Atendimento Inicial ao Politraumatizado (ATLS)

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Atendimento Inicial ao Politraumatizado (ATLS)
https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2017/06/04_19.pdf
Preparação
Triagem
Exame primário (ABCDE)
Reanimação
Exame secundário (da cabeça ao dedo do pé)
Reavaliação
Cuidados definitivos
Preparação: 2 fases e pré e intra hospitalares. 
Fase pré-hospitalar: onde é realizada a manutenção das vias aéres, controle de sangramento externo e choque e imobilização. Nesse momento o pré hospitalar notifica o hospital e dá informações como o tempo de trauma e eventos relacionados, história do paciente. 
Fase intra-hospitalar:
-planejamento antecipado da equipe médica 
-equipamentos organizados e testados (laringoscópios e tubos endotraqueais)
-cristalóides aquecidos(RL)
-laboratório e radiologia
-equipe médica protegida
Triagem
Classificação de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponíveis
Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma)
A ordem segue o esquema do ABC. Outros fatores podem interferir como a gravidade das lesões, sobrevida e recursos disponíveis. 
Pacientes e gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos com risco de vida eminente e politraumatizados
Pacientes e gravidade das lesões excedem a capacidade de atendimento do hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida
Exame primário (ABCDE) simultâneo à reanimação
Pode-se saber sobre o ABCD em torno de 10 segundos ao perguntar pro paciente o nome e o que aconteceu. Uma boa resposta indica que não há comprometimentos nas vias aéreas ou na respiração pois o ar está passando com facilidade, na consciência pois ele é capaz de responder sobre o evento. 
Regardless of the injury causing airway
compromise, the first priority is airway management:
clearing the airway, suctioning, administering oxygen,
and opening and securing the airway.
Vias aéreas com controle da coluna cervical
Procurar sinais de obstrução como objetos estranhos, fraturas e outras lesões faciais, mandibulares, traqueo/laríngeas e aspirar sangue ou secreções.
- “chin lift”: anteriorização do mento ou
- “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula
- aspirar, cânula orofaríngea (guedel), máscara e ambu para oxigenar até saturação 98. Em qualquer dúvida de capacidade de respiração se deve colocar via aérea definitiva (tubo na traqueia com cuff e balão insuflado). Sempre considerar lesão da coluna cervical. 
Indicações para intubação:
Apnéia
Impossibilidade de manter uma via adequada por outros métodos
Proteção das vias aéreas contra aspirações
Comprometimento iminente ou potencial das vias aéreas
TCE necessitando de hiperventilação
TRM
Necessidade de via aérea adequada antes de afastar lesão cervical
Coma
Possibilidade de obstrução das vias aéreas: queda da língua, vômito, sangue, corpo estranho na cavidade oral, trauma bucomaxilofacial, queimadura extensa de face, gasping, estridor laríngeo. 
 Intubação orotraqueal: se o paciente estiver consciente usar drogas. Sedar (propofol, midazolam ou ketamina), relaxar o músculo esquelético (pancurônio ou succilcolina) e anestesiar (tramadol, morfina ou fentanil). Sempre que usar opioide associar à plasil. 
Depois que a saturação estiver 98, introduzir laringoscópio pela língua até enxergar epiglote. Empurrar laringo sem encostar nos dentes, até visão das cordas vocais. Colocar o tubo endotraqueal, insuflar cuff, ausculta estômago, pulmão esquerdo e direito para verificar posição do tubo. Se estiver posicionado corretamente (murmúrio em ambos pulmões, sem borborigmos epigástricos) conectar ambu (à máquina) e fixar o tubo.
Para facilitar introdução do tubo pode usar manobra de Sellick que empurra a cartilagem tireóidea, facilitando abertura da traqueia. 
Contra-indicação: fratura em face, coluna cervical ou sangramento na cavidade oral -> realizar cricostomia. 
 Intubação nasotraqueal: 
Indicações -fratura de coluna cervical 
 -impossibilidade de Rx coluna cervical
Contra-indicações : fraturas de base de crânio (sinal de guaxinim) e médio – faciais; apnéia
276 segundos x 64 segundos – IOT
Vias aéreas cirúrgicas:
Indicações
Impossibilidade na intubação orotraqueal
edema de glote
fratura de laringe
hemorragia 
lesões faciais extensas
Tipos 
- Cricotireoidosmia por punção
 - Cricotiroidostomia cirúrgica 				 
 - Traqueostomia
B- Respiração e ventilação
Para adequada ventilação os pulmões devem estar com as funções preservadas, o tórax e diafragma também. Para isso realizar inspeção, palpação, percussão e ausculta. Todo paciente traumatizado deve receber oxigênio, se não estiver intubado deve receber com a máscara. Usar o oxímetro para monitorizar. 
Lesões:
 -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão
 Hipertensivo - “válvula unidirecional”
 - diagnóstico clínico; nunca radiológico
 - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia 		 	 	 contralateral, ausência MV, distensão veias 				 pescoço, timpanismo à percussão
 - Tto: descompressão imediata(agulha 2ºEIC linha 			 hemiclavicular; drenagem 5° EIC)
 -Pneumotórax aberto 
Solução de continuidade meio interno/externo
 P. intratorácica = P. atmosférica hipóxia
 Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula)
 		 -drenagem torácica ( longe do ferimento)
 -Hemotórax 
Sg cavidade torácica
 causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
 Tto: drenagem torácica 5º EIC linha axilar média
 Toracotomia - > 1500 ml Sg após drenagem
 - 200 ml/h 4 hs
 - PCR com ferimento torácico
 - ferimento área de Ziedler
 -Tamponamento cardíaco 
Tríade de Beck -elevação PVC (estase jugular)
 -hipotensão arterial
 -abafamento de bulhas cardíacas 
 causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
 diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
 tto:pericardiocentese,janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia
C- circulação e controle de hemorragia
Avaliar nível de consciência devido à menor perfusão cerebral; cianose; PA; pulso e diurese. Primeiro ver pulsos radiais depois carotídeos e verificar se são cheios ou finos. 
Hemorragias externas devem ser estancadas com compressão direta, se não funcionar e for extremidade fazer torniquete por pouco tempo. 
Pegar acesso venoso com dois cateteres curtos e calibrosos. Uma amostra sanguínea é retirada para tipagem e prova cruzada (lactato, troponina em trauma cardíaco, BHCG em mulheres). Se não for possível pegar acesso periférico, considerar acesso central, intraósseo. 
No choque neurogênico não há taquicardia e tem hipotensão. Já no hemorrágico tem os dois.
Fazer FAST e manobra do quadril para procurar hemorragias. Transfundir 500 a 1000mL de cristaloide aquecido apenas para pegar o acesso venoso. 
Para transfusão sanguínea (maciça – máximo 10 bolsas) verificar através dos protocolos choque índex ou ABC. Se transfundir dar ácido tranexâmico (antifibrinolítico) até 3 horas após o trauma. 
ABC: analisar 4 itens, se 2 forem positivos iniciar transfusão maciça – trauma penetrante, PAS<90mmHg; FC>120mmHg; FAST (pesquisa os 4 P’s – líquidos no pericárdio, perihepático, pélvico e periesplênico) positivo.
Choque índex: FC/PAS, se for maior que 1,2 iniciar transfusão. Sempre pedir de 2 em 2. 2 bolsas de concentrados de hemácia e 2 de plasma. 1 bolsa aumenta 1 unidade de hemoglobina.
Se o paciente permanecer instável após a transfusão (após ABCDE) e o FAST for positivo -> laparotomia. 
Fazer manobra do quadril, se houver alteração amarrar lençol.
D- neurológico
Avaliartambém tamanho da pupila, simetria e fotorreação, se tiver midríase indica hipertensão intracraniana e necessidade de neurocirurgião. O lado da lesão ocular é o mesmo da lesão cerebral. 
ECG menor que <8 intubar. Se o trauma craniano for leve (15-13) só faz tomo se o escore diminuir de 15 em menos de duas horas após o trauma, se tiver lesão aberta ou fratura craniana, sinal de fratura de base de crânio (sinal de guaxinim, otorreia, rinorreia, sinal de battle), vômitos, idade maior que 65 anos, uso de anticoagulante, perda de consciência por mais de 5 minutos, amnésia lacunar, mecanismo de trauma (pedestre atropelado, ejeção do veículo, queda de mais de 3 pés ou 5 escadas). 
E- exposição
Fazer rolagem em bloco e pesquisar lesões na coluna. Despir o paciente para procurar lesões externas. Aquecer com cobertores e fluidos intravenosos aquecidos para prevenir hipotermia, pois piora a coagulação. 
Se possível retirar colar cervical, verificar com o protocolo Nexus ou Canadian.
Critérios do NEXUS (Baixo risco) :
Ausência de fragilidade na linha média cervical 
Ausência de déficits focais neurológicos 
Ausência de intoxicação 
Ausência de lesões dolorosas clinicamente aparentes 
Estado alerta normal
Regras Canadenses – Sem Radiografia:
Ausência de fatores de alto risco :
Idade > 65 anos 
Mecanismo perigoso (Veja os critérios de Vandemark ou da Universidade de Washington) 
Parestesias nas extremidades 
Fatores de baixo risco que permitem avaliação segura da amplitude de movimento :
Colisão automobilística simples na traseira 
Posição sentada no Departamento de Emergência Ambulatório a qualquer tempo Aparecimento tardio de dor no pescoço 
Ausência de fragilidade na linha média cervical 
Capaz de girar o pescoço a 45º à direita e à esquerda