Aula 2 Anamnese, exame físico e prontuário

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Visão geral do Exame Físico e da Anamnese 
* A competência para coletar uma anamnese perceptiva e detalhada, bem como realizar um exame físico minucioso e preciso aprofunda as relações com o paciente, confere foco à avaliação clínica e define diretrizes para o raciocínio clínico.
* A qualidade disso, determinará as etapas seguintes da interação com o paciente.
* O médico deve aprimorar essas importantes habilidades clínicas e de relacionamento ao longo de toda a sua vida;
Avaliação Clínica: o caminho a percorrer 
Competências clínicas em três áreas cruciais: anamnese, o exame físico e o registro escrito ou ‘prontuário’. 
Anamnese: Estrutura e Propósitos 
Anamnese abrangente em Adultos: 
Dados de identificação e origem da Anamnese, queixa ou queixas principais, história da doença atual, história patológica pregressa, história familiar, história pessoal e social e revisão de sistemas.
Organizar esses dados à medida que conversa com o paciente. Durante a entrevista, os dados podem não aparecer nesta ordem.
Pacientes de primeira vez, tanto no consultório quanto no hospital, merecem uma anamnese mais abrangente, em muitas situações é mais oportuno realizar uma entrevista mais focada e orientada para problemas.
O escopo da anamnese pode ser adaptado: preocupações e aos problemas do paciente, objetivos em relação à avaliação, à situação clínica (internação, ambulatório, especialidade ou atenção básica), e ao tempo disponível. 
Os componentes da anamnese abrangente vai estruturar a história clínica e o formato do registro médico, mas a ordem não deve constranger a sequência da entrevista. 
Diferenças entre informação subjetiva e informação objetiva, saber diferenciá-las vai ser importante para organizar apresentações orais e escritas sobre o caso do paciente. 
Dados Subjetivos: O que o paciente conta a você, a história, desde a queixa principal até a Revisão de Sistemas. Ex. Sra. G, cabeleireira, de 54 anos, refere uma pressão no tórax esquerdo “como se um elefante estive sentando em mim”, que se irradia para o pescoço e o braço esquerdo. 
Dados Objetivos: O que é detectado no exame, todos os achados do exame físico.
Ex.: Sra. G é uma mulher branca, de meia-idade, fora de forma, agradável e cooperativa. Pressão arterial 160/80; frequência cardíaca 96, regular, frequência respiratória 24, apirética. 
Componentes da Anamnese
Dados de identificação 
Dados de identificação – idade, sexo, profissão, situação conjugal 
Fontes da história – geralmente, o paciente, mas às vezes, um membro da família, amigo, carta de encaminhamento ou prontuário médico.
Quando indicado, definir a fonte de encaminhamento, pois pode ser necessário um laudo escrito.
Confiabilidade 
Varia segundo memória, grau de confiança e humor do paciente
Queixa ou queixas principais 
O sintoma ou sintomas ou preocupações que motivaram o paciente a procurar atendimento
Importante anotar as próprias palavras do paciente. 
Doença atual
Expande a queixa principal, descrevendo o surgimento de cada sintoma;
Os sintomas principais devem ser bem caracterizados, com descrição de localização, qualidade, quantidade ou gravidade, sequencia cronológica, situação em que acontecem, fatores que agravam ou avaliam os sintomas, manifestações associadas. 
Inclui pensamentos e sentimentos do paciente em relação à doença.
Incorpora os segmentos relevantes da Revisão de Sistemas
Pode incluir medicamentos, alergias, tabagismo ou uso de álcool, que com frequência são pertinentes para a doença atual. 
História patológica pregressa 
Lista de doenças da infância
Lista de doenças do adulto, com datas em, pelo menos, quatro categorias: clínicas, cirúrgicas, obstétricas/ginecológicas e psiquiátricas, 
Inclui práticas de manutenção da saúde como: vacinas, rastreamentos, estilo de vida e segurança doméstica.
História familiar 
Esboça ou fornece diagramas de idade e saúde, ou idade e causa de óbito, de irmãos, pais e avós. 
Documenta a presença ou ausência de doenças específicas na família, como hipertensão, doença coronariana, etc. 
História pessoal e social 
Tenta capturar a personalidade e interesses do paciente 
Descreve o nível educacional, família de origem, domicílio atual, interesses pessoais e estilo de vida.
Revisão de Sistemas 
Documenta a presença ou ausência de sintomas comuns relacionados a cada um dos principais sistemas corporais.
Perguntas da “cabeça aos pés”. 
Preparar o paciente para as perguntas vindouras. 
Inciar as perguntas sobre cada sistema com perguntas gerais. 
As perguntas de Revisão de Sistemas podem desvendar problemas que o paciente esqueceu de referir, principalmente em áreas não relacionadas à doença atual.
Lembre-se: os acontecimentos importantes de saúde devem ser deslocados para a história da doença atual ou a história patológica pregressa ao se registrar a anamnese.
Data e horário da Anamnese: A data é sempre importante, recomenda-se que o horário também seja registrado como rotina durante a avaliação do paciente, principalmente em situações de urgência, emergência ou de internação.
Exame físico: abordagem e visão geral
Exame físico abrangente
Nas avaliações mais focadas ou orientadas por problemas, as queixas iniciais ditarão os segmentos de exame que você optará por realizar.
A chave para um exame físico minucioso e exato é o desenvolvimento de uma sequência sistemática de exame. 
À medida que vai desenvolvendo a própria sequência de exames, um dos objetivos importantes é reduzir o número de vezes que se pede ao paciente para mudar de posição. 
O exame físico pode fazer o paciente sentir-se vulnerável, o clínico habilidoso é minucioso sem perder tempo, sistemático sem ser rígido e delicado sem ter medo de causar desconforto, se isso for necessário. 
Exame Físico Abrangente 
Exame geral