ED CARDIO 8

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18/06/2018 UNIP - Universidade Paulista : DisciplinaOnline - Sistemas de conteúdo online para Alunos.
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CONTEÚDO 9 - VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS (INTUBAÇÃO E TRAQUEOSTOMIA)
 
 A manutenção da permeabilidade das vias aéreas são visa fundamentalmente evitar a morbidade e a mortalidade de pacientes agudamente enfermos. Independente da forma do comprometimento sistêmico, as condutas básicas de manutenção da homeostase orgânica devem priorizar a adequação da oxigenação e da ventilação (II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecân
 
São essenciais na reanimação cardiorrespiratória: adequada desobstrução e ventilação.
 
Eventos respiratórios adversos podem ocorrer durante o acesso às vias aéreas: ventilação inadequada (38%), intubação esofágica (18%) e intubação difícil (17%).
 
 
 
Acesso às vias aéreas inferiores:
 
1. Intubação orotraqueal;
 
2. Intubação nasotraqueal;
 
3. Traqueostomia.
 
 
 
1. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)
 
 
 
INDICAÇÕES
 
Estabilizar, manter ou proteger as vias aéreas;
 
Para segurança da via aérea em pacientes com risco de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico;
 
Melhor toalete brônquica, oxigenação e ventilação;
 
Mais indicada em situações de urgência;
 
Necessidade de suporte ventilatório invasivo.
 
 
 
CONTRAINDICAÇÕES
 
Absolutas
 
Atos cirúrgicos na cavidade oral;
 
Trauma maxilofacial;
 
Hemorragia supraglótica;
 
 
 
Relativas
 
Injúria cervical;
 
Epiglotite;
 
Diminuição da motilidade da coluna cervical.
 
 
 
AVALIAÇÃO DO GRAU DE DIFICULDADE
 
Analisar rapidamente as possíveis dificuldades;
 
Ventilar o paciente com AMBU + O2 durante o procedimento.
 
 
 
ALGUNS SINAIS QUE INDICAM O GRAU DE DIFICULDADE
 
História prévia;
 
Lesão cervical;
 
Desvio de traquéia.
 
 
 
EQUIPAMENTO E PREPARAÇÃO
 
Mesmo em situações agudas é necessário organização criteriosa do procedimento.
 
 
 
COMPLICAÇÕES (durante ou tardiamente)
 
Hipóxia prolongada;
 
Intubação inadvertida;
 
Intubação seletiva;
 
Trauma durante o procedimento;
 
Aspiração do conteúdo gástrico;
 
Aumento da pressão intracraniana;
 
Arritmias e parada cardíaca;
 
Broncoespasmo, laringoespasmo;
 
Pneumotórax, pneumomediastino.
 
 
 
2. INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL (INT)
 
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Tornou-se popular e controversa a partir de 1930.
 
Técnica mais demorada e feita “às cegas”;
 
 
 
VANTAGENS
 
Maior conforto para o paciente consciente.
 
 
 
DESVANTAGENS
 
Maior risco de necrose dos tecidos adjacentes;
 
Maior resistência das VA;
 
Maior trabalho muscular respiratório.
 
 
 
INDICAÇÕES 
 
Cavidade oral difícil;
 
Traumatismo facial;
 
Restrição da coluna cervical.
 
 
 
CONTRAINDICAÇÕES
 
Absolutas
 
Desvio acentuado do septo nasal;
 
Fratura de base de crânio ou nariz;
 
Epistaxe;
 
Coagulopatia;
 
Polipose nasal.
 
 
 
Relativas
 
Rinite alérgica;
 
Hipertrofia das adenóides.
 
 
 
Obs: Em casos de sinusite aguda evitar essa intubação.
 
 
 
EQUIPAMENTO E PREPARAÇÃO
 
Mesmos da IOT.
 
 
 
COMPLICAÇÕES
 
Epistaxe;
 
Laringoespasmo;
 
Perfuração e abcesso da retrofaringe;
 
Sinusite paranasal.
 
 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL OU INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
 
 
 
1 - Devem ser utilizados tubos menores para a INT.
 
2 - Deve ser preferida a INT às cegas em todo paciente com alterações anatômicas que impeçam uma adequada laringoscopia direta, ou quando se deseja evitar a manipulação da coluna cervical.
 
3 - Devem ser respeitadas as seguintes contra-indicações para a INT: fratura de base de crânio ou nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo nasal, polipose nasal.
 
4 - Em pacientes na unidade de terapia intensiva, deve ser evitada a permanência de um tubo nasotraqueal por mais de 48 horas.
 
5 - Deve ser estimulado o emprego das técnicas de intubação traqueal com o paciente acordado em caso de estômago cheio ou naquelas situações de via aérea difícil prevista ou conhecida.
 
6 - A técnica retrógrada é uma alternativa para a intubação traqueal em casos de via aérea difícil quando outras técnicas, já comentadas, falharem ou não forem disponíveis, devendo preferencialmente ser realizada com kit de material apropriado para isso.
 
 
 
(II Consenso Brasileiro de Ventilação Mec
 
 
3. TRAQUEOSTOMIA (TQT)
 
 
 
A traqueostomia é comumente realizada em pacientes críticos, dependentes de ventilação mecânica por tempo prolongado, com o objetivo de estabelecer um via aérea artificial em longo prazo.
 
Já a traqueostomia precoce, que ocorre até 48 horas do início da ventilação mecânica, é feita em pacientes com previsão de permanecer sob suporte ventilatório por um período maior de 14 dias. Tal procedimente reduz a mortalidade, pneumonia associada à ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e tempo de ventilação mecânica.
 
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“Durante muito tempo não foi possível definir o papel da traqueostomia no desmame ventilatório e o momento certo de r
lo. Não há uma regra geral em relação ao tempo que se deve realizar a traqueostomia e este procedimento deve ser individualizado. Embora haja alguma divergência de resultados, a traqueostomia diminui a resistência e o trabalho ventilatório, facilitando o desmame dos pacientes com alterações acentuadas da mecânica respiratória.
 
É importante enfatizar que, mantendo boas práticas em relação à insuflação do balonete, o tubo traqueal pode ser mantido por tempo superior a três semanas sem injúria laríngea ou traqueal.”
 
(III Consenso Brasileiro de Ventilação Mec
 
 
 
Links sugeridos para complementação do estudo: 
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica - SciELO
 
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica - SciELO
 
Exercício 1:
 
O Cuff é o balonete interno que mantém uma pressão na traqueia vedando a via aérea e impedindo o vazamento de ar permitindo a entrada e saída do ar por dentro do tubo, evitando assincronia do paciente com o ventilador. É de responsabilidade do fisioterapeuta todos os cuidados com Cuff e com a pressão exercida por ele nas vias aéreas. Com relação a monitorização do cuff, leia as afirmativas seguintes : 
I - Com relação a função do cuff, pode-se considerar: permitir que a luz do tubo ou traqueóstomo seja o único pertúito viável ao fluxo aéreo, impedindo a passagem de líquidos e secreções para o pulmão
II -Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica a pressão do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve ser a mais baixa necessária para impedir a aspiração e prevenir o vazamento de ar e recomenda que sejam usados valores entre 25 a 34 cmH2O (18
a 25 mmHg) ou entre 20 e 30 cmH2O (15 a 22 mmHg).
III -Insuflação do cuff deve ser intermitente e a monitorização da pressão deve ser diária.
IV- Só temos que aferir o a pressão do Cuff se o paciente estiver com intubação orotraqueal.
 
A) 
Somente as afirmativas I e III estão corretas.
 
B) 
Somente as afirmativas I, IIIe IV estão corretas.
 
C) 
Somente as afirmativas I, II e III estão corretas.
 
D) 
Somente a afirmativa IV está correta.
 
E) 
Somente a afirmativa II está correta.
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C)
Comentários:
B) .............................................. 
E) .............................................. 
D) .............................................. 
A) .............................................. 
B) .............................................. 
C) .............................................. 
Exercício 2:
 
O termo traqueostomia refere-
se a uma abertura alternativa e a uma exteriorização da luz traqueal. Pacientes submetidos a suporte ventilatório prolongado estão expostos a várias complicações tardias pela intubação orotraqueal. Estão incluídas lesões mucosas, estenose glótica posterior e subglótica, estenose traqueal e abscesso cricoide. Pacientes que não tenham previsão de serem extubados devem ser traqueostomizados, em um prazo inferior, 
 
A) 
5 dias.
 
B) 
14 dias.
 
C) 
17 dias.
 
D) 
19 dias.
 
E) 
21 dias
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
A) .............................................. 
E) .............................................. 
D) .............................................. 
B) .............................................. 
Exercício 3:
 O fisioterapeuta respiratório tem como uma de suas funções o cuidado com a via aérea artificial. Analise as afirmativas abaixo:
I. O tubo endotraqueal deve ficar em torno de 3-6 cm acima da carina, que se localiza em nível de segunda costela, anteriormente.
II. A pressão do cuff deve ser monitorada e mantida entre 20 e 25 cmH2O.
III. O cuff sela as vias aéreas e assegura a pressão positiva dentro dos pulmões, porém a aspiração sistematizada da secreção que se acumula sobre o cuff não é eficiente para diminuir a incidência de pneumonia em paciente com via aérea artificial. 
 
A)
As afirmativas I, II e III estão corretas.
B)
As afirmativas II e III estão corretas.
C)
As afirmativas I e III estão corretas.
D)
Apenas afirmativa I está correta.
E)
Apenas afirmativa II está correta.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
Comentários:
B) .............................................. 
Exercício 4:
O profissional fisioterapeuta inserido na equipe multidisciplinar nas Unidades de Terapia Intensiva apresenta papel fundamental em relação aos cuidados e à monitorização de complicações referentes às vias aéreas artificiais. Sobre isso, analise as afirmativas abaixo: 
I. A pressão no interior do manguito interno do tubo endotraqueal deve estar entre 20-25 mmHg, sendo essa pressão abaixo da pressão de perfusão capilar, o que diminui a ocorrência de lesão tecidual.
II. A traqueomalácia é o amolecimento dos anéis cartilaginosos. 
III. A estenose traqueal é o estreitamento da luz da traqueia, que pode ocorrer quando a cicatrização fibrosa faz com que as vias aéreas estreitem. 
IV. Idealmente, a ponta do tubo endotraqueal deve estar posicionada na traqueia cerca de 2 cm acima da carina. Esse posicionamento evita que o tubo se mova inferiormente, para o interior dos brônquios principais ou superiormente de encontro à laringe. 
V. Para o procedimento de aspiração traqueal em um paciente com uma via aérea artificial de diâmetro interno igual a 8 mm, deve-se escolher uma sonda traqueal de número 20. 
 
A)
As afirmativas I, II, III, IV e V estão corretas.
B)
As afirmativas I, II, III e IV estão corretas.
C)
As afirmativas I, II e V estão corretas.
D)
As afirmativas III, IV e V estão corretas.
E)
As afirmativas I e II estão corretas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B)
18/06/2018 UNIP - Universidade Paulista : DisciplinaOnline - Sistemas de conteúdo online para Alunos.
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Comentários:
A) .............................................. 
E) .............................................. 
D) .............................................. 
C) .............................................. 
B) .............................................. 
Exercício 5:
Paciente de 21 anos, internado em unidade de terapia intensiva há quatro dias, secundário à insuficiência respiratória, cardiomegalia e EAP. Encontra-se IOT na ventilação Mecânica: modalidade A/C à pressão (PI= 28 cmH20; Peep = 15cmH20; fr (programada) =25 ipm ; fluxo= 40l/min; PS = 15cmH20; FiO2 = 60%). Apresenta-se normocárdico, normotenso, corado, boa perfusão, boa saturação (92-
96%), afebril, em décubito dorsal com cabeceira 30°, com quadro de edema generalizado. AP = MV + com roncos esparsos e creptações inspiratórias, AC = bulhas normofonéticas, em dois tempos sem sopros. Foi submetido à troca de fixação do tubo, e após alguns minutos a enfermeira do setor aciona o fisioterapeuta indicando que a saturação está caindo. O Paciente apresenta-
se desconfortável, interagindo desconfortavelmente com o ventilador, taquicardico, taquipneico, sudoreico. Foi solicitado um RX de tórax exposto abaixo, devido à mudança no padrão de ausculta, com MV diminuído no HTE, som maciço à percussão e diminuição da expansibilidade local.
Assinale a alternativa que contém a alternativa correta em relação à possível alteração sofrida pelo paciente confirmada no raio X e quais possíveis complicações neste tipo de evento:
 
 
 
 
A)
Tubo seletivo à direita, atelectasia e pneumotórax. 
 
B)
Tubo exteriorizado, extubação acidental e insuficiência respiratória
C)
Tubo seletivo à esquerda, traqueomalácea e edema de glote. 
 
D)
Tubo seletivo à esquerda, traqueomalácea e estenose subglótica. 
 
E)
Tubo seletivo à direita, broncoaspiração e vazamento de ar. 
 
 
 
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
D) .............................................. 
E) .............................................. 
C) .............................................. 
B) .............................................. 
A) .............................................. 
Exercício 6:
São indicações de intubação traqueal:
I. Proteção das vias aéreas contra possíveis contaminações, seja de conteúdo gástrico, conteúdo brônquico ou pulmonar contralateral, principalmente em pacientes com depressão do nível de consciência, incapazes de deglutir ou de tossir.
II. Manutenção da via aérea permeável em pacientes com obstruções altas ou baixas das mais diversas origens (aspiração de corpo estranho, hipotonia de nasofaringe e língua, trauma de vias aéreas, entre outros).
III. Aspiração de secreções pulmonares em pacientes em que a abundância de secreções, muitas vezes de origem infecciosa, impede a oxigenação e ventilação adequadas; a aspiração frequente é de fundamental importância.
IV. Manutenção de oxigenação e ventilação adequadas por meio de uma fração inspirada de oxigênio conhecida, bem como de parâmetros ventilatórios adequados para eliminação de gás carbônico.
A)
I, II, III e IV estão corretas.
B)
I, II e III estão corretas.
C)
I, II e IV estão corretas.
D)
II, III e IV estão corretas.
E)
III e IV estão corretas.
O aluno respondeu e acertou. Alternativa(A)
Comentários:
A) .............................................. 
Exercício 7:
São complicações pós-operatórias precoces da traqueostomia:
I. Pneumomediastino e pneumotórax.
II. Embolia gasosa.
III. Fístula traqueoesofágica.
IV. Posição inadequada da cânula.
A)
I, III e IV estão corretas.
B)
I, II, III e IV estão corretas.
C)
I e IV estão corretas.
D)
III e IV estão corretas.
E)
Apenas IV está correta.
O aluno respondeu e acertou.Alternativa(B)
Comentários:
A) .............................................. 
B) ..............................................