3 horas e a restrição de alimentos ricos em oxalato.
(C) Na hiperoxalúria, a ingestão de vitamina C deve ser de
1500mg/dia para evitar a formação de oxalato.
(D) Os tipos de cálculo renal mais frequentemente
encontrados são os de estruvita e ácido úrico.
31) (Residência UFF – 2010) Marque a alternativa correta
sobre a dietoterapia aplicada a pacientes com insuficiência
renal crônica em tratamento conservador.
(A) Para pacientes diabéticos que apresentem taxa de
filtração glomerular entre 25 e 60 mL por minuto é
recomendada dieta com restrição de proteínas, perfazendo
um total diário de 1,1g/kg.
(B) A ingestão de proteína deve ser restringida para
pacientes que apresentem taxa de filtração glomerular
acima de 60 mL/minuto, mesmo que não haja sinais de
progressão da insuficiência renal.
(C) A ingestão de sódio diária deve ser entre 4-6 g e a
ingestão de cálcio deve ser menor que 1000mg/dia .
(D) A recomendação nutricional de fósforo deve ser menor
que 800mg/dia.
32) (Residência UFRJ – 2010) Paciente, sexo masculino,
com diagnóstico de insuficiência renal crônica em
tratamento conservador, apresenta taxa de filtração
glomerular de 20 mL/min. Na avaliação do estado
nutricional, apresenta desnutrição protéica-calórica. Quais
os requerimentos nutricionais de energia e proteína para
esse paciente?
(A) acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,3
g de proteína/Kg peso corporal/dia mais suplementação
com mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos mais
1g de proteína para cada grama de proteinúria
(B)acima de 30 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,8
g de proteína/Kg peso corporal/dia mais suplementação
com mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos
(C) na faixa de 30-35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia
e 0,6 g de proteína/Kg peso corporal/dia
(D)acima de 35 Kcal/kg peso corporal/dia de energia e 0,3
g de proteína/Kg peso corporal/dia mais suplementação
com mistura de aminoácidos essenciais e cetoácidos
33) (Residência INCA – 2010) A insuficiência renal crônica
é uma síndrome clínica decorrente da perda lenta,
progressiva e irreversível das funções renais. Marque a
afirmativa correta:
(A) A dieta hiperproteica pode contribuir para a prevenção
e tratamento do hiperparatireoidismo secundário, da
acidose metabólica e da intolerância à glicose.
(B) A restrição proteica promove redução na geração de
produtos nitrogenados tóxicos e íons orgânicos
responsáveis pelos distúrbios clínicos e metabólicos da
uremia.
(C) A dieta hiperproteica prolonga o tempo para a entrada
em diálise, quando comparada à dieta hipoproteica.
(D) Pacientes crônicos necessitam de dieta hiperproteica
para manter balanço nitrogenado positivo, mesmo com
uma ingestão energética inferior às suas necessidades.
34) (Residência INCA – 2010) A formação de cálculos no
trato urinário é um fenômeno multifatorial, que resulta na
supersaturação urinária, nucleação de cristais, agregação,
retenção e no crescimento de cristais. A dieta exerce papel
relevante sobre a excreção urinária, tanto de promotores
quanto de inibidores da formação de cálculos. Marque a
opção INCORRETA.
(A) Estudos comprovaram que a ingestão de cálcio exerce
um efeito tão importante quanto o oxalato dietético sobre a
oxalúria. Em condições normais, o cálcio absorvido se liga
ao oxalato no intestino, formando um complexo insolúvel.
(B) Não existem estudos prospectivos que comprovem que
a restrição de cálcio reduza a recorrência dos cálculos,
sendo uma dieta inadequada que pode acarretar balanço
negativo de cálcio.
(C) O oxalato urinário é proveniente da dieta, do
metabolismo endógeno e da vitamina C. Os estudos
comprovam que a redução de oxalato e cálcio da dieta
reduz a formação de cálculos de oxalato de cálcio.
(D) O sódio participa da litogênese pelo seu efeito em
elevar o cálcio urinário. Os estudos epidemiológicos
sugerem que uma elevada ingestão de sódio aumenta o
risco de formação de cálculos.
155
35) Os alimentos potencialmente ácidos ou de cinza ácida
que influenciam na acidez da urina, interferindo na
nefrolitíase, são (CEPERJ 2011):
(A) açúcar
(B) manteiga
(C) macarrão
(D) mel
GABARITO
1 – A 2 – D 3 – A 4 – B 5 – D
6 – C 7 – C 8 – C 9 – B 10 – A
11 - C 12 - D 13 - B 14 – C 15 – A
16 – C 17 – A 18 – D 19 – E 20 – E
21 – B 22 - B 23 - A 24 - B 25 – B
26 - B 27 – C / D 28 – D 29 – A 30 – B
31 – D 32 – D 33 – B 34 – C 35 - C