FORMULÁRIO DE ANAMNESE

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AUTOGENESIS® - Terapia do Autoconhecimento 
FORMULÁRIO DE ANAMNESE 
Anexo 01: Versão 01.2017 
 
Nome: 
Data de nascimento: Idade atual: 
Endereço: 
 
Número: Bairro: 
Cidade: País: 
Celular: WhatsApp: 
E-mail: 
Escolaridade: Profissão: 
Estado civil: Filhos: Quantos: 
Pais vivos: Irmãos: 
Como é sua relação com seus familiares: 
 
 
 
 
 
 
Usa algum tipo de droga: Qual(is): 
Há quanto tempo: Como foi o primeiro contato? 
 
 
 
 
 
Doença crônica ou recente? Qual(is)? 
Usa medicamentos? Qual(is)? 
 
Periodicidade? 
Nome de seu médico? 
Fone: e-mail: 
Já esteve ou está em tratamento psicológico? 
Motivo: 
 
Nome de seu psicólogo/terapeuta? 
Fone: e-mail: 
De 0 a 10 como você classificaria seu grau de ansiedade? 
Quais as situações que lhe deixam mais ansioso? 
 
 
 
Movimento de Ansiedade (Bandler): 
 
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FORMULÁRIO DE ANAMNESE 
Anexo 01: Versão 01.2017 
O que você faz para controlar sua ansiedade? 
 
 
 
Qual(is) o(s) motivo(s) que lhe trouxe(ram) aqui? 
 
 
 
 
 
Desde quando vivencia essa situação? 
Como foi o primeiro episódio? (lembrança mais antiga) 
 
 
 
 
Existe alguma lembrança sobre o que pode ter causado este primeiro episódio? 
 
 
 
Sistema representacional predominante? 
 
 
Realizar teste em: http://golfinho.com.br/teste-e-exercicios-sobre-sistemas-representacionais-vac.htm 
Como você considera seu humor? 
Pratica esportes? Qual: 
Periodicidade: 
Como é sua vida sexual? 
 
 
Qual sua religião ou crença? 
Qual seu passatempo predileto? 
Qual sua cor predileta: Que tipo de música prefere? 
O que prefere: praia; campo; montanha? 
Que tipo de filme prefere? 
Que tipo de leitura prefere? 
Você tem medo(s), qual(is)? 
 
 
 
Pratica ou praticou relaxamento ou meditação? 
Descreva a experiência: 
 
 
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FORMULÁRIO DE ANAMNESE 
Anexo 01: Versão 01.2017 
 
Descreva quais mudanças pretende alcançar e manter durante e após o ciclo de 12 
sessões da Terapia do Autoconhecimento®? 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quais impactos positivos tais mudanças terão em sua vida? 
 
 
 
 
 
Descreva como será sua vida a partir de tais mudanças? (ponte para o futuro) 
 
 
 
 
 
Observações do Terapeuta 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dia das sessões: Horário: 
Data da avaliação inicial: 
 
 
Assinatura do terapeuta responsável 
 
 
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