Antidepressivos: Indicações e Classificação

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ANTIDEPRESSIVOS
Samara Siqueira Emerich
R1 Neurologia
Principais Indicações na Prática Clínica
★ A depressão é um problema frequente
★ A depressão é mais frequente em mulheres
★ A depressão é um transtorno crônico e recorrente
★ A depressão é um transtorno incapacitante
A prevalência anual 
na população geral 
varia de 3 a 11%
80% dos pacientes 
terão um segundo 
episódio ao longo da 
vida.Anos 90: 4ª causa de 
incapacidade.
2020: 2ª causa em países 
desenvolvidos e 1ª causa 
em países em 
desenvolvimento.
Quando usar 
antidepressivos?
Uma vez excluídos problemas 
médicos, ou problemas de 
natureza psicológica ou 
interpessoal, e estabelecido o 
diagnóstico de transtorno do 
humor (depressão maior, distmia, 
transtorno bipolar, etc.), pelos 
critérios do DSM-V ou da CID X, 
pode-se pensar em iniciar o 
tratamento farmacológico.
Critérios Diagnósticos - Transtorno Depressivo Maior (DSM-V) 
Apresentar cinco dos 
seguintes sintomas, sendo 
que, obrigatoriamente, o 
sintoma 1 OU 2 deve(m) 
estar presente(s):
1. Humor deprimido na maior parte do dias;
2. Interesse ou prazer marcadamente diminuídos em 
relação a todas ou quase todas as atividades;
3. Perda ou ganho de peso significativo;
4. Insônia ou sono excessivo quase todos os dias;
5. Agitação ou lentidão psicomotora quase todos os 
dias;
6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
7. Sentir-se sem valor ou com culpa excessiva;
8. Habilidade reduzida de pensar ou se concentrar;
9. Pensamentos recorrentes sobre morte, 
pensamentos suicidas sem um plano, tentativa de 
suicídio ou plano para cometer suicídio.
Critérios Diagnósticos - Transtorno Depressivo Maior (CID10) 
1. Humor deprimido
2. Sentimentos de Culpa
3. Suicídio
4. Insônia Inicial
5. Insônia Intermediária
6. Insônia Tardia
7. Trabalho e atividades
8. Retardo
9. Agitação
10. Ansiedade Psíquica
11. Ansiedade Somática
12. Sintomas Somáticos Gastrointestinais
13. Sintomas Somáticos em Geral
14. Sintomas Genitais
15. Hipocondria
16. Perda de Peso
17. Consciência da doença
18. Variação Diurna
19. Despersonalização e Desrealização
20. Sintomas Paranóides
21. Sintomas obsessivos-compulsivos
Escala de Hamilton (HAM) 
7-17 pontos: Depressão Leve
18-24 pontos: Depressão Moderada
25 ou mais pontos: Depressão Grave
FISIOPATOLOGIA
Vamos aos Antidepressivos...
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)
★ Não Seletivos e Irreversíveis: iproniazida, 
isocarboxazida, tranilcipromina, selegilina, 
fenelzina
★ Seletivos e Irreversíveis: clorgilina 
(MAO-A)
★ Seletivos e reversíveis: brofaromina, 
moclobemida, toloxatona, befloxatona
Inibidores não Seletivos da Recaptura de 
Monoaminas (ADTs)
★ Inibição Mista da recaptura de 5-HT/NE: 
Imipramina, desimipramina, clomipramina, 
amitriptilina, nortriptilina, doxepina, 
maprotilina
Inibidores Seletivos da Recaptação de 
Serotonina (ISRS):
★ Fluoxetina, paroxetina, sertralina, 
citalopram, fluvoxamina
5-HT: serotonina; NE: noradrenalina; DA: dopamina 
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIDEPRESSIVOS
Inibidores Seletivos da Recaptação de 
5-HT/NE (ISRSN)
★ Venlafaxina, Duloxetina
Inibidores da Recaptação de 5-HT e 
antagonistas ALFA-2 (IRSA)
★ Nefazodona, Trazodona
Estimulantes da Recaptação de 5-HT (ERS)
★ Tianeptina
Inibidores Seletivos de Recaptura da NE 
(ISRN)
★ Riboxetina, Viloxazina
Inibidores Seletivos da Recaptação da DA 
(ISRD):
★ Amineptina, bupropiona, minaprina
Antagonistas de Alfa-2 Adrenorreceptores
★ Misanserina, Mirtazapina
5-HT: serotonina; NE: noradrenalina; DA: dopamina 
Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)
Mecanismo de Ação: 
Inibição da MAO - degradação de 5-HT, NE e DA.
★ MAO-A: metaboliza 5-HT e NE
★ MAO-B: degrada DA
Classe mais antiga (década de 50)
Uso reservado para casos resistentes à fármacos 
mais seguros.
Apresentam latência para Início de ação: 7 a 10 dias 
(até 4 a 8 semanas)
Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)
Efeitos Colaterais: 
★ Hipotensão Ortostática e síncope (50%)
★ Efeitos anticolinérgicos (boca seca, constipação, visão turva, retençaõ 
urinária)
★ Taquicardia
★ Disfunção sexual
★ Edema periférico
★ “Reação do Queijo”- Crise hipertensiva
Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)
Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
Descobertos na década de 60
Mecanismo de Ação:
★ Pré-Sináptico: bloqueio da recaptação de 5-HT, NE, em menor proporção DA
★ Pós-Sináptico: bloqueio de receptores colinérgicos, muscarínicos e 
histaminérgicos → Efeitos Adversos
Apresentam latência para início de ação: 2 a 6 semanas
Lipofílicos: concentram-se principalmente no miocárdio e em tecidos cerebrais
Antidepressivos Tricíclicos (ADTs)
Efeitos Colaterais:
★ Cardiovasculares: aumento da FC, achatamento da onda T, prolongamento 
do intervalo PR, aumento do complexo QRS. Hipotensão postural.
★ Neurológicos: tremores das mãos, sedação, latência para lembrar, 
mioclonias, hiperestimulação paradoxal, estados confusionais
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS)
Mecanismo de Ação (óbvio!):
★ não exercem ação sobre as catecolaminas (NA e DA)
★ pouca ação anticolinérgica, 1-adrenérgica e histaminérgica
Metabolizados pelo Fígado - citocromo P-450 (comprometem o metabolismo de 
muitas drogas)
Remissão completa dos sintomas é mais frequente do que con tricíclicos
Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (IRSR)
Efeitos Colaterais:
★ Gastrointestinais (náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia), Psiquiátricos 
(agitação, ansiedade, insônia, ciclagem para mania, nervosismo), alterações 
do sono, fadiga, efeitos neurológicos (tremores, sintomas extrapiramidais), 
perda ou ganho de peso, disfunções sexuais, reações dermatológicas.
★ Síndrome Serotoninérgica: intoxicações ou uso de substâncias 
serotoninérgicas associadas (ADT, IMAOs, ISRSs, lítio)
Inibidores Seletivos da Recaptação de 5-HT/NA (ISRSN)
Venlafaxina:
★ Potente inibidor da recaptação de 5-HT 
e de NA, com baixa atividade sobre 
DA.
★ Rapidamente absorvida; 
biodisponibilidade de 45%. 
Metabolização hepática.
★ Efeitos Colaterais: cefaléia, 
xerostomia, sonolência, náuseas, 
constipação, ataxia, turvação visual, 
dispepsia, fraqueza.
Duloxetina:
★ Inibe recaptação de 5-HT e de NA
★ Extensivamente metabolizada no 
fígado - contra-indicada para 
hepatopatas
★ Efeitos Colaterais: anticolinérgicos 
(náuseas, constipação, xerostomia), 
prurido, diarréia, disfunção sexual e 
alterações do sono
NAFAZODONA:
★ Inibe a captação neuronal de 5-HT e 
NA. Antagonista de receptores 5-HT2 
e α1-adrenérgicos.
★ Associada a hepatotoxicidade
★ Efeitos Colaterais: náuseas, tontura, 
sonolência, cefaléia. 
Dose-dependente: hipertensão, 
sudorese e tremores.
TRAZODONA:
★ Inibe recaptação de 5-HT, e 
antagoniza receptores 5-HT2, 
α1-adrenérgicos e histaminérgicos 
(efeito sedativo).
★ alta ligação protéica, hidroxilação 
hepática. Eliminação renal e biliar.
★ Efeitos Colaterais: sedação, 
hipotensão ortostática, tonturas, 
cefaléias, náuseas, xerostomia e 
priapismo.
Inibidores da Recaptação de Serotonina e Antagonista Alfa 2(IRSAs)
Inibidor Seletivo da Recaptação de Norepinefrina (ISRN)
REBOXETINA
★ Inibe a Recaptação de NA, com atividade antagonista α2.
★ Metabolização hepática, mas NÃO interage com enzimas do sistema 
citocromo P450.
★ Efetiva no tratamento de alterações cognitivas e no funcionamento 
psicossocial
★ Efeitos Colaterais: Taquicardia, impotência, hesitação ou retenção urinária, 
insônia, sudorese excessiva, constipação, xerostomia.
Inibidor Seletivo da Recaptação de Dopamina (ISRD)
BUPROPIONA:
★ Atividade noradrenérgica e dopaminérgica, sendo fraco inibidor da 
recaptação da DA.
★Efeitos colaterais: menor potencial de indução de efeitos colaterais. Incluem 
agitação, ansiedade, rash cutâneo, diminuição do apetite, xerostomia e 
constipação.
★ diminui o limiar convulsivo. Não está associada a disfunções sexuais 
ou sedação
Antidepressivo Noradrenérgico e específico Serotoninérgico (ANES)
MIRTAZAPINA
★ Antagonista de receptores α2-adrenérgicos pré-sinápticos, e receptores 
5-HT2 e 5HT-3 pós-sináptico.
★ Afinidade por receptores histamínicos H1 - efeito sedativo e aumento de 
apetite com aumento de peso
★ Efeitos colaterais: tem boa tolerabilidade. Pode causar sedação excessica, 
ganho de peso, xerostomia, edema, constipação, dispnéia.
Farmacoterapia da Depressão Maior
1. Ensaio clínico com antidepressivo de primeira escolha
2. Aumento da dose
3. Troca por um antidepressivo de outra classe
4. Potencialização do antidepressivo ou combinações de 
antidepressivos
5. Uso de Inibidores da Monoaminoxidase (IMAO)
6. Eletroconvulsoterapia (ECT)
Fase Aguda:
★ 4 a 8 semanas
★ Diminuir ou 
Eliminar os 
Sintomas
Fase de Continuação:
★ 4 a 6 meses
★ Manter as 
melhorias, 
evitando recaída
Fase de Manutenção:
★ Evitar que novos 
episódios 
ocorram
★ Duração longa
Fases do Tratamento
Uso Racional dos 
Antidepressivos
Tratamento Farmacológico da Fase Aguda
Escolha do Medicamento: baseada em anamnese detalhada, aceitação pelo 
paciente, tolerância e custo.
★ Depressão leve (HAM<18): Abordagem psicoterápica inicial
★ Depressão moderada: 1ª escolha é ISRS
★ Depressão grave: Avaliar risco de suicídio ou outros riscos e 
consequentemente a necessidade ou não de internação.
○ Preferência pelo uso de ADTs como 1ª escolha
Necessário 6-8 semanas para avaliar resposta
Tratamento Farmacológico da Fase Aguda
★ 1º episódio depressivo: manter farmacoterapia por 12 a 18 meses
○ a redução de dose nessa fase está associada a recaídas
★ Se recorrente: manter medicação por períodos maiores, como 2 a 5 
anos.
Estratégia para Aumentar a Resposta ao Antidepressivo
Estratégias para Aumentar a Resposta ao Antidepressivo
1. Aumentar a dose
2. Troca por antidepressivo de OUTRA classe
a. se sintomas ATÌPICOS (hipersonia, hiperfagia, restividade do humor), a troca pode ser por 
IMAO
3. Potencialização do antidepressivo 
a. Adição de carbonato de Lítio
b. Adição de triiodotironina (T3) em doses de 25-50mcg/dia
c. Adição de metilfenidato (Ritalina) 20 a 60mg/dia
d. Adição de pindolol
e. Carbamazepina, Lamotrigina
f. Privação do sono
1. Aumentar a dose
2. Troca por antidepressivo de OUTRA classe
3. Potencialização do antidepressivo 
4. Combinações de Antidepressivos
5. Uso de IMAO: 
a. cuidados em relação a alimentação
b. período de “wash-out”
6. Eletroconvulsoterapia
ALGORITMO PARA DEPRESSÃO MAIOR LEVE A MODERADA
LEVE MODERADA
BDZ ou 
psicoterapia
Não 
responde ISRS
Responde
Manutenção
Não 
responde
Troca de 
classe de AD
Potencializa com Li ou T3 
ou combinações de AD
IMAOECT
Resposta 
Parcial
Aumentar a 
dose
Responde
Manutenção
ALGORITMO PARA DEPRESSÃO MAIOR GRAVE
GRAVEECT
TCA,venlafaxina, 
mirtazapina ou ISRS (?)
Responde
Manutenção
Não 
responde
Troca de 
classe de AD
Potencializa com Li ou T3 
ou combinações de ADIMAOECT
Resposta 
Parcial
Aumentar a 
dose
Responde
Manutenção
Acrescentar 
Antipsicóticos
Resposta Parcial 
ou Não responde
Se risco de 
vida
Se sintomas 
psicóticos
OUTRAS INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS ANTIDEPRESSIVOS
TRANSTORNO DE ANSIEDADE
Diversos ISRS e IRSNs foram aprovados 
para os Transtornos de Ansiedade Maior, 
inclusive TEPT, TOC, Transtorno de 
Ansiedade Social, TAG e Transtorno do 
Pânico. Não estão associados ao risco de 
dependência e tolerância quando usados 
a longo prazo, como é o caso dos 
benzodiazepínicos.
DISTÚRBIOS DA DOR
Os ADTs têm sido usados no tratamento 
de condições neuropáticas e outras 
condições de dor desde a década de 
1960.
2010: Duloxetina para dor muscular e 
articular crônica.
OUTRAS INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS ANTIDEPRESSIVOS
TRANSTORNO DISFÓRICO 
MENSTRUAL
Afeta cerca 5% das mulheres em idade 
fértil: irrtitabilidade, humor depressivo, 
insônia, fadiga e uma variedade de outros 
sinais físicos.
Os ISRSs (Fluoxetina e Sertralina) podem 
ser utilizados continuamente ou nas duas 
semanas finais do ciclo menstrual.
ABANDONO DO TABAGISMO
1997: Bupropiona foi aprovada para 
tratamento do tabagismo. Menos 
sintomas de humor e menos ganho de 
peso durante abstinência de nicotina.
OUTRAS INDICAÇÕES CLÍNICAS DOS ANTIDEPRESSIVOS
TRANSTORNO ALIMENTARES
1996: Fluoxetina foi aprovada para o 
tratamento da bulimia. Mas o principal 
tratamento consiste em psicoterapia.
Não são úteis no tratamento da anorexia
Bupropiona pode ter algum benefício no 
tratamento da obesidade.
OUTROS USOS
ADTs: enurese em crianças e úlcera 
péptica
Duloxetina: incontinência urinária por 
estresse
Antidepressivos serotoninérgicos: 
sintomas vasomotores da perimenopausa
Revista Brasileira de Psiquiatria. 2018;40:325–334 
DEPRESSÃO PÓS-AVC (PSD)
★ 2014: INCIDÊNCIA DE PSD - 31%
SINTOMAS DEPRESSIVOS PÓS AVC (PSDS)
TRANSTORNO DEPRESSIVO PÓS AVC (PSDD)
★ PSD
★ FATORES DE RISCO: idade, sexo, etnia, nível de escolaridade, fatores 
psicossociais (incapacidade para o trabalho, falta de apoio da família, 
ceticismo pré-mórbido), fatores genéticos, história familiar de depressão, 
anormalidades neuroanatômicas 
★ ANAMNESE: rastrear sintomas depressivos na fase aguda do AVC
★ História Anterior
★ História Pessoal e Familiar
★ Nível Funcional após AVC - NIHSS, mRS, BI (Barthel Index)
★ Sintomas Depressivos
AVALIAÇÃO CLÍNICA
PHQ-9
DIAGNÓSTICO DE PSD
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE PSD
1. Apatia pós-AVC: humor neutro, falta de contato visual, desinibição, declínio 
da função cognitiva e comportamentos motores aberrantes.
2. Ansiedade Pós-AVC (PSA): ocorre na fase crônica do AVC, com sintomas 
de medo, tensão, preocupação, irritabilidade e inquietação.
3. Fadiga Pós-AVC (PSF): sensação subjetiva de cansaço físico ou mental e 
falta de energia independente do exercício ou atividade anterior.
4. Transtorno Psicótico Pós-AVC (PSPD): É um complexo de muitos 
sintomas, incluindo alucinações, delírios e delírios, que dificultam o resultado 
funcional e a qualidade de vida
TRATAMENTO DE PSD
1. Medicamentoso: antidepressivos - considerar que são geralmente idosos, e 
avaliar tolerância e efeitos colaterais
a. Paroxetina: eficácia de 93,1%
2. Fisioterapia: Estimulação magnética transcraniana (rTMS), 
Eletroconvulsoterapia (ECT)
3. Psicoterapia
Referências Bibliográficas
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