APG 23 - Parto e puerpério

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APG 23 - Parto e puerpério
1. Compreender as etapas (mecanismos) do parto e as posições feto-útero
na hora do nascimento
2. Entender a assistência e fase clínica do parto
3. Entender o puerpério (mudanças, cuidados, hábitos)
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações
uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações
progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das
águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a
presença de contrações ou mesmo quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o
conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo menos duas em 10 minutos)
associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou
modificações progressivas no colo uterino.
Assistência
Depois de realizar o diagnóstico de trabalho de parto, o obstetra procederá à
abordagem inicial da parturiente, visando a programar todo o
acompanhamento durante o trabalho de parto, o parto e o puerpério imediato.
Os cuidados iniciais dispensados à parturiente envolvem a anamnese dirigida à
verificação da existência de doença prévia ou diagnosticada durante o pré-natal, o
exame físico inicial e a avaliação da vitalidade fetal. A paciente deverá ser abordada
quanto à possibilidade de colonização pelo estreptococo do grupo B, instituindo-se a
profilaxia necessária em casos positivos ou com risco potencial
O exame físico inicial envolve exame físico geral materno, com verificação da
pressão arterial, da frequência cardíaca, da temperatura e do peso; exame físico
especial; e exame obstétrico, no qual se avaliam o padrão das contrações uterinas,
a palpação obstétrica, o exame vaginal e a vitalidade fetal.
O exame obstétrico tem como objetivo principal avaliar os três parâmetros que
interferem na evolução do trabalho de parto: o feto, o canal de parto (incluindo a
ava-liação da bacia obstétrica) e a dinâmica uterina
Caso as membranas estejam rotas, é importante observar as características do
líquido amniótico no que concerne à presença ou não de mecônio. Caso as
membranas estejam íntegras, deve-se proceder à amnioscopia para visualização
indireta do líquido amniótico e exclusão da presença de mecônio.
Sangramento vaginal: verificar a presença e a quantidade de sangramento.
Colo uterino: deverá ser quantificada a dilatação cervical (0 a 10 cm) e, ainda,
deve-se estudar o esvaecimento cervical, o tipo de apresentação (região fetal que
ocupa a área do estreito superior e nele irá se insinuar), a variedade de posição
(relação entre o ponto de referência materno e o ponto de referência fetal) e a altura
da apresentação em relação aos planos de De Lee
Pelve materna: realizar a pelvimetria
Exames laboratoriais
Tipo sanguíneo ABO/fator Rh: é importante verificar se durante o atendimento
pré-natal (habitualmente, na primeira consulta) foram verificados o tipo sanguíneo
ABO e o fator Rh para profilaxia anti-D no pós-parto.
Teste rápido para vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Assistência pré parto - O objetivo é fazer com que a mulher tenha conhecimento
da fisiologia do parto e dos cuidados que o cercam, para que suas escolhas e sua
participação no processo sejam conscientes. Intervenções anteparto: Exercício do
assoalho pélvico; massagem perianal.
Assistência ao primeiro período
Local do parto. A ideia é oferecer privacidade, conforto e liberdade para
deambulação, de modo que possam ser assumidas as posições consideradas
confortáveis pela parturiente, além de que todo o parto, 1° e 2° estágios, e o
pós-parto possam transcorrer no mesmo ambiente, sem necessidade de
transferência. Banheiro privativo é obrigatório. A cama deve possibilitar o parto em
várias posições, sendo opcionais banqueta ou cadeira de parto.
Profissional que presta assistência ao parto. É recomendação da OMS que a
assistência ao parto seja realizada por profissional qualificado. Sob essa epígrafe
incluem-se enfermeiros-obstetras, obstetrizes, médicos de família com capacitação
em obstetrícia e médicos obstetras. Acolhimento e classificação de risco são
fundamentais durante a gravidez e na assistência ao parto.
Admissão. Deve-se ter todo o cuidado para se diagnosticar corretamente a fase
ativa do trabalho de parto e internar somente as parturientes nessa fase, para evitar
internações precoces, que costumam acarretar intervenções desnecessárias em
série, como excesso de exames de toque, uso de ocitocina, maior necessidade de
analgesia e cesariana (cascata de intervenções).
Cuidados iniciais. Parturientes saudáveis de baixo risco ou risco habitual não são
doentes, podem ficar com suas vestimentas, não devem submeter-se a jejum,
tricoxisma, tricotomia nem enteróclise (enema).
Alimentação. Em muitas maternidades, ainda vigora a regra de não se permitir a
ingesta oral durante o trabalho de parto, o que é reforçado por alguns serviços de
anestesiologia. Essa prática deriva da observação de Mendelson, na década de
1940, de que havia maior risco de mortalidade materna na gestante submetida à
cesárea com anestesia geral, em decorrência de possível broncospiração. Essa
conduta, entretanto, não é mais justificada.
Apoio contínuo. O apoio geralmente é constituído por diversos componentes, que
incluem o suporte emocional (presença contínua, encorajamento, elogios), medidas
de conforto físico (toque, massagem, banho morno), medidas favorecendo a
evolução fisiológica do trabalho de parto (livre deambulação, mudança de posição,
exercícios) e informações sobre o progresso do parto, além de interlocução com a
equipe obstétrica para facilitar a comunicação da mulher e ajudá-la a expressar
suas preferências e escolhas, até mesmo em situações em que seja necessário
atendimento de urgência.
Posição e deambulação. A conclusão é que mulheres devem ser encorajadas a
escolher as posições em que se sintam mais confortáveis durante o trabalho de
parto, com liberdade de escolha e de deambulação.
Toque vaginal. Pode ser uni- ou bidigital. Para efetuá-lo é preciso tomar todos os
cuidados de antissepsia e estar com as mãos corretamente enluvadas. De início,
afastam-se as ninfas e introduzem-se na vagina os dedos indicador e médio, ou
apenas o primeiro, untados em vaselina esterilizada ou clorexedina aquosa.
As doulas são acompanhantes treinadas de parto.
Dá-se o nome de mecanismo de parto ao conjunto de movimentos e fenômenos
ativos e, principalmente, passivos do feto durante sua passagem pelo canal de
parto. Assim, a progressão do trabalho de parto é mais ou menos facilitada de
acordo com a relação entre as características de forma e tamanho da pelve
materna e as do produto conceptual. As contrações uterinas são a força motriz do
trabalho de parto, a qual impulsiona o feto através da pelve da gestante para
alcançar a vulva e desprender-se, finalizando o ato de nascer.
Apresentações fetais
As apresentações cefálicas fletidas com variedade de posição anterior, além de
mais comuns, são as que apresentam melhores características para a progressão
dos mecanismos de parto. Outros tipos de apresentação fetal (fletidas transversas
ou posteriores persistentes, defletidas e pélvicas) são considerados anômalos,
por determinados autores, em função de sua baixa prevalência e por serem causas
de trabalho de parto distócico. Apesar de o mecanismo de parto estar dificultado
nessas ocorrências, não há necessariamente impedimento para o parto vaginal.
Atitude fetal
A atitude fetal depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. Na
maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a
gestação e o parto. A coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo uma
concavidade voltada para a face anterior do concepto, enquanto os membros se
apresentam flexionados e anteriorizados. Assim, configura-se uma formação de
aspecto oval ou ovóide, com duas extremidades representadas pelos pólos
cefálico e pélvico
Em situações anômalas, pode haver extensão da coluna com deflexão do polo
cefálico, o que leva às apresentações defletidasde 1°, 2° e 3° graus. A ausência
persistente de flexão de todos os membros é anormal e pode significar sofrimento
fetal grave por perda do tônus muscular
A situação consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior
eixo fetal. Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal:
longitudinal, transversa e oblíqua
A apresentação é definida como a região fetal que ocupa a área do estreito superior
e nela se vai insinuar. Para que exista apresentação, é necessário que o volume
da região fetal seja capaz de encontrar obstáculo na sua passagem pelo canal
pélvico pelvigenital; portanto, não existe apresentação antes do sexto mês ou
quando a parte fetal é um membro, visto que os respectivos diâmetros são muito
inferiores aos da bacia.
Quando a situação fetal é longitudinal, há duas possibilidades de apresentação:
cefálica ou pélvica, dependendo do pólo fetal que ocupa a região inferior do útero.
Nas situações transversas, por sua vez, duas outras possibilidades ocorrem, nas
quais se distinguem as apresentações córmicas (ou de ombro), em que o dorso
fetal se apresenta anterior ou posteriormente, ou as apresentações dorsais
superior e inferior, em que o dorso fetal se apresenta superior ou inferiormente
(nestes casos, o plano coronal fetal é perpendicular ao plano coronal materno),
extremamente mais raras
Esse fato se deve à teoria da acomodação formulada por Pajot, em 1870, que
infere que “todo sólido de superfícies arredondadas e lisas, contido em outro que
apresente alternativas de contração e resolução, procura acomodar-se à forma e às
dimensões do continente”
Quando uma parte fetal menor (por exemplo, um dos membros) se antepõe à
apresentação durante o trabalho de parto, ocupando a vagina ou mesmo se
exteriorizando pela vulva, denomina-se procidência ou prolapso. Existe ainda a
possibilidade do que se chama de laterocidência, em que a pequena parte fetal em
questão desce ao lado e junto de um dos polos fetais, conceituada nessa ocasião
como apresentação composta
A atitude fisiológica da cabeça fetal pressupõe que ela esteja flexionada, com o
mento aconchegado ao esterno, o que se denomina apresentação cefálica fletida,
de vértice ou de occipício.
Pode acontecer que a cabeça apresenta-se em extensão ou defletida, às custas
de afastamentos do mento em relação ao esterno, de graus variados:
No primeiro grau de deflexão, surge, no centro da área do estreito superior, como
ponto de referência fetal, o bregma (apresentação de bregma).
No segundo, surge a glabela como ponto de referência fetal (apresentação de
fronte).
No terceiro, é o mento que surge como ponto de referência fetal (apresentação de
face).
Nas apresentações pélvicas, a atitude fisiológica do pólo pélvico pressupõe as
coxas fletidas e aconchegadas ao abdome, e as pernas fletidas junto às coxas.
Assim, diz-se tratar de apresentação pélvica completa. As demais atitudes
assumidas pelos membros inferiores dão origem às seguintes apresentações
pélvicas:
Modo de nádegas (ou agripina): os membros inferiores apresentam-se estirados e
rebatidos de encontro à parede ventral do feto.
Modo de joelhos e de pés: os joelhos e pés, por se tratarem de pequenas partes
fetais, não são capazes de comprimir o colo uterino durante o trabalho de parto e,
portanto, são considerados procidências ou procúbitos
Posição fetal
Adota-se a definição de posição fetal que a descreve como a relação do dorso fetal
com o lado materno. Assim, diz-se que a posição fetal é esquerda (primeira
posição) ou direita (segunda posição).
Para a avaliação fetal durante o trabalho de parto, realiza-se toque vaginal
procurando identificar a variedade de posição, tendo por base a relação entre
pontos de reparo maternos e fetais. Pontos de reparo são acidentes ósseos reais,
enquanto pontos de referência são convenções para nomear os pontos de reparo.
Entre os pontos de referência, é muito importante diferenciar, ao exame clínico de
toque vaginal, a fontanela lambdóide (em forma de “Y”) e a fontanela bregmática
(em forma de losango) para determinar corretamente a variedade de posição.
Fases clínicas do parto
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais
funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto.
Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início, o útero sofre
modificações fisiológicas e bioquímicas locais concomitantes ao aumento da
frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o
verdadeiro trabalho de parto seja deflagrado.
O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem
definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro
etapas:
Quiescência (fase 1). Ativação (fase 2). Estimulação (fase 3). Involução (fase 4).
A quiescência (fase 1) é caracterizada por relativa ausência de resposta a
agentes que determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a
implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas
poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a
estrutura cervical nem causam dilatação do colo uterino.
A ativação (fase 2) prepara o útero e o canal cervical para o trabalho de parto e
dura aproximadamente 6 a 8 semanas
Esta preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela
descida do fundo uterino.
Esse processo é seguido pela estimulação (fase 3), que pode ser clinicamente
dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno
mais importante são as contrações uterinas efetivas.
Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma
frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos,
intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e duração entre 30 e 90
segundos (média de 60 segundos)
➔ Dilatação
A fase de dilatação, ou primeiro período, inicia-se com as primeiras contrações
dolorosas, cuja principal ação é a modificação da cérvix. Assim, esse período
começa com as primeiras modificações cervicais e termina com a dilatação
completa do colo uterino (10 cm), de modo a permitir a passagem fetal.
Essas modificações abrangem dois fenômenos distintos: o esvaecimento do colo e
a dilatação cervical propriamente dita, que são fenômenos distintos.
Nas primíparas, ocorrem nessa ordem, sucessivamente: primeiro o esvaecimento,
de cima para baixo, e depois a dilatação do orifício externo; já nas multíparas, são
simultâneos
O esvaecimento ou apagamento do canal cervical consiste na incorporação do
colo à cavidade uterina, terminando com a formação de um degrau ao centro da
abóbada cervical. Esse processo ativo é decorrente de alterações bioquímicas que
levam à fragmentação e à redisposição das fibras de colágeno e à alteração na
concentração de glicosaminoglicanas. Próximo ao termo, ocorre aumento de
infiltrado inflamatório no canal cervical decorrente de mudanças locais que
promovem a maturação cervical e da lise de fibras de colágeno.
A dilatação do orifício externo do colo tem como principal finalidade ampliar o
canal de parto e completar a continuidade entre útero e vagina.
A dilatação cervical é representada por uma curva sigmóide dividida em fase latente
e fase ativa, sendo esta última composta, segundo Friedman, de três
subdivisões:
● Aceleração: em que a velocidade de dilatação começa a modificar-se e a
curva se eleva.
● Dilatação ou aceleração máxima: quando a dilatação passa de 2 a 3 cm para
8 a 9 cm.
● Desaceleração: que precede a dilatação completa.
A fase latente apresenta como característica contrações mais eficazes (em termos
de coordenação e intensidade) sem, contudo, determinar modificações significativas
na dilatação cervical.
Todavia, a fase latente será considerada prolongada quando durar mais que 20
horas em primíparas e mais que 14 em multíparas
A fase ativa normalmente se inicia com dilatação cervical de 4 cm e dura em média
6 horas nas primíparas, com velocidade de dilatação de cerca de 1,2 cm/h, e 3
horas nas multíparas, comvelocidade de dilatação de 1,5 cm/h
➔ Expulsão
Na segunda fase do parto, denominada expulsão ou segundo período, o feto é
expelido do útero através do canal de parto por meio da ação conjugada das
contrações uterinas e das contrações voluntárias dos músculos abdominais
(puxos).
Assim, o segundo período tem início com a dilatação completa e se encerra com a
saída do feto. Uma vez completada a dilatação, o útero fica imobilizado pela ação
de contenção dos ligamentos largo (lateralmente), redondo (superiormente) e
uterossacro (posteriormente); e a resultante de força das contrações miometriais
converge sobre o orifício interno do colo uterino, contra o qual a apresentação
fetal é impelida
A descida do polo cefálico pelo canal de parto é representada por uma curva
hiperbólica e compreende duas fases bem definidas: fase pélvica e fase perineal. A
primeira caracteriza-se pela dilatação completa do colo uterino e pela apresentação
acima do plano +3 de De Lee, enquanto a segunda apresenta a cabeça rodada e
em um plano inferior a +3 de De Lee
Avaliam que diante de vitalidade fetal normal o período expulsivo pode se prolongar
por um tempo maior e consideram período expulsivo prolongado quando ultrapassa,
em primíparas, 3 horas sem analgesia e, em multíparas, 2 horas sem analgesia.
➔ Dequitação
Nesse período, também chamado secundamento ou dequitadura, o útero expele a
placenta e as membranas (após o nascimento do feto). Assim, após o
descolamento de seu leito uterino, a placenta desce através do canal de parto
e é expelida pela rima vulvar. Seu descolamento ocorre em virtude da diminuição
do volume uterino depois da expulsão fetal, associada às contrações uterinas
vigorosas e indolores
Há dois tipos clássicos de descolamento, o central (também chamado de
descolamento de Baudelocque-Schultze) e o marginal ou periférico (também
chamado de descolamento de Baudelocque-Duncan), definidos, respectivamente,
quando começam no centro ou lateralmente
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente,
sabe-se que ela deve ocorrer dentro de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em
80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos
A primeira hora após o parto inicia-se imediatamente após a dequitação, sendo,
dessa forma, a primeira hora do puerpério e não um verdadeiro quarto período
clínico do parto.
Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a
hemostasia uterina. Essa primeira hora caracteriza-se pela ocorrência dos
fenômenos de miotamponamento, de trombotamponamento, pela indiferença
miouterina e pela contração uterina fixa que a segue.
Finalmente, a involução (fase 4) destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico
(puerpério). Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma
contração persistente que promove a involução uterina.
Mecanismo de parto
Divide-se o mecanismo de parto em seis tempos.
➔ Insinuação
Insinuação é definida como a passagem do maior diâmetro da parte
apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da
bacia materna. Dessa forma, nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação
corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico.
A ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é adequado para a
passagem do feto, mas não permite inferir as características dos estreitos médio e
inferior
A insinuação nas apresentações cefálicas fletidas varia conforme o tipo de bacia.
No início, a cabeça fetal mostra-se em atitude indiferente ou semi fletida, oferecendo
o diâmetro occipitofrontal (12 cm) à passagem pelo estreito superior da bacia.
Sucedendo-se as contrações e sendo impelido de encontro ao estreito
superior, exagera-se a flexão e ocorre a substituição por diâmetros menores:
suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitobregmático (9,5 cm).
O mecanismo de flexão cefálica é resultante da pressão axial do feto. A articulação
da cabeça com a coluna vertebral representa uma alavanca de braços desiguais: de
um lado, o occipício (braço menor); do outro, a fronte (braço maior). Pressionado o
fulcro dessa alavanca, pela contração uterina de cima para baixo, e havendo uma
contrapressão representada pela resistência da parede pélvica ou do assoalho
pélvico, ocorre a flexão (teoria de Zweifel)
Assinclitismo e sinclitismo
Considerando que a articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é
bastante móvel, o polo cefálico assume não só movimentos de flexão
anteroposterior como também movimentos de flexão lateral. Durante o processo
de insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da pelve
antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo ântero
posterior da bacia materna (púbis ou sacro).
Dessa forma, quando a sutura sagital se aproxima da pube e o parietal posterior
desce até ultrapassar o promontório materno, diz-se que há assinclitismo
posterior.
Ao contrário, quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo está o
parietal anterior, e o assinclitismo é chamado de anterior
Durante o trabalho de parto, existe um momento em que o parietal insinuado
ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea e, com o aumento da área abaixo
do estreito superior, é possível mover lateralmente o polo cefálico. Isso traz a
sutura sagital à mesma distância entre o púbis e o promontório, e a cabeça fica
em sinclitismo nesse momento
Moderados graus de assinclitismo, via de regra, são normais durante o trabalho de
parto vaginal. Em situações de desproporção cefalopélvica, em especial nas bacias
platipeloides, o assinclitismo é acentuado, manten-do-se por todo o período de
descida, o que pode impedir a rotação interna e, assim, causar o que se denomina
distocia de rotação.
O assinclitismo posterior é também denominado “obliquidade de Litzmann”; e o
anterior, "obliquidade de Näegele”.
Além de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanismo de
insinuação é o cavalgamento dos ossos do crânio fetal, fenômeno que reduz as
dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se locam por
baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos parietais se
sobrepõe à outra.
Devido à grande capacidade plástica da cabeça fetal, esse mecanismo torna
possível como que bipartir o polo cefálico em duas metades para, então, imprimi-las
em direção ao canal de parto (teoria de Sellheim)
➔ Descida
A descida ou progressão, também considerada segundo tempo do mecanismo de
parto, é o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da
apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior da
pelve materna.
Na prática clínica usa-se o esquema de De Lee, com os planos ditos em
centímetros, a partir das espinhas isquiáticas:
● Móvel: > -3 cm.
● Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm.
● Insinuada: 0 cm.
● Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm.
● Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva).
O canal de parto não é um cilindro regular, possuindo uma curvatura em sua porção
mais inferior. Assim, o feto tem que atravessar esse canal de modo a adaptar-se
ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma de “J”. Para isso, ocorrem
movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação
e mecanismos de cavalgamento ósseo
➔ Rotação interna
O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo
cefálico com o maior diâmetro da bacia materna. Os diâmetros com maiores
proporções variam, dependendo do estreito em que se encontra a cabeça fetal.
Assim, o estreito superior apresenta maior dimensão no sentido transverso; no
estreito médio, o sentido anteroposterior é maior ou eles têm iguais proporções; e
no inferior, o ântero posterior é maior.
Durante a descida do feto, ocorre movimento de rotação para locar o polo cefálico
sob o púbis. Descreve-se assim um movimento de espira. A linha de orientação
(sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior
(anteroposterior) ao terminar a descida.
A rotaçãonormalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao
púbis, o que é denominado rotação anterior (ou púbica). Quando,
excepcionalmente, o feto roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior
(ou sacra).
Os principais fatores que impedem que essa rotação ocorra são contrações de
baixa intensidade, ausência de flexão cefálica e fetos grandes. A analgesia peridural
pode predispor às rotações incompletas, por diminuir a força da musculatura
abdominal e relaxar a musculatura pélvica
O desprendimento cefálico ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição
occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis
materno
Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de
deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal.
Dessa forma, o diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o diâmetro
antero-posterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando
esse diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina retropulsão coccígea
A região que se fixa ao subpúbis como ponto de apoio para o movimento de
expulsão, também chamada hipomóclio, é o suboccipício, que se localiza 7 cm
abaixo da fontanela lambdoide
Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência
perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto.
➔ Rotação externa
A rotação externa da cabeça fetal, também denominada movimento de restituição,
leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de
parto. A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal ao da fenda vulvar ao
fim desse tempo.
Nessa ocasião, as espáduas, que se insinuaram no diâmetro oblíquo oposto ao da
cabeça fetal, rodam, trazendo o diâmetro biacromial para o diâmetro anteroposterior
do estreito inferior. Esse movimento que ocorre com os ombros se deve,
aparentemente, aos mesmos fatores que determinam a rotação interna da cabeça.
O desprendimento do ovóide córmico caracteriza-se pela exteriorização das
cinturas escapular e pélvica do feto. São mecanismos associados porque um se
segue ao outro, diferentemente de quando se considera o polo cefálico em relação
às espáduas, em que o mecanismo é bem dissociado por ser a região cervical do
feto dotada de grande flexibilidade
Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa-se no subpúbis, apresentando
a inserção braquial do deltóide como ponto de apoio, e desprende-se por
movimento de abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior por
movimento de elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura
escapular
Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovóide é
prontamente expelido, não apresentando maior resistência.
Puerpério
O puerpério, ou período pós-parto, tem início após a dequitação e se estende até
6 semanas completas após o parto.
Admitindo como tempo de duração normal do puerpério o período de 6 a 8
semanas, este pode ser dividido nos seguintes períodos:
● Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto.
● Puerpério mediato: do início da terceira hora até o final do décimo dia após o
parto.
● Puerpério tardio: do início do 11° até o retorno das menstruações, ou 6 a 8
semanas nas lactantes.
O fundo uterino tipicamente atinge a cicatriz umbilical 24 horas após o parto,
alcançando a região entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical depois de 1 semana.
A involução uterina costuma ser mais rápida nas mulheres que amamentam e,
habitualmente, no 12o dia após o parto, o fundo uterino localiza-se rente à borda
superior da sínfise púbica.
Na segunda semana pós-parto, o útero não é mais palpável no abdome; e atinge
aproximadamente suas dimensões pré-gravídicas em cerca de 6 a 8 semanas de
puerpério. O peso do útero decresce de aproximadamente 1.000 g logo após o parto
para 60 g depois de 6 a 8 semanas.
Após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino encontra-se amolecido, com
pequenas lacerações nas margens do orifício externo, que continua dilatado. Essa
dilatação regride lentamente, permanecendo entre 2 e 3 cm nos primeiros dias após
o parto, e menos de 1 cm com 1 semana de puerpério. À medida que a dilatação
regride, o colo uterino torna-se progressivamente mais espesso, e faz-se a
reconstrução do canal cervical.
A vagina encontra-se alargada e lisa imediatamente após o parto. A redução de
suas dimensões é gradual e raramente elas se igualam ao período pré-gravídico. A
rugosidade da vagina reaparece na terceira semana de puerpério, vinculada à
regressão do edema e da vascularização. O hímen que se rompeu sofre processo
de cicatrização, dando origem a nódulos de mucosa fibrosados, as chamadas
carúnculas himenais ou mirtiformes. A distensão da fáscia e o trauma (lacerações)
decorrentes da passagem do feto pelo canal de parto resultam em frouxidão da
musculatura pélvica, que pode não regredir ao estágio pré-gravídico.
No período pós-parto, a musculatura da parede abdominal encontra-se frouxa,
mas readquire seu tônus normal, na maioria dos casos, várias semanas depois.
Pode haver, no entanto, persistência da diástase do músculo reto do abdome. A
pele também pode se manter frouxa, especialmente se houver rotura extensa de
fibras elásticas.
Aproximadamente metade do ganho ponderal adquirido durante a gravidez é
perdida nas primeiras 6 semanas após o parto.
Queda de cabelos é um processo geralmente autolimitado, com restauração dos
padrões normais de crescimento dos cabelos entre 6 e 15 meses após o parto