Aterosclerose e cardiopatia hipertensiva

Prévia do material em texto

Sistema Cardiovascular
- Aterosclerose
- Cardiopatia hipertensiva
Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais
Objetivos gerais
Compreender os principais aspectos da aterosclerose e da
cardiopatia hipertensiva
Objetivos específicos
Compreender os principais aspectos da normalidade do sistema 
circulatório
Compreender as principais características gerais, fisiopatológicas, 
clínicas e morfológicas da aterosclerose e de suas complicações
Compreender as principais características gerais, fisiopatológicas, 
clínicas e morfológicas dos aneurismas ateroscleróticos e suas 
complicações
Compreender as principais características gerais, fisiopatológicas, 
clínicas e morfológicas da cardiopatia hipertensiva e de suas 
complicações 
SISTEMA CIRCULÁTÓRIO
Aspectos da normalidade
Sistema circulatório: sistema vascular sanguíneo e 
linfático
Sistema vascular sanguíneo: coração e vasos sanguíneos
Vasos sanguíneos- camadas: íntima, média e adventícia
Capilares: células endoteliais e membrana basal
Veias: maior diâmetro da luz; camada média delgada;
ausência de limitante elástica externa e adventícia bem
desenvolvida
SISTEMA CIRCULÁTÓRIO
Aspectos da normalidade
Íntima: única camada de células endoteliais, membrana
basal e matriz extracelular
Média (geralmente a camada mais espessa): células
musculares lisas e matriz extracelular
Adventícia: tecido conjuntivo fibroelástico e pequenos
vasos sanguíneos
Entre íntima e média: limitante elástica interna
Entre média e adventícia: limitante elástica externa
Histologia de uma artéria normal 
Histologia de uma coronária normal
ARTERIOSCLEROSE 
endurecimento das artérias
Doenças que cursam com espessamento e 
endurecimento das artérias:
1. Aterosclerose - íntima
2. Esclerose medial
calcificada de Mönckeberg
(média)
3. Arterioloesclerose
(hialina e hiperplásica) –
toda a espessura da parede Esclerose medial calcificada de Mönckeberg
ATEROSCLEROSE
• Doença muito prevalente; prevalência e gravidade
aumentam com a idade
• No mundo, a aterosclerose e suas complicações estão
entre as principais causas de morte
•Artérias de grande ou médio calibre: aorta, coronárias,
cerebrais, mesentéricas, renais, ilíacas e femorais
• Acúmulo na íntima de lipídeos, componentes do sangue,
células inflamatórias e material intercelular em
proporções variáveis
Principais sedes de aterosclerose
Estria lipídica:
Mancha ou elevação linear e amarelada composta por
células espumosas repletas de lípides (macrófagos e
células musculares lisas). Linfócitos T e escassa
quantidade de lípides extracelulares.
Encontradas na infância. Com o tempo podem regredir,
estacionar ou evoluir para lesões mais avançadas
ATEROSCLEROSE
aspectos morfológicos
Estria lipídica
Estria lipídica (coloração pelo Sudan à direita)
Placa ateromatosa (ateroma):
Lesão excêntrica arredondada, amarelada e macia, que 
faz saliência para a luz vascular 
•Região central- núcleo ou centro necrótico- restos celulares, 
lipídeos; células espumosas e células inflamatórias
•Superfície- capa fibrosa-
fibras colágenas e células 
musculares lisas
•Na periferia da lesão-
neoformação de pequenos 
vasos sanguíneos
Do grego: athere = mingau
Placa ateromatosa
Placa ateromatosa na coronária
Placas ateromatosas na aorta
Aorta: aterosclerose discreta (inferior); moderada e acentuada
Placa ateromatosa na coronária
Placa ateromatosa na coronária
Células espumosas e cristais de colesterol
Placas complicadas:
Com o tempo as placas podem aumentar em número e
tamanho, desestabilizar e sofrer complicações
As principais complicações da placa são:
• Ulceração, fissura, ruptura ou rachadura na placa
• Trombose
• Hemorragia na intimidade da placa
• Calcificação
Placa ateromatosa ulcerada e com trombo
Placa ateromatosa com calcificação
Placa ateromatosa com trombo
Placa ateromatosa com hemorragia
dentro da placa 
CONSEQUÊNCIAS/COMPLICAÇÕES DA 
ATEROSCLEROSE
1. Obstrução arterial com isquemia (vasos de médio 
calibre): mais importante
2. Dilatação arterial, localizada (formação de 
aneurismas) ou difusa
CONSEQUÊNCIAS - COMPLICAÇÕES
Obstrução arterial com isquemia (vasos de médio calibre)
• Crescimento da placa
• Hemorragia no ateroma (sangue no interior da placa)
• Vasoespasmos ( óxido nítrico e prostaciclinas; TXA2)
• Trombose: especialmente em placas moles (instáveis)
• Embolia: tromboembolia ou ateroembolia
CONSEQUÊNCIAS - COMPLICAÇÕES
Dilatação da parede e formação de aneurismas
• Redução da elasticidade e resistência da parede por 
compressão e/ou comprometimento da média
ETIOPATOGÊNESE
Teoria da entrada de plasma e acúmulo de gordura na
íntima- Virchow
Teoria da organização de pequenos trombos incorporados
à intima - Rokitansky
Atualmente: teoria de resposta a agressão - resposta
inflamatória crônica das artérias a agressões variadas
ETIOPATOGÊNESE
Sequência de eventos
• Agressão ao endotélio, com sua lesão/disfunção
• Penetração e acúmulo de lipoproteínas na íntima
• Adesão de monócitos e plaquetas, com liberação de
fatores de crescimento
• Migração para a íntima de células musculares lisas a
partir da camada média, seguida da multiplicação delas
• Síntese e deposição de matriz extracelular
Disfunção/lesão endotelial
• Fatores físicos (hipertensão, turbulência do fluxo), 
químicos (cigarro, citocinas, hiperlipidemias), 
biológicos (reações imunitárias, agentes infecciosos, 
diabete)
• Maior expressão de moléculas de adesão a 
leucócitos
• ↑ da permeabilidade: passagem de LDL para a íntima
• Adesão e agregação plaquetárias
ETIOPATOGÊNESE
Penetração e acúmulo de lipoproteínas na íntima
• Após a captação de lipoproteínas, ocorre sua 
hidrólise e a liberação de colesterol
• Macrófagos e células musculares lisas internalizam 
grande quantidade de lipídeos e se transformam em 
células espumosas
• LDL pode sofrer oxidação, o que aumenta a agressão 
endotelial e estimula a resposta inflamatória local
ETIOPATOGÊNESE
Adesão de monócitos e plaquetas
• Com a lesão/disfunção endotelial, ocorre a adesão de 
monócitos e de plaquetas na parede vascular 
• Os monócitos penetram na íntima e se transformam 
em macrófagos:
1. Fagocitose de lipoproteínas, formando células espumosas
2. Liberação de citocinas, proteases, radicais livres (oxidação de 
lipoproteínas) e fatores de crescimento
• Adesão plaquetária é seguida de agregação 
plaquetária e de liberação de fator de crescimento 
derivado de plaquetas (PDGF)
ETIOPATOGÊNESE
Migração e proliferação de células musculares lisas
• Fatores de crescimento (sobretudo PGDF):
1. Estimulam a migração de células musculares lisas da camada 
média para a íntima
2. São mitogênicos para as células musculares lisas. Estas podem 
endocitar lipídeos e se transformar em células espumosas
• A proliferação de células musculares lisas é um dos 
fatores importantes que contribuem para 
transformar as estrias lipídicas em ateromas
ETIOPATOGÊNESE
Síntese de matriz extracelular
• As células musculares lisas podem adquirir o 
fenótipo de miofibroblastos (função de contração e 
síntese de fibras do tecido conjuntivo e 
proteoglicanos)
• Formação da capa do ateroma 
ETIOPATOGÊNESE
• Representa resposta inflamatória crônica
• Agentes diversos podem agredir o endotélio
• As lesões podem se iniciar em endotélio morfologicamente 
preservado, mas funcionalmente alterado
• Endotélio agredido reage aumentando moléculas de adesão, que 
iniciam o processo inflamatório
• Lipídeos na íntima podem sofrer oxidação
• Lipoproteínas oxidadas são endocitadas por macrófagos, induzindo 
a liberação de citocinas e quimiocinas que medeiam a resposta 
inflamatória• Linfócitos T ativados também liberam citocinas pró-inflamatórias
• Formação e progressão das lesões
Aterosclerose: doença inflamatória
Interação de fatores constitucionais (genética), 
componentes ambientais e agressões diversas
Fatores genéticos
• Predisposição familial a aterosclerose é bem documentada
• Participação complexa e multifatorial
Idade
É um processo progressivo, mas que se manifesta clinicamente entre 
40 a 60 anos 
Gênero
• Incidência de complicações menor em mulheres até a menopausa
FATORES DE RISCO
Fatores não modificáveis- constitucionais
Dislipidemia
• Principal fator de risco – níveis elevados estimulam o 
desenvolvimento de lesões mesmo na ausência de outros fatores. 
São transportados em forma de lipoproteínas
• LDL: associado a risco elevado, tabagismo e obesidade, dieta rica 
em gorduras saturadas e trans e pobre em ácidos graxos - ômega 3
• HDL: redução dor risco; exercício físico e consumo moderado de 
álcool aumentam os níveis
• Mecanismos: lesão/disfunção endotelial; liberação de citocinas com 
resposta inflamatória; oxidação do LDL; acúmulo progressivo de 
lipídeos (progressão da lesão) 
FATORES DE RISCO
Fatores modificáveis
Hipertensão arterial- níveis sistólicos ou diastólicos. Associa-se a 
alterações em alguns genes que aumentam o risco de aterosclerose; 
aumenta a força de cisalhamento. Terapias anti-hipertensivas 
diminuem o risco de complicações da aterosclerose
Tabagismo- causa disfunção endotelial, ↑viscosidade do sangue, 
↑colesterol plasmático, ativa fatores de coagulação, ↑oxidação de LDL
Diabete melito (DM)- hipercolesterolemia, hipertensão arterial, 
↓antioxidantes e vasodilatadores (NO, prostaciclinas), fatores 
procoagulantes 
Obesidade- dislipidemia, aumento da atividade inflamatória, 
associação com hipertensão arterial, resistência a insulina e DM
FATORES DE RISCO
Fatores modificáveis
ANEURISMA ATEROSCLERÓTICO
•Dilatação fusiforme anormal localizada na parede vascular-
destruição ou enfraquecimento da camada média, principalmente 
das lâminas e fibras elásticas
• Causas mais importantes de aneurisma na aorta: aterosclerose e 
hipertensão
• Aneurisma na aterosclerose é mais frequente na aorta 
abdominal, em homens e tabagistas
•Inflamação: célula inflamatórias produzem enzimas que clivam 
componentes da matriz extracelular, sobretudo elastina
ANEURISMA ATEROSCLERÓTICO
•Outras causas de aneurisma: sífilis, arterite de célula 
gigantes, síndromes genéticas (ex.: Síndrome de 
Marfan)
• Aneurisma “verdadeiro”: enfraquecimento da parede, 
com todas as camadas presentes (ex.: aneurismas 
ateroscleróticos, sifilíticos, congênitos)
•Pseudoaneurisma: defeito na parede vascular que leva 
a um hematoma extravascular que se comunica com o 
espaço intravascular
•Aneurismas verdadeiros e falsos podem romper
PA = DC X RVP
DC FC e volume circulante (idade, sexo, IMC)
Na Função renal
RVP Tônus arteriolar e de pequenas artérias
Pressão arterial
HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA)
• Uma das doenças mais importantes em todo o 
mundo
• Cerca de 25% das pessoas tem HA
• Causa importante de morbidade e de mortalidade
• A definição de valores normais para a pressão 
arterial é muitas vezes difícil (valor se associa ao 
risco de complicações)
Etiologia:
Primária ou essencial
Secundária
Clínica/evolução:
HA Benigna
HA Maligna
HIPERTENSÃO – classificação
Hipertensão arterial
Hipertensão primária
Não há causa evidente 
95% dos casos
Fatores genéticos e 
ambientais
Hipertensão secundária
Doenças conhecidas
Hipertensão renal 
Hipertensão endócrina 
Hipertensão neurogênica
Hipertensão e gravidez
etc
Hipertensão arterial
Hipertensão benigna
Grande maioria dos casos
Cifras tensionais não são 
muito elevadas (diastólica 
abaixo de 110 mmHg)
Complicações graves são 
tardias
Longa sobrevida
Hipertensão maligna
Minoria dos casos (5%)
Cifras tensionais são 
muito altas
Complicações graves são 
comuns e precoces
Sobrevida curta: meses ou 
poucos anos
Mais comum em negros
HA - CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
• Conjunto de alterações que ocorrem no coração em
consequência de hipertensão arterial sistêmica
• Resposta adaptativa do coração para vencer a
sobrecarga de pressão e manter o débito cardíaco
• Hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo
consequente à hipertensão arterial com redução da
sua cavidade
• O indivíduo mantém-se compensado por décadas, DC
normal, assintomático
- fase compensada
• Se a HA não for controlada - descompensação por
sobrecarga de volume, dilatação da cavidade e
diminuição da espessura da parede
- fase descompensada (congestão pulmonar, insuficiência
cardíaca congestiva)
HA - CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
• ↑progressivo da espessura da parede de VE 
• ↑necessidades de oxigênio
• Isquemia miocárdica, hipotrofia progressiva de 
algumas fibras e fibrose
• Fibras hipertróficas são mais susceptíveis à isquemia 
(↑exigências metabólicas e a distância entre o capilar 
e as células)
HA - CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
Microscopia
• fase compensada
Hipertrofia das fibras musculares cardíacas
(aumento no diâmetro e no comprimento das
fibras)
• fase descompensada
Distúrbios na irrigação do miocárdio
Fibras hipertróficas ao lado de fibras
hipotróficas, com grande variação no diâmetro
das fibras, fibrose e desarranjo arquitetural