Doenças eritematodescamativas

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Doenças eritematodescamativas
As doenças eritematodescamativas são aquelas caracterizadas pela presença de lesões eritematosas, de aspecto ressecado, e que descamam. São exemplos: psoríase e seus subtipos, dermatite seborreica, pitiríase rósea, pitiríase liquenoide e pitiríase rubra pilar. 
PSORÍASE:
Doença inflamatória crônica autoimune recorrente que atinge a pele e as articulações. Na psoríase, há uma aceleração do ciclo germinativo epidérmico. 
Acomete ambos os sexos e pode iniciar em qualquer idade. Crianças podem ter manifestações leves e atípicas, entretanto é mais grave em pacientes mais jovens. É uma doença rara em pacientes negros e asiáticos, quase inexistente em indígenas. É comumente associada com a síndrome metabólica, dessa forma, um paciente com psoríase tem maior predisposição a infartos, AVE, dentre outras condições, pelo processo inflamatório.
As lesões possuem uma base eritematosa, edemaciada, elevada e com uma descamação aderente, grudenta, com uma coloração tipicamente “prateada”. O acometimento é caracteristicamente simétrico (ex: acometimento dos dois cotovelos). No couro cabeludo, as lesões costumam circundar as margens do cabelo. As lesões quando vão cicatrizando deixam manchas hipocrômicas chamadas de “manchas residuais pós- inflamatórias).
 
· APRESENTAÇÕES CLÍNICAS:
Existem diversas apresentações clínicas da psoríase, sendo as principais:
· Psoríase vulgar: forma mais comum. Acomete mais a superfície do couro cabeludo, joelhos, cotovelos e sacro. Pode também acometer as unhas. 
 
· Psoríase invertida: ocorre mais em regiões flexoras, pode acometer também regiões genitais e a boca.
 
· Psoríase em gotas (gutata): lesões de até 1cm de aparecimento súbito, principalmente no tronco. Acomete mais crianças e pode estar relacionada a infecções estreptocócicas (gatilho para o quadro de psoríase).
 
· Psoríase pustulosa generalizada: lesões de base eritematosa com a presença de pequenas pústulas. O paciente pode ter febre e comprometimento do estado geral.
 
· Psoríase pustulosa de mãos e pés: ocorre em surtos, apresenta vesículas e pústulas em palmas das mãos e plantas dos pés, possui poucas lesões e é de evolução benigna.
 
· Psoríase artropática: Ocorre em até 7% dos pacientes. Cursa com mono ou oligoartrite, assimétrica nas interfalangianas distais (principalmente) e proximais. Para descartar outras patologias irá se observar fator reumatoide e antinuclear que estarão ausentes. Muito associada a acometimento ungueal.
 
· FATORES DE EXACERBAÇÃO/DESENCADEAMENTO:
· Trauma cutâneo (fenômeno de Koebner): aparecimento de lesões de psoríase em áreas de trauma cutâneo.
· Infecções prévias
· Drogas (ex: lítio, AINEs, antimaláricos, etc)
· Fatores de tensão emocional
· Álcool
· Clima (principalmente frio)
· Distúrbios endócrinos e metabólicos
· DIAGNÓSTICO:
Clínico + histopatológico das lesões.
Uma das formas clínicas de diagnosticar psoríase é fazer a curetagem metódica de Brocq, que consiste em fazer uma raspagem onde há uma lesão suspeita para psoríase. Caracteristicamente as lesões de psoríase, após sofrer a curetagem, vai apresentar um sangramento chamado de sinal de Auspitz ou “sinal do orvalho sangrante”. 
 
 histopatologia é bem característica. Os queratinócitos da camada córnea vão ter núcleos ainda presentes por conta da aceleração do ciclo celular, que “não dá tempo” de essas células perderem o núcleo no processo, fenômeno chamado de paraqueratose regular. Além disso, há a presença de neutrófilos nas camadas córnea e espinhosa. Há também um adelgaçamento suprapapilar da epiderme (o que deixa os vasos mais próximos da superfície, fazendo com que sangre na raspagem das lesões: sinal de Auspitz).
· TRATAMENTO:
O tratamento vai depender da extensão do acometimento do paciente, e é feito a partir de:
· Corticoides em pomada, creme, gel, loção, fita oclusiva, injeção intralesional, shampoo de curto contato, etc.
· Análagos da vitamina D
· Imunomoduladores (tacrolimus e pinecrolimus) em pomada ou creme
· Dentre outros.
ALÉM DISSO,
O tratamento sistêmico é feito com fototerapia e imunobiológicos.
DERMATITE SEBORREICA:
Doença crônica, inflamatória, recorrente e não-contagiosa. Na dermatite seborreica, a multiplicação celular está acelerada e com núcleo na camada córnea. As escamas formadas são finas. 
A etiologia da doença é desconhecida, mas acredita-se que tenha mecanismos relacionados a alterações sebáceas, hereditariedade e fatores imunológicos. Fatores emocionais e doenças neurológicas favorecem o aparecimento do quadro. Pacientes com DM, obesos, alcóolatras, que se alimentam com muitos processados e portadores de HIV são mais propensos a ter recorrência do quadro. 
OBS: dermatite seborreica extensa pode ser, inclusive, um marcador de HIV. 
Existem duas formas clínicas: a do lactente e a do adulto.
1) FORMA DO LACTENTE:
	A descamação é mais intensa, com crostas amareladas (crosta láctea), comumente na região de supercílios, couro cabelo, área de dobras (atrás das orelhas e no pescoço, por exemplo), face e área da fralda, além da presença de blefarite (inflamação das pálpebras). O quadro é autolimitado.
A estimulação da glândula sebácea pode acontecer pelo estímulo de hormônios androgênicos maternos (passados por vias transplacentárias) ou por infecção por Candida albicans em função de células T deprimidas. 
 
· TRATAMENTO:
· Emolientes e óleo mineral para remoção das escamas
· Cetoconazol 2% creme
· Corticoide creme (uso breve para melhorar o quadro inflamatório e depois seguir apenas com o antifúngico)
· Shampoo com antifúngico (pode ser o cetoconazol)
· Medidas gerais: intensificar troca de fraldas, evitar excesso de roupas
2) FORMA DO ADULTO:
As áreas mais acometidas pelas lesões são o couro cabeludo, a zona T da face, o tórax, a região retroauricular e o conduto auditivo externo. Pode ocorrer também blefarite.
 
O tratamento é feito à base de:
· Aplicação tópica de loções, shampoos e sabonetes com antifúngicos e ácido salicílico
· Corticosteroides tópicos (uso breve)
· Imunomoduladores (terfic, tacrolinos, etc) poupa o uso do corticoide!
· Orientar o paciente a lavar o cabelo diariamente (principalmente em locais de clima quente)
· Se infecção secundária por bactéria: uso de antibióticos
· Em casos muito extensos: uso da isotretinoína oral (roacutan)
PITIRÍASE RÓSEA:
É uma dermatose não-crônica e não-recorrente e benigna. Acredita-se que a etiologia seja a reativação do Herpes vírus 6 ou 7. É uma doença de curso autolimitado, então a única orientação é avisar ao paciente que a doença vai regredir espontaneamente em 8-12 semanas.
O quadro se inicia com uma lesão satélite, eritematosa e ovalada, que aumenta de tamanho por até 15 dias, até que abruptamente surgem múltiplas lesões menores em tronco e membros. Geralmente poupa face. Há prurido de intensidade variável.
As lesões se assemelham muito às causadas por urticaria, fungos e sífilis secundária (quando o paciente tem as manchas em palmas das mãos ou plantas dos pés é mandatório fazer um VDRL).
O tratamento é apenas o uso de anti-histamínicos para o prurido e corticoide tópico a depender da necessidade, além de reforçar a hidratação.
 
PITIRÍASE LIQUENOIDE:
Erupção rara com 2 formas clínicas: aguda e crônica. 
A forma crônica caracteriza-se pela presença de pápulas eritematosas recorrentes, em tronco e extremidades, com escamas. Involui em 3-6 semanas, deixando alterações pigmentares pós-inflamatórias. Não há necrose central das lesões.
A forma aguda caracteriza-se pela presença de erupções papuloescamosas com centro violáceo, autolimitada, em tronco e membros, poupando a face. Deixa cicatrizes varioliformes, tem alterações linfoproliferativas clonal mediadas por células T. Prurido e estado febril leves.
A etiologia é desconhecida, mas suspeita-se de correlação com agentes infecciosos, fármacos e vacinas.
O tratamento é feito a partir do uso de antibióticos (tetraciclinas); corticoide e imunossupressor a depender do caso.
 
PITIRÍASE RUBRA PILAR:
Doença inflamatória crônica rara com lesões caracterizadaspor queratoses foliculares circunscritas, placas eritematoescamosas, eritema vermelho-alaranjado e queratodermia palmoplantar. Pode ter forma familiar ou esporádica.
A etiologia é desconhecida mas correlacionam-se deficiência de vitamina A, infecções e fatores genéticos como fatores predisponentes.
A erupção geralmente ocorre num padrão cefalo-caudal, e possui pápulas foliculares com espículas córneas (semelhante a pele “arrepiada” causado pelo frio), característico da doença. Não há acometimento sistêmico a não ser que o paciente evolua para uma forma eritrodérmica (acomentimento de todo o corpo).
Existem diversas manifestações clínicas (clássica, atípica, circunscrita, da infância e HIV).
 
· DIAGNÓSTICO:
Clínico + histopatológico
· TRATAMENTO:
· Emolientes
· Queratinolíticos tópicos (ác. Salicílico, ác. Retinoico) + hidratante
· Retinoides sistêmicos (ex: isotretinoína – roacutan)
ICTIOSES:
Grupo de distúrbios hereditários caracterizados pelo acúmulo excessivo de escamas cutâneas, variando desde quadros brandos até potencialmente fatais. Pode ser uma patologia congênita ou adquirida e nessa doença é uma formação de queratina anormal.
A forma vulgar da ictiose é uma doença de herança autossômica dominante caracterizada pela ausência ou diminuição da proteína filagrina, com formação anormal do estrato córneo. Geralmente se desenvolve nos primeiros meses de vida.
Há a formação de escamas finas nas áreas extensoras dos membros e do couro cabeludo. Poupa áreas flexoras e melhora com o clima quente e úmido. 
Pode-se fazer uso de emolientes para melhora do quadro (uso pelo resto da vida).