APS Análise do comportamento

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CASO
Paciente do sexo masculino, 26 anos, noivo, sem filhos, funcionário do serviço de entrega de uma farmácia.
O paciente relatava retraimento social desde a infância, referindo lembranças de isolamento em sala de aula, incômodo em se alimentar na frente de colegas e dificuldade em iniciar contato social. Em situações nas quais se sentia observado por uma ou mais pessoas, foi sendo progressivamente acometido por tique motor caracterizado pela contração da musculatura da face. Nestas situações, procurava esconder parte do rosto com as mãos e encerrar contato social para sair do local. Em uma ocasião o tique foi notado por um colega, o que aumentou ainda mais sua esquiva à conversa com pessoas não íntimas.
Aos 14 anos de idade, em evento escolar no qual os alunos se reuniam no pátio para cantar o Hino Nacional, o paciente foi acometido por aumento súbito de ansiedade frente à ideia de que estava sendo observado e de crítica alheia, o que o levou a sudorese, vertigem, com posterior queda ao solo. Após este evento, o paciente passou a apresentar uma série de desmaios em situações de exposição a aglomerações de pessoas nas quais poderia ser alvo de atenção, como na igreja e na escrita à lousa na escola. Há oito anos descontinuou os estudos, pois na ocasião de uma atividade escolar na qual cada aluno deveria se apresentar, abandonou a sala antes de sua apresentação por temor de desmaio. Como resultado de tudo isso, passou a evitar situações em que poderia ser observado, como frequentar restaurantes, lojas ou igreja e iniciou o uso de óculos escuros temendo acometimento de tiques.
Procurou uma série de neurologistas para investigação dos desmaios, sendo encaminhado para psiquiatra que o diagnosticou como tendo Transtorno de Ansiedade Social (TAS) do tipo generalizado, segundo os critérios do DSM-IV (APA, 1994). O paciente foi encaminhado para terapia após três anos de seguimento clínico e baixa resposta do tique e da ansiedade social ao tratamento medicamentoso.
Apresentava-se há dois anos sem desmaios, mas possuía uma série de prejuízos funcionais inerentes ao TAS: trabalhava como entregador de farmácia somente com óculos escuros e não fazia contato visual com clientes, não se alimentava junto com colegas e tinha grande dificuldade em usar o telefone da empresa, não usava o banheiro público, não entrava em lojas com vendedor, possuía grande sofrimento em se expor a ambientes em que podia ser observado, e se dizia incapaz de entrar na igreja frente à vigência de seu casamento, que ocorreria após dois meses da primeira sessão terapêutica.
ANÁLISE DO CASO
Sob o ponto de vista da Análise do Comportamento e baseando nos conceitos de Moreira e Medeiros (2007), observa-se que o paciente, a começar pela infância, foi exposto a estímulos discriminativos, tais como a sensação de ser “observado por uma ou mais pessoas”, que ocasionaram em respostas operantes, dentre elas o desenvolvimento do “tique motor caracterizado por contração da musculatura da face”, em que ocasionou consequências como “isolamento em sala de aula, incômodo em se alimentar na frente de colegas e dificuldade em iniciar contato social”, com a finalidade de se esquivar da resposta de tique acometida pelo antecedente do contato social. Com o tempo, é possível notar que a intensidade e frequência dos estímulos discriminativos aumentam a intensidade e frequência das respostas, ou seja, esses estímulos se colocam como reforçadores positivos, pois, segundo Moreira e Medeiros, o reforço positivo é aquela consequência que é adicionada no ambiente aumentando a probabilidade futura de um comportamento (2007), como o caso exemplifica através do primeiro desmaio aos 14 anos, em que se reuniu com os alunos do colégio para cantar o Hino Nacional, gerando “aumento súbito de ansiedade frente à ideia de que estava sendo observado e de crítica alheia”. Após esse episódio, foi observado o aumento de situações de aglomerações e exposição na vida do paciente que levaram a maior incidência do comportamento de desmaio, como consequência, como descreve a teoria da intensidade-magnitude (MOREIRA&MEDEIROS, 2007): “quanto maior a intensidade do estímulo, maior também será a magnitude da resposta fornecida pelo indivíduo”. Essas situações, ou estímulos discriminativos, passam a ser também estímulos aversivos que ocasionam respostas condicionadas (desmaios). Além disso, passou a adotar comportamentos de esquiva, pois este “é um comportamento que evita ou atrasa o contato com um estímulo aversivo” (MOREIRA&MEDEIROS, 2007), como, por exemplo, a descontinuidade dos estudos devido a uma ocasião de apresentação, em que se retirou antes da sua apresentação, evitando o desmaio, bem como “evitar situações em que poderia ser observado, como frequentar restaurantes, lojas ou igreja e iniciou o uso de óculos escuros temendo acometimento de tiques”. Essa progressão de comportamento ocasionada pela ansiedade de entrar em contato com situações aversivas que poderiam provocar as respostas de desmaio resultou na análise diagnóstica realizada pelo psiquiatra, colocando-o como tendo “Transtorno de Ansiedade Social (TAS) do tipo generalizado, segundo os critérios do DSM-IV (APA, 1994)”. Por fim, é cabível colocar que, apesar da ausência de desmaios pelo período de dois anos, o comportamento do paciente não foi de extinção em relação aos estímulos aversivos, mas de esquiva, concluindo que se o mesmo fosse exposto a essas situações novamente, poderia emitir as mesmas respostas anteriores.
PLANEJAMENTO DE INTERVENÇÃO CLÍNICA
Para uma intervenção clínica nesse caso, é possível pensar em um contexto no qual o paciente não se esquive do que lhe é aversivo, tal como se comporta à partir do momento em que passa a receber medicação, em que diminui a frequência da resposta de desmaiar, contudo, evita os estímulos aversivos. Para tanto, é cabível colocar a prática da dessensibilização, em que o paciente entrará em contato com o estímulo aversivo, porém, de modo muito menos intenso e de forma cautelosa, para que o indivíduo não aumente a angústia frente ao estímulo aversivo, nem o aumento consequente da resposta condicionada. Sobre esse processo, Moreira e Medeiros (2007) pontuam que a “dessensibilização sistemática é uma técnica muito eficaz para suavizar o processo de extinção de um reflexo condicionado e amenizar o sofrimento do indivíduo” e ainda colocam que “com base na generalização respondente, tal técnica consiste em dividir o procedimento de extinção em pequenos passos, ou seja, consiste em expor o indivíduo gradativamente a estímulos que eliciam respostas de menor magnitude até o estímulo condicionado original.” Dessa forma, o paciente poderia ser colocado, em um primeiro momento, por exemplo, a imaginar situações de aglomerações e observação, em que eliciaria respostas condicionadas de menor magnitude e intensidade do que àquelas vivenciadas na situação propriamente dita. Posteriormente, a magnitude do estímulo seria aumentada gradativa e cuidadosamente, à medida que o paciente pudesse controlar as respostas sem alcançar a intensidade daquelas que emite frente às condições que anteriormente fora exposto. O objetivo da dessensibilização findaria em proporcionar ao paciente que entrasse em contato com situações aversivas na condição cotidiana real e, ao mesmo tempo, pudesse controlar a resposta, de forma que esse comportamento se generalizasse, ou seja, o que vivenciou na clínica pudesse alcançar condições do cotidiano e, concomitantemente, o paciente teria controle da resposta para quaisquer situações que eliciassem sentimentos de angústia e aversão, como coloca Moreira e Medeiros (2007) sobre generalização: “após um condicionamento, estímulos que se assemelham ao estímulo condicionado passam a eliciar a resposta condicionada em questão”
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
MOREIRA, M. B. MEDEIROS, C. A. de. Princípios básicos de análise do comportamento. Porto Alegre: Artmed, 2007