doença renal crônica

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FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA NA 
DOENÇA RENAL CRÔNICA 
Profº. Msc. Rebeca Rocha de Almeida
Centro Universitário Estácio de Sergipe
Departamento de Nutrição
Fisiopatologia e Dietoterapia II
http://portal.estacio.br/unidades/centro-universit%C3%A1rio-est%C3%A1cio-de-sergipe/
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Definida como anormalidades da estrutura ou função dos rins,
presentes por mais de 3 meses e com implicações para a saúde.
Causas:
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE, 2012; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013.
• No Brasil, a prevalência de DRC é de 50/100.000
habitantes, inferior ao que é visto nos EUA (110/100.000) e
Japão (205/100.000);
• De acordo com o último censo da SBN existem em torno de
100 mil brasileiros em diálise, com uma taxa de internação
hospitalar de 4,6% ao mês e uma taxa de mortalidade 17%
ao ano;
• De acordo com o “2010 Global Burden of Disease Study”, a
DRC se situava na 27ª posição no índice de mortalidade
global em 1990, passando à 18ª em 2010;
(FONTE: SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013; LOZANO et al.,2013)
DOENÇA RENAL CRÔNICA
FUNÇÕES DO RIM
Excreção de produtos finais metabólicos (ureia, creatinina etc.)
Manutenção do volume extracelular e composição iônica 
(balanço de água, sódio e eletrólitos)
Regulação da pressão
Produção de hormônios e enzimas (eritropoietina, 1,25 
diidroxivitamina D, renina etc.)
Manutenção do equilíbrio ácido básico
Principal função: excreção e regulação de água corpórea, de 
minerais e compostos orgânicos.
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE, 2012; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Redução da 
filtração 
glomerular
Solutos tóxicos 
acumulam-se 
no plasma
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012.
O cálculo da TFG é 
recomendado para 
todos os pacientes 
sob o risco de 
desenvolver DRC. 
Todos os pacientes 
que se encontram no 
grupo de risco para a 
DRC devem dosar a 
creatinina sérica e ter 
a sua TFG estimada.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
FONTE: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013.
CLASSIFICAÇÃO
FISIOPATOLOGIA
I. Expansão do volume extracelular;
II. Acidose metabólica;
III. Anemia;
IV. Doença cardiovascular alteração no perfil lipídico;
V. Osteodistrofia renal;
VI. Alteração no metabolismo de insulina;
VII. Alteração no trato gastrointestinal.
FISIOPATOLOGIA
Doença Renal Crônica
Definida por anormalidades estruturais ou funcionais dos rins,
por mais 3 meses
▪Desordens 
cardiovasculares 
(aterosclerose);
▪Alterações no 
metabolismo de 
macronutrientes 
(catabolismo proteico, 
intolerância à glicose)
▪Anemia;
▪Osteodistrofia;
▪Desequilíbrio 
Hidroeletrolítico;
▪Acidose metabólica;
Manifestações clínicas da síndrome urêmicas: 
Avaliação Nutricional na DRC
A prevalência de desnutrição é elevada e está relacionada com
mortalidade nesta população
Obesidade na 
DRC
A prevalência da obesidade na DRC vem
aumentando:
✓ Sugerem obesidade é favorável na
sobrevida do paciente renal
PORÉM:
✓ Controverso já que gordura abdominal é
fator de risco para doença renal
✓ Na diálise peritoneal, a obesidade é
associado com risco
✓ Não parece ser benéfico a longo prazo
✓ Parece que o efeito protetor está
associado ao paciente com maior reserva
de massa magra.
AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL NO 
PACIENTE RENAL
ANTROPOMETRIA
Paciente idoso com DRC 
GANHO DE 
PESO 
INTERDIALÍTICO
GPI = peso pré-
diálise – peso pós-
diálise
não deve 
ultrapassar 4,0 a 
4,5 %
Antropometria
IMC é um indicador que pode estar 
“mascarado ”, devido a retenção hídrica 
A Estatura deve ser aferida anualmente, 
devido as alterações ósseas no paciente
DRC
Pcte em tratamento dialítico com IMC < 
20 kg/m² , maior risco de mortalidade
Recomendado pela Guia Europeu de
Nutrição: IMC > 23 kg/m² para paciente
em HD, associado menor mortalidade
CIRCUNFERÊNCIAS E DOBRAS 
CORPORAIS
✓ Circunferência do braço
✓ DCT, DCSE, DCB, DCSI – soma das dobras para cálculo
do % de gordura corporal
OBS: Em pacientes HD deve ser obtida as medidas após
sessão e no braço contrário ao do acesso vascular
✓ CB e DCT Circunferência muscular do
braço
CIRCUNFERÊNCIAS 
E 
DOBRAS 
CORPORAIS
• Circunferência da 
cintura: 
• boa correlação com 
adiposidade
abdominal
• Pctes em DP: deve
ser quando a 
cavidade encontra-
se sem líquido
dialisado
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE DESNUTRIÇÃO NA DRC
CONSUMO 
ALIMENTAR
• Recordatório de 24h aplicado 2 
momentos: um dia com 
tratamento e outro dia sem
tratamento.
• Registro alimentar de 3 a 7 dias: 
pctes em HD, pelo menos um dia
da sessão de HD, e registro
detalhando da ingestão hídrica.
• QFA: inexistência de instrumento
validado para pct em DRC. Útil
para verificar as fontes alimentares
de Na, P, K
EXAMES LABORATORIAIS
Exames laboratoriais
DLN, dentro do limite de normalidade
Parâmetros Limites normais Interpretação
Sódio sérico 135-145mEq/L Aumenta nos estágios finais da 
DRC e leva a retenção hídrica
Potássio sérico 3,5 a 4,5 mEq/L
até 5,5 mEq/L (diálise)
DRC causa aumento da secreção K
Fósforo sérico 2,7 – 4,5 mg/dL
3,5 a 5,5 mg/dL (DRC 
estágio 5)
Aumenta na DRC: ingestão 
excessiva, redução excreção renal, 
remodelação óssea
Vitamina D > 30 ng/mL Sua deficiência, causa 
hiperparatireoidismo secundário
Proteinúria < 150 mg/dia Aumentanda na DRC ou sistêmicas, 
em infecções urinárias, febre
Parâmetros Limites normais Interpretação
LDL-c < 100 mg/dL Paciente com DRC + DM manter 
LDL-c < 70 mg/dL
Não- HDL-c < 130 mg/dL
Triglicerídeos < 200 mg/dL
Colesterol total < 200mg/dL < 150 mg/dL risco de DEP
EXAME CLÍNICO
Hálito do paciente → acúmulo de corpos cetônicos 
Pele → pálida ou amarelada, escoriações (prurido intenso).
Unhas → alteração de cor, côncavas, abauladas.
PA → aumentada, por causa ou consequência
Fundo do olho → vasos mais dilatados
Aparelho cardiopulmonar 
Exame dos rins (palpação, ausculta, percussão).
PROVAS DA FUNÇÃO 
RENAL
• 1. Alterações na micção: normal a cada 4-6 horas
• Polaciúria: ↑ freqüência miccional, c/ eliminação de
pequenos volumes de urina
• Disúria: dor
• Nictúria: diurese no período da noite, pode ser pela
perda da capacidade de concentração da urina
• Urgência miccional
• Incontinência urinária: perda involuntária de urina
• Retenção urinária: incapacidade de esvaziar a bexiga,
mesmo que a produção de urina pelos rins esteja normal
PROVAS DA FUNÇÃO RENAL
• 2. Alterações no volume urinário adulto: normal 
entre 700 a 2000mL
• Poliúria: volume >2500mL/dia
• Oligúria: volume < 400mL/dia (redução produção
urina)
• Anúria: volume < 100mL/dia
PROVAS DA FUNÇÃO 
RENAL
Alterações na cor da urina: 
• Normal – amarelo claro 
(diluída) a escuro (quando
concentrada). Observar a 
ingestão de alimentos e 
medicamentos
• Turva: presença de fosfatos e 
uratos (normal) ou infecção
(leucócitos e bactérias –
anormal), acidificação
• Hematúria (sangue), que pode
ser macro ou microscópica; 
hemoglobinúria, mioglobinúria, 
bilirrubinúria.
TRATAMENTO DA DRC:
Tratamento conservador
Terapia renal Substitutiva
Tranplante Renal
• Controle da sintomatologia urêmica / distúrbios 
hidroeletrolítico (edema, hiperlipidemia, 
hipoalbuminemia);
• Tratamento de doenças correlacionadas como 
Desnutrição Energético Proteica (DEP), 
Hiperparatiroidismo secundário, entre outras;
• Orientações dietéticas específicas para manter/melhorar 
a condição nutricional.
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012.
IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃO
FASE NÃO DIALÍTICA
Tratamento conservador
• Progressão da lesão renal mesmo na ausência da causa 
inicial que determinou lesão no rim;
Glomérulos ainda 
funcionantes
Hiperperfusão 
(Hipertensão, 
hiperfiltração e 
hipertrofia) 
Modificação 
permeabilidade da 
membrana as 
proteínas
Maior trafego 
proteico nos 
túbulos renais
Estimulação de 
produção de 
hormônios, fatores 
de crescimento
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012.
Consiste em controlar os fatores de risco para a progressão 
da DRC, bem como para os eventos cardiovasculares e 
mortalidade, como objetivo de conservar a TFG pelo 
maior tempo de evolução possível.
FASE NÃO DIALÍTICA: TRATAMENTO 
CONSERVADOR
• Propostas terapêuticas que visem atenuar essas alterações
(melhor controle da HAS, proteinúria, hiperfosfatemia,
acidose metabólica) têm sido empregadas para evitar ou
retardar a progressão da DRC para estágios finais.
FASE NÃO DIALÍTICA: TRATAMENTO 
CONSERVADOR
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012.
• Necessidades semelhantes a população geral com 
AF leve (30-35kcal/kgP)
• DEP >35kcal/kgP 
FONTE: NFK / KDOQI, 2002; CUPPRARI 2010, KRAUSE 2012
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
INGESTÃO CALÓRICA
2002
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
INGESTÃO CALÓRICA
FONTE: Sabatino et al., 2017.
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
INGESTÃO PROTEÍCA
2013
FONTE: Sabatino et al., 2017.
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
INGESTÃO PROTEÍCA
• Modificação dos níveis proteicos
• Redução proteico de apenas 0,8g/kgP 
Reduz proteinúria
Reduz geração de compostos nitrogenados tóxicos
• Aumenta pressão glomerular 
Perda da função renal 
• 50-60% fontes de proteínas de alto valor biológico
FONTE: CUPPARI, 2010; KDIGO 2013; KRAUSE 2012
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
INGESTÃO PROTEÍCA
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
INGESTÃO DE GORDURAS
FONTE: Sabatino et al., 2017.
FONTE: Sabatino et al., 2017.
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
INGESTÃO DE FIBRAS
• Sódio
Edema como condição clínica mais aparente
Sobrecarga corporal total
2g/dia de sódio ou 05g de NaCl.
• Potássio e fósforo
Somente se elevação sérica ou quando TFL<15
Uso de medicamentos podem influenciar
FONTE: KDIGO, 2013; KRAUSE 2012
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012
TRATAMENTO CONSERVADOR: 
INGESTÃO DE MICRONUTRIENTES
O treinamento educacional intensificado motivou pacientes e favoreceu 
uma redução na ingestão de proteína além do aconselhamento dietético 
padrão, o contato próximo e acompanhamento regular (mensal) com 
um nutricionista especialista em renal mostra que programas de 
educação nutricional são eficazes para aumentar o grau de adesão a 
recomendações de ingestão de proteínas.
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
É uma das modalidades de substituição da função renal:
hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal
(FONTE: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002)
FASE DIALÍTICA
FASE DIALÍTICA
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012.
• Terapêutica empregada para remoção de solutos urêmicos
anormalmente acumulados e do excesso de água.
• Eficiência da diálise: Modelagem cinética
Mede remoção de Ur no sangue por um
determinado período
• Kt/V de ureia da sessão
Hemodiálise: Kt/V >1,2/sessão
Dialise peritoneal: Kt/V>2,0
*K = Clearance de ureia do dialisador, t= tempo de duração;
V= volume de água corporal total do pct.
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012
FASE DIALÍTICA
TERAPIA NUTRICIONAL NA DIÁLISE PERITONEAL
• Recomendação calórica usual total (dieta + dialisado) é de 30-35
kcal/kg/ dia.
• A recomendação calórica → considerar a absorção constante de
glicose do dialisado.
• Em geral, a quantidade de glicose absorvida é em torno de 20% a
30% da ingestão calórica usual do paciente.
• Normalmente, em pacientes com capacidade de transporte
peritoneal adequado, aproximadamente 60% da glicose são
absorvidos.
FONTE: CUPPARI, 2010; KDOQUI, 2000; KRAUSE 2012
TRATAMENTO NA TERAPIA RENAL 
SUBSTITUTIVA: INGESTÃO CALÓRICA
O peso corporal a 
ser utilizado 
prescrever a dieta é 
o peso seco. Para 
pacientes em HD 
obtêm-se pós HD e 
para pacientes em 
DP, obtém-se após a 
drenagem do 
dialisado.
• 1,2 – 1,4g/kgP/dia de proteína - HD
Promoção de balanço nitrogenado positivo ou neutro
• 1,3 – 1,5g/kgP/dia de proteína – CAPD
Maior perda diária de proteínas
• 50% das proteínas - AVB
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012; KDOQUI, 2002
TRATAMENTO NA TERAPIA RENAL 
SUBSTITUTIVA: INGESTÃO PROTEICA
• 1,2 – 1,4g/kgP/dia de proteína - HD
Promoção de balanço nitrogenado positivo ou neutro
• 1,3 – 1,5g/kgP/dia de proteína – CAPD
Maior perda diária de proteínas
• 50% das proteínas - AVB
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012; KDOQUI, 2002
TRATAMENTO NA TERAPIA RENAL 
SUBSTITUTIVA: INGESTÃO PROTEICA
• Cálcio e Fósforo
Dificuldade da restrição de P (<1200mg/dia)
dietas hiperproteicas
Quelantes de fósforo – ligação P ao alimento
Déficit de cálcio disponível –absorção dietética
Suplementação de Ca não recomendada
Hipercalcemia/calcificação de tecidos moles
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012
TRATAMENTO NA TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA: 
INGESTÃO DE MICRONUTRIENTES
FONTE: Alessandro, Piccoli E Cupisti, 2015
FONTE: Cuppari, 2009.
FONTE: Cuppari, 2009.
HIPERFOSFATEMIA: O QUE FAZER?
Avaliar:
• Ingestão de proteínas
• Ingestão de fósforo (principalmente produtos 
industrializados)
• Uso de quelantes
• Restringir refrigerantes a base de cola, oleaginosas, 
chocolate, bebidas alcoólicas, coco, altas quantidades de 
leite e derivados.
FONTE: Cuppari, 2009.
HIPERCALEMIA
Avaliar as causas!
• Uso de medicamentos: poupadores de potássio ou beta 
bloqueadores
• Presença de catabolismo: febre, infecção, desnutrição
• Acidose metabólica: bicarbonato <22 mmol/L
• Ingestão de alimentos ricos em potássio: caldo de cana, 
frutas secas, oleaginosas, café solúvel, chocolate, etc.
HIPERCALEMIA NA DIÁLISE PERITONEAL
Quando realizar a restrição de potássio:
1- Em caso de hipercalemia, é necessária a avaliação em relação à adequação 
da diálise. 
2- Quando a dose da diálise está insuficiente, a restrição de potássio na dieta 
pode ser recomendada, até que o problema se resolva. 
3- Deve-se verificar, também, o uso concomitante de beta bloqueadores e de 
inibidores de enzima de conversão, usados no manejo da hipertensão arterial. 
Esses podem elevar os níveis sanguíneos de potássio.
FONTE: CUPPARI, 2010; KRAUSE 2012
Cozimento!
- 60%
TRATAMENTO NA TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA : 
INGESTÃO DE MICRONUTRIENTES
FONTE: Cuppari, 2009.
HIPERTENSÃO
Conduta
• Estimular atividade física de acordo com as condições individuais
• Controle na ingestão de sódio
• Sugestão de temperos e molhos para melhora do paladar
• Restringir sódio gradativamente para adaptação das papilas 
gustativas
• Utilizar temperos naturais: alho, cebola, cheiro verde, orégano, 
coentro, canela, etc.
FONTE: Cuppari, 2009.
CONTROLE HÍDRICO
DICAS
• Colocar em uma garrafa a quantidade diária permitida
• Se beber algum líquido, descontar da garrafa
• Reduzir a ingestão de sal
• Colocar pedra de gelo na boca ou pedaço de limão
• Fazer bochechos e não engolir
FONTE: Cuppari, 2009.
SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS, DIETAS 
ENTERAIS E MÓDULO
DialyCare
HP
1,8 8,1 70
FONTE: Cuppari, 2005.
MICRONUTRIENTES
RECOMENDAÇÕES NAS COMPLICAÇÕES DA DIÁLISE 
PERITONEAL
• Peritonite → ↑ permeabilidade da membrana peritoneal → ↑ perdas
e o catabolismo (50% do aporte proteico AVB)
• A hipocalemia + câimbras + arritmias cardíacas → comum em
pacientes em DP (↑ ingestão de K)
• Os líquidos não são geralmente restritos (deve monitorar o peso e
pressão arterial)
TRANSPLANTE
• Terapia para o estágio final da DRC- Melhora da sobrevida e 
qualidade de vida;
• É uma terapia que não é isenta de complicação ou problemas 
de riscos nutricionais;
TRANSPLANTE
Objetivos:
▪ Manutenção do estoque de proteínas viscerais devido ao catabolismo 
proteico;
▪ Cicatrização da ferida cirúrgica;
▪ Evitar a infecção associada ao procedimento cirúrgico e à Terapia 
imunossupressora;
▪ Prevenir complicações hidroeletrolíticas que acompanham as mudanças 
rápidas da função renal;
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS- IMEDIATO
Calorias 30- 35 kcal/kg/dia
Proteína 1,3 a 1,5 g/kg/dia
CHO 50% a 60% do VET
LIP 25% A 35% do VET
G. saturada < 7% do VET
G. Poli-insaturada até 10% do VET
G. Monoinsaturada até 20% do VET
Colesterol <200 mg
Fibras 20 a 30 g/dia
Fonte: Cuppari et al., (2013)
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
Potássio (mg/dia) 1950 a 2730
Sódio (mg/dia) Individualizado
Cálcio (mg/dia) 800 a 1000
Fósforo (mg/kg/dia)8 a 17
Fonte: Cuppari et al., (2013)
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS- APÓS SEIS 
SEMANAS
Calorias 20- 35 kcal/kg/dia
Proteína 1 g/kg/dia (50% a 75% AVB)
CHO 50% a 60% VET
LIP 30% A 35% do VET
G. saturada < 7% do VET
G. Poli-insaturada até 10% do VET
G. Monoinsaturada até 20% do VET
Colesterol <200 mg
Fibras 20 a 30 g/dia
Fonte: Cuppari et al., (2013)
TERAPIA COM IMUNOSSUPRESORES
Efeitos colaterais:
1. Obesidade
2. Dislipidemia
3. DM
4. HAS
5. Desnutrição
6. Hipercalemia
7. Alterações no metabolismo do cálcio e do fósforo
8. DCV
CASO CLÍNICO
• M.A.S, 40 anos, sexo feminino, realiza diálise a menos de 1 anos,
relata se sentir bem, sem comprometimento da capacidade funcional,
DC: IRC-HD + DLP + HAS
• Peso: 50 kg Altura: 1,60m
• Relato de perda ponderal de 05 kg em 02 meses – baixo apetite.
• Antecedentes familiares: HAS, DLP
• Exame físico: abdome flácido, edema moderado em membros,
depleção leve de tecidos corporais
• ASG 7 pontos: 3 pontos: desnutrição leve a moderado
• Consumo alimentar: baixa densidade nutricional (sub-ótima),
temperos prontos, embutidos, produtos industrializados; consome
biscoitos e refrigerantes com frequência; baixa ingestão de frutas e
verduras; consome frituras diariamente.
• Medicamentos em uso: Furosemida 40mg/dia, Sinvastatina
20mg/dia e Atenolol 50mg/dia
• Exames: Na 133 mg/dl; P 5,2 mg/dl; K 7,2mEq/l; Ur 105 mg/dl;
Cr 5,2mg/dl; CT 250mg/dl HDL 35mg/dl; LDL 150mg/dl; TGL
150mg/dl; Albumina 3,0 g/dl