Uso de antimicrobianos na prática de Doenças Infecciosas

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Uso de antimicrobianos na prática de Doenças Infecciosas e Parasitárias
Márcio Vieira Santos
Medicina – USC
São Paulo / Fevereiro 2010
Principais classes de antibióticos
Beta-lactâmicos 
Glicopeptídeos
Macrolídeos
Lincosaminas
Cloranfenicol
Tetraciclinas
Glicilglicinas
Rifamicinas
Aminoglicosídeos
Estreptograminas
Oxazolidinonas (Linezolida)
Trimetoprim -Sulfametoxazol
Metronidazol
Quinolonas
Polimixinas
Daptomicina
Uso racional de antimicrobianos
Anvisa, 2007
3
A: Beta-lactâmicos F: Aminoglicosídeos K: Rifampicina 
B: Vancomicina G: Mupirocina L: Metronidazol
C: Macrolídeos e lincosaminas H: Quinopristina-dalfopristina M: Quinolonas e Novobiocina 
D: Cloranfenicol I: Linezolida N: Polimixinas e gramicidina
E: Tetraciclinas J: Sulfa-trimetoprim O: Daptomicina
Espectro de Ação dos Antibióticos
5
MA: se ligam a proteína ligadora de penicilina (PBP), inibindo a síntese do peptidoglicano
Classe debeta-lactâmico
Vias de administração
Parenteral
Oral
Penicilinas
Susceptíveis àsbeta-lactamases
Espectro estreito
Ação contra alguns gram-negativos entéricos
Ação contra algunsgramnegativos entéricos e açãoanti-pseudomonas
Resistentes àsbeta-lactamases
Açãoanti-estafilocócicas
Combinados com inibidores debeta-lactamases
Penicilina G
Ampicilina
Ticarcilina,piperacilina
Oxacilina,nafcilina
Ticarcilina-ácidoclavulânico;ampicilina-sulbactam;piperacilina-tazobactam
Penicilina V
Amoxicilina,ampicilina
Nenhum
Cloxacilina,dicloxacilina
Amoxacilina-ácidoclavulânico
Cefalosporinas
Primeira geração
Segunda geração
Açãoanti –hemófilos
Açãoanti-bacteroides
Terceira geração
Espectro estendido
Espectro estendido com açãoanti-pseudomonas
-Quarta geração
Cefazolina,cefalotina,cefapirina
Cefuroxima,cefamandole,cefonicide,ceforanide
Cefoxitina,cefotetan,cefmetazole
Ceftriaxona,cefotaxima,ceftizoxime
Ceftazidima
Cefepime
Cefalexina,cefradina,cefadroxil
Cefaclor,cefuroxima-axetil,ceftibuten,cefdinir,cefprozil,
loracarbef
Nenhum
Cefpodoxima
Nenhum
Nenhum
Carbapenêmicos
Imipenem,meropenem,ertapenem
Doripenemepanipenem
Nenhum
Monobactâmicos
Aztreonam
Nenhum
Penicilinas
A. Fleming (1928)
Penicilina G (final da década -1940) disponível comercialmente
Mecanismo de ação: Liga-sea PBP
inibindo a síntese da parede celular
Classificação:
1-Penicilinas naturais (PenG e penicilina V)
2- Penicilinas resistentes apenicilinase(meticilina,nafcilinaeisoxazolilpenicilinas)
3-Aminopenicilinas(ampicilinaeamoxicilina)
4-Carboxipenicilinas:carbenicilinaeticarcilina
5-Ureidopenicilinas:Piperacilina,azlocilina,mezlocilina
Toxicidade/eventosadversos: Reações hipersensibilidade (rasha anafilaxia- 0,004 a 0,4%), diarréia (ampicilina), convulsão (PenG), disfunçãoplaquetária(Ticarcilina), anemia eleucopenia, sobrecarga de sódio (Ticarcilina), elevação dastransaminases(isoxazolilpenicilinas), nefrite intersticial (meticilina)
Mecanismosderesistência:beta-lactamases; dificuldadena penetração através da membrana externa degramnegativos,efluxoe alteração dasPBPscausando menor afinidade pelobeta-lactâmico
Usoclínico das Penicilinas:
Penicilina G: Infecções porS.pyogenes,S.pneumoniae(SP), Sífilis,N.meningitidis,Sagalactiae, estreptococos anaeróbios (infecções puerperais),Actinomyces, profilaxia de febre reumática.
Penicilinasresistentes apenicilinase: tratamento de infecções porStaphylococcussensíveis ameticilina– MSSA (agentes de escolha). Nenhuma atividade contraenterococoe bactériasgramnegativas.
Aminopenicilinas: infecções porenterococossusceptíveis (ampicilina),Listeriamonocytogenes(ampicilina), infecçõestrato respiratório superior e inferior (amoxicilina),gastroenteritebacteriana (ampicilina), endocardite, meningite e ITU por cepas sensíveis.
Ampicilina–sulbactam(IV):enterobactérias, anaeróbios, infecções trato respiratório superior e inferior,genitourináriase abdominais e infecçõespolimicrobianasde pele e tecidos moles (mordedura humana ou de animais).
Amoxacilina-clavulanato(VO): sinusite complicada, OMA, infecções de pele e “profilaxia” de mordeduras por animais ou humanas.
Ureidopenicilinasecarboxipenicilinas(penicilinas de espectroextendido)
BG- resistentes, incluindoP.aeruginosa.Infecções porKlebsiellaspp.,Enterobacterspp.,Serratiamarcescens, eProvidentia(desdequenãoprodutorasdebetalactamasestipoAmpC).Piperacilinatem boaatividadecontraenterococo.
Ticarcilinaémenorsativacontraenterococoemcomparaçãocom apiperacilinaeampicilina, enãodeveserusadaparatalindicação.
Piperacilina,aindabastanteusada, éfrequentementeadministradaemcombinaçãocom otazobactamdevidoaprevalênciadecepasprodutorasde beta-lactamase(nãodotipoC).Infecçõesporenterobactérias, MSSA,infecçõesporanaeróbios(infecçõesintra-abdominaise depeleetecidosmoles)
Cefalosporinas
1ª geração: ativascontra estafilococos, incluindo MSSA, algumas cepas de E.coli,KlebsiellaeProteus. Infecções de pele e tecidos moles, ITU e profilaxia de infecção de sítio cirúrgico
2ª geração: coberturaum pouco mais expandida para BG- entéricos e anaeróbios.
Cefuroxima(IV): PAC, ITU, infecções de pele e tecidos moles (ação anti-estreptocócica eanti-estafilocócicarazoável ) com espectro mais amplo contra gram-negativos aeróbios.
Cefoxitina: ação contragramnegativos aeróbios e anaeróbios, incluindoB.fragilis. Profilaxia e tratamento de infecções intra-abdominais e ginecológicas (diverticulitee DIPA).
Orais: Bronquite, sinusite, OMA, ITU, infecções de pele e partes moles, e permitem a continuação oral do tratamento das infecções inicialmentetratadascommedicação IV.
3ª geração: ampla cobertura contra BG- aeróbios,retendo atividade significativa contra estreptococos e MSSA. Moderada ação contra anaeróbios, mas não contraB.fragilis. Não são confiáveis para o tratamento de infecções por organismos produtores debeta-lactamasestipoAmpC(usarcefepimeoucarbapenêmicooufluorquinolona).
Ceftazidima: açãoanti-pseudomonas.
Ceftriaxona: meningite,pielonefrites, PAC, infecções intra-abdominais em associação commetronidazol.
Cefpodoximaproxetil(VO): bronquite, sinusite complicada, OMA e ITU.
4ª geração: excelente coberturapara BG- aeróbios, incluindoPseudomonas, e bactérias produtoras debeta-lactamaseAmpC.
Cefepime:neutropeniafebril, infecções hospitalares (bactéria resistentes). Experiência limitada no tratamento de meningites.
Toxicidade/eventosadversos: anafilaxia, nefrite intersticial, anemia,leucopenia,ceftriaxonapode causar alteração biliar (barro biliar).
Carbapenêmicos
Imipenem-cilastatina,Meropenem, Ertapenem (Brasil)
Doripenem (EUA-2007) e Panipenem (Japão, China e Coreia do Sul)
Mecanismo de ação: Liga-secom alta afinidade a PBP de bactérias gram-positivas e gram-negativas.
Uso clínico:
Bacteremia, Infecções ósseas e de partes moles, infecções ginecológicas e obstétricas, ITU complicadas,sepsisintra-abdominal e pneumonia.Enterobacteriaceaeresistentes acefalosporinas(cepas ESBL e produtoras de AMP-C); Infecções porPseudomonasaeruginosa; tratamento empírico de infecções em pacientes previamente tratados com múltiplos antibióticos; tratamento
de infecçõespolimicrobianas;Cepas sensíveis deAcinetobacterbaumannii; Infecçõeshospitalares especialmente cepas MDR(excetoertapenem)
Comentários: maiorespectro antibacteriano dentre osbeta-lactâmicosdevido: agrande estabilidade frente asbeta-lactamases(Imipenem,MeropenemeErtapenem).
Ertapenemnão atua contraPseudomonasaeruginosaeAcinetobacterbaumanni(uso para infecções comunitárias)
Toxicidade/eventosadversos: Bem tolerados (rash,urticaria, reações de hipersensibilidade imediata, reações cruzadas com penicilinas, diarréia, náusea); convulsões:ImipenemMeropenemeErtapenemDoripenem.
Resistência:Strenotrophomonasmaltophiliasão resistentes a todos.
Monobactâmicos
Aztreonam(IV/IM)
Mecanismo de ação:mesmodosbeta-lactâmicos
Uso clínico:
Atividade apenas contra bacilos gram-negativos aeróbios, incluindoPseudomonas(se sensível).
Inibe a maioria dasenterobactériasem concentrações menores que 0,5g/mL. Algumas cepas dePseudomonas,E.cloacaeeC.freundiisão resistentes. Maioria das cepas deB.cepacia,S.maltophiliaeAcinetobactersão resistentes.
Útil em pacientes alérgicos a PNC oucefalosporinas.
Comentários: uso bastanterestrito devido ao espectro reduzido. Sem atividade contra bactériasgrampositivas e anaeróbios
Toxicidade/eventosadversos: é o únicobeta-lactâmicoque pode ser usado com segurança se história derashou hipersensibilidade imediata a PNC oucefalosporinas
Glicopeptídeos
Vancomicina (1956),Teicoplanina (não disponível nos EUA)
Dalvabancina e Telavancina (não disponível nos EUA)
Mecanismo de ação: Interferem com a síntese dopeptidoglicano(especificamentecom a adição de novas subunidades noesqueleto depeptidoglicano). Bactericida contra todos os gram-positivos, excetoEnterococcus(bacteriostática)
Uso clínico: IV (Vanco) ou IV/IM(teicoplanina)
Tratamento de infecções sérias causadas por MRSA;
Tratamento de infecções sérias causadas porEnterococoresistente aampicilina
Tratamento de infecções sérias porgrampositivos em pacientes alérgicos a outras terapias apropriadas
Tratamento oral de CPM que não esteja respondendo aometronidazol(2 cursos ou em piora com o uso)
Profilaxia cirúrgica (implante de próteses) em instituições com alta prevalência de infecções por MRSA ou em paciente colonizado por esse agente
Uso empírico na suspeita de meningite por gram-positivo até isolamento e teste de sensibilidade
Sepsisgrave em paciente colonizado por MRSA ou hospitalização prolongada até que um agente seja isolado
Tratamento empírico inicial de endocardite de prótese valvar
Uso empírico (até resultado de culturas) parabacteremiaassociada acatéterde HD.
Comentários: principal via de excreção é renal (necessita ajuste na IR)
Toxicidade/eventosadversos: Recomenda-semonitorizaçãodos níveis séricosda droga na IR; Síndrome do homem vermelho (infusão rápida)
Taxa de resistência:
-VanA:Enterococcusspp(24%), enzima que substituiD-alaninaporD-lactatono terminal dopeptidoglicano(local de ação daVancomicina). EmS.aureus: raro.
- 1996: isolados deS.aureuseS.epidermidispassaram a apresentar redução de 4 a 8 vezes na susceptibilidade aVanco→mutantescom parede celular muito espessa)
Glicopeptídeos
Vancomicina não deve ser usada rotineiramente nas seguintes circunstâncias:
- Rotineiramente em profilaxia cirúrgica
- Terapia empíricadeneutropênicofebril não séptico
- Tratamento de uma única HMC positiva isolada deStaphylococcuscoagulasenegativo (SCN) ou quando há discrepância entre o isolado (SCN) e o sítio de infecção que gerou a necessidade de hemocultura (PAC ou infecção intra-abdominal)
- Como rotina no tratamento da CPM
- Para completar um curso de terapia na ausência de isolamento de MRSA ouEnterococoresistente aampicilina
- Como profilático para ICS relacionadas acatétervascular
- Uso tópico ou em irrigação
Macrolídeos
Clássicos:Eritromicina- 1950,claritromicinaVO eIV(1991),azitromicina(azalídeo)-VO e IV(1992).
Quetolídeos:Telitromicina- 2004 (derivado semi-sintético daeritromicinaA)
Mecanismo de ação: Ligam-se à porção 50S do ribossomo bacteriano→ inibição doalongamento da cadeiade proteína.Quetolídeostêm 10 a 100 vezes mais afinidade pelo mesmo sítio de ligação.
Bacteriostáticos.
Uso clínico: VO, IV
ITR superior(Claritro,Azitro): faringite, otite média,sinusite(BR:Telitromicina)
ITR inferior (Bronquite aguda, EABC e PAC):Claritro,AzitroeTelitromicina(EUA)
DST:azitromicina(1g DU)- uretrite ecervitenão complicada por Clamídia/Cancromole.
Infecções porLegionella,CampilobactereMycoplasma.
Angiomatosebacilar (B.henselae);
Infecções gástricas porH.pylori(claritro);
Infecções porMycobacteriumavium-intracellulareem pacientes com AIDS (tratamento e profilaxia-claritroeazitro);
Coqueluche (Bordetellapertussis)
Eritromicina: tratamento alternativo para sífilis em pacientes alérgicos a PNC
Comentários:Quetolídeossão ativos contra G+ resistentes aosmacrolídeosclássicos.
Azitromicinatem uma menor lista de possíveis interações medicamentosas em comparação comclaritroeeritromicina, que são inibidores do sistemacitocromoP-450.
Toxicidade/reaçõesadversas: náuseas/vômitos(eritromicina);hepatotoxicidade(telitromicina); Insuficiência respiratória em pacientes commiasteniagravis(telitromicina);cardiotoxicidade(alongamento doQTce arritmias) com uso simultâneo de inibidores do metabolismo dosmacrolídeos.
Resistência: alteração do sítioribossomalde ligação ou bomba deefluxo. Prevalentepara pneumococo (28 a 34%-macrolídeosclássicos).
Lincosaminas
Maisusados:Lincomicina(1962) eClindamicina.
Mecanismo de ação: Ligam-se à porção 50S do ribossomo bacteriano em um local quaseidêntico ao sítio de ligação dosmacrolídeosecloranfenicoleinibem o alongamento da cadeiade proteína.
Uso clínico: VO, IV , IM, tópico (pele)eintravaginal.
Gram-positivosaeróbios: estreptococos grupo A, estafilococos (infecções de pele e partes moles)
Anaeróbios: infecçõespolimicrobianasintra-abdominais e ginecológicas (associadas aaminoglicosídeosoucefalosporinasde 3ªger.ouaztreonam); abscesso pulmonar (superior a Penicilina); Pneumoniaaspirativa.
Ativa contra CA-MRSA, podendo ser usada em infecções de pele e partes moles por este agente.
Outrosagentes:maláriafalciparum(+ quinino); toxoplasmose SNC(+pirimetamina),babesiose(+ quinino),
P.jiroveci:clindamicina+primaquina.
Comentários: excelentebiodisponibilidadeoral (90%)
Toxicidade/reaçõesadversas:rash, febre, eritema multiforme e anafilaxia;hepatotoxicidade, colite pseudomembranosa (0,01-10%).
Cloranfenicol(1949)
Mecanismo de ação:antibióticobacteriostático, que se liga a subunidade 50S do ribossomo e bloqueia a síntese protéica em bactérias susceptíveis. Bactericida contra isoladosmeníngeosdeN.meningitidis,S.pneumoniaeeH.influenzae.
Uso clínico:IV,VO
Não é a primeira escolha para nenhumtipo de infecção.
Tem espectro de atividade amplo contragram-positivos aeróbios e anaeróbios e gram-negativos, incluindoS.aureus,enterococoe bacilos gram-negativos entéricos. Ativo também contra espiroquetas,Rickettsia,MycoplasmaeChlamydia.
Opção para infecções sérias porEnterococcusfaeciumresistentes aVancomicina;
Tratamento de meningite causada por organismos susceptíveis em pacientes alérgicos a PNC;
Meningite porFrancisellatularensisouYersiniapestis.
Comentários: Tem importantes interações medicamentosas.
Toxicidade/reaçõesadversas:
Hematológica: 1- Idiossincrasia : Anemiaaplástica(1/30000) 2- Supressão da MO dose-relacionada (muito comum)
Tetraciclinas
Mecanismo de ação: antibióticos bacteriostáticos que se ligam asubunidade30S do ribossomo bacteriano e bloqueiam a síntese de proteínas
Uso clínico:VO/IV
Papel central no tratamento de doenças porriquétsias,Ehrlichia,ChlamydiaeMycoplasma.
Doxiciclina: mais usada; tratamento de infecções porC.trachomatis, Febre maculosa das Montanhas Rochosas,ErlichioseePsitacose. Tem seu papel no tratamento de malária e PAC
Tetraciclina: acne severa, em alguns esquemas de erradicação de H.pylori, opção para D. deLyme, Febre Maculosa das Montanhas Rochosas,Erlichiose,Psitacose, pneumonia
porMycoplasma/Clamídia e infecções
Oculares por Clamídia ou tratogenitourinário.
Minociclina: as mesmas indicações dadoxiciclina. Terapia de segunda linha paraNocardiosepulmonar eactinomicosecervico-facial; coadjuvante em infecções por bactériasmultiresistentesse sensíveis aminociclina
Comentários:Evitar alimentação contendo cálcio, ferro ou outros cátions e antiácidos a base de Al eMgem pacientes usando tetraciclina (evitar até 2h após a dose).
Toxicidade/reaçõesadversas:Náusea/fotossensibilidade.Sindromedopseudotumorcerebral;Contra-indicadasem crianças e gestante devido a descoloração dentária;Minociclinapode ser associada a distúrbios vestibulares.
Glicilglicinas
Tigeciclina(derivado daminociclina)IV (2005 nos EUA e 2006 no BR)
Mecanismo de ação: Bacteriostática. Liga-sereversivelmentea porção 30S do ribossomo inibindoa síntesede proteína.
A adiçãoda cadeiaglicilamidona posição 9 daminociclinaexpande a atividade contra bactérias que são habitualmente resistentes atetraciclinaseminociclina. Apresenta espectro amplo contragrampositivos,gramnegativos e anaeróbios, mesmo os resistentes (MRSA, VRE,Gramnegativos produtores de ESBL ebeta-lactamasescromossomais)
Uso clínico: IV
Aprovada para tratamentode infecções complicadas de pele e tecidos moles e infecções intra-abdominais (causadas porpatógenossensíveis atigeciclina)
Reservada para uso em tratamento de infecções porpatógenosresistentes como VER,AcinetobactereEnterobacter(apesar de ser ainda “offlabel”)
Comentários:InativacontraPseudomonaseProteus.
Toxicidade/reaçõesadversas:Náusea/vômito/diarréia.Fotossensibilidade, descoloração dentária eSdpseudotumorcerebral podem ocorrer.
Rifamicinas
Rifampicina(1965) eRifaximina
Mecanismo de ação:
Liga-se avidamenteà subunidade B da RNApolimerase- DNA dependente da bactéria, inibindo a transcrição de DNA para RNA.
Uso clínico:
Rifampicina:
Tuberculose eHanseníse(associada a outras drogas);
Erradicação de portadores demeningococoeH.influenzae;
Infecçõesestafilocócicas(próteses) associada a terapiaanti-estafilocócicapadrão;
Meningite pneumocócica em cepas altamente resistentes acefalosporina(vancomicina+cefalosporina, especialmente com uso concomitante dedexametasona)
AHA recomenda 300mg 8/8h para tratamento de EPV porS.epidermidis(associada a outras drogas)
Brucelose: combinada comdoxiciclina±aminoglicosídeo.
Rifaximina:uso entérico exclusivo (VO) – age exclusivamente no TGI. Recente aprovação para diarréia do viajante e estudos para CPM refratária.
Comentários:
Rifampicinaé bactericida contraS.aureus, atinge alta concentração intracelular e pode penetrar biofilmes.
Aminoglicosídeos
Maisusados:Gentamicina, amicacina, tobramicina,estreptomicina, neomicina, netilmicina e kanamicina
Mecanismo de ação: Ligam-se irreversivelmente à porção 30S do ribossomo bacteriano e bloqueiam o início da síntese protéica;bactericidas
Uso clínico: IV ouIM(Inalatória-Tobramicina)
Bacilos gram-negativos - inclusivePseudomonas;
Sinergiacombeta-lactâmicosouvancomicinacontra gram-positivos comoS.aureus,S.viridanseEnterococo;Infecções intra-abdominais (colangite, abscessos), ITU alta, tratamento de encefalopatia hepática (V.O.).
Combinado abeta-lactâmicospara tratamento debacteremia/sepsispor gram-negativos.
Comentários: Captação e penetração na célula bacteriana é dependente de energia aeróbica, e por isso têm sua ação muito diminuída em ambientes anaeróbios
Toxicidade/eventosadversos:Nefrotoxicidadedose dependente, geralmente reversível;ototoxicidade(frequentementeirreversível); paralisia muscular
Espectinomicina:aminociclitol, também age na fração 30s do ribossomo, através de um mecanismo diferente dosaminoglicosídeos, e é bacteriostático.
Taxa de resistência: Gentamicina –E.coli(6);P.aeruginosa(17),Acinetobacterspp(32)
Estreptograminas
Quinopristina/dalfopristina(30/70)
Mecanismo de ação: Inibição da síntese de proteínas(subunidade 50S). Cada molécula se liga em pontos diferentes do ribossomo bacteriano (sinergismo)
Usoclínico: IV
Ótima atividade contra gram-positivos(espectro semelhante aVancomicina).
Tratamentode infecções porE.faeciumresistentes aVancomicina;
Potencialmentepara tratamento de infecções por GISA eVRSA e MRSA(em casos de intolerância aVancomicina) .
Infecções complicadas de pele e tecidos moles.
Comentários:
Nãotem atividade contraE.faecalis.
Potente inibidor deenzimas docitocromoP450, com potencial de interação medicamentosa importante.
Toxicidade/reaçõesadversas: flebite, elevação da bilirrubina direta,artralgiae mialgia (severas)
Oxazolidinonas
Linezolida(1987)
Mecanismo de ação: Liga-se à subunidade 30S do ribossomo bacteriano e bloqueiaprecocemente asíntese protéica: não há resistência cruzada com outrasclasses de antimicrobianos
Uso clínico: IVou VO (excelentebiodisponibilidade)
Espectro de ação semelhante aVancomicina, incluindo MRSA e pneumococo RP.
Enterococoresistente aVancomicina;
- Infecçõesde pele etecidosmoles por CA-MRSA.
- AlergiaaVancomicina;
- Pareceser melhor que avancomicinapara tratar pneumonia por MRSA.
Comentários: alta penetração em secreções respiratórias (efetividade no tratamento de pneumonias porS.aureuse pneumococo).
Toxicidade/reaçõesadversas: elevação enzimas hepáticas ecreatinina;rash,mielossupressão(trombocitopeniadose dependente)
Resistência:rara, mas descrita emEnterococomesmo em pacientes que não tiveram exposição prévia a esta droga. Relatos de resistência em MRSA
Trimetoprim-Sulfametoxazol
Combinação fixa de 2antibióticos (razão 1:5)
Mecanismo de ação: Interferência na síntese do ácido fólico (sulfa compete com PABA como substrato para a DHPS;Trimetoprimé inibidor competitivo da DHFR.
- PABA +Pteridina= ácidodi-hidrofólico→ ácidotetra-hidrofólico
DHPS DHFR
Uso clínico: IVou VO
PCP (P.jiroveci);Stenotrophomonasmaltophylia;Tropherymawhippelii; Infecções porNocardia.
Usos mais comuns: sinusite, otite média, bronquite,prostatitee ITU.
Comentários:excelentesbiodisponibilidadee penetração tecidual, incluindo osso, próstata e SNC.
Toxicidade/reaçõesadversas:
Sulfa:Reações alérgicascomorash(especialmente em HIV positivos), eritema multiforme, SSJ,necróliseepidermicatóxica.Reações hematológicas: incomuns (agranulocitoseegranulocitopenia, principalmenteem infectados pelo HIV), anemia hemolítica e megaloblástica. Insuficiência renal (sulfadiazina/cristalúria).
Nitroimidazólicos
Metronidazol(1959),Secnidazol,Tinidazol
Mecanismo de ação: aredução do grupo nitro pelo sistema de transporte anaeróbico de elétrons leva a formação transitória de intermediários altamente reativos (radicais livres) capazes de causar dano ao DNA de bactérias anaeróbias e protozoários.
Uso clínico: IV/VO/intravaginal
Infecções anaeróbicas: quase todas as espécies clinicamente importantes sãosensíveis (excetoActinomyceseP. acnes): abscesso cerebral, endocardite por anaeróbios,bacteremia, infecções intra-abdominais, infecção óssea e articular, infecções orais, odontológicas , de cabeça e pescoço, tétano,CPMporCdifficile.
Infecções por bactériasmicroaerofílicas: Infecções por H.pylorievaginosebacteriana (G.vaginalis+ anaeróbios).
Infecções parasitárias:T.vaginalis, amebíase intestinal e abscesso amebiano do fígado, giardíase,
Uso profilático: cirurgiacolônica(associado a outras drogas)
Comentários: droga extremamente ativa, bem tolerada, ótima penetração tecidual incluindo SNC, osso, abscessos.
Toxicidade/reaçõesadversas: náusea, efeito“antabuse” (dissulfiram-likereactions),cefaléia, agitação, convulsão, neuropatiaperfiférica
Quinolonas
Primeirageração: ácidonalidíxico,cinoxacino(D/C) → BG - aeróbias
Segunda geração:Norfloxacino;Ciprofloxacino;Ofloxacino;Levofloxacino;Lomefloxacino(D/C) → BG - e moderada ação G+
Terceira geração:Esparfloxacino,gatifloxacinoegrepafloxacino(todos D/C) → maior potência G+ e boa atividade contra anaeróbios
Quarta geração:Moxifloxaciono;Gemifloxacino;Trovafloxacino(D/C);Garenoxacino(não aprovado) → cobertura
superior contra pneumococo e anaeróbios
Mecanismo de ação: Interfere com a replicação da célula bacteriana, na transcrição e reparo do DNA, através da inativação de 2 enzimas (DNAgiraseeTopoisomeraseIV)
Uso clínico: verpróximos slides
Comentários: sintetizados quimicamente; perfil farmacocinético muito favorável (excetoCipro, demais FQ podem ser usadas 1 x ao dia); FQ são eliminadas pela urina, excetomoxifloxacina. Não administrar com antiácidos (cátions bi ou trivalentes).
Toxicidade/reaçõesadversas: náusea/diarréia; alterações SNC (cefaléia, tontura, insônia, raramente confusão);rash(raro);fototoxicidade; elevação reversível das enzimas hepáticas; reaçõesanafilactóides(0,46 a 1,2 por 100.000).
Toxicidade de classe:artropatia/tendinite/ruptura tendão/prolongamento intervalo QT;hipoou hiperglicemia
Idiossincrasia:temafloxacino(anemia hemolítica auto-imune);Trovafloxacino(hepatotoxicidadegrave)
Resistência:devido a alteração da enzima alvo ou bomba deefluxo, dentre outros.
Quinolonas
Tipo e/ou severidade da Infecção
Agente
Organismos alvos
Dose/Freqüência/Via
Duração
Infecções ósseas e articulares
Leve/moderada
Cipro
Gramnegativos: E.cloacae; S.marcescens; P.aeruginosa
500mg12/12hVO ou 400mg IV 12/12h
≥ 4-6 sem
Severas/complicadas
Cipro
ídem
750mgVO 12/12h ou 400mg IV 8/8h
≥ 4-6 sem
Infecçõesgastrointestinais
Diarréia infecciosa (se aplicável) Leve/moderada/severa
Cipro
E.coli(cepasenterotoxigênicas); C.jejuni, S.boydii,S.dysenteriae, S.flexneri, S;sonnei
500mg12/12h VO
5-7 dias
Febre tifóide
Leve/moderada
Cipro
S.Typhi
500mg12/12h
10 dias
Infecçõesintraabdominaiscomplicadas
Cipro+metronidazol
E.coli, P.aeruginosa, P.mirabilis, K.pneumoniae, B.fragilis
500mg VO 12/12h ou 400mg IV 12/12h
7 – 14 dias
Moxi
E.coli, B.fragilis, S.anginosus, S.constelatus, E.faecalis, P.mirabilis, C.perfrinfens, B.thetaiotamicron,Peptostreptococcusspp
400mg 24/24 VO ou IV
5 – 14 dias
Quinolonas
Tipo e/ou severidade da Infecção
Agente
Organismos alvos
Dose/Frequência/Via
Duração
Infecçõesgenito-urinárias
Cistite aguda não complicada em mulheres
Cipro
E.coli, S.saprophyticus, K.pneumoniae, S.marcescens, P.mirabilis, P.rettgeri,M.morganii, C.diversus, C.freundii, P.aeruginosa, S.epidermidissensível ameticilina, E.faecalis
250mg 12/12h
3 dias
Levo
E.coli, K.pneumoniae, S.Saprophyticus
250mg cada 24h(VO ou IV)
3 dias
ITU leve a moderada
Cipro
ídem
250mg 12/12h ou 200mg IV 12/12h
7-14 dias
ITU severa/complicada
Cipro
ídem
500mg 12/12h VO ou 400mg 12/12h IV
7 – 14 dias
ITU complicada
Levo
E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis
E.faecelis, E.cloacae, E.coli, K.pneumoniae, Pmirabilis, P.aeruginosa
750mgcada 24h
250mg cada 24h IV ou VO
5 dias
10 dias
Pielonefrite
Levo
E.coli
750mgcada 24h VO
250mg cada 24h IV ou VO
5 dias
10 dias
Prostatitecrônica
Cipro
Levo
E.coli, Pmirabilis
E.coli, E.faecalis, Sepidermidis(SM)
500mg 12/12hVoou 400mg 12/12h IV
500mgcada 24h VO
28 dias
28 dias
Quinolonas
Tipo e/ou severidade da Infecção
Agente
Organismos alvos
Dose/Frequência/Via
Duração
InfecçõesRespiratórias
Sinusite bacteriana aguda
Cipro
H.influenzae, SPSP, M.catarrhalis
500mg 12/12h VO ou 400mg 12/12h IV
10 dias
Levo
S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis
750mg cada 24h VO
500mg cada 24h VO/IV
05 dias
10 dias
Moxi
S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis
400mg cada 24h VO ou IV
10 dias
EABC
Gemi
S.pneumoniae, H.influenzae,H.parainfluenzae, M.catarrhalis
320mg cada 24h VO
5 dias
Levo
S.pneumoniae, H.influenzae,H.parainfluenzae, MSSA, M.catarrhalis
500mg cada 24h IV ou VO
Moxi
S.pneumoniae, H.influenzae,H.parainfluenzae, K.pneumoniae, MSSA, M.catarrhalis
400mg cada 24h VO ou IV
5 dias
Quinolonas
Tipo e/ou severidade da Infecção
Agente
Organismos alvos
Dose/Frequência/Via
Duração
InfecçõesRespiratórias
PAC
Gemi
S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae
320mg cada 24h VO
5dias
Levo
S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae
750mg cada 24h VO
05 dias
Moxi
S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, MSSA, K.pneumoniae
400mg cada 24h VO ou IV
7-14dias
Polimixinas(1947)
PolimixinaB(IV/IM, tópico,intratecal, intraventricular) e
PolimixinaE (colistina) - sulfato decolistina(VO)
-Colistimetatode sódio: IV, nebulização,Intratecal, intraventricular
Mecanismo de ação:agem na membrana externa (LPS) e membrana celular dedebactériasgramnegativas (LPS), alterando sua permeabilidade.
Uso clínico:
- Ativascontra bacilos aeróbios gram-negativos habitualmenteisolados excetoProteusspp(resistente). Ação ruim contra:Serratia, Providencia,Burkholderia,Vibrio,Brucella,Helicobacter,Moraxella,Aeromonas,MorganellaeEdwardsiella.
- Mantiveram atividade contra bacilos gram-negativosmultiresistentes:P.aeruginosae A.baumannii→ Uso atual (parenteral, intraventricular/intratecalouinalatória)
Comentários: até que mais dados clínicos se tornem disponíveis,polimixinasdevem ser usadasapenas quando não se puder usar drogas mais efetivas e menos tóxicas
Toxicidade/reaçõesadversas:nefrotoxicidade(tubular distal) reversível (10-30%);neurotoxicidade(bloqueio neuromuscular,parestesiasperiorais, língua e extremidades,polineuropatiaincluindo parescranianos);manifestações alérgicas como febre,eosinofiliaerash(2%)
Resistência:devido a alterações na arquitetura do LPS e reduzida concentração de íons Ca eMg;
Daptomicina(lipopeptídeocíclico)
Mecanismo de ação:liga-se a membrana celular (dependente de cálcio) levando a despolarização do potencial de membrana, ocasionando o término da síntese de DNA, RNA e proteína e a parada de eliminação do potássio intracelular – rapidamente bactericida.
Uso clínico:
4mg/kg/dia IV: Infecções complicadas de pele e anexos por cocosgrampositivos (S.aureus,estreptococcuseE.faecalis)
6mg/kg/dia IV: ICS porS.aureus, incluindo endocardite a direita
Comentários: Não deve ser usada para tratarpneumonia pois se liga ao surfactante e tem sua atividade diminuída
Toxicidade/reaçõesadversas:miopatia(dor muscular e fraqueza - elevação de CPK),obstipação. Recomenda-se a medição semanal de CPK, especialmente em pacientes recebendo estatinas concomitantemente.
Resistência:pouco conhecida.
VRSA e VRE são susceptíveis;