EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO E TOQUE VAGINAL

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EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO 
Dra Raquel Rocha Machado Rosa
CONTRATILIDADE UTERINA
Durante a gestação, o miométrio apresenta crescimento constante e, em virtude do bloqueio progestagênico, há baixa frequência de contrações.
Progesterona, o principal hormônio da gravidez, consolida as ligações no retículo sarcoplasmático, reduzindo assim a fração livre disponível de cálcio intracelular e, consequentemente, elevando o limiar de excitabilidade da fibra miometrial
CONTRATILIDADE UTERINA
Ate por volta de 28 semanas de gestação as contrações predominantes são as do tipo A (alta frequencia 1/min e baixa amplitude 2 a 4 mmhg) 
Dolorosa a partir de 15mmhg.
A partir de 28 semanas as do tipo B tornam-se mais frequentes, atingindo incremento maximo 4 semanas antes do parto
Do tipo B ou Braxton Hicks- contrações de 10 a 20 mmhg.
Maior peso do nenem no final/ maior frequencia de braxton hicks/ maiores queixas das gestantes/ escopolamina e repouso relativo
CONTRATILIDADE UTERINA
Trabalho de parto 50 mmHg
As contraçoes uterinas se iniciam na parte superior do útero, local em que são mais intensas, e se propagam com intensidade decrescente pelo corpo do utero ate atingir o segmento inferior (tríplice gradiente descendente)
CONTRATILIDADE UTERINA
Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações uterinas é de duas a três em 10 minutos, com intensidade de aproximadamente 30 mmhg; 
Já no período expulsivo, pode chegar a cinco contrações em 10 minutos, com intensidade de 50mmhg.
Soma-se ainda os puxos que são contrações abdominais involuntárias
CONTRATILIDADE UTERINA
As contrações que ocorrem no puerpério imediato tem como principal função auxiliar a dequitação e a hemostasia. 
Esse fenômeno de miotamponamento determina a laqueadura viva dos vasos uterinos e faz com que o útero fique devidamente contraído, o que foi denominado globo de segurança de pinard.
Sucção do nenem (ocitocina), dor de tortos
PARTURIÇÃO
Antes do início das contrações dolorosas, o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes com o aumneto da frequência das contrações até que o verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado,
Esse processo fisiológico possui 4 etapas:
Quiscência fase 1
Ativação fase 2
Estimulação fase 3
Involução fase 4
QUIESCÊNCIA
Relativa ausência de resposta as contrações uterinas
Desde a implantacao do zigoto e perdura por toda a gravidez.
Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical e nem causam dilatação do colo uterino
FASE 2 - ATIVAÇÃO
Prepara o utero e o colo para o trabalho de parto. 
Dura de 6 a 8 semanas.
Caracteriza-se pela descida do fundo do utero
FASE 3- ESTIMULAÇÃO
Contrações uterinas efetivas
FASE 4- INVOLUÇÃO
Involução
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
Primeiro período (DILATAÇÃO)
Inicia-se com as primeiras contrações dolorosas, cuja principal ação é a modificação do cervix. 
Esse periodo começa com as primeiras modificações cervicais e termina com os 10 cm de dilatação
 Possui 2 fenômenos distintos
Esvaecimento e a dilataçao propriamente dita
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
Primíparas: primeiro o esvaecimento de cima para baixo, depois a dilatação do orificio externo
Nas multíparas são simultâneos
Rotura da bolsa por via de regra 6 cm
Rotura antes do trabalho de parto (aminiorexe prematura, roprema, ropreme, RPMO).
PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO
A fase latente apresenta como característica contrações mais efetivas (em termos de coordenação e intensidade) sem contudo, determinar modificações significativas na dilatação cervical
Em pimíparas máximo de 20h e multiparas 14h
A fase ativa normalmente se inicia com a dilataco cervical de 4cm e dura em media 6 horas nas primiparas, com velocidade de cerca de 1,2cm/h e 3h nas multiparas com 1,5cm por hora.
DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO
Presença de contrações uterinas (pelo menos 2 em 10minutos)
Associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm) esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas do colo uterino.
EXPULSÃO
Inicia-se com a dilatação total até a explusão do feto
2h e primíparas e 1h em multíparas
Período de expulsão : 30 min na multípara ( 2h com analgesia e 1h sem analgesia) e 60 min na primípara (2h com analgesia e 1h sem analgesia.
DEQUITAÇÃO
Secundamento ou dequitadura
Descolamento central (Baudelocque- Schultze)
Marginal ou periférico (Baudelocque-Duncan)
Deve ocorrer em ate 30 min
80% ocorre em 10 min
Manobra Jocob-Dublin
PRIMEIRA HORA POS PARTO
4º período de Greenberg
Fenômenos de miotamponamento
Trombotamponamento
Globus de Segurança de Pinard
MECANISMO DE PARTO
Da-se o nome de mecanismo de parto ao conjunto de movimentos e fenomenos ativos, e, em especial, passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto
RELAÇÕES UTERO-FETAIS
Atitude
Disposição dos membros e da coluna vertebral
 Na maioria das vezes o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e parto
Em situações anomalas, pode haver extensão da coluna com deflexão do polo cefalico, o que leva a apresentaçoes defletidas de 1, 2 e 3 graus
A ausência de persistência de flexão de todos os membros é anormal e pode significar sofrimento fetal grave por perda do tônus muscular
RELAÇÕES UTERO-FETAIS
A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupoe que ela esteja flexionada, com o mento aconchegado ao esterno, o que se denomina apresentação cefálica fletida, de vértice ou de occipito
Afastamento do mento com relação ao esterno:
1.no primeiro grau de deflexão: apresentaçao de bregma
2. no segundo (apresentaçao de fronte- glabela)
3. mento- apresentação de face
RELAÇÕES UTERO-FETAIS
Situação
 Consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal.
Três possibilidades: longitudinal, transversa, oblíqua.
RELAÇÕES UTERO-FETAIS
Apresentação 
 Definida como a região fetal que ocupa á area do estreito superior e nela vai se insinuar
Situação é longitudinal pode ter apresentação cefálica ou pélvica
Transversas: córmica (ou de ombros), dorso fetal (anteriormente ou posterirormente) ou dorsais superirores ou inferiores.
RELAÇÕES UTERO-FETAIS
Posição 
Relação do dorso fetal com o lado materno
RELAÇÕES UTERO-FETAIS
A variedade de posicao é a orientaçao espacial do bebe ao relacionar um ponto de referencia da apresentacao fetal com um ponto de referencia osseo da bacia materna
RELAÇÕES UTERO-FETAIS
A primeira letra diz respeito ao ponto de referencia da apresentaçao fetal:
 O (occipio), B (bregma), N(naso), M(mento), S (sacro) e A (acromio).
A segunda letra refere-se ao lado materno para o qual esta voltado o ponto de referencia fetal (posiçao): D, E. é importante lembrar que essa letra é suprimida nas variedades anteroposteriores (sacral e pubica)
A terceira letra indica variedade de posicao, conforme o feto esteja voltado para a bacia ossea materna. A (anterior) iminencia ileopectinea, T transverso, P (posterior ou pubis), S (sacro)
MECANISMO DE PARTO
Insinuação
Planos de De Lee
Passagem do maior diametro da apresentação.
Em primiparas a insinuaçao na maioria das vezes ocorre 15 dias antes do parto
MECANISMO DE PARTO
Assinclitismo e sinclitismo
Movimentos da cabeça de flexão lateral
Durante o processo de insinuação, um dos ossos parientais atravessara o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo (pubis ou sacro ) da mae.
Posterior atravessa primeiro (assinclitismo posterior)
Anterior atravessa primeiro ( assinclitismo anteriror).
Outro processo que facilita a insinuaçao é o cavalgamento dos ossos do cranio fetal
MECANISMO DE PARTO
Descida ou progressão
É o momento definido pela passagem do polo cefalico do estreito superior para o estreito inferior
MECANISMO DE PARTO
Rotaçao interna
A linha de orientação, sutura sagital roda para a direção do estreito antero posterior da pelve
MECANISMO DE PARTO
Despreendimento cefálico
Rotação externa
Despreendimento do ovóide córmico