Psoríase e dermatite seborreica

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Caso clínico 6 
 Doenças eritemoescamativas Paula Lavigne
 Psoríase
Dermatite seborreica
Psoríase 
Definição
A psoríase é uma doença crônica inflamatória da pele, não contagiosa, muito comum que atinge aproximadamente 2% da população mundial. Esta possui uma etiologia multifatorial, com envolvimento genético, imunológico e de fatores ambientais. Caracteriza-se pela presença de manchas róseas ou avermelhadas, recobertas por escamas esbranquiçadas.
Epidemiologia
Acomete ambos os sexos e qualquer idade (principal pico de incidência entre 20-30 anos, com um segundo pico entre 50-60 anos).
Fisiopatologia
Caracteriza-se principalmente pela hiperproliferação dos queratinócitos e um infiltrado de leucócitos na epiderme, além da expansão vasculares e alteração na produção de citocinas na derme (essas são as estimuladoras do processo de hiperproliferacão mencionado – há aumento de IL-12, IL-17 e IL-23). O processo inicial aparenta ser de caráter autoimune, mas não possui causa bem definida. 
Genes de susceptibilidade: PSORS1, PSORS9, PSORS1. 
Fatores desencadeantes: traumatismo (Koebner), infecções (estreptocóccica), fatores emocionais, drogas (lítio, corticosteróides orais, antimaláricos, interferon, bloqueadores, beta- adrenérgicos), ingesta de álcool e uso de tabaco que pioram a psoríase .
Quadro clinico 
Os pacientes mostram exacerbações, remissões ou lesões recorrentes. Pacientes com psoríase branda a moderada costumam ser assintomáticos, enquanto que na doença grave é comum que haja prurido. Outros pacientes referem sensação de queimação e dor na pele. 
Locais mais atingidos: o couro cabeludo, cotovelos, joelhos, palmas das mãos, plantas dos pés, unhas e tronco, com lesões em ambos os lados do corpo, região sacra, áreas de flexão (psoríase invertida)
Característica da lesão: Placas eritematoescamosas, bem delimitadas (envoltas por pele normal), de tamanhos variados, por vezes, circundadas por halo periférico claro, halo de woronoff. Escamas são grandes e de tonalidade prateada (escamas psoriasiformes - argênticas).
Tipos
Psoríase vulgar ou em placa – mais comum com morfologia típica. Lesões de tamanhos variados, delimitadas e avermelhadas, com escamas secas, aderentes, prateadas ou acinzentadas que surgem no couro cabeludo, joelhos e cotovelos (superfícies externsoras). Uma vez instaladas, as lesões tendem a seguir um curso crônico e flutuante, ocorrendo períodos de remissão, seguidos por períodos de exacerbação, de intervalo variável e imprevisível.
Subtipos
- Vulgar generalizada - as placas são de tamanho maior e acometem diversas áreas do corpo, incluindo couro cabeludo, tronco e membros.
- Girata – placas são confluentes e circinadas;
- Anular – As placas apresentam clareamento central e parecem mapas geográficos
Psoríase invertida - lesões mais úmidas, localizadas em áreas de dobras como couro cabeludo, joelhos e cotovelos. Pouca ou nenhuma descamação. Costumam ser pruriginosas. É mais frequente em portadores do vírus HIV e melanodérmicos.
Psoríase gutata ou eruptiva – segunda mais comum, predomina no tronco. Pequenas lesões localizadas, em forma de gotas, associadas a processos infecciosos. Geralmente, aparecem no tronco, braços e coxas (bem próximas aos ombros e quadril) e ocorrem com maior freqüência em crianças e adultos jovens. Costuma ser precedida em 2-3 semanas por IVAS estreptocócica. O uso de ATB não altera evolução do quadro.
Psoríase eritrodérmica – forma mais severa. Lesões generalizadas em 75% ou mais do corpo. Podem vir acompanhadas de alterações gerais da termorregulação, hemodinâmica, equilíbrio hidroeletrolítico e proteico. Em geral, essa forma é secundária a tratamentos intempestivos ou retirada do corticoide (efeito rebote), mas também pode ser primário. 
Psoríase ungueal – Caracterizada por lesões exclusivas nas unhas e tem alta associação com a artrite psoriásica. 
(1) Depressões puntiformes (pitting) ; 
(2) manchas amarelas abaixo da lâmina ungueal; 
(3) descolamento da lâmina ungueal; 
(4)fissuras longitudinais; 
(5) Ceratose subungueal; 
(6)Leuconíquia (manchas brancas na lâmina ungueal)
(7) onicodistrofia grave .
Obs. As lesões ungueais podem ocorrer em outras formas de psoríase, onde o paciente pode apresentar onicólise (desprendimento das unhas), onicorrexe (fissuras longitudinais, tornando as unhas quebradiças), ceratose subungueal, hemorragia em estilha, mancha de óleo/salmão, leuconiquia 
Psoríase artropática – Artropatia crônica inflamatória soronegativa (fator reumatoide negativo e ausência de nódulos subcutâneos), que surge de repente com dor nas pontas dos dedos das mãos e dos pés ou nas grandes articulações como a do joelho;
- No ínicio, os pacientes podem ter apenas queixas dolorosas articulares, difusas, mal caracterizadas e com caráter migratório, acometendo mãos, pés e joelhos. Podem haver também queixas de talagias (dor no calcanhar), algias vertebrais ou da articulação escapuloumeral. 
- Sinais de inflamação articular podem ser encontrados, como: rigidez matinal, febre, perda de peso, fadiga e anemia. 
- O acometimento pode ser aguda ou insidiose, monoarticular, oligoarticular ou poliarticular.
Psoríase pustulosa - lesões com pus nos pés e nas mãos (forma localizada) ou espalhadas pelo corpo (tipo von zumbusch). Possui morfologia anular e tem ínicio súbito, com febre, comprometimento do estado geral e leucocitose. 
 
Obs2. O impetigo herpertiforme atualmente é considerado uma variante da psoríase pustulosa generalizada que ocorre durante a gestação. 
Psoríase palmo-plantar - fissuras nas palmas das mãos e solas dos pés.
Mínima – pequenas lesões persistentes ou intermitentes, podendo ser eritematoescamosas ou com vesículas e/ou pústulas, localizando-se preferencialmente em 1 ou vários dígitos. 
Medicamentosa – Os principais são o lítio, propanolo e aminoquinoleínas. Os antiinflamatórios apenas agravam o processo. 
Diagnostico
- Clinico, principalmente. 
- Curetagem metódia de Brocq (é um método muito sugestivo, mas não é patognomônico):
Sinal da vela – Destacamento da escama branca nacarada estratificada
Sinal de auspitz – Após o destacamento, surge uma membrana branca transparente (Membrana de Duncan) que ao ser curetada dá lugar a um sangramento puntiforme, similar à orvalho sanguíneo.
- Biópsia
- Laboratório: Costuma ser inespecífico, mas nas formas artropáticas, pode haver: aumento do ácido úrico, aumento do VHS, ct2-globulina e proteína C reativa. Leucocitose pode ser visto na forma pustulosa e hipocalcemia no impetigo herpetiforme. 
Diagnóstico diferencial
- Outras doenças papulo-escamosas
- Sífilis secundária
- Linfoma cutâneo de células T
Tratamento
Deve levar em conta a extensão da lesão ou localização: 
Psoríase leve = < 10% da área corporal 
- Uso de emolientes com ou sem AAS (óleo de amêndoas e mineral), antralina, coaltar, calcitriol ou calcipotriol, imunomodularoes (pimecrolimo e tacrolimo). 
- Derivados de alcatrão da hulha: antralina a 0,1 a 1% Este medicamento deve ser feito com aumento gradual do contato, inicialmente deixando por 5 minuto e aumentar gradualmente até 30 minutos (Terapia de contato curto)
- Análogos da vitamina D: Calcipotriol (1,25-di-hidroxivitamina) (análogo da vitamina D3) Atua inibindo a proliferação e induz diferenciação celular, não podendo exceder 100g por dose semanal. 
- Calcipotriol 50mg/g + dipropionato de betametasona 0,5mg/g Usar 1x/dia
- Tanzaroteno em gel a 0,05 a 0,1% 1x/dia Retinóide de uso tópico indicado para os casos que não ultrapassem 20% de área corpórea. Possui efeitos dose-dependentes, como: prurido, sensação de queimação, eritema, irritação, descamação, xerodermia, piora da psoríase da dor local. É contraindicado para grávidas ou em mulheres em idade fértil, pacientes usado medicamentos fotossensíveis. Deve ser associadocom corticoide de média potência 1x/dia
- Tacrolimo 0,1% e pimecrolimo 1-2%, 2x/dia O tacrolimo é muito usado na psoríase invertida e o pimecrolimo nos tipos com acometimento facial. 
Psoríase grave = > 10% da área corporal 
- Pode ser associado o uso de fototerapia aos demais procedimentos citados. 
- Acitretina 30 mg/dia Teratogênico, devendo ser recomendado não engravidar nos próximos 3 anos após o uso. Os seus principais efeitos adversos são queilite, queda de cabelo, afinamento da pele e unhas com sensação de “cola” ao toque. 
- Se a psoríase grave for refratária ou contraindicada, fazer:
Metotrexato VO 1,5-20 mg/semana em 3 tomadas a cada 12 horas ou em DU ou parenteral IM ou SC. 
Ácido folínico 5 mg/semana em DU ou fracionada diminuir os efeitos colaterais do metotrexato 
Ciclosporina 3-5 mg/kg/dia. Seus principais efeitos adversos são hipertensão arterial e toxicidade renal. 
Imunobiológicos Indicado quando paciente não for responsivo ao metotrexato. Nos imunodeprimidos devem ser feitos com cautela devido ao maior risco de reativação de doenças oportunistas, sendo feitas soloridas, PPD e raio-x de tórax prévias ao tratamento.
Psoríase de couro cabeludo: 
- Para de pentar ou escovar muito os cabelos
- Xampus à base de coaltar
- Soluções com AAS 1-3%
- Corticosteróides isolados ou associados
Psoríase palmo-plantar
- Formulações de coaltar e derivados
- AAS
- Medicações sistêmicas: Dapsona, acitretina, PUVA, metotrexato e ciclosporina.
2. Dermatite seborreica
Epidemiologia
Acomete todas as idades com pior no primeiro ano de vida e meia-idade em adultos. Muito comum em pacientes com AIDS, doença de parkinsos, doenças neurológicas, em uso de medicamentos específicos (como cimetidina e metildopa), IAM, doenças de má absorção, obesidade alcoolismo .. 
Fisiopatogenia
Desconhecida, variando com a suscetibilidade individidual. Tem grande relação com o fungo Malassezia spp.,sendo quanto maior o número de fungos, maior o número de lesões. 
Quadro clínico 
- Lesões maculopapulosas, eritematosas ou amareladas, sem brilho, delimitadas e recobertas por escamas de aspecto gorduroso, siméticas e que se distribuem por áreas seborreicas, como couro cabeludo, face, regiões pré-esternal, interescapular, flexuras axilares e anogenitais. 
- O prurido é mais frequentes na dermatite de couro cabeludo. Nessa forma, inicia com a pitiríase capitis (caspa), progredindo com o surgimento de eritema e aumento da descamação. Pode haver comprometimento da pele adjacente, formando a coroa seborreica. 
- Em lactentes: crostas lácteas – descamação branca untuosa sobre o couro cabeludo*, face, tronco e região de frauda. 
- Na orelha: eritema, descamação e fissura. 
- Na face: parte interna dos supercílios, glabela, sulco nasolabial, asas do nariz e região paranasal havendo blefarite marginal (eritema e descamação ciliar). 
- Nas flexuras: axilares, anogenitais e inframamária. 
- Na região umbilical: aspecto intertrigino, eritematodescamativo mais acentuado no centro, podendo haver fissuras. Sempre vem com infecção associada de cândida e bactérias. Costuma ser desencadeada por estresse físico ou emocional e melhorada com exposição solar. 
Obs. Seboríase – Casos de alta similaridade entre psoríase e dermatite seborreica. 
Diagnóstico
Clínico 
Diagnóstico diferencial
- No couro cabeludo: 
Psoríase
Pediculose
Tinea capitis
- Nas flexuras
Candidíase
Dermatofitose
Eritrasma
Dermatite de contato
- Lesões axilares, interescapulares e inguinais:
Doença de hailey-hailey
Pitiríase rósea
Pitírase versicolor
Rosácea
Lúpus eritematoso 
Doença de Darier
Farmacodermias
Tratamento 
Doença branda: 
- Xampus de piritionato de zinco, sulfato de selênio, alcatrão de carvão, AAS ou cetoconazol 
Doença moderada a grave: 
- sulfato de selênio a 2,5%, cetoconazol a 2%, acetonida de fluocinolona a 0,01% ou clobetasol a 0,05%. Soluções com corticoesteroides devem ser usadas com moderação.
• Em casos de envolvimento facial, pode-se tratar com hidrocortisona a 1%
diariamente e/ou agentes antifúngicos tópicos ou imunomoduladores (Tacrolimo pomada a 0,1% e pimecrolimo creme)
Obs. Pode ser associado o uso de óleos minerais para soltar as escamas.