Lombalgia SanarFlix

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
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1. Conceito 
 Dor que ocorre na região lombar 
 Temporalidade: 
❖ Aguda → um mês; maioria autolimitada 
❖ Subaguda → entre um mês e três meses 
❖ Crônica → acima de três meses 
2. Epidemiologia 
 90% dos adultos tem um episódio durante a vida adulta 
 90-95% das lombalgias agudas são originadas de situações banais 
 85% são idiopáticas e autolimitadas em 4-6 semanas 
 5-10% estão associadas a patologias mais graves 
 A lombalgia encontra-se no top 10 dos sintomas que mais levam o paciente ao médico da 
família 
 Prevalência varia entre 7,6-37% com pico de prevalência entre 45-60 anos 
 1/3 dos custos com incapacidade nos EUA são atribuídos à lombalgia com o gasto superior 
a 100 bilhões de dólares por ano 
3. Etiologias 
 Mecânica: 
❖ Anomalias congênitas → espinha bífida, sacralização/lombarização 
❖ Degenerativa → espondilartrose, espondilólise/listese 
❖ Síndrome discogênico → prolapso discal 
❖ Traumatismos 
 Inflamatória: 
❖ Espondolite anquilosante → doença que causa a fusão das artérias 
❖ Artrite reumatoide 
❖ Fibromialgia 
❖ Osteomielite 
 Infecciosa: 
❖ Prevalência menor que 0,01% 
❖ O paciente sempre refere uma febre prévia 
❖ Relaciona-se com o uso de drogas intravenosas 
❖ Relaciona-se com infecção recente 
❖ Maior prevalência do estafilococos (+) → S.aureus 
❖ Mal de pott → tuberculose óssea 
❖ Brucelose 
❖ Abscesso 
 Metabólica: 
❖ Osteoporose 
❖ Osteomalácia 
❖ Hiperparatireoidismo 
 Tumoral: 
❖ Relaciona-se com a perda de peso 
❖ Geralmente com pacientes acima de 50 anos 
❖ Dor noturna 
❖ Cansaço associado a lombalgia 
❖ Tumor intradurais ou extradurais 
❖ Podem ser benignos ou malignos 
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❖ Destaque para o mieloma múltiplo ou metástase de um carcinoma 
❖ Podem ser tumores primários ou metastáticos 
 Dor visceral referida: 
❖ Vascular → aneurisma de aorta; dissecção 
❖ Geniturinário → endometriose, gravidez tubária, cólica renal e prostatite 
❖ Gastrointestinal → pancreatite, úlcera gastroduodenal e carcinoma de cólon 
4. Origem da dor na lombalgia 
 Musculoesqueléticas (inespecíficas) → vasta maioria 
❖ Contratura 
❖ Miofascial: 
➢ Dor profunda associada a queimação 
➢ Localizada em um lado do pescoço 
➢ Sensibilidade a pressão 
➢ Banda tensa → cordão de tensão 
➢ Pontos de gatilho → trigger points 
❖ Whiplash 
❖ Dor ou rigidez associada ao movimento 
❖ Relação com postura, posição do sono 
❖ Pode não ter um precipitante claro 
❖ Dor à palpação da musculatura 
❖ Pode persistir até seis semanas 
❖ Diagnóstico clínico 
❖ Evolução benigna 
❖ Imagem não é necessária se o quadro é típico 
 Espondilose (osteófitos ou bico de papagaio): 
❖ Doença degenerativa do arcabouço ósseo da coluna que origina proeminências ósseas 
que podem comprimir ou não estruturas nervosas 
❖ Frequentemente presente em assintomáticos 
❖ Pode levar à radiculopatia 
 Estenose de canal: 
❖ Compressiva degenerativa na maioria das vezes 
❖ Claudicação neurogênica → dor nas pernas ao andar 
❖ Geralmente presente nos idosos 
❖ Melhora ao sentar ou pender para frente 
❖ Pode ter exame neurológico normal 
❖ Diferencial com causas vasculares 
 Fraturas vertebrais 
 Ligamentos interespinoso → região mais posterior das vertebras 
 Apófises articulares 
 Articulação sacroilíaca 
 Discos intervertebrais → hérnia discal provoca dor e radiculopatia lombar 
❖ Discopatia degenerativa → dificuldade de distribuir a pressão; muito presente em 
pacientes assintomáticos; pode causar dor ou rigidez com movimentação; exacerbado 
por posições contínuas (ex. dirigir); limitação de movimentação por dor; diagnóstico 
clínico associado a RNM (suporte) 
❖ Radiculopatia → comum (ex. hérnia discal, osteófito); raro em processos infecções (ex. 
Herpes Zoster) ou neoplasias; dor irradiada (“ciática”) seguindo um padrão de 
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dermátomo; diagnóstico clinico associado a RNM; pode eventualmente ter fraqueza (ex. 
L5 pé caído); pode melhorar em seis semanas; imagem não é necessária para todos 
(especialmente os pacientes que não possuem sinais de alarme) 
 Irritação mecânica ou química da dura mater: 
❖ Mielopatia → etiologia mais comum é a compressiva (degenerativa, tumoral, abcesso) 
ou podem ser de origem desmielinizaste, vascular; apresenta quadro neurológico 
(fraqueza muscular; piramidal; nível sensitivo; disfunção esfincteriana); diagnóstico 
associado a RNM (fundamental neste grupo) 
5. Quadro clínico 
 Depende da causa 
 Tempo é importante 
 História detalhada 
 Exame físico e neurológico 
 Identificar os sinais de alarme 
6. Exame físico 
 Exame neurológico focais: 
❖ Força 
❖ Piramidal 
❖ Sensibilidade 
 Amplitude do movimento 
 Palpação da musculatura 
 Manobras radiculares: 
❖ Manobra de Spurling → deixa a cabeça do paciente levemente rotacionada para o lado 
doloroso e dá um cascudo ou pressiona; 
❖ Manobra de Laségue → limitação a partir de 60 graus 
❖ Teste manual de distração do pescoço → realizada com tração vertical em sentido 
superior aplicada simultaneamente sob a mandíbula e occipital; o teste é positivo se a 
dor diminuir quando a cabeça é levantada, indicando que a pressão sobre as raízes 
nervosas foi aliviada. 
❖ Teste de tensão no membro superior de Elvey → representa um sinal de tensão da raiz 
da extremidade superior; é realizada com a cabeça girada contralateralmente e o braço 
abduzido com o cotovelo estendido. A reprodução dos sintomas do braço é considerada 
positiva. 
 Sinais de alarme → requer imagem e muitas vezes de forma urgente 
 Sinal de Lhermitte → paciente flete o pescoço e sente um choque descendo por toda a 
espinha; sugere lesão cervical; pode indicar desmielinização progressiva (ex. esclerose 
múltipla) 
7. Diagnóstico 
 Uso dos guidelines (2007) American College of Physicians (APC) e American Pain Society 
(APS) para realizar o diagnóstico e o tratamento da lombalgia 
 História clínica: 
❖ Lombalgia não específica 
❖ Lombalgia com radiculopatia ou estenose do canal vertebral (irradiação para os MMII) 
❖ Lombalgia associada a uma causa 
❖ Incluir avaliação psicossocial (risco de incapacidade crônica; ganho secundário) 
 Caracterização da lombalgia: 
❖ Local 
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❖ Duração dos sintomas 
❖ Modo e tempo de início 
❖ Irradiação 
❖ Características da dor 
❖ Intensidade 
❖ Frequência 
❖ Fatores de agravamento 
❖ Fatores de alívio 
❖ Sintomas associados 
 O exame de imagem e outros exames complementares: 
❖ Não devem ser realizados rotineiramente nos pacientes com lombalgia inespecífica 
❖ São exames indicados nos pacientes com lesão neurológica ou perante a uma suspeita 
clínica de uma lombalgia específica 
 Raio X → em teoria pode ser o primeiro exame 
 Contraste → em casos de infecção ou neoplasia 
 Angio (RNM ou TC) → em casos de dissecção 
 Eletroneuromiografia → para as radiculopatia 
 Liquor → pouco utilizado; quadros infecciosos ou carcionomatoses 
 Laboratório geral 
 TC e RNM: 
❖ Indicações → lesão neurológica; suspeita de uma patologia subjacente; sintomatologia 
arrastada; tratamento ineficaz 
❖ RNM é melhor que a TC, se disponível → sem radiação, melhor visualização dos tecidos 
moles e do canal vertebral 
❖ Pacientes com lombalgia persistente e sinais ou sintomas de radiculopatia ou estenose 
lombar → devem realizar RNM (preferencialmente) ou TC, se candidatos a cirurgia ou 
injeção epidural com corticosteroides 
 Yellow-flags → identificar problemas psicossociais: 
❖ Recuperação lenta pode resultar de fatores psicossociais não detectados ou não 
revelados 
❖ Culpabilização de determinadas tarefas e atividades → evita-las 
❖ Aversão ao trabalho → origem da dor 
 Red-flags:❖ História: 
➢ Início gradual 
➢ Menor que vinte e maior que cinquenta anos 
➢ Dorsalgia 
➢ Superior a seis semanas 
➢ História de trauma 
➢ Febre, calafrios, suor noturno 
➢ Perda de peso 
➢ Piora com o repouso 
➢ Analgesia ineficaz 
➢ História de neoplasia 
➢ Imunossupressão 
➢ Procedimentos → bacteremia 
➢ Drogas endovenosas 
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❖ Exame físico: 
➢ Febre 
➢ Hipotensão ortostática 
➢ Hipertensão extrema 
➢ Palidez 
➢ Massa abdominal pulsátil 
➢ Sensibilidade das apófises espinhosas 
➢ Sinais neurológicos focais 
➢ Retenção urinária aguda 
8. Tratamento 
 Não farmacológico: 
❖ Lombalgia aguda → repouso; termoterapia (calor (B)); manipulação vertebral na 
fisioterapia (B/C); terapêutica farmacológica (B) 
❖ Lombalgia subaguda ou crônica → exercícios* (B); agentes físicos** (I); massagem (C); 
terapia congnitivo-comportamental (B); acupuntura (B); back scholls (C); terapêutica 
farmacológica (B) 
*Amplitude articular; flexibilidade; recuperação do potencial muscular analítico e global; 
propriocepção; recuperação funcional e adaptação ao esforço 
**Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation (TENS); USG; laser; correntes 
interferenciais 
 Farmacológico: 
❖ Dirigida à etiologia → antibacterianos, citostáticos 
❖ Analgesia multimodal: 
 
*Antidepressivos; antiepiléticos e corticoides também podem ser associados a 
terapêutica 
 
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 Cirúrgico: 
❖ Decúbito ventral 
❖ IOT 
❖ Eletrocautério bipolar 
❖ Fluoroscopia 
❖ Dois grandes grupos: 
➢ Descompressão neurais → 
aumentar o espaço para as 
estruturas 
➢ Fixações → aproximar a anatomia do 
“normal” e fixar os segmentos 
 Osteomusculares → tratamento clínico 
 Radiculopatia → tratamento clínico ou 
cirúrgico 
 Mielopatia compressiva → avaliação cirúrgica 
 Estenose lombar → avaliação cirúrgica 
 Cauda equina → avaliação cirúrgica 
 Neoplasia → avaliação cirúrgica 
 Abscesso → antibioticoterapia e/ou avaliação cirúrgica 
9. Mapamental