Metabolismo em Pacientes Cirurgicos

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Metabolismo em Pacientes Cirurgicos
Leonardo Maia
Os principais componentes da dieta são: carboidratos, lipídios e proteínas
	1g carboidrato= 3,4 Kcal
	1g proteína = 4Kcal
	1g gordura= 9Kcal
A preferência depende do tecido
	hemácias e neurônios- glicose
	miócitos musculares e cardíaco- glicose e gordura
	enterócitos e linfócitos- podem metabolizar glutamina
Metabolismo dos Carboidratos
Fonte de energia
Carboidratos simples (mono e dissacarídios)
Carboidratos complexos (oligo e polissacarídeos)
Metabolismo dos carboidratos
Metabolismo dos carboidratos
Após absorção intestinal, os produtos da digestão intestinal (glicose, frutose e galactose) são transportado para o fígado onde aproximadamente 90% da glicose venosa portal é removida pelos hepatócitos.
Os carboidratos são armazenados na forma de glicogênio pelo fígado, músculo.
Glicose e insulina ativam a glicogênio sintase, levando a formação de glicogênio (glicogênese)
Glucagon e adrenalina inibem a glicogênio sintase e ativam a glicogênio fosforilase, levando a quebra do glicogênio (glicogenólise)
Os suprimentos de glicogênio são esgotados após 48h de jejum
Os níveis de glicose são mantidos pela conversão de aminoácidos (exceto lisina e leucina), glicerol (derivado da degradação dos triglicerídios) e lactato (produzido por glicólise anaeróbica). Processo chamado gliconeogênese.
Metabolismo dos lipídios
Importantes na estrutura, função celular, armazenamento de energia, formação de membranas biológicas e sinalização das células.
Os triglicerídios da dieta necessitam ser emulsificados e hidrolizados em monoacilglicerol e ácidos graxos livres para passar pelas células epiteliais intestinais.
O estômago cumpre duas funções importantes: secretar lipase gástrica (responsável pela digestão e absorção de 20% dos triglicerídios) e iniciar o processo de emulsificação.
Metabolismo dos lipídios
Metabolismo dos lipídios
No estado pós-absorvente, o tecido adiposo libera ácidos graxos livres e glicerol para ser usado como energia.
A ß-oxidação hepática dos ác. Graxos produz corpos cetônicos (acetoacetato e 3-hidroxibutirato) que podem ser usados como fonte de energia pelo músculo cardíaco, esquelético, cortex renal e, em casos extremos, pelo tecido cerebral.
Metabolismo das proteínas
As proteínas são essenciais para a estrutura e função de cada célula e participam da adesão, sinalização e imunogenicidade da célula.
A síntese proteica humana necessita de 20 aminoácidos (aa)
Vários tecidos compartilham funções regulatórias no metabolismo dos AA
Os 3 AA de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina) são mal metabolizados pelo fígado e são degradados pelo músculo esquelético (produzindo alanina e glutamina)
Metabolismo das proteínas
Avaliação de necessidade calórica
Determinação das necessidades nutricionais de pacientes gravemente enfermos é importante para evitar desnutrição ou reposição excessiva de calorias.
Taxa Metabólica Basal (ou Gasto de Energia em Repouso)
Equação de Harris-Benedict (estima a TMB fisiológica)
Homens: TMB= 66,5+ (13,75 x Kg)+ (5,003 x cm)-(4,676 x idade)
Mulheres: TMB= 655,1+ (9,563 x Kg)+ (1,850 x cm) – (4,676 x idade)
Avaliação de necessidade calórica
Multiplica-se o valor obtido por um fator de estresse:
Pacienteventiladocomsepse
1,2 a 1,5
Cirurgiaeletivamenor
1,1
Cirurgiaeletivasignificativa
1,2
Traumaesquelético
1,35
Traumacraniano
1,6
Infecçãobranda
1,1
Infecçãomoderada
1,5
Infecçãograve
1,8
Queimaduras
1,2 a 1,95
Avaliação de necessidade calórica
Calorimetria Indireta: avaliação do GER através dos volumes de gás expirado (necessita uma máscara facial ou conexão ao circuito de ventilação mecânica)
Equação de Weir
 GER(em Kcal/dia)= 1,44 x (3,9VO₂[em mL/min]) +1,1VCO₂[em mL/min])
A calorimetria indireta também serve para adequar a alimentação através do cálculo do “Quociente Respiratório”(RQ)
	RQ= VCO₂/ VO₂
 RQ entre 0,7 e 1,0= normal
RQ abaixo de 0,7= alimentação deficitária, com captura de gordura
RQ maior que 1,0= alimentação excessiva
Equilíbrio do Nitrogênio
Calculado para monitorar a ingestão proteica.
Balanço negativo (excreção de nitrogênio maior que ingestão) indica decomposição muscular.
Balanço positivo indica ganho muscular.
Cálculo: BN= Ningerido – Nexcretado
Ningerido= gramas de proteínas ingeridas/6,25
Nexcretado= Uréia(urina 24h)x 0,47x 1,2+ 4*
*4 se evacuações normais
 3 se constipação
 5 se diarréia
 8 se fístula
Principios que orientam as vias de nutrição
Uso da via oral se o TGI estiver totalmente funcional e não tiver contraindicações a via oral.
Via enteral se não for previsto dieta oral e se não houver contraindicações do TGI.
Em caso de contraindicação a via enteral usar a via parenteral dentro de 24 a 48h, em pacientes em que não haja previsão de tolerar a nutrição enteral total em 7 dias.
Administrar pelo menos 20% dos requizitos calóricos e de proteínas por via enteral e o restante via parenteral.
Manter NP até que o paciente possa tolerar 75% das calorias via enteral e NE até que possa tolerar 75% das calorias via oral.
Nutrição Enteral
Até 4 semanas, usar via tubos (nasogástrico, nasoduodenal ou nasojejunal)
Após 4 semanas, gastrostomia ou jejunostomia
A NE ajuda na manutenção estrutural e suporte funcional da mucosa intestinal, preservação do peristaltismo.
Contraindicações à NE: íleo ou gastroparesia prolongados, obstrução intestinal, pseudo-obstrução aguda, enterocolite isquemica e outras causas de má-absorção.
Complicações: náuseas, vômitos, epistaxe, sinusite, necrose nasal, broncoaspiração, mal-posicionamento do tubo, entupimento, deslocamento e diarréia associado a alimentação
Nutrição Parenteral
Infusão EV de nutrientes em forma elementar
Caso seja necessário NP total, usar acesso venoso central.
Acesso venoso periférico deve ser usado por curtos períodos e para soluções de osmolaridade menor.
Para promover a integridade e a motilidade do intestino nos pacientes com NP, pequenos volumes de NE são incentivados (se possível)
Cuidado com pacientes com ICC, doença pulmonar, diabetes e outros disturbios metabólicos (acidose e alcalose metabólica, hipernatremia, hipocalemia, azotemia, hipofosfatemia)
Nutrição Parenteral
Formulações:
	Soluções 2 em 1 (60 a 70% dextrose 10 a 20% AA)
	Soluções 3 em 1 (acrecido de 10 a 30% de lipídios)
As formulações ainda contém eletrólitos, vitaminas, minerais e água estéril
Necessidades mínimas de fluídos são de 25 a 35mL/Kg/dia
Necessidade calórica diária: 25 a 30 Kcal/Kg/dia
Necessidade proteica: 1,5g/Kg/dia
Nutrição Parenteral
Exemplo de cálculo de necessidade diária
	Paciente de 60Kg
Total de Kcal= 30(Kcal/Kg/dia) x 60Kg= 1800Kcal
Proteínas= 1,5(g/Kg/dia) x 60Kg= 90g proteinas
	Para NPT sem lipídios (2 em 1)
Total de Kcal= 1800
Calorias de aminoácidos= 90 x 4(Kcal/g)= 360Kcal
Calorias restantes= 1800-360= 1440Kcal
	compor a diferença com dextrose (carboidrato)
1440Kcal/3,4 (Kcal/g)= 423,5g de dextrose
	Para NPT com lipídios (3 em 1)
Total de Kcal= 1800
Fornecer 20% das calorias como lipídios
1800 x 0,2= 360 Kcal 360Kcal/9 (Kcal/g)= 40g de lipídios
Calorias dos AA= 90g x 4 (Kcal/g)= 360Kcal
Calorias de carboidratos= 1800Kcal – 360Kcal( lipídios) – 360Kcal (AA)= 1080Kcal
1080Kcal/ 3,4(Kcal/g)= 317,6g de dextrose
Nutrição Parenteral
AA= 90g
Dextrose= 317,6g 
Lipídios= 40g
	Solução de AA a 10%= 900ml
	Solução de dextrose 70%= 453,7ml
	Solução de lipídio a 20%= 200ml
Volume total= 1553,7ml
Concentração final (peso/ vol) são de 5,8% de AA, 20,4% de dextrose e 2,6% de lipídios.
Nutrição Parenteral
Fluidos e eletrólitos
30 a 40 mL/Kg/dia de fluidos
1 a 2 mEq/Kg/dia de Na e K
10 a 15 mEq/ de Ca
8 a 20 mEq de Mg
20 a 40 mmol de fosfato
Nutrição Parenteral
Complicações
Pneumotórax
Hematoma
Infecções (bacteremia, endocardite)
Lesões nos vasos
Embolia gasosa
Trombose