Atendimento Inicial 2011 - ATLS 9ª ed

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ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
 Apresentação: Paulo Nogueira
Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico
Suporte Avançado de Vida no Trauma
Método seguro e confiável para o controle imediato do doente traumatizado
1
Objetivos
O trauma não discrimina idade, raça, sexo e nível econômico
Trauma é uma doença!!
Hospedeiro: o doente
Vetor de transmissão: automóvel, arma de fogo, etc...
 Avaliar a condição do doente de forma rápida e precisa;
 Reanimar e estabilizar o doente em obediência a prioridades definidas;
 Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possível ;
 Iniciar a avaliação primária e secundária necessária dentro da “hora de ouro”, para o cuidado de emergência das lesões agudas que implicam risco de vida
ATLS-História...
1976 – Acidente em Nebraska
1978 - 1º ATLS
1979 - ACS (American College of Surgeons)
1980 - curso em nível nacional nos EUA
1986 – América Latina
2007- 1 milhão de médicos/ano; 60.000cursos; 47 países
 
Há necessidade de que uma equipe que presta atendimento tenha flexibilidade para agir e reagir de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso
O trauma atinge especialmente indivíduos jovens e potencialmente mais produtivos
Esse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves.
Distribuição Global da Mortalidade por Trauma
 Distribuição trimodal de óbitos:
1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos). 
 
2º pico minutos a várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).
3º pico dias a semanas do trauma.
 
Um estudo na Califórnia demonstra que cerca 50% dos doentes morrem no local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade de programas de prevenção
1º pico
Distribuição Trimodal das Mortes
1º pico
Distribuição Trimodal das Mortes
Distribuição Trimodal das Mortes
2º Pico – “Hora de ouro”
ATLS
3º Pico 
Distribuição Trimodal das Mortes
Conceito
A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluia historia extensa com antecedentes médicos, exame físico iniciando na cabeça e progredindo .....
Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada.
1º Tratar primeiro a ameaça maior a vida
2º A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir a aplicação do tratamento indicado
3º Uma história detalhada não era essencial para iniciar a avaliação de um traumatizado
•Avaliação rápida
•Definir prioridades
•Evitar dano adicional
•Medidas terapêuticas de suporte de vida
Conceito
 O resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos “ABCDE” para avaliação e o tratamento das vítimas de trauma
 Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsível...
ATLS- Introdução
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário 
Reavaliação e monitorização contínua
Cuidados definitivos
 
As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência 
	- com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e
	- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.
Preparação- Planejamento antecipado da equipe 
Fase pré-Hospitalar:
Manutenção das vias aéreas;
Controle dos sangramentos externos e do choque
Imobilização do doente 
Transporte imediato ao PS.
Preparação- Planejamento antecipado da equipe 
Todo esforço deve ser realizado para abreviar a permanência no local do acidente
Obtenção e documentação de informações necessárias à triagem a0 chegar no hospital : hora do trauma, eventos relacionados e historia do doente)
PREPARAÇÃO- Fase intra-hospitalar 
				
 -Planejamento antecipado da equipe médica 
 -Equipamentos organizados e testados
 -Cristalóides aquecidos (RL)
 -Laboratório e radiologia
 -Equipe médica protegida
Sala de Trauma
Sala de Trauma
ATLS
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário 
Reavaliação e monitorização contínuma
Cuidados definitivos
 
TRIAGEM
Vítimas múltiplas X Situações de desastres
TRIAGEM
Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis
Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma)
Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados
Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
 
ATLS
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário 
Reavaliação e monitorização contínuma
Cuidados definitivos
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com proteção da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição/controle do ambiente
ATLS 2004
EXAME PRIMÁRIO
As condições que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser instituído simultaneamente
As prioridades de atendimento de um doente pediátrico são as mesmas do adulto.
As prioridades na assistência à mulher grávida são semelhantes –peculiariedades;
Trauma é uma causa frequente de morte no idoso.
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 Assegurar a permeabilidade - CE, fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas
Técnicas de manutenção das VAS: 
 - “chin lift”: elevação do queixo
 - aspirador rígido
 - “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula
 subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical
 (APRAHAMIAN - 1984 ).
 -cânula orofaríngea
 
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma
Retirar o colar -conscientes
 -após palpação
 -dúvida: Rx Coluna Cervical
Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos!!!
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
Assegurar a patência das vias aéreas e manter a oxigenação ocupam o lugar de destaque na abordagem inicial;
Os seguintes fatores estão relacionados a maior risco de problemas nas vias aéreas:
Inconciência;
Relaxamento da língua;
Corpos estranhos;
Trauma de face;
Ferimentos penetrantes no pescoço;
Fratura de laringe/traquéia
Queimaduras de vias aéreas
Trauma de face
Trauma de face
Grande Queimado
-Aspirar secreções e remover corpos estranhos;
-Elevação do queixo e tração da mandíbula;
-Cânula oro ou nasofaríngea
-Intubação oro ou nasotraqueal
-Cricotireoidostomia-Cirúrgica
Manobras
VIA AÉREA DEFINITIVA
Indicações:
Apnéia
Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos
Proteção das vias aéreas contra aspirações
comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas
TCE necessitando de hiperventilação
TRM
Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Método mais rápido ( 64 segundos )
Estabilização cervical
Não exacerba lesões cervicais quando bem realizada. 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Colocação correta:
 Ruídos respiratórios em ambos pulmões 
Ausência de borborigmos epigástricos
Insuflação do “cuff” e fixação da sonda
 
“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”
 
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Indicações -fratura de coluna cervical 
 -impossibilidade de Rx coluna cervical
CI : fraturas de base de crânio e médio – faciais; apnéia:
276 segundos x 64 segundos - IOT
 
INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
VIA AÉREA CIRÚRGICA
Indicações
Impossibilidade na intubação orotraqueal
edema de glote
fratura de laringe
hemorragia copiosa
lesões faciais extensas
Tipos :
Cricotireoidosmia por punção
Cricotiroidostomia cirúrgica 
Traqueostomia
VIA AÉREA CIRÚRGICA
CRICOTIREOIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
Cânula plástica calibrosa
Conector em “Y” - 1 / 4 segundos
30 a 45 minutos
15 l/min O2
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
Técnica: abertura da membrana cricotireoídea + cânula traqueostomia (5- 7mm)
Acima dos 12 anos/ cartilagem cricóide
 SAWIN 1996
 
TRAQUEOSTOMIA
Crianças abaixo dos 12 anos
Trauma laríngeo
Laceração traqueal extensa
percutânea
 ATLS 2003
TRAQUEOSTOMIA
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
 Expor o tórax do paciente
 Inspeção, palpação, ausculta, percussão
Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado
Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada
Não há necessidade de exame complementar para diagnosticar lesões potencialmente fatais
Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao paciente
                                                                                                
Pneumotorax Hipertensivo
Pneumotorax Hipertensivo
 Lesões:
 -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão
 Hipertensivo - “válvula unidirecional”
 - diagnóstico clínico; nunca radiológico
 - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia 		 	 	 contralateral, ausência MV, distensão veias 				 pescoço, timpanismo à percussão
 - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha 			hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)
Drenagem Torácica
PNEUMOTÓRAX ABERTO
 Solução de continuidade - meio interno/externo
 P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia
 Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)
 -drenagem torácica ( longe do ferimento)
PNEUMOTÓRAX ABERTO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Hemotórax
Sangue na cavidade torácica
Hemotórax Maciço: 
Acúmulo de + 1500ml de sangue
Causas: 
	lesão de vasos da base/coração/ ferimentos penetrantes; trauma contuso
Clínica: 
	sinais de choque hipovolêmico
 MV ausente
 Macicez
Tratamento:
Drenagem tórax 5º EIC
reposição volêmica – RL, sangue
HEMOTÓRAX
Tratamento: 
Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média
 Toracotomia 
 > 1500 ml Sg após drenagem
200 ml/h 4 hs
PCR com ferimento torácico
ferimento área de Ziedler
 
								
HEMOTÓRAX
Autotransfusão
Toracotomia Urgência “Reanimação”
Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois locais diferentes
Tórax Instável
Tórax Instável
Contusão Pulmonar
Lesão direta do parênquima pulmonar
Resultando em hemorragia e edema na ausência de laceração pulmonar associada
A contusão pulmonar unilateral induz em 06h, lesão capilar no pulmão contralateral.
Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória
Pode haver enfisema subcutâneo
Contusão Pulmonar
TAMPONAMENTO CARDÍACO
 Tríade de Beck 
 elevação PVC (estase jugular)
 hipotensão arterial
abafamento de bulhas cardíacas 
 causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
 diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
 tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição
CIRCULAÇÃO
 Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
 Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral)
 -cor da pele (cianose – perda 30% volemia)
 - PA (diminuição – perda 30% volemia)
 - pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes)
 - diurese (50ml/h); PVC
3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso
- A 1º dúvida a ser esclarecida é se existe má perfusão tissular
Indícios importantes: nível de consciência, a cor e a temperatura da pele, frequencia e características do pulso
- Próximo passo é controlar a hemorragia interrompendo o sangramento
Para tal é necessário intervir cirurgicamente em caso de trauma profundo ou detectar e estancar hemorragia superficial.
A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia
CIRCULAÇÃO
- As hemorragias externas são coibidas por meio de compressão externa sobre o sítio de sangramento, previamente coberto com uma compressa ou pano limpo. 
 - O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem como o de garrotes e torniquetes, agrava lesões isquêmicas e é desaconselhável.
CIRCULAÇÃO
Tratamento
 REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
Ringer lactato é a solução isotônica de escolha
 Menor sobrecarga clorídrica
 Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica
 Fonte potencial de bicarbonato
 Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e terapêutico.
 O padrão de resposta pode ser dividido em três categorias:
 Rápida
 Transitória
 Ausente
CIRCULAÇÃO
Tratamento
Reposição de Sangue- CONCENTRADO DE HEMÁCIAS/SANGUE TOTAL
Está indicada: 
perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia, 
apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de reposição volêmica. 
Preferencialmente os concentrados de hemácias devem ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infusão. 
Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em pacientes estáveis.
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição
Escala de Coma de Glasgow
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação)
 - A (Alerta)
 - V ( resposta ao estímulo Verbal )
 - D ( só responde a Dor )- I ( Inconsciente )
 Pupilas : tamanho e reação (nl:isocóricas fotorreagentes)
 Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou choque hipovolêmico
 Diagnóstico de exclusão :hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
 Exames complementares 
 - Rx crânio: pouca utilidade
 TC crânio: exame de escolha 
 Fraturas de base de crânio 
 otorréia
 rinorréia
 sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea)
 sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
EXAME PRIMÁRIO
 A Vias aéreas com controle da coluna cervical
 B Respiração e ventilação
 C Circulação com controle da hemorragia
 D Incapacidade , estado neurológico
 E Exposição
EXPOSIÇÃO
 Despir totalmente o paciente
 Cobrir o paciente: prevenir hipotermia
 Cobertores aquecidos
 Fluidos aquecidos
Ambiente aquecido
ATLS
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário 
Reavaliação e monitorização contínua
Cuidados definitivos
 
REANIMAÇÃO
 Vias aéreas
 Respiração/ Ventilação/ Oxigenação
 Circulação
Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as lesões potencialmente fatais.
Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)
Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando:
 Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica.
A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).
 Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica)
 Transferência (lesões específicas)
Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO
A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).
Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO
EXAME SECUNDÁRIO
ATLS
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário 
Reavaliação e monitorização contínuma
Cuidados definitivos
 
EXAME SECUNDÁRIO
 Exame “da cabeça aos pés”
 Avaliação de todas as regiões do corpo
História clínica, exame físico completos
Exame neurológico completo
EXAME SECUNDÁRIO
 História - A (Alergia)
 - M (Medicação)
 - P (Passado médico)
 - L (Líquidos e alimentos ingeridos)
 - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
Trauma fechado 
Trauma Penetrante
Lesões devido a queimaduras e ao frio
Ambientes de riscos
EXAME SECUNDÁRIO
Crânio e face:
Avaliação:
Examinar e palpar toda a cabeça e a face 
Reavaliar as pupilas, glasgow
Examinar olhos (hemorragias, lesões penetrantes, alterações da acuidade visual, deslocamento do cristalino, presença de lentes de contato
Examinar as orelhas e o nariz para ver se há perda de líquor
Examinar a boca: sg ou perda de liquor, dentes soltos
Tratamento:
Manter a via aérea pérvea, continuar a ventilação e oxigenação
Controlar a hemorragia
Prevenir lesões cerebrais secundárias
Remover lentes de contato, próteses;
EXAME SECUNDÁRIO
Coluna Cervical e Pescoço
Avaliação:
Lesões Penetrantes e contusas, desvio da traquéia e de uso de músculos acessórios da respiração
Pesquisar hipersensibilidade e dor, deformidade, edema, enfisema subcutâneo, desvio da traquéia e simetria de pulsos;
Auscultar as artérias carótidas (sopros)
 Realizar uma radiografia de coluna cervical com raios horizontais
Tratamento:
Manter imobilização e alinhamento adequados
EXAME SECUNDÁRIO
Tórax
Avaliação:
Examinar a parede torácica em suas face anterior, lateral e posterior
Auscultar o torax, palpar e percutir
Tratamento:
Descomprimir o espaço pleural por punção com agulha ou drenagem de tórax
Realizar curativos adequados com feridas abertas
Pericardiocentese quando indicado
EXAME SECUNDÁRIO
Abdome
Avaliação:
Examinar a parede anterior e posterior do abdome – feridas penetrantes, contusões, sangramento interno
Auscultar RHA, percutir
Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa muscular involuntária e sinais de dor a descompressão ou a presença de útero gravídico
Realizar radiografia de pelve
Realizar lavagem peritoneal/ ultra-som
Realizar uma CT de abdome se o doente estiver hemodinamicamente normal
Tratamento:
Transferir o doente para sala de operações , se indicado
Aplicar a calça de compressão pneumática, ou enrolar um lençol ao redor da pelve para reduzir o volume da pelve.
EXAME SECUNDÁRIO
Períneo, Reto e Vagina
Avaliação Perineal:
Contusões e hematomas
Lacerações
Sangramento uretral
Avaliação Retal
Sangramento retal
Tônus do esfíncter anal
Integridade da parede intestinal
Posição da próstata
Avaliação Vaginal:
Presença de sangue na vagina
Lacerações vaginais
EXAME SECUNDÁRIO
Músculo-esquelético
Avaliação:
Procurar lesões penetrantes, examinar contusões, ferimentos e deformidades
Palpar: dor, creptação, movimentos anormais e alterações de sensibilidade
Verificar pulsos periféricos
Avaliar a pelve
Examinar a coluna lombar
Tratamento:
-Colocar e/ou reajustar talas de imobilização para fraturas de extremidades
Administrar imunização antitetânica
Neurológico:
Reavaliar as pupilas e nível de consciência- Glasglow
Avaliar as extremidades para verificar a resposta motora e sensitiva
Observar sinais de localização;
Medidas Auxiliares ao Exame Secundário
Radiografias adicionais da coluna
Tomografia computadorizada
Urografia excretora
Angiografia
Estudo radiológico das extremidades
Ultra-som
Broncoscopia
Esofagoscopia
ATLS
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário 
Reavaliação e monitorização contínua
Cuidados definitivos
 
REAVALIAÇÃO
 Deve haver reavaliações constantes do paciente
Monitorização contínua dos sinais vitais, débito urinário, e da resposta do doente ao tratamento.
ATLS
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Medida auxiliares ao exame primário e à reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Medida auxiliares ao exame secundário 
Reavaliação e monitorização contínua
Cuidados definitivos
CUIDADOS DEFINITIVOS
 Paciente evolui estável : alta
 Paciente instável : cirurgia
 Lesões que excedem a capacidade da instituição : transferência
Casos Clínicos
Paciente jovem, politraumatizado, chega à emergência em coma, com pupila D>E, reagindo a estímulos dolorosos; FC= 140bpm, PA= 80/40mmHg, FR= 32rpm, com desconforto respiratório. A sequência mais adequada de medidas é:
Cânula orofaríngea, ventilação com ambu e punção venosa
Ventilação com ambu e máscara, raio X de crânio e punção venosa
Tomografia de crânio, intubação orotraqueal e punção venosa
Punção venosa, cricotireodostomia e tomografia de crânio
Casos Clínicos
Descreva pelo menos 5 (cinco) medidas auxiliares ao exame Primário e à reanimação.
Resposta:
Sondas Urinárias, 
Sonda Gástricas,
Oximetria de pulso
PA, gasometria arterial, 
Monitorização eletrocardiográfica
Radiografias , USG (fast)/ Tomografia
Procedimentos diagnósticos (lavado peritoneal)
Casos Clínicos
Paciente após acidente automobilístico apresenta subitamente insuficiência respiratória aguda. Ao chegar, está com franca insuficiência respiratória mas consegue dizer seu nome. O exame físico na sala de emergência revela hipotensão arterial, enfisema subcutâneo eausência de murmúrio vesicular no hemitorax direito. Neste caso, a primeira conduta deve ser a realização de:
Radiografia de torax
Intubação orotraqueal
Punção de torax seguido de drenagem em selo d’agua
Tomografia computadorizada de torax
Casos Clínicos
No atendimento ao politraumatizado: quais acessos venosos deverão ser instalados preferencialmente e qual é a solução isotônica indicada para a reposição do déficit do compartimento do fluido intersticial no choque hemorrágico, e como esta reposição deve ser feita inicialmente.
Resposta:
	Deverão ser puncionados 02 acessos venosos de grosso calibre (abocath 14 ou 16) em veias periféricas (punções venosas periféricas) nos membros superiores. 
	A solução isotônica é a de ringer com lactato ou SF0,9% e 
	o volume inicial é de 2 litros nos adultos e de 20ml/Kg nas crianças.
ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
 Apresentação: Paulo Nogueira
Cirurgia Geral/Cirurgião Pediátrico
Fim
100
Avaliação
Pontuação
1. Abertura ocular
Espontânea
4 pontos
Por Estimulo Verbal
3 pontos
Por Estimulo A Dor
2 pontos
Sem Resposta
1 ponto
2. Resposta verbal
Orientado
5 pontos
Confuso (Mas ainda responde)
4 pontos
Resposta Inapropriada
3 pontos
Sons Incompreensíveis
2 pontos
Sem Resposta
1 ponto
3. Resposta motora
Obedece Ordens
6 pontos
Localiza Dor
5 pontos
Reage a dor mas não localiza
4 pontos
Flexão anormal – Decorticação
3 pontos
Extensão anormal - Decerebração
2 pontos
Sem Resposta
1 ponto