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Desenvolvimento Fetal Determinação do Crescimento Fetal Avaliação da Vitalidade Fetal Avaliação da Maturidade Fetal Prof. Dr. Francisco Cyro R C Prado Filho Ginecologia e Obstetrícia Disciplina de Introdução à Saúde da Mulher e da Criança Desenvolvimento Fetal Gravidez Normal ● Data da última menstruação ● Duração média de 40 semanas ● Normal de 37 a 42 semanas ● Parto antes de 37 semanas completas: pré-termo ou prematuro ● Gestação acima de 42 semanas: pós-datismo ● Trimestres ❍ 1º Trimestre - até 13 semanas e 6 dias ❍ 2º Trimestre - de 14 a 28 semanas e 6 dias ❍ 3ª Trimestre - de 29 semanas até o parto Desenvolvimento Fetal Desenvolvimento Humano ● Fertilização: união dos gametas ● 3 dias após a fertilização: mórula (chegada ao útero) = aglomerado celular ● Blastocele - aparecimento de espaço interior preenchido por líquido ❍ Camada externa - trofoblasto (originará a placenta) ❍ Camada interna - embrioblasto (formará o embrião) ❍ 6 dias após a fertilização - fixação do blastocisto no útero = nidação Desenvolvimento Fetal Blastogênese ● 1 semana pós fertilização - β-HCG detectável ● Rápida proliferação e diferenciação em citotrofoblasto (camada interna) e sinciciotrofoblasto (camada externa) ● Sinciociotrofoblasto - alto poder de penetração no endométrio em duas ondas durante o primeiro e segundo trimestres ● Primeira onda - destruição das paredes músculo-elásticas das artérias espiraladas da decídua (até 10 semanas) ● Segunda onda - atinge o segmento miometrial, transformando artérias de alta resistência em baixa resistência (entre 16 e 20 semanas) Irrigação Uterina Normal Invasão Trofoblástica Desenvolvimento Fetal Blastogênese ● Fase crítica para a evolução da gestação com muitos abortamentos ocorrendo por problemas de implantação ou de produção progestagênica (corpo lúteo) ● Maior causa de abortos, entretanto, é cromossômica ● Ao redor de 13 dias após a implantação pode ocorrer sangramentos no endométrio devido à invasão do sinciciotrofoblasto = confunde com menstruação (Sinal de Hartman) Desenvolvimento Fetal Blastogênese ● 2ª Semana de Fecundação: formação do âmnio (membrana) e de uma pequena cavidade amniótica ● Erosão de capilares maternos na decídua formam a circulação uteroplacentária ● Formação do saco vitelíneo - nutrição, excreção, função imune, endócrina, metabólica e hematopoiética do embrião ● 14 dias de fecundação - completa-se o processo com visualização do saco gestacional ao US Desenvolvimento Fetal Embriogênese ● 14 dias de fecundação a 8 semanas de gestação ● Formação de quase todos os órgãos, com alto risco de teratogênese ● 3 camadas no polo embrionário: ectoderma, mesoderma e endoderma ● Ectoderma: epiderme, sistema nervoso central e periférico ● Mesoderma: musculatura lisa, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, sistema cárdio-vascular, células sanguíneas, ossos, musculatura estriada, órgãos uro-genitais ● Endoderma: epitélio de vias respiratórias, trato gastrintestinal, glândulas, fígado e pâncreas Desenvolvimento Fetal Embriogênese ● 5ª semana de gestação: defeitos abertos de fechamento do tubo neural (DATN) ● Formação ativa da placenta pelo aumento das vilosidades ● 6ª semana: coração projeta o ventre embrionário, curvatura ventral do embrião, aparecem membros e há fechamento completo do tubo neural ● 7ª semana: desenvolvimento da cabeça, BCF detectável ao US com comprimento do embrião de 7 a 9 mm Circulação Embrionária ao Ultrassom Desenvolvimento Fetal Embriogênese ● 8ª semana: movimentos do embrião, olhos evidentes ● 9ª semana: aparecimento de dedos, ossificação de membros superiores ● 10ª semana: completa-se o desenvolvimento embrionário com CCN de 30 mm, ossificação de membros inferiores, fechamento palpebral Desenvolvimento Fetal Fase Fetal ● Crescimento e diferenciação de sistemas ● Dependência da placenta e das trocas materno- fetais ● 11 a 14ª semanas: rápido crescimento do corpo, formação de urina (determina volume de líquido amniótico), formação de genitália externa ● Líquido amniótico: aumento de 25 ml/semana até a 15ª semana e 50 ml/semana de 15 a 28 semanas, com volume máximo em 38 semanas de 1000 ml Desenvolvimento Fetal Fase Fetal ● 15 a 18ª semanas: crescimento ainda é rápido, com movimentos amplos dos membros ● 19 a 22ª semanas: crescimento mais lento, percepção clara de movimentos fetais, útero palpável ao nível da cicatriz umbilical da mãe ● 23 a 27ª semana: ganho de peso, maior proporcionalidade do feto, início de amadurecimento de pulmão ● 28 a 31ª semana: eritropoise pela medula óssea, peso fetal ao redor de 1000g Desenvolvimento Fetal Fase Fetal ● 32 a 36ª semanas: complementação de desenvolvimento e maturação do feto, produção crescente de surfactante pulmonar, maturação neuronal ● 37 a 40ª semana: aumento de peso fetal, movimentos mais coordenados (sensação de diminuição de movimentos), redução da quantidade de líquido amniótico Crescimento Fetal Crescimento Fetal ● Apenas 37% de fatores genéticos determinam o peso ao nascer (20% genótipo materno, 15% genótipo fetal e 2% sexo fetal) ● Maior determinante: nutrição fetal via placentária, dependente de estado nutricional da mãe e condições vasculares da placenta ● Produção de insulina fetal: produção proteica, depósito de glicogênio e lípides C U R V A D E C R E S C I M E N T O F E T A L Crescimento Fetal Avaliação do Crescimento Fetal ● Aumento de risco fetal em quadros de retardo do crescimento intra-uterino (RCIU) e de feto macrossômico ● Avaliação de peso materno: avaliação indireta de alarme apenas, risco para peso pré-gestacional abaixo de 90% do ideal, seguimento em paralelo ao crescimento de altura uterina e US ● Altura uterina: parâmetro de rastreamento com 14% de falso negativo e 10% de falso positivo, alguns autores revelam falha em até 50% Crescimento Fetal Ultrassonografia Fetal ● Diâmetro biparietal (DBP) ● Circunferência cefálica (CF) ● Circunferência abdominal (CA) ● Relação CC/CA ● Comprimento do fêmur (F) ● Relação F/CA ● Estimativa de peso fetal (margem de 10% de erro) ● Necessidade de correta datação da gestação Crescimento Fetal Ultrassonografia Fetal ● Datação: quanto mais precoce mais segura ● Ideal abaixo de 12 semanas (6 a 9 semanas) com margem de erro de 3 a 4 dias ● 2º trimestre: margem de erro de 1 semana ● 3º trimestre: margem de erro de 2 semanas ● Importante avaliar vários parâmetros para determinação de peso fetal ● Avaliação do líquido amniótico (maior bolsão abaixo de 1 cm = oligoâmnio) Crescimento Fetal Riscos de Alteração do Crescimento ● Retardo de Crescimento ● sofrimento fetal ● aspiração de mecônio ● hipoglicemia e hipocalcemia ● policitemia e hemorragia pulmonar ● hipotermia e deficiência neuro-motora ● Macrossomia ● distócias e traumas materno-fetais de parto ● hipoglicemia pós-parto Vitalidade Fetal Avaliação da Vitalidade Fetal ● Evolução da altura uterina ● Movimentação fetal ● BCF (120 a 160 bpm) ● Resposta fetal ao stress (movimento e som) ● Ultrassonografia morfológica ● Cardiotocografia ● Dopplervelocimetria ● Perfil biofísico fetal DOPPLER UMBILICAL NORMAL DIÁSTOLE REVERSA DIÁSTOLE ZERO Sofrimento Fetal= Centralização Maturidade Fetal Avaliação da Maturidade Fetal ● Importante quando se desconhece a idade gestacional com precisão ● Necessária em casos de interrupção da gestação por fatores maternos ou fetais ● Ultrassonografia morfológica (imprecisa) ● Análise do líquido amniótico - punção ● Coloração ● Teste de Clements ● Relação lecitina/esfingomielina
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