AT_brasília02_11

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Tipos de acidentes
Acidentes individuais
Acidentes organizacionais
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Exemplos de acidentes e sua interpretação
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Por favor: 
Anote sua opinião sobre as causas dos acidentes ou trechos de acidentes relatados a seguir e use suas notas como base para perguntas.
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Comportamentos e Acidentes - 1 
Caso 1: Eletricista orientado a não testar lâmpada após sua troca.
Termina de instalar e faz o teste.
Caso 2: Motorista termina de carregar caminhão tanque, vai atender telefone que toca há alguns minutos e, ao voltar, parte esquecendo de desconectar mangueiras.
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Comportamentos e Acidentes - 2
Caso 3: “Expert” chamado pela empresa avalia risco de vazamento de gás com base na sua experiência*.
*Associação com ausência de meios confiáveis.
Caso 4: Eletricista de manutenção troca sensor de fim de curso em fresadora em que nunca trabalhou antes. A máquina está ligada e o avanço de cabeçote não foi bloqueado.
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“Descumprimento de regras”
Caso 5: Após 20’ enchendo tanque o operador escuta e desconsidera alarme de enchimento. O tanque sangra antes de completar 30’.
Caso 6: Maquinista decide sair com trem sem autorização e desencadeia choque de trens:
Caso 7: Operador de “chipper” desfaz travamento com a máquina ligada e puxando toras com as mãos.
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Como Esses Tipos de Acidentes são Interpretados?
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O debate atual
A visão tradicional
Acidentes decorrem de comportamentos das vítimas
Produtos de escolhas conscientes com origens em aspectos individuais 
Abordagens recentes
Acidentes são organizacionais.
Comportamentos têm origens em circunstâncias materiais e sociais do contexto
Circunstâncias influenciam os modos de gestão psíquica do trabalho.
Abordagens 
Psicologizantes
 centradas no indivíduo
(“comportamen-talistas”)
Abordagens 
sócio- 
Sistêmicas
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Como vem sendo construída a abordagem sócio-sistêmica de acidentes?
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Modelo de acidente organizacional de Reason 
Propostas de Segurança Comportamental partem do pressuposto que as principais causas de acidentes são atos inseguros (erros ativos) e defendem prevenção centrada em mudanças de comportamentos dos operadores. 
Propostas de Segurança Sistêmica partem do pressuposto que as principais causas de acidentes são condições latentes, como escolhas estratégicas e decisões organizacionais que devem ser alvo prioritário de programas de prevenção.
 Os erros ativos têm importância menor para a prevenção. São mais efeitos do que causas.
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A situação atual
Desafio da atualidade: gestão de riscos na sociedade dinâmica.
Globalização, novas tecnologias e formas de organização do trabalho originando novos tipos de risco e desafios para a análise de acidentes.
Persistência de situações de “Acidente esperando para acontecer”:
Risco evidente, facilmente identificável. 
Persistência da atribuição de culpa em análises de acidentes e crescimento de propostas de “Segurança Comportamental”. 
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Implicações para a análise de acidentes
Desafio 1: 
Desconstruir a atribuição de culpa e desmistificar sua roupa nova propagandeada como Segurança Comportamental.
Adotar análises de acidentes embasadas em enfoque sócio-sistêmico.
Desafio 2:
Aumento das exigências técnicas do desenho e execução das análises.
Surgimento de novas técnicas de análise e aumento do uso de conceitos de diferentes áreas de conhecimento nas análises
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Caminhos da exploração de aspectos organizacionais na análise de acidentes
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Perigo e Risco definidos como fenômenos técnicos:
Energia potencial controlada e chance de exposição a fluxo de energia
Risco não resulta apenas de fatores técnicos anteriores.
Segurança e Risco são propriedades emergentes do sistema e 
Sua compreensão exige conhecimento da atividade do homem no sistema.
Explicitando a concepção de acidente:
Qual o modelo de gestão de risco adotado no sistema em que você atua?
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Implicações teóricas: novas formas de entender o erro, o risco e a segurança
Abordagem tradicional do erro:
Evento negativo. Ser humano como elo fraco na segurança do sistema.
Erro como desvio em relação a normas ou regras
Desafio atual: analisar acidentes incorporando novas formas de compreender o erro:
Erro como desvio em relação a práticas conhecidas e usadas com sucesso no passado.
Erro como importante para a compreensão do desenvolvimento do trabalho.
O sucesso e o fracasso têm origens nos mesmos fatores (Woods).
Como analisar o acidente?
Explicitando a concepção de acidente:
 Como é definido o “erro” no sistema em que você atua?
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Conceitos usados para abordar o erro humano
Ergonomia da Atividade: Constrangimentos da OT limitam margens de manobra dos operadores para enfrentar a variabilidade do trabalho
Ergonomia Cognitiva: Constrangimentos da OT quebram a compreensão do operador na atividade
Segurança Sistêmica e Psicologia Cognitiva: Propriedades emergentes e migração sistemática: Pressões ambientais fazendo emergir adaptações que empurram o sistema para fronteiras da segurança.
Explicitando a concepção de acidente:
O sistema em que você atua incorpora práticas de ampliação conceitual (escolas de pensamento e conceitos) da análise de acidentes?
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Aspectos da abordagem ergonômica
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Atividade, produção e saúde/carga de trabalho em situação que permite regulações
Desempenho reprogramando objetivos e meios
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Atividade, produção e saúde/carga de trabalho em situação que não permite regulações
Impacto no estado interno (e no desempenho)
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Contribuições da abordagem cognitiva de comportamentos humanos em situação de trabalho 
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Comportamentos e Acidentes - 1 
Caso 1: Automatismos - Intrusão do habitual
Eletricista orientado a não testar lâmpada após sua troca. Termina de instalar e faz o teste.
Caso 2: Lapsos ou Distrações levando a omissões:
Motorista termina de carregar caminhão tanque, vai atender telefone e, ao voltar parte esquecendo de desconectar mangueiras – vazamento e incêndio.
Gestos automáticos são feitos sem uso da atenção. Punir e premiar não mudam sua realização. 
Armadilhas cognitivas: Seqüência de passos na tarefa podem interferir no funcionamento psíquico dos operadores aumentando as chances de omissões.
Essas armadilhas não são desarmadas com punição ou premiação.
Julgar o desfecho do comportamento inibe a prevenção. 
A prevenção precisa considerar as características do funcionamento psíquico do ser humano.
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Comportamentos e Acidentes - 2
Circunstâncias não familiares, gestão baseada em conhecimentos e AT:
Tarefas novas ou só raramente realizadas.
Avaliar risco de desabamento de túnel com base na experiência do operador*.
Caso 3: Avaliar vazamento de gás com base na experiência do expert convocado*.
*Associação com ausência de meios confiáveis.
Em tarefas novas o operador atua sem a proteção advinda:
de bons planos a usar na realização da tarefa;
da compreensão da evolução do trabalho e das perturbações ocorridas e;
dos conhecimentos prévios sobre formas de resolver as dificuldades.
Punir e premiar não mudam o modo como os trabalhadores realizam essas tarefas. 
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“Acidente na manutenção de fresadora” – 1
Caso 4: Eletricista de manutenção conserta máquina sem bloqueio de avanço de cabeçote:
Bloqueio nunca foi usado na empresa.
Para testar o conserto a máquina precisa ser desbloqueada.
Bloqueio proposto na empresa não cita o momento dos testes.
No modo manual de operação a máquina armazena comandos não obedecidos.
Ajuste pós conserto é feito por tentativa e erro, sem visualização do parafuso apertado, com operador dentro da máquina.
Gestão formal usada como álibi desconhecendo trabalho real.
Surpresa automática.
Desproteção cognitiva: Atividade realizada pela primeira vez.
Punir e premiar não mudam o modo como os trabalhadores realizam essas tarefas.
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“Alarme desconsiderado no enchimento de tanque”
Caso 5: Após 20’ enchendo tanque o operador escuta e desconsidera alarme de enchimento. O tanque sangra antes de completar 30’.
Habitual: tanque enche em 30’, alarmes mal regulados tocam e são desprezados.
Trabalhador volta de férias, não é comunicado que o diâmetro dos tubos de enchimento foi aumentado e o alarme regulado.
Conhecendo o sistema há muitos anos o operador desenvolve confiança (e desconfiança) em relação a seus componentes e passa a agir mais em função dessa confiança – gestão real da segurança - do que de normas e prescrições (gestão formal).
Mudanças não comunicadas ocorridas durante ausências desses operadores fazem emergir riscos no sistema.
Punir e premiar não mudam o modo como a confiança se desenvolve.
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“Destravar chipper ligado com as mãos”
Caso 7: Trabdor desfaz travamento de “chipper” com a máquina ligada, puxando toras com as mãos.
Operador de pega-toras opera “chipper” para descarregar caminhão.
Com a máquina desligada não se sabe se o travamento foi desfeito.
Não há dispositivo automático para destravar.
Tentativas de destravar com recuo e com tora de madeira falharam.
Operador de pega-toras está sem trabalho, operador do “chipper” faltou, chega caminhão carregado, pagamento dos caminhões é feito com base no tempo de permanência no pátio.
Gestão de incidentes com práticas formalmente contra-indicadas pela gestão formal de segurança existindo há anos sem questionamento.
Aspectos da organização do trabalho interagindo e permitindo a emergência de riscos.
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Perspectivas e Desafios
Do “erro humano” ao “errar é humano”.
Ultrapassar o paradigma do erro humano e causalidade mecânica
Saber escolher o melhor para seu sistema.
Não há síntese das teorias existentes.
Reconhecer a utilidade de enfoques múltiplos e diferentes
SGSST precisam explicitar suas escolhas:
Enfoque único ou múltiplo? Quais? 
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“Só se destrói realmente aquilo que se substitui.”
Baudelaire
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Luiz Augusto Grando Padilha – Ms - UnC
guto@conection.com.br
Fone / fax: 0 xx 49 9146-1464