CASO CLÍNICO SDPF

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SÍNDROME DE DOR PATELOFEMORAL
CASO CLÍNICO:
Uma adolescente de 16 anos, jogadora de vôlei competitivo, com uma história de dor e edema intermitentes na face anterior do joelho direito, é encaminhada à fisioterapia para avaliação e tratamento. Há seis semanas, ela fez uma cirurgia de desbridamento de coxim gorduroso e tem comparecido às sessões de fisioterapia desde então, em outra instituição ambulatorial. Cada vez que ela retorna ao vôlei, a dor e o edema reaparecem. As atividades necessárias para a prática desse esporte incluem correr, fazer cortadas, saltar; todas essas atividades aumentam a dor. Durante os 2 anos anteriores à cirurgia, a dor era na face medial do joelho. Entretanto, desde a cirurgia, ela sente dor tanto na face medial como na face externa do joelho. Nas últimas 4 semanas, tem sentido dor e edema semelhantes aos que tinha antes da operação. Seja com o aumento da prática ou da frequência do jogo, a dor no joelho anterior aumenta até 8, em uma escala visual analógica (EVA) de dor que vai de 1 a 10. Após dois dias de repouso, a dor e o edema são eliminados. Ela tem tentado múltiplos tratamentos (p.ex., gelo, calor, compressão, anti-inflamatórios não esteroides vendidos sem prescrição) que proporcionam alívio sintomático de curta duração e que são efetivos apenas se ela não estiver jogando vôlei. Embora a paciente tenha feito fisioterapia formal durante as últimas 6 semanas, realizando principalmente exercícios de fortalecimento do joelho, a dor e o edema não foram reduzidos efetivamente. Sua meta é retornar à prática de vôlei livre de sintomas, agora que a temporada de competições começou. Seu médico não fez qualquer restrição a sua atividade.
ESTUDO GERAL DA PATOLOGIA
A dor patelofemoral, também conhecida como dor anterior no joelho, é uma das condições musculoesqueléticas crônicas do joelho mais comuns em adolescentes e adultos relativa- mente ativos. A incidência de dor patelofemoral varia de 9 a 15% em populações jovens ativas. Evidências recentes têm concordado com a perspectiva histórica de que essa condição ocorre com maior frequência no sexo feminino. A dor patelofemoral é, em geral, uma dor difusa no joelho anterior que se agrava com atividades que aumentam as forças compressivas no joelho. Esses tipos de atividade incluem subir e descer escadas, ficar de cócoras e sentar por período prolongado.
Para compreender melhor essa dor, é necessária uma revisão da anatomia patelo- femoral normal. A patela é um grande osso sesamoide que está embutido no tendão dos músculos quadríceps. Sua forma é a de um triângulo invertido, com o ápice voltado para baixo e a base para cima. Tanto a face superior como a inferior para as ligações do quadrí- ceps e do ligamento patelar, respectivamente, são rugosas. A superfície anterior da patela é convexa para cada direção, enquanto a superfície posterior tem duas regiões levemente côncavas chamadas de facetas. A superfície posterior é coberta por cartilagem articular que tem se mostrado como tendo de 5 a 7 mm de espessura na região médio-patelar, estreitando-se para menos de 1 mm de espessura ao longo de sua periferia. A porção lateral da patela na área da faceta externa tem densidade mineral óssea aumentada, indicando uma necessidade de maior suporte ósseo e possível proteção contra a tensão. Dentro da porção distal do fêmur, está o sulco patelar, sulco femoral, ou tróclea. Esse sulco é uma crista que se articula com porção posterior da patela. Normalmente, a faceta troclear externa da patela é mais alta que a medial. Uma forma comum de dor patelofemoral vem da instabilidade patelar, a qual ocorre quando a patela não consegue manter uma localização estável sobre o joelho anterior. Nesses casos, o paciente tem sintomas de falseio do joelho, ou uma perda de controle da patela sobre o joelho anterior. Isso pode ser causado por uma displasia troclear, na qual a faceta externa não tem altura ótima. Essa variação anatômica leva a uma diminuição do efeito de escora lateral. O resultado é que a patela faz uma translocação lateral (em vez de diretamente dentro do sulco patelar) com as contrações ativas do quadríceps.
Embora a patela atue principalmente como um escudo ósseo ao longo do joelho anterior, sua segunda função mais importante é guiar o tendão do quadríceps e aumentar o braço de momento para os músculos do quadríceps. Como o tendão do quadríceps se insere sobre a patela, o braço de momento dos músculos do quadríceps está localizado em uma distância mais longe do eixo de movimentação do joelho. Um braço de momento mais longo facilita a extensão do joelho por aumentar a distância do mecanismo exten- sor a partir do centro da articulação do joelho. Esse braço de momento extensor parece fornecer o maior torque do quadríceps em torno de 20 a 60 graus de flexão do joelho. Essa amplitude de movimento é também a variação em que ocorre a maior quantidade de força compressiva patelofemoral. Quando o movimento de flexão do joelho aumenta durante o suporte do peso, as forças compressivas aumentam quando o ângulo entre o fêmur e a tíbia se torna mais agudo, e o braço de alavanca entre os dois ossos aumenta. As forças de contato sobre a patela posterior são 0,5 a 1,5 vezes o peso do corpo da pessoa ao caminhar, 3 vezes o peso corporal ao andar em escadas e até 7 a 8 vezes esse peso ao se agachar.
MANEJO DO PACIENTE
Logo após a realização de uma avaliação clínica minuciosa do paciente com dor patelofe- moral, defende-se uma abordagem não cirúrgica que, em geral, é benéfica para redução da dor e retorno a níveis funcionais prévios. Evidências recentes mostram uma as- sociação entre dor patelofemoral e cinemática da extremidade inferior alterada causada por influência proximal ou distal. Essa influência proximal ou distal é referida comumente como uma interdependência regional, pela qual a dor patelofemoral pode ser causada por etiologia fora do próprio joelho. Por exemplo, anormalidades de alinha- mento patelofemoral poderiam ser causadas por fraqueza da musculatura proximal do quadril ou por anormalidades estruturais distais, como no pé e tornozelo.
AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO
O exame clínico começa com uma revisão dos sintomas atuais do paciente. O exame físico do paciente com dor patelofemoral inicia com a observação do joelho e análise da marcha. A paciente relata que sua dor atual no joelho anterior é de aproximadamente 2-3 na escala analógica visual de dor (0 = nenhuma dor e 10 = pior dor possível). Ela relata que a dor pode aumentar para 8 durante e depois de jogar vôlei. A mesma afirma, também, que a pele em volta de seu joelho fica de cor azulada depois da atividade esportiva, embora durante o exame apresente cor e textura normais. A paciente tem vários portais de acesso duvidoso ao seu desbridamento prévio do coxim gorduroso. Essas incisões es- tão bem cicatrizadas, sem sinais de rubor ou infecção. Embora nenhum desvio da marcha tenha sido observado no exame, não é incomum ver pronação excessiva do pé durante a fase de resposta a carga para o apoio médio da marcha. Em pacientes com fraqueza significativa do quadril proximal, um padrão de marcha de Trendelenburg com queda do quadril contralateral durante o balanço e uma inclinação do tronco para o lado fraco (guinada do abdutor) durante a postura podem ser observados.
Sua amplitude de movimento (ADM) do joelho não é bastante simétrica. Do lado esquerdo, ela tem 7-0-155 graus, enquanto do lado direito (sintomático) ela tem 2-0-155 graus. Isso significa que, no seu lado não envolvido, sua ADM é de 7graus de hiperextensão do joelho a 155 graus de flexão do joelho. No seu lado sintomático, ela tem um déficit de 5 graus de hiperextensão do joelho. A paciente também exibe cerca de 50% de perda de rotação externa passiva e ativa da tíbia no lado direito.Essa amplitude foi mensurada com o joelho em flexão de 90graus. Isso pode explicar porque ela perdeu um pouco de sua extensão final do joelho, devido à rotação externa obrigatória da tíbia necessária durante o mecanismo screw-home na articulação tibiofemoral.
A força na extremidade inferior da paciente foi quase normal no lado esquerdo não envolvido, com o quadríceps e isquiotibiais graduados em 5/5, e os abdutores, extensores e rotadores externos do quadril graduados em 4+/5. Do lado direito, os quadríceps e isquiotibiais foram graduados em 5/5, mas os abdutores, extensores e rotadores externos foram graduados em 4/5. Embora a força geral de sua musculatura do quadril seja normal ou boa, ela exibiu padrões anormais de controle motor quando foi solicitada a realizar um teste funcional de força do quadril. Tanto no teste de degrau como no teste de agachamento unipodal do lado direito, demonstrou uma quantidade drástica de colapso em valgo, com abdução do quadril e abdução tibial concomitantes. Crossley et al. descobriram recentemente que o mau desempenho na tarefa de agachamento unipodal só indica fraqueza funcional dos músculos abdutores do quadril. Eles fizeram recomendações sobre o que constitui um agachamento unipodal ruim, para que dados objetivos claros possam ser colhidos clinicamente (Tab.1). Quando se pediu à paciente para realizar a tarefa de agachamento unipodal no lado não envolvido, esses padrões não ocorreram.
DEFINIÇÕES-CHAVES
COXIM GORDUROSO: área de tecido adiposo altamente vascularizada, logo abaixo do ligamento patelar, que pode se tornar uma fonte de dor na parte anterior do joelho; acredita-se que seu papel seja ajudar a lubrificar e proteger o ligamento patelar do esforço realizado.
EFEITO DE ESCORA LATERAL: efeito da tróclea patelar lateral mais alta sobre a supefície anterior do fêmur distal; a tróclea lateral mais alta resiste à translação lateral natural da patela durante a flexão e a extensão do joelho.
DOR PATELOFEMORAL: também conhecida como dor anterior do joelho; uma das for- mas mais comuns de dor crônica no joelho anterior ou em volta do mesmo, geralmente com início insidioso.
INTERDEPENDÊNCIA REGIONAL: teoria de que a disfunção proximal, distal ou ambas, da articulação do joelho pode causar dor localizada na parte anterior do joelho ou em volta dele.
MECANISMO SCREW-HOME: rotação tibial externa obrigatória, que ocorre durante os últimos graus de extensão do joelho quando a tíbia desliza ao longo do côndilo femoral medial mais longo.
TRATAMENTO:
Quais são as intervenções de fisioterapia mais apropriadas? 
Que precauções devem ser tomadas durante as intervenções de fisioterapia?