Ficha de Avaliação - Pacientes Amputados

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FICHA DE AVALIAÇÃO – FISIOTERAPIA VASCULAR
PACIENTES AMPUTADOS
ANAMNESE:
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________ Idade: _________
Sexo: ________ Cor: _______ Peso: __________ Altura: ___________ IMC: _________
Estado Civil: _____________________ Grau de Instrução: ______________________
Profissão atual: ______________________ Profissão anterior: _____________________
Endereço: _______________________________________________________________
Cidade: ________________________ Estado: _____ CEP: __________ - _______
Telefone.: ( ) ___________________________________
Médico acompanhante: ____________________________________________________
Diagnóstico médico: _______________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico: ________________________________________________
Fisioterapeuta: ___________________________________________________________
Data da avaliação: _______/_____/_______
Data do início do tratamento: ________/_____/________
HISTÓRIA CLÍNICA:
QP: ______________________________________________________________
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HDA: 
*Causa da Amputação:		( Traumática		( Doença Vascular
*Tempo de Amputação ____________________
*Nível da Amputação/Tipo de Amputação _______________/________________
*Sintomas Atuais: 	( Dor ____________________________________________
			( Dormência ______________________________________
			( Formigamento ___________________________________
			( Membro fantasma ________________________________
*Medicações: ______________________________________________________
*Tratamento Fisioterapêutico anterior: 		( Sim			( Não
*Outras queixas: ____________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:
( DM			( Doença Cardiorrespiratória		( Obesidade
( Doença Vascular ____________________________	( Hipertensão
( Câncer		( Doença Renal				( Dislipidemia
( Cirurgias realizadas _______________________________________________
HISTÓRIA FAMILIAR:
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HISTÓRIA SOCIAL:
( Etilismo _______________	( Prática de esporte ______________________
( Fumo ________________
*Tipo de marcha: ___________________________________________________
*Higiene: __________________________________________________________
EXAME FÍSICO:
SINAIS VITAIS:
PA: __________________
FC: __________________
FR: __________________
INSPEÇÃO:
*Meio de locomoção (uso de recursos): __________________________________
*Aspectos gerais da pele:
( Integridade _________________________________________________
( Coloração _________________________________________________
( Lesões dermatológicas _______________________________________
*Coxim terminal:
( Volume ____________________________________________________
( Cicatrização (tipo/localização) __________________________________
*Deformidades (posturas viciosas/anomalia congênita) _____________________
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*Atrofia: __________________________________________________________
*Enfaixamento (tipo/tempo): ___________________________________________
*Alinhamento corporal: _______________________________________________
PALPAÇÃO:
*Pulsos: 		( presentes			( ausentes
			( diminuídos		( aumentado
Quais:____________________________________________
*Temperatura: 	( aumentada	( diminuída		( normal
Local: ____________________________________________
*Sensibilidade (variação/local)
			( térmica			( vibratória
( tátil				( dolorosa
Local: ____________________________________________
*Tonicidade: _______________________________________________________
*Presença de aderências da cicatriz: ____________________________________
*Presença de dor à palpação: _________________________________________
*Ausculta dos pulsos: ________________________________________________
TESTES:
*Força muscular: ___________________________________________________
*ADM/Flexibilidade: _________________________________________________
*Equilíbrio: ________________________________________________________
*Mobilidade/Transferências: ___________________________________________
*Perimetria:
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*Testes Vasculares (Buerger, Homans, etc.): _____________________________
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AVALIAÇÃO DE OUTROS MEMBROS:
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REGISTRO FOTOGRÁFICO:
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EXAMES COMPLEMENTARES:
*RX (espículas ósseas, deformidades ósseas ou articulares):
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*US DOPPLER (pacientes vasculares):
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*Outros (teste esrgométrico):
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DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO:
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PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:
Objetivos:
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Tratamento Fisioterapêutico:
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Recife, _______/___________________/__________
__________________________________________�FISIOTERAPEUTA