AVALIAÇÃO FUNCIONAL

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AVALIAÇÃO FUNCIONAL
CONTEÚDO 2 – EXAME DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA / EXAME DAS FUNÇÕES CORTICAIS / PARES CRANIANOS
EXAME DA CONSCIÊNCIA:
Consciência é definida como a capacidade do indivíduo de reconhecer a si mesmo e aos estímulos do ambiente. As alterações da consciência podem se dar no estado de alerta ou nível de consciência ou no conteúdo da consciência, que englobariam as funções mentais e cognitivas do indivíduo.
As alterações do nível de consciência podem variar entre dois extremos, desde uma desorientação têmporo-espacial até um estado de coma profundo. Coma seria definido como o estado de inconsciência de si mesmo e do ambiente, mesmo após estímulos de diversas modalidades e intensidades, em que o paciente permanece de olhos fechados. Estados intermediários de alteração da consciência podem anteceder a instalação do quadro e precisam ser reconhecidos. A sonolência ou letargia é considerada um estado de diminuição do nível de consciência em que o paciente consegue ser acordado com estímulos brandos. O estupor é considerado um estado de sonolência mais profunda em que o indivíduo precisa receber estímulos vigorosos e repetidos para despertar.
Entre os estados que levam a alteração do conteúdo da consciência encontra-se o delirium. Caracteriza-se por desorientação, déficit de atenção, sensação de medo, irritabilidade e alterações da percepção de estímulos sensoriais, como as alucinações visuais. As alterações são mais evidentes no conteúdo da consciência, embora os pacientes podem inverter o seu ciclo sono-vigília e alternar períodos de alerta e agitação com períodos de sonolência. A demência seria caracterizada como um quadro de perda permanente e progressiva, em geral, evoluindo em meses a anos, das funções cognitivas, sem alteração do estado de alerta ou nível de consciência.
Morte encefálica ocorre quando o dano encefálico é tão extenso que não há potencial para recuperação estrutural e funcional do encéfalo e o mesmo não pode manter a homeostase interna (funções cardiovasculares, respiratórias, gastrointestinais e controle da temperatura corpórea). Embora haja métodos artificiais para preservação de órgãos periféricos (medidas de suporte cardiovascular e ventilação mecânica), um corpo em morte encefálica desenvolve falência cardiovascular em alguns dias, raramente em algumas semanas, apesar do mais meticuloso cuidado intensivo. O que separa, pois o estado de coma do diagnóstico de morte encefálica é a irreversibilidade do último, com repercussões sistêmicas sobre a homeostase de órgãos vitais, baseadas em danos permanentes estruturais focais ou difusos no encéfalo.
 Avaliação do Nível de Consciência:
Uma avaliação da consciência e do estado de alerta é importante para determinar o grau com que um indivíduo será capaz de responder.
A avaliação do nível de consciência deve englobar uma descrição do estado de alerta do paciente, em resposta a estímulos verbais e dolorosos.
O objetivo é determinar o grau de alteração do nível de consciência, e ter um parâmetro clínico evolutivo e prognóstico. Deve ser feita de forma seriada e seguindo critérios semelhantes entre os examinadores para efeito comparativo.
A escala de coma de Glasgow é uma escala padronizada utilizada para documentar o nível de consciência. Consiste em uma tabela de escores que pode variar entre 3 (ausência de abertura ocular, da resposta verbal e da movimentação de extremidades, após estímulos dolorosos) e 15 (sem alteração do nível de consciência). Os parâmetros avaliados são a abertura ocular (escore de 1-4), padrão de resposta motora (escore de 1-6) e padrão de resposta verbal (escore de 1-5).
   
            Resposta Motora
O exame motor do paciente em coma é realizado inicialmente através da observação da postura em repouso, da presença de movimentação espontânea, ou da resposta aos estímulos verbais ou dolorosos.
A resposta motora deve ser analisada comparativamente com o lado oposto, e após estímulo simétrico nos quatro membros.
Desvio da cabeça e dos olhos para um lado e hemiparesia contralateral indica lesão supratentorial, enquanto o desvio para o mesmo lado da hemiparesia pode indicar lesão de tronco cerebral. Rotação externa do membro inferior pode ser indicativa de hemiparesia.
Ausência ou assimetria de resposta de um lado pode corresponder a hemiparesia e a ausência ou diminuição de resposta nos quatro membros pode corresponder a tetraparesia.
Postura em descerebração consiste em extensão bilateral dos membros inferiores e adução e rotação interna dos ombros e extensão dos cotovelos e punhos. Geralmente significa lesão bilateral em mesencéfalo e ponte, mas pode ser evidenciado em encefalopatias metabólicas graves ou lesões supratentoriais envolvendo o trato córtico-espinhal bilateral.
Postura em decorticação consiste em flexão dos cotovelos e punhos, adução dos ombros e extensão dos membros inferiores. Apesar de não ser uma postura com boa correlação topográfica, geralmente indica lesões acima do tronco encefálico.
Essas posturas anormais podem ser observadas espontaneamente ou após estímulos dolorosos, e sua presença pode sugerir uma síndrome de herniação do tronco encefálico. Outros movimentos que podem ser observados são: abalos tônico-clônicos nas crises epilépticas seja de forma focal ou generalizada; mioclonias, observado com freqüência em quadros de encefalopatia pós-anóxia e outros comas metabólicos; respostas reflexas, como a resposta em tríplice flexão dos membros inferiores e resposta plantar em extensão.
 
EXAME DAS FUNÇÕES CORTICAIS:
Percepção e Problemas Perceptuais:
A percepção pode ser descrita como um processo muito complexo. Affolter e Stricker (1980) afirmam que “a percepção inclui todos os mecanismos usados para processar os estímulos de uma situação real, incluindo as diferentes modalidades sensoriais, níveis supramodais de organização, respectivos sistemas de armazenamento e desempenhos de reconhecimento”. Um processo perceptual intacto está diretamente relacionado com nossa capacidade de aprender e adaptarmos continuamente ao nosso ambiente sempre em transformação.
A adaptação é dependente do processamento perceptual intacto, de tal modo que o paciente com perturbação dos processos perceptuais devido à lesão, deixará de comportar-se e adaptar-se adequadamente na sua vida diária, como resultado.
O sistema sensorial táctil-cinestésico é o processo perceptual essencial para a adaptação e desenvolvimento de desempenhos mais complexos; informações visuais e auditivas são secundárias.
É importante ressaltar que o paciente com dificuldade em realizar determinada tarefa também não apresentará sucesso na realização de tarefas de complexidade semelhante. Nenhuma área do cérebro é tão especializada a ponto de controlar somente uma função.
 Alteração das Funções Corticais Superiores:
As alterações nas funções cognitivas interferem diretamente no processo de reabilitação do paciente.
As principais alterações são:
Afasia – distúrbios da linguagem, a qual pode ser classificada de várias maneiras, porém, a mais abrangente e utilizada divide a afasia em motora ou sensitiva, a saber:
Motora ou de Broca: ausência na fluência, repetição deficiente, erros parafásicos, compreensão boa para frases simples.
Sensitiva ou de Wernicke: impulsos fluentes, boa articulação, compreensão auditiva e de leitura deficientes, escrita fluente, mas vazia, repetição prejudicada.
A afasia global ou mista, também muito comum nesses pacientes, pode ser diagnosticada quando o paciente apresenta fluência, compreensão e repetição deficientes.
 Apraxia – inabilidade em executar certos movimentos intencionais com destreza, na ausência de perda de força muscular, sensação e coordenação. Os tipos mais comuns são:
Motora: caracterizada pela perda de padrões de memória cinestésica que resulta na inabilidade de executar tarefas motoras intencionalmente sob comando, embora aparentemente o paciente entenda o conceito e a intenção da tarefa. O indivíduo pode fazer tarefas motoras simples, de forma automática,mas não é capaz de completar uma seqüência complicada.
Ideomotora: assinalada pela inabilidade de executar tarefas motoras intencionais sob comando ou imitar gestos, embora o paciente entenda completamente a idéia e os conceitos da tarefa. O indivíduo retém padrões de memória cinestésica e a habilidade de executar tarefas motoras conhecidas, de forma automática (por exemplo: é incapaz de assoprar sob comando, mas assopra um fósforo colocado na frente de seu rosto).
Ideatória ou ideacional: caracterizada pela inabilidade de desempenhar tarefas automaticamente ou sob comando porque o paciente não entende o conceito do ato. O indivíduo perde o processo mental para o conceito de seqüência, ficando impossibilitado de realizar atos complexos.
Construtiva: é a dificuldade de produzir projetos em duas ou três dimensões (cópias, desenhos, construções), sob comando ou espontaneamente.
Do vestir-se: é a inabilidade em vestir-se, decorrente de desordens no esquema corporal e/ou relações espaciais. Não tem relação com o desempenho motor da atividade de vestuário.
 Agnosia – incapacidade de reconhecer objetos, com preservação da percepção visual, tátil, auditiva.
Agnosia visual: compreende a incapacidade de reconhecimento visual de objetos na ausência de disfunções ópticas.
Agnosia auditiva: incapacidade de reconhecimento e distinção de sons na ausência de quaisquer déficits auditivos.
Agnosia tátil ou Astereognosia: incapacidade de reconhecimento de objetos pelo tato, na ausência de disfunção sensitiva.
Negligência Unilateral: neste tipo de distúrbio de atenção, o paciente não percebe o meio externo nem seu hemicorpo contralateral à lesão. Sendo incapaz de explorá-los visualmente ou através do tato, na ausência de quaisquer déficits sensitivos, motores ou visuais.
AVALIAÇÃO:
Gnosia Visual: reconhecer objetos (do dia-a-dia) pela visão;
Gnosia Auditiva: vendar os olhos do pcte; o mesmo deve reconhecer sons (bater palmas, amassar papel);
Gnosia Tátil: vendar os olhos do pcte; o mesmo deve reconhecer um objeto pelo tato;
Negligência: vestir par de luvas.
 MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL:
É provavelmente o instrumento mais utilizado mundialmente, possuindo versões em diversas línguas e países. Já foi validado para a população brasileira. Fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos, contendo questões agrupadas em sete categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar "funções" cognitivas específicas como a orientação temporal (5 pontos), orientação espacial (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica o maior grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos , até um total máximo de 30 pontos, o qual, por sua vez, corresponde a melhor capacidade cognitiva.
 
 
 
AVALIAÇÃO PARES CRANIANOS:
	 
	Numeração dos nervos cranianos
	Nome
	Função
	Avaliação
	I – sensitivo
	Olfatório
	Olfato
	Cheirar café ou alguma substância semelhante com os olhos fechados.
	II – sensitivo
	Óptico
	Visão
	Ler alguma coisa com um olho fechado.
	III – motor
	Óculomotor
	Movimento do olho para cima, para baixo e para dentro
	Examina-se a capacidade para olhar para cima, para baixo e para dentro. Examina-se a pálpebra superior para ver se não há ptose palpebral (veja figura abaixo).
	IV – motor
	Troclear
	Movimento do olho para baixo e para dentro
	Examina-se a capacidade de mover o olho de cima para baixo e de dentro para fora.
	V – misto
	Trigêmeo
	Controla os músculos da mastigação e a sensibilidade da face.
	Examina-se a sensibilidade nas áreas correspondentes da face e a debilidade ou paralisia dos músculos responsáveis pela mastigação.
	VI – motor
	Abducente
	Movimento lateral do olho.
	Examina-se a capacidade para mover o olho para fora da linha média, quer seja espontaneamente, quer seguindo um objeto.
	VII – misto
	Facial
	Movimento da face e gustação dos 2/3 anteriores da língua.
	Abrir a boca e mostrar os dentes, fechar firmemente os olhos, assobiar / Paralisia de Bell (veja figura abaixo).
	VIII – sensitivo
	Vestibulococlear
	Audição e equilíbrio.
	Examina-se a audição com um diapasão.
	IX – misto
	Glossofaríngeo
	Inervação motora da faringe e gustação do 1/3 posterior da língua.
	Verifica-se a voz para determinar se há rouquidão e examina-se a capacidade de deglutição.
	X – misto
	Vago
	Deglutição, frequência cardíaca.
	Verifica-se a voz para determinar se há rouquidão e se o tom da voz é nasal; verifica-se a capacidade de deglutir.
	XI – motor
	Acessório
	Movimentos do pescoço e da parte superior das costas.
	Fazer o paciente contrair o m. esternocleidomastóideo;
	XII – motor
	Hipoglosso
	Movimento da língua.
	Fazer o paciente mostrar a língua e move-la p/ direita e esquerda.
 
PTOSE PALPEBRAL: queda da pálpebra
 
 
PARALISIA DE BELL:
CONTEÚDO 3 – AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE, REFLEXOS, TÔNUS MUSCULAR
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE:
Função: Informar os centros superiores das alterações do meio externo.
Principais tipos de sensibilidade:
- Sensibilidade Superficial
- Sensibilidade Profunda
- Sensações Combinadas : Discriminação entre dois pontos e Reconhecimento de textura.
 
Sensibilidade Superficial
Receptores: localizados na pele, são específicos para cada modalidade sensorial.
   Modalidades sensoriais
- Dor e Temperatura: Trato Espino-Talâmico Lateral
- Tato e pressão: Trato Espino-Talâmico Anterior
 
Sensibilidade Profunda
Receptores: localizados nos tendões e cápsulas articulares.
   Modalidade sensorial
- Propriocepção consciente, sensibilidade vibratória, tato discriminativo
VIAS DE CONDUÇÃO: Fascículos Grácil (conduz impulsos provenientes dos MMII e da metade inferior do tronco) e Cuneiforme (conduz impulsos originados nos MMSS e na metade superior do tronco).
 
AVALIAÇÃO:
Uma das etapas mais difíceis do exame neurológico, por depender de informações do paciente, requer habilidade e paciência, muitas vezes necessitando de repetições do exame. A investigação deve ser metódica e comparativa, iniciando-se no lado não lesado. 
 
Sensibilidade superficial (exteroceptiva):
- Tátil: pesquisa-se com algodão ou pincel;
- Dolorosa: pesquisa-se com agulha;
- Térmica: pesquisa com tubos de água quente (40º C) e água gelada.
 
Sensibilidade profunda (proprioceptiva):
- Noção de posição segmentar (cinético postural): é avaliada colocando passivamente o membro (mão, pé ou dedos) em determinada posição e mandando que o paciente diga a posição do membro ou que coloque outro membro na mesma posição. Esta manobra só deve ser realizada com os olhos fechados.
- Sensação vibratória ou palestésica: utiliza-se o diapasão (128 ou 256 ciclos por segundo), colocado nas saliências ósseas. A diminuição da sensibilidade vibratória é chamada de hipopalestesia.  
- Tato epicrítico: pesquisa pela capacidade de localizar um estímulo cutâneo (topognosia) e pela discriminação de dois pontos; pela capacidade de reconhecer números ou letras “escritas” na pele com objetos rombos (grafestesia).
 
- Qualidade da resposta sensitiva:
Superficial:   anestesia, hipoestesia, normoestesia, hiperestesia
                     analgesia, hipoalgesia, normoalgesia, hiperalgesia
Profunda:      Cinestesia de posição (ausente ou presente)
                     Cinestesia de movimento (ausente ou presente) 
 
- Informações obtidas através da avaliação sensitiva:
             - Local da lesão: central/periférica
             - Dermátomos envolvidos
             - Tipo de sensibilidade comprometida
             - Grau de envolvimento
             - Áreas corporais envolvidas
 
- Implicações do Distúrbio Sensitivo
- Alteração da resposta motora
- Limitações nas AVDs
 
- Cuidados a serem tomados durante a avaliação:
- ter claro a finalidade do teste - o que procura;
- explicar o que vai serfeito;
- não induzir a resposta;
- ter uma seqüência lógica durante o teste;
- não repetir seguidamente o teste na mesma região;
- bom senso para avaliar a resposta.
 
 
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS
 
Muitos dos sistemas de controle homeostático do organismo tem como base fisiológica uma sequência de estímulo-resposta, o reflexo. Embora em muitos reflexos o indivíduo tenha consciência do estímulo e/ou da resposta, noutros, nomeadamente nos que regulam o meio interno, não existe qualquer consciência por parte do indivíduo.
Em sentido estrito, um reflexo é uma resposta involuntária, não premeditada, e não aprendida a um determinado estímulo. Existem também diversas respostas que parecem ser automáticas e estereotipadas, mas que são de fato o resultado da aprendizagem e da prática.
 
ARCO REFLEXO
A via que medeia um determinado reflexo constitui o seu arco reflexo.
O arco reflexo é constituído por um órgão sensitivo, um neurônio aferente, uma ou mais sinapses numa estação de integração, um neurônio eferente e um efetor.
O arco reflexo é a reação involuntária rápida, consciente ou não, que visa uma proteção ou adaptação do organismo, sendo originado de um estímulo externo antes mesmo do cérebro tomar conhecimento do estímulo periférico, consequentemente, antes deste comandar uma resposta. Ocorrendo um estímulo, a fibra sensitiva de um nervo raquidiano (nervo aferente ou sensitivo) transmite-o até a medula espinal passando pela raiz nervosa dorsal. Na medula, neurônios associativos transformam o estímulo em uma ordem de ação. Essa ordem sairá da medula pela raiz nervosa ventral e será enviada através das fibras motoras (ou eferente) ao órgão que realizará uma resposta ao estímulo inicial. Esse movimento forma um arco, que é chamado de arco reflexo.
 
 
REFLEXOS MIOTÁTICOS
SINONÍMIA:
Reflexos Proprioceptivos ou Reflexos Osteotendíneos
- NORMORREFLEXIA: integridade do arco reflexo simples (tipo de reflexo excepcionalmente monossináptico)
 
 Figura 1: Arco Reflexo Simples (Monossináptico).
 
Avaliação dos Reflexos Miotáticos
Percutir sob o tendão muscular.
- Reflexo Bicipital
Teste: Percussão sobre o tendão do bíceps c/ braço levemente fletido 
Resposta: flexão do cotovelo
Inervação: C5 e C6
 
- Reflexo Tricipital
Teste: Percussão sobre o tendão do tríceps c/ abdução de 90° de ombro e flexão de 90° de cotovelo
Resposta: extensão do cotovelo
Inervação: C6,C7 e C8
 
- Reflexo Estiloradial (ou Braquiorradial)
Teste: Percussão sobre o processo estilóide do rádio com antebraço neutro
Resposta: Leve pronação e flexão dos dedos
Inervação: C5 e C6
 
 
- Reflexo Patelar
Teste: Percussão sobre o tendão patelar c/ joelho fletido à 90°
Resposta: extensão do joelho
Inervação: L2 a L4
 
- Reflexo Aquileu
Teste: Percussão sobre o tendão do calcâneo c/ tornozelo neutro
Resposta: flexão plantar do tornozelo
Inervação: L5 a S2
 
Classificação dos Reflexos
0          ausente
+          hiporreflexia
++       normorreflexia
+++     hiperreflexia
++++   hiperreflexia com aumento da área reflexógena
 
REFLEXO DE RETIRADA ou REFLEXO FLEXOR:
Estímulo: Cutâneo nociceptivo
Resposta: Flexão do membro afetado
As fibras aferentes nociceptivas, através de interneurônio excitatório, estimulam os neurônios motores flexores causando a contração dos músculos flexores do membro afetado do mesmo lado.
Função: Proteção contra estímulos nociceptivos
(Tipo de reflexo polissináptico)
 
Figura 2: Reflexo Polissináptico. 
 
 
REFLEXO PATOLÓGICO:
- Sinal de Babinski
Lesão do trato piramidal
 
 
 
 
AVALIAÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR
Tônus Muscular:
Pode ser definido como o estado de tensão elástica (contração ligeira) que apresenta o músculo em repouso, e que lhe permite iniciar a contração imediatamente depois de receber o impulso dos centros nervosos. Num estado de relaxamento completo (“sem tônus”), o músculo levaria mais tempo para iniciar a contração.
 Pode ser influenciado por:
- Posição e interação dos reflexos tônicos;
- Estresse e ansiedade;
- Esforço / movimento voluntário;
- Medicamentos / Bloqueios Químicos;
- Lesões do SNC e SNP.
 
Alteração do Tônus Muscular:
- Hipotonia ou flacidez:
- Resistência ao movimento passivo diminuída;
- Hiporreflexia ou arreflexia;
- Membros facilmente deslocados / hiperextensibilidade das articulações.
- Espasticidade (hipertonia elástica):
- Resistência ao movimento passivo aumentada;
- Dependente da velocidade imposta pelo examinador;
- Sinal do canivete;
- 3 sinais clássicos:
- Hiperreflexia
- Clônus
- Sinal de Babinski
- Rigidez (hipertonia plástica):
- Resistência aumentada para todos os movimentos / constante;
- Independente da velocidade imposta pelo examinador;
- Sinal da Roda Denteada;
- Atetose, Coréia, Distonia:
- Tônus flutuante;
- Movimentos involuntários.
- Avaliação:
Busca identificar a tensão de repouso e a reatividade dos músculos ao alongamento passivo
COMO AVALIAR? Através da:
- Observação
- Palpação
- Controle motor voluntário
- Movimento passivo + reflexos
 
Avaliação: Movimentação Passiva
- Revela informações sobre a reatividade dos músculos ao alongamento;
- Paciente deve estar relaxado;
- Membros hipertônicos: impressão de rigidez / resistência ao movimento;
- Membros Hipotônicos: flácidos / pesados;
- Normal: o membro se move facilmente / é possível alterar a direção e velocidade sem sentir resistências anormais.
- Classificação da Espasticidade
- Especificar músculos espásticos
- Graduar em:
- Severa
- Moderada
- Utilizar a Escala de Ashworth Modificada
ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
0 – não há aumento do tônus
1 – discreto aumento do tônus, manifestado por uma resistência mínima ao final do movimento, quando a articulação afetada é fletida ou estendida
1+ – discreto aumento do tônus, manifestado por contração associada a uma resistência mínima durante o restante do movimento (menos da metade da amplitude de movimento)
2 – aumento mais pronunciado do tônus durante a maior parte da ADM, mas a movimentação passiva é facilmente realizada
3 – aumento considerável do tônus durante a maior parte da ADM, mas a movimentação passiva é realizada com dificuldade
4 – articulação afetada rígida em flexão ou extensão
 
Avaliação: Movimentação Voluntária
- Avaliar durante o sentar, andar, fletir o ombro...
- Avaliar a qualidade do movimento
- Velocidade X Tempo Despendido
Observar se há seletividade no movimento realizado.
 
CONTEÚDO 4 – AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO MOTORA E EQUILÍBRIO
AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO MOTORA
Coordenação Motora:capacidade de executar movimentos regulares acurados e controlados.
 
- Sistema Neuromuscular Intacto
velocidade, distância, direção, ritmo, manutenção da postura…
- Incoordenação: movimentos desajeitados, estranhos, irregulares…
 
Coordenação Motora / Avaliação
- Testes de Coordenação:
Index-nariz
Calcanhar-joelho
Figura 1: Index-nariz                                                                                              Figura 2: Calcanhar-joelho
 
Index-index
Index-index do examinador
ALTERAÇÃO: dismetria
 
- Diadococinesia (capacidade em realizar movimentos rápidos e alternados):
TESTE: solicitar supinação-pronação do antebraço
ALTERAÇÃO: Disdiadococinesia
 
- Teste do Rechaço (avalia o "reflexo de freio”)
 
ALTERAÇÃO: Teste do Rechaço positivo / Fenômeno do Rebote
 
 - Testes que exigem COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIO:
Andar sobre os calcanhares ou nos dedos dos pés
Andar em círculos / alternar as direções
Parar e reiniciar abruptamente, durante a marcha
Andar para o lado / para trás
 
 
- Testes que exigem coordenação motora fina (destreza/habilidade de manipulação):
Pegar contos
Oposição dos dedos
Abotoar
Fechar zíper
Provas Gráficas
 
AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO
“O equilíbrio humano é uma complexa tarefa motora que envolve a detecção sensorial dos movimentos do corpo, a integração das informações sensório-motoras no SNC e a execução das respostas músculo-esqueléticas apropriadas”.(Keshner, 1989; Nashner, 1989; Patla et al, 1989; Schenkman, 1989; McCollum, 1994; Hageman et al, 1995)
 
“Equilíbrio se refere à habilidade de manter ou retomar o centro de gravidade corporal dentro da base de apoio”.
(Horak e Shumway-Cook, 1989; Nashner, 1989; Schenkman, 1989; Studensky et al, 1989; Hageman et al, 1995)
 
“Habilidade de coordenar forças internas , autogeradas por movimentos do indivíduo e forças externas, como a gravidade e perturbações  à superfície de suporte”.
(Alexander, 1994; Berg e Norman, 2001)
 
- Aspectos Neurofisiológicos
A orientação do indivíduo em relação à gravidade, à superfície de suporte e aos objetos externos requer uma combinação entre as aferências:
Visuais;
Vestibulares;
Somatossensoriais.
 
Visão
Possibilita a orientação dos olhos e da cabeça em relação aos objetos externos;
Exerce papel significativo na manutenção do equilíbrio, especialmente quando a superfície é instável, pois nessa situação, há uma desorganização das aferências somatosensitivas;
Crianças confiam mais na visão.
 
Sistema Vestibular
Não está relacionado aos objetos externos, mas é uma referência interna que determina a orientação da cabeça no espaço;
Fornece ao SNC informações sobre a posição e os movimentos cefálicos
 
Sistema Somatosensitivo
Provê informações sobre a orientação das partes do corpo entre si e em relação à superfície de apoio;
Mais sensível a perturbações rápidas.
 
SNC x Músculo-Esquelético
Sistema Sensorial Visual, Vestibular e Somatossensorial
Sistema Nervoso Central (SNC): Organiza e Seleciona Estratégias Apropriadas
Sistema Motor: Força Muscular e ADM
 
Criança x Adulto
Imaturidade do SNC e músculo-esquelético;
Reações de Equilíbrio: integradas aproximadamente aos 5 anos de idade;
Usos das mãos p/ compensar os ajustes posturais imaturos;
Ajustes Antecipatórios – dependentes da experiência.
 
Estratégias Motoras - Bipedia
- Estratégia do Tornozelo
Utilizada em situações nas quais o CG permanece dentro dos limites da estabilidade;
É geralmente ativada frente à perturbações pequenas;
É caracterizada pela ativação seqüencial dos músculos do tornozelo, joelho e quadril.
 
- Estratégia do Quadril
Geralmente utilizada em situações nas quais o CG permanece dentro dos limites da estabilidade;
É freqüentemente ativada: frente à perturbações + amplas; quando a base de apoio é estreita; quando a estratégia do tornozelo é ineficaz;
Estratégia Mista: compõe componentes das estratégias do quadril e do tornozelo.
 
- Estratégia do Passo
Utilizada em situações nas quais a perturbação desloca o CG além dos limites da estabilidade;
Estratégia que aumenta a superfície de apoio;
Em muitas situações, ao invés do passo, utilizamos reações de proteção com as mãos.
 
Avaliação do Equilíbrio
 
# ESTÁTICO:
- Superfície Estável
Apoio bipodal: base diminuída (olhos abertos e fechados)
Um pé à frente do outro (olhos abertos e fechados)
Apoio Unipodal (olhos abertos e fechados)
- Superfície Instável
Apoio bipodal – base diminuída (olhos abertos e fechados)
Um pé à frente do outro (olhos abertos e fechados)
Apoio Unipodal (olhos abertos e fechados)
 
 
# DINÂMICO
Durante a marcha
Subir / Descer escadas, rampas
 
- Observar respostas de cabeça, tronco, MMII e MMSS;
- Promover deslocamentos látero-laterais e ântero-posteriores
 
CONTEÚDO 5 – AVALIAÇÃO POSTURAL
AVALIAÇÃO POSTURAL
Define-se como postura ideal àquela em que há um equilíbrio entre as estruturas de suporte envolvendo uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga com uma máxima eficiência do corpo.
A postura de cada indivíduo será determinada por cadeias musculares, fáscias, ligamentos e estruturas ósseas, que possuem solução de continuidade, são interdependentes entre si e abrangem todo o organismo.
Um método de avaliação postural foi descrito por Kendall para se determinar possíveis alterações da postura corporal. Os pacientes são posicionados em ortostatismo à frente de um simetrógrafo e, com auxílio de um fio de prumo, a postura é avaliada. Em vista lateral, o fio deverá ascender logo à frente do maléolo lateral; em vista anterior, entre os maléolos mediais; e, na vista posterior, entre os maléolos mediais. No indivíduo com postura normal, o fio passará pelas seguintes estruturas:
Vista lateral:
- Ligeiramente anterior ao eixo da articulação do joelho
- Corpo das vértebras lombares
- Processo odontóide do Áxis
- Meato auditivo externo
 Vista anterior:
- Entre as articulações do joelho
- Através da sínfise púbica
- Sobre o processo xifóide
- Sobre a ponta do nariz
 Vista posterior:
- Entre as articulações dos joelhos
- Sobre a prega glútea
- Corpos vertebrais
- Processo espinhoso de C7
Quando se verifica desvio destas posições teremos então alterações da postura corporal. A globalidade do organismo humano faz com que a menor anomalia das estruturas de suporte leve a uma desarmonia postural. Segundo Souchard, 1986, uma tensão inicial nas cadeias musculares é responsável por uma sucessão de tensões associadas. Cada vez que um músculo se encurta, ele aproxima suas extremidades e desloca os ossos sobre os quais ele se insere, assim, as articulações se bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto, todos os outros músculos que se inserem sobre esse osso, serão alterados pelo deslocamento que se propagará sobre outros ossos e músculos, e assim sucessivamente.
 FATORES QUE AFETAM A POSTURA
- Fatores Posturais / Não Estruturais
São mais facilmente corrigidos, desde que identificada e tratada a causa.
     - mau hábito postural
     - estirão de crescimento, postura trabalho
     - encurtamento muscular
     - dor (compressão de raiz nervosa)
     - condições respiratórias, fraqueza geral, excesso de peso, perda da propriocepção, espasticidade...
 
- Fatores Estruturais
Envolvem principalmente alterações ósseas, e portanto, não são facilmente corrigidos sem cirurgia.
 
 Referências:
- O’SULLIVAN, SB; SCHIMTZ, TJ. Fisioterapia – avaliação e tratamento. 2ed. São Paulo: Manole, 1993.
 
- AMANTÉA, DV. A importância da avaliação postural no paciente com disfunção da articulação temporomandibular. Acta ortop. bras. / vol.12 / no.3. São Paulo, 2004.
 
Abaixo, segue artigo para complementação do assunto.
 
 
 
 
 
MODELO DE AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DA COLUNA VERTEBRAL
Neusa Maria Costa Alexandre
Marco Antonio Alves de Moraes
Rev Latino-am Enfermagem 2001 março; 9(2): 67-75.
Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-11692001000200010&script=sci_arttext
 
1. INTRODUÇÃO
[...] Como integrantes de um Grupo de Coluna, os autores do presente trabalho promovem um atendimento interdisciplinar individualizado, o que proporciona uma avaliação de vários aspectos das afecções relacionadas com a coluna vertebral, com ênfase nos aspectos ocupacionais e ergonômicos. Este estudo tem por objetivo descrever as etapas essenciais do histórico e do exame físico de uma avaliação postural e da coluna vertebral, com vistas a fornecer uma abordagem mais racional e consistente dentro de uma assistência à saúde em nível primário.
Os métodos semiológicos descritos nessa abordagem englobam a anamnese e um exame físico específico que emprega os seguintes métodos: inspeção estática e exame postural; inspeção dinâmica; palpação; avaliação da força e flexibilidade musculares; exame neurológico e manobras especiais. Para facilitar o registro dos dados coletados, desenvolveu-se uma ficha específica que é utilizada, rotineiramente, durante a avaliação do Grupo de Coluna.
 
2. HISTÓRICO ESPECÍFICO
Lembrando que o paciente precisa sempre ser visto como um todo, a primeira etapa dessa abordagem é a entrevista que deve ser realizada em ambiente tranqüilo e sem interrupções, deixando o paciente usar sua linguagem(4).
 
2.1 - Identificação e informações gerais
A anamnese inicia-se pela identificação, contendo elementos tais como idade, sexo, peso e altura. Não se deve esquecer também de investigar questões que envolvem a ocupação atual e as pregressas,visto que muitas das afecções que atingem a coluna
vertebral estão relacionadas com as atividades laborativas(5). A avaliação de antecedentes pessoais e familiares e a investigação de patologias concomitantes auxiliam na detecção de doenças específicas, sendo necessário verificar a presença de neoplasia maligna, tuberculose, cirurgia, entre outros. Deve-se, igualmente, avaliar a presença de manifestações sistêmicas que acompanham a sintomatologia vertebral, tais como anorexia, emagrecimento e febre. Sintomas geniturinários e disfunção esfincteriana também devem ser pesquisados, pois podem estar relacionados com compressão neural(6). Questões relacionadas a fatores psicossociais, econômicos e estilo de vida fornecem, da mesma forma, pistas importantes, visto que podem influenciar significantemente o início e a progressão de problemas musculoesqueléticos(7). Faz-se necessário, então, investigar os aspectos relacionados sobre crenças quanto à afecção; medo de dor e de retornar às atividades normais; presença de ansiedade e depressão bem como de fatores que envolvem o trabalho como suporte social, satisfação, percepções sobre demanda da carga de trabalho e as questões legais trabalhistas(7-8). A utilização de álcool e de tabagismo também deve ser determinada. Já existem evidências da associação entre o tabagismo e dores nas
costas em adultos(9), sendo que o uso de álcool e fumo estão relacionados com o aumento do risco de osteoporose(10). Nessa parte da entrevista, procura-se levantar dados que fornecerão subsídios para a formulação de orientações ergonômicas e posturais específicas para cada paciente. Dentro desse contexto, investiga-se as posturas adotadas, as atividades, os equipamentos e mobiliários e o ambiente de trabalho. Indaga-se sobre a prática de algum tipo de atividade física regular, tipo de colchão e travesseiros utilizados e a posição ao dormir, apresentando também os principais pontos que não podem ser esquecidos ao se tentar detectar condições realmente graves na coluna vertebral, denominadas “red flags”(11). Para pesquisar câncer e infecção, esses autores destacam: idade acima de 50 e abaixo de 20; história de câncer; febre e perda de peso; infecção bacteriana recente; imunossupressão; uso de drogas e dor que piora durante a noite e na posição supina. Para detectar possíveis fraturas(11), recomendam pesquisar traumas e, para comprometimento neurológico severo, destacam incontinência urinária ou fecal e déficit neurológico progressivo em membros inferiores.
 
2.2 - Sinais e sintomas específicos
Após coletar os dados da identificação, é importante permitir que o paciente coloque livremente o motivo que o levou a procurar auxílio. A grande maioria dos pacientes procura auxílio, tendo como queixa principal a dor, que deve ser analisada nos seguintes aspectos:
- Localização: A dor pode estar localizada em um segmento da coluna (cervical, dorsal e lombar) ou em toda a sua extensão. Tendo como referência sua localização, pode-se reconhecer as síndromes: cervicalgia, dorsalgia e lombalgia.
- Intensidade: Pode ser classificada em leve, moderada e intensa. Os processos degenerativos geralmente causam dor de pequena e média intensidade, enquanto que nas afecções compressivas ela costuma ser intensa(12).
Considera-se importante controlar alguns dados que servirão para avaliar sua evolução. Como sugestão, o paciente poderá responder um questionário em cada visita. A intensidade da dor pode ser avaliada por uma escala numérica que varia de 0 a 100, sendo que 0 significa ‘sem dor’ e 100 ‘a pior dor imaginável’(13). Para a localização das áreas de dor é possível utilizar uma figura humana(14).
- Duração: Deve-se investigar quando a dor iniciou e se ela é contínua ou intermitente. Foi definida dor aguda aquela que dura 7 dias(8); subaguda quando a duração vai de 1 a 4 semanas; ‘em risco’ quando dura de 4 a 12 semanas e crônica com mais de 12 semanas.
- Modo de início: Súbito ou gradual.
- Ritmo: Deve-se pesquisar a associação da dor com o repouso e com os movimentos. Uma dor contínua, mesmo em repouso, que se agrava com os movimentos ocorre na hérnia discal(12). De uma forma geral, as doenças inflamatórias pioram após repouso prolongado e as mecânicas ou degenerativas melhoram com o repouso e pioram com o uso da articulação, geralmente à tarde(4, 15).
- Irradiação: A dor da região lombar pode irradiar-se para os membros inferiores e da região cervical para os membros superiores. Essa irradiação sugere a possibilidade de comprometimento radicular, cuja etiologia pode ser degenerativa (discoartrose) ou compressiva (hérnia discal)(12). Quando a dor irradia abaixo do joelho sugere uma verdadeira radiculopatia do que quando ela irradia somente para a coxa posterior(1).
- Fatores precipitantes e agravantes: Deve-se procurar verificar o relacionamento da dor com algum tipo de esforço físico, postura, movimento, esportes, tensão emocional e trauma.
- Fatores de melhora: Repouso, variações do decúbito, calor local, etc.
Não se deve esquecer de pesquisar sinais e sintomas concomitantes tais como parestesias (formigamento, dormência), fraqueza muscular, rigidez pós-repouso e exacerbação da dor por ocasião de tosse e espirro(4, 15). Ao discorrer sobre avaliação da região cervical autores(16) relatam que dores nesta região, por compressão neural, são agravadas durante tosse, espirro e defecação por aumentarem a pressão intracranial. Uma história persistente de parestesia e debilidade na perna aumenta a probabilidade de um envolvimento neurológico(1). Outras questões importantes que devem fazer parte da entrevista inicial inclui respostas a outros tratamentos e história de traumas significantes tais com queda de altura e acidente de carro(11).
 
3. EXAME FÍSICO ESPECÍFICO
A propedêutica física da coluna vertebral deve ser iniciada em um sentido global, isto é correlacionando cabeça, coluna, bacia e membros inferiores, para depois passar à exploração segmentar.
A justificativa para isto é que a interdependência funcional com esses elementos altera a estática e a dinâmica da coluna vertebral(17). O exame físico específico procura coletar, de uma forma sistemática, dados relacionados com a detecção de determinados defeitos posturais e alterações músculo-ligamentares. Os pacientes do sexo masculino devem estar com um calção de banho e as do sexo feminino com um avental aberto na região dorsal.
Compreende a inspeção estática e dinâmica e a palpação.
 
3.1 - Inspeção estática e exame postural
Os defeitos posturais podem ser congênitos ou adquiridos (doença, hábito, fraqueza muscular, etc.) sendo que sua importância reside na anomalia postural que representa(18-20). Na postura deficiente existe uma relação anormal entre as diversas partes do corpo, resultando em solicitação excessiva dos elementos de apoio e na diminuição do perfeito equilíbrio do corpo sobre a base de sustentação(21). Dessa forma, os defeitos posturais determinam traumas crônicos sobre as articulações e estruturas associadas, sendo, então, considerados elementos favorecedores ou agravantes da patogenia das algias da coluna vertebral(19). Estes fatos justificam a importância de se realizar um exame postural cuidadoso e minucioso. A inspeção deve ser realizada em um local com boa iluminação onde o paciente possa caminhar, procurando inicialmente observar a postura, a marcha, atitudes antálgicas, abdômen flácido, entre outros(12, 22).
Nessa fase do exame, pode-se utilizar um simetógrafo, ou seja, um retículo que ocupa toda a altura de um indivíduo com um tablado fixo. Um braço de madeira está fixado, perpendicularmente, à moldura superior, projetando-se aproximadamente 60 cm adiante. Um fio de prumo, preso a este braço, divide em duas metades iguais o retículo em sentido vertical(21, 23). Os pacientes devem ser examinados descalços e sob diferentes ângulos: de frente, de lado e de costas. Dessa forma, procura-se detectar as seguintes alterações:
 
3.1.1 - Alterações do alinhamento e das curvaturas da coluna vertebral
- Colunacervical
No segmento cervical procura-se detectar um aumento da lordose ou sua retificação e protusão de C7. Pode-se também observar alterações na posição da cabeça, como inclinações laterais e projeção para frente(4, 23).
- Coluna torácica
Na região torácica nota-se um aumento ou retificação da cifose e a presença de escoliose.
- Coluna lombar
Em relação à região lombar, verifica-se a presença de hiperlordose, retificação da lordose e escoliose. A coluna vertebral, considerada no seu conjunto, é retilínea, quando observada de frente ou posteriormente. Ao contrário, quando é vista em sentido lateral, apresenta quatro curvaturas normais que são, de cima para baixo:
lordose cervical, com concavidade posterior; cifose dorsal, com convexidade posterior; lordose lombar, com concavidade posterior e curvatura sacral, que é fixa, em virtude da soldadura definitiva das vértebras sacrais(20, 24). As alterações das curvaturas podem ser produzidas por traumas, defeitos congênitos, posturas inadequadas, entre outros. A escoliose é o desvio lateral da coluna vertebral. Pode aparecer nas seguintes localizações: lombar, torácica, toracolombar e dupla curva(25). São classificadas em estruturadas e não estruturadas. A escoliose estruturada é identificada, clinicamente, quando o paciente faz a flexão do tronco, notando-se então o aparecimento de uma gibosidade, que está sempre na convexidade da curva. Radiologicamente, os corpos vertebrais rodam para o lado da convexidade e os processos espinhosos para a concavidade da curva(12). Como as alterações da escoliose podem originar problemas graves, seu diagnóstico precoce é muito importante(21).
 
3.1.2 – Alterações da cintura escapular
Verifica-se o nível dos ombros e das escápulas e a presença de alterações do posicionamento das escápulas (ex. aladas, planas).
 
3.1.3 – Alterações da cintura pélvica
Observa-se se uma inclinação e a presença de retroversão ou anteroversão. O desnível dos quadris tanto pode ser em razão da desigualdade de comprimento dos membros inferiores, quanto à presença de curvatura anormal da coluna lombar(21).
 
3.1.4 – Alterações em membros inferiores
Procura-se notar joelhos valgos, varos, recurvados e também tíbias varas. As duas deformidades mais comuns do joelho são: excesso de angulação valgo (joelhos em X) ou varo (joelhos arqueados)(26). A avaliação dos pés merece atenção especial, pois recebem todo o peso corporal. Ao se examinar a altura do arco longitudinal pode-se constatar sua diminuição (pé plano) ou aumento (pé cavo) Em relação aos dedos, uma das anomalias adquiridas é o hálux valgo que é o desvio externo do hálux(4). É importante examinar os calcanhares sendo que, normalmente, o tendão de Aquiles e o
bordo posterior do pé estão situados na mesma linha vertical. Pode-se notar um desvio do calcanhar para fora (varo)ou para dentro (valgo)(4). Quando houver suspeita de que os membros inferiores tenham comprimentos diferentes, deve-se realizar uma avaliação. Coloca-se o paciente em decúbito dorsal e alinha-se os membros inferiores, simetricamente, em extensão. Com uma fita métrica, verifica-se a distância compreendida entre as espinhas ilíacas ântero-superiores e os maléolos internos ou da cicatriz umbilical até os maléolos internos(26).
 
3.2 - Inspeção dinâmica
Nesta fase do exame, procura-se avaliar a amplitude dos movimentos da coluna e pesquisar a presença de dor à movimentação de cada segmento, o que permite verificar suas limitações funcionais. O paciente continua na posição de pé e realiza os movimentos, separadamente, por região da coluna.
 
3.2.1- Coluna cervical
Os movimentos efetuados pela coluna vertebral são: flexão, extensão, rotação e inclinação(12, 26-27).
- Flexão: Pedir ao paciente para mover anteriormente a cabeça, o alcance normal permitirá que encoste o queixo na face anterior do tórax.
- Extensão: A cabeça é projetada para trás, o alcance é normal, quando o paciente consegue olhar diretamente para o teto.
- Rotação direita e esquerda: A rotação normal permite que o queixo do paciente quase se alinhe ao ombro.
- Inclinação direita e esquerda: Normalmente, o paciente será capaz de inclinar a cabeça cerca de 45º em direção ao ombro.
 
3.2.2- Coluna torácica e lombossacra
- Flexão: Solicitar ao paciente que tente encostar as mãos no chão, mantendo os joelhos retos. O normal é o paciente quase alcançar os dedos dos pés(6).
- Extensão: Quando o tronco é projetado para trás (30º).
- Rotação direita e esquerda
- Inclinação direita e esquerda. O paciente deve inclinar-se até alcançar a cabeça da fíbula(6).
De uma forma geral, a dor aumentada durante a flexão sugere anormalidades discais e, durante a extensão, sugere alterações degenerativas nos elementos posteriores da coluna vertebral ou estenose(6).
 
3.3 - Palpação
3.3.1 - Dor à palpação de processos espinhosos
Seguindo as recomendações(17), essa fase do exame deve ser realizada pela compressão da coluna vertebral com a polpa do polegar direito e o resto da mão espalmada sem apoiar no tegumento do paciente. Avalia-se a sensibilidade dolorosa da região cervical com o paciente sentado, orientado para relaxar a musculatura do pescoço e da cintura escapular, colocando-se o examinador por detrás do paciente. A palpação de toda a coluna pode também ser realizada com o paciente deitado em decúbito ventral.
 
3.3.2 - Alterações do tônus muscular
A consistência da massa muscular deve ser avaliada através da compressão digital(17, 25). Sistematicamente devem ser palpadas a musculatura paravertebral, buscando-se contraturas e zonas dolorosas.
 
3.4 - Avaliação da força e flexibilidade musculares
Os testes de avaliação muscular têm por objetivo detectar um desequilíbrio muscular produzido por debilidade muscular ou por falta de flexibilidade, ou ambas, e devem ser verificados, precocemente, para prevenir deformidades permanentes. Essas análises das ações musculares são essenciais para auxiliar na elucidação diagnóstica e também para ser possível a prescrição de exercícios terapêuticos. O termo força é usado para significar a habilidade de um músculo produzir ou resistir a uma força. Para determinar essa força, mede-se a quantidade de resistência que o sistema de uma alavanca muscular pode vencer ou manter(28-29). A flexibilidade tem sido definida como mobilização, liberdade para mover ou, tecnicamente, uma qualidade física expressa pela amplitude de movimento. Pode ser avaliada em um grupo de articulações ou, isoladamente, pela sua especificidade(30-31). A finalidade dos testes de flexibilidade é determinar se o grau de movimentação articular, permitido pelo comprimento do músculo, está normal ou limitado.
 
3.5 - Exame neurológico
O exame neurológico deve ser realizado em pacientes com dor irradiada para os membros superiores ou inferiores, uma vez que as repercussões clínicas nesses membros podem levar a alterações dos reflexos, da sensibilidade e da força muscular. Em relação à região lombar(1), é sugerido um exame neurológico simplificado, justificando que 90% das radiculopatias, clinicamente significantes, devidas à hérnia de disco intervertebral, envolvem as raízes L5 (espaço L4-L5) ou S1 (espaço L5-S1). Pode ser iniciado, pedindo-se ao paciente que deambule normalmente para avaliação
do tipo de marcha. Em seguida, ele deve caminhar na ponta dos pés e nos calcanhares para testar as raízes S1 e L5, respectivamente(6, 25).
A patologia mais comum da coluna cervical é a doença degenerativa discal que pode causar sintomas de compressão radicular , atingindo as raízes do plexo cervical (C1-C4), ocasionando dor que se irradia para a região occipital e ombros e as raízes do
plexo braquial (C5-T1)(15). O exame neurológico baseia-se no fato de que as patologias da coluna cervical freqüentemente ocasionam sintomas ao membro superior, via plexo braquial(26).
 
3.5.1 – Reflexos
Os reflexos podem ser classificados como normais, aumentados, diminuídos e abolidos(26). Os reflexos podem estar diminuídos ou abolidos nos casos de compressãoradicular, como ocorre na hérnia distal e na presença de osteófito posterior(18, 32).
Em relação às afecções da região lombar, é necessário pesquisar os reflexos profundos patelar e aquileu. Ao percutir o tendão, solicita-se ao paciente para entrelaçar os dedos e tentar separá-los.
- Reflexo Patelar: É um reflexo mediado por nervos oriundos da raiz de L2, L3 e L4, mas predominante de L4. Clinicamente é considerado como um reflexo de L4. O paciente deve estar sentado com as pernas pendentes, percute-se o tendão patelar com um golpe curto e rápido, logo abaixo da patela e observa-se a extensão do joelho. O procedimento deve ser repetido na perna oposta.
- Reflexo Aquileu: É um reflexo suprido pelos nervos oriundos do nível neurológico de S1. Para testá-lo, tensione levemente o tendão de Aquiles, por meio de uma discreta dorsiflexão do pé. Percute-se o tendão e observa-se uma flexão plantar súbita e involuntária.
Nas cervicobraquialgias pesquisam-se os reflexos dos membros superiores bicipital, tricipital e braquiorradial.
- Reflexo Bicipital: Avalia primariamente a integridade do nível neurológico de C5. Com o braço do paciente parcialmente fletido, coloca-se o polegar no tendão do bíceps que se aloja na fossa cubital. Golpeia-se diretamente o seu polegar. Observa-se a flexão
do cotovelo.
- Reflexo Tricipital: É uma função do nível neurológico de C7. Flexiona-se o braço do paciente e percute-se o tendão do tríceps acima do cotovelo. Observa-se a extensão do cotovelo.
- Reflexo Braquiorradial: Seu reflexo é função de C6. O paciente deve manter a mão apoiada. Percute-se de 2,5 a 5 cm acima do punho.
 
3.5.2 - Sensibilidade
A sensibilidade superficial pode ser dividida em tátil, térmica e dolorosa(12). A sensibilidade dolorosa é avaliada com um estilete rombo. No caso da avaliação da sensibilidade tátil, pode-se usar um pincel pequeno ou um chumaço de algodão, que devem ser roçados de leve em várias partes do corpo. O paciente deve manter os olhos fechados durante o procedimento e assim compara-se as regiões simétricas, nos dois lados do corpo. Alguns autores(1) recomendam que, na avaliação de lombalgias em centros de atenção em nível primário, é suficiente pesquisar a sensibilidade tátil fina nas regiões medial (L4), dorsal (L5) e lateral (S1) do pé.
 
3.5.3 - Força muscular
A ação de cada músculo deve ser observada separadamente, anotando-se se a sua força está conservada, diminuída ou abolida. Em casos de pacientes com dor na região lombar, com sintomatologia em membros inferiores, pode-se testar a extensão dos joelhos, a dorsiflexão dos pés e a flexão plantar dos pés(1).
- Extensão do joelho (L2, L3 e L4): Pede-se ao paciente para estender o joelho contra a resistência de sua mão.
- Dorsiflexão do pé e do hálux (L4, L5): Orienta-se o paciente a empurrar o pé para cima, contra a resistência da mão.
- Flexão plantar do pé e hálux (S1): O paciente deve forçar o pé para baixo, contra uma resistência.
Nas cervicalgias pode-se testar a flexão (C5, C6) e a extensão (C6, C7, C8) no cotovelo, solicitando ao paciente que empurre e puxe o braço contra sua mão(33). Para testar a preensão (C7, C8, T1) solicite ao paciente que aperte dois dos seus dedos o mais forte possível.
 
3.6 - Manobras especiais
3.6.1 - Sinal de Lasègue: É realizado se o paciente tiver referido lombalgia com irradiação para a perna, sendo um sinal indicativo de compressão radicular. Pode detectar comprometimento de L5 e S1. Consiste na elevação do membro inferior do paciente com o joelho estendido e segurando em torno do calcanhar, acarretando estiramento do nervo ciático. O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal e relaxado. No caso de compressão, ocorre dor no trajeto do nervo ciático. A dorsiflexão do pé, com agravamento da dor, confirma esse sinal(1, 12). Deve-se observar o grau de elevação em que a dor ocorre e sua localização. O sinal de Lasègue é positivo, quando surge dor abaixo do joelho (panturrilha) e em menos que 60º, sendo que dor, em até 30º, sugere hérnia discal(1, 12). O aumento da dor, na perna afetada, quando a perna oposta é elevada, confirma a presença de dor radicular e constitui um sinal cruzado positivo(33).
 
3.6.2- Teste de compressão: Manobra semiológica da região cervical que ajuda a reproduzir as dores irradiadas para os membros superiores, originadas da compressão radicular(4). Consiste na compressão da cabeça com as mãos espalmadas, desencadeando dor na região afetada.
 
3.6.3 - Teste de Adson: Serve para determinar a permeabilidade da artéria subclávia, que pode estar comprimida por costela cervical ou por contratura dos músculos escalenos. Deve ser realizado nos quadros de cervicobraquialgias acompanhados por alterações vasculares dos membros superiores. Consiste na verificação do pulso do braço que deve ser estendido e rodado externamente, enquanto o paciente roda a cabeça para o lado que está sendo testado. Uma diminuição ou ausência de pulso indica compressão da artéria  subclávia(25).
 
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste trabalho, procurou-se apresentar um roteiro básico dos métodos semiológicos que devem ser empregados na exploração postural e na avaliação da coluna vertebral na assistência à saúde em nível primário. Acredita-se que a observância de uma propedêutica, baseada em pesquisas, auxiliará na identificação de problemas e subsidiará a implementação de ações de assistência à saúde, melhorando a sua qualidade.
 
CONTEÚDO 6 – ANÁLISE DA MARCHA NORMAL E PATOLÓGICA
MARCHA HUMANA
A locomoção humana requer a integração de inúmeros sistemas fisiológicos para dar seqüência aos eventos necessários e atingir a marcha eficiente. A marcha normal exige:
  
- estabilidade para proporcionar apoio antigravidade para o peso corporal;
  
- mobilidade para permitir movimento suave, conforme os segmentos corporais assumem uma série de posições;
  
- controle motor para dar seqüência aos múltiplos segmentos, enquanto ocorre a transferência do peso corporal de um membro para o outro.
 
A interrupção da função normal por doença, trauma, degeneração, fadiga ou dor induz limitações que requerem ações compensatórias. A compensação depende de força muscular, controle motor, mobilidade articular e capacidade sensorial residuais. A intervenção apropriada depende da diferenciação dos dois mecanismos, de modo que os procedimentos terapêuticos focalizem a disfunção primária e não a ação compensatória.
 
 
Análise da Marcha
 
 A marcha fisiológica equivale ao ato normal de caminhar. Um ciclo da marcha começa quando o calcanhar do membro de referência contacta a superfície de sustentação, e termina quando o calcanhar do mesmo membro contacta novamente o solo. O ciclo de marcha é dividido em duas fases, apoio e balanço, e dois períodos de dupla sustentação.
 
Na marcha normal a fase de apoio que constitui 60% do ciclo da marcha é definida como intervalo em que o pé do membro de referência está em contato com o solo. A fase de balanço que constitui 40% do ciclo da marcha é aquela porção do ciclo em que o membro de referência não contacta com o solo. O termo "dupla sustentação" refere-se aos dois intervalos em um ciclo da marcha, em que o peso corporal está sendo transferido de um pé para o outro, tanto o pé direito como o pé esquerdo estão em apoio no solo ao mesmo tempo. Dois passos, um passo direito e um passo esquerdo igualam a uma passada, e uma passada é igual a um ciclo de marcha. As passadas são do mesmo comprimento e velocidade. Um passo pode ser definido em duas dimensões: distância e tempo. O comprimento do passo é a distância entre o ponto onde o calcanhar de um membro contacta com o solo, e ponto em que o calcanhar do membro oposto contacta com o solo, enquanto que o comprimento da passada é a distância onde o calcanhar de um membro contacta com o solo e o ponto em que este mesmo calcanhar volta a tocar o solo. A duração do passo e duração da passada referem-se ao período de tempo necessário para que se complete um passo e uma passada, respectivamente. Essas medidaspodem ser verificadas na figura abaixo.
 
 
FIGURA 1. Representação de um Ciclo de Marcha.
 
 
Na última década, a análise de marcha em laboratórios vem sendo bastante estudada. Esta pode ser classificada em 2 categorias:
  
- descritiva: baseada na descrição da marcha do indivíduo. Estabelece correlações entre as variáveis funcionais dos pacientes;
  
- comparativa: compara a marcha pré e pós operatória de um mesmo paciente a fim de garantir a melhor reabilitação possível no pós operatório.
 
 
Fases da Marcha
 
Fases de Apoio:
- Contato Inicial
- Resposta à Carga
- Apoio Médio
- Apoio Final
- Pré Balanço
 
 
FIGURA 2. Representação das Fases de Apoio.
 
 
Fases de Balanço:
- Balanço Inicial
- Balanço Médio
- Balanço Final
 
FIGURA3. Representação das Fases de Balanço.
 
 
 Cinética
 
A marcha humana é uma atividade eficiente em termos de energia e não surpreende que muito da atividade muscular durante a mesma seja isométrica ou excêntrica. A maioria dos músculos responsáveis por essas contrações são do tipo I, resistentes à fadiga. Contrações concêntricas, que utilizam mais energia, são utilizadas apenas em breves disparos na marcha normal.
 
Na marcha normal os músculos contraem e relaxam de modo preciso e orquestrado. A contração prolongada ou fora de fase durante a marcha pode caracterizar anormalidades do controle motor, afetando a eficiência mecânica e metabólica da marcha.
 
FIGURA 4. Cinética - Fases do Apoio
 
FIGURA 5. Cinética - Fases do Balanço
 
 
 
MARCHA PATOLÓGICA
Análise do Paciente com Marcha Patológica
            É uma boa prática observar os pacientes enquanto caminham para a sala de exame, quando é mais provável que caminhem mais naturalmente que durante os exames especiais. Eles devem ser solicitados a ficar em pé, com os pés juntos e a cabeça ereta, com os olhos abertos e, em seguida, fechados, enquanto move a cabeça de um lado para outro, teste que elimina os estímulos visual e vestibular e isola os mecanismos aferentes proprioceptivos como aqueles que mantêm o equilíbrio.
 
            De acordo com Basmajian (1987), quando se examina um paciente com um padrão de marcha anormal, devem-se seguir certos princípios. Depois de colhida a história clínica do paciente, o examinador deve deixar o paciente mostrar várias vezes a sua marcha, porque algumas doenças podem ser detectáveis apenas durante a marcha rápida, enquanto que outras só são nítidas durante a marcha muito lenta. De modo semelhante ficar de pé, subir e descer uma ladeira e subir escadas, podem mostrar as alterações da marcha. Enquanto o paciente anda, cada uma das articulações deve ser observada separadamente e deve-se fazer uma comparação mental com a função normal.
 
Quando todos os testes foram executados com sucesso, pode-se presumir que qualquer dificuldade na locomoção não se deve a comprometimento de um mecanismo proprioceptivo, labiríntico, vestibular, dos gânglios da base ou cerebelar. O exame musculoesquelético e neurológico bem detalhado é, então, necessário para determinar qual dentre os vários outros distúrbios de função é responsável pelo distúrbio de marcha do paciente.
 
Sabe-se que cada tipo de lesão levará a um padrão de marcha patológica típico e, assim, o seu conhecimento é de grande importância no tratamento fisioterapêutico.
 
 
Tipos de Marcha Patológica
 
•         Marcha em Trendelenburg: fraqueza dos abdutores do quadril, dor ou instabilidade da articulação coxofemoral;
•         Marcha Talonante: déficit proprioceptivo;
•         Marcha Anserina: falência dos músculos proximais dos MMII → Quadrado lombar;
•         Marcha Escarvante: fraqueza dos músculos dorsiflexores;
•         Marcha Parkinsoniana: passos curtos, deslocamento em bloco, dificuldade para iniciar, parar e mudar o sentido do movimento;
•         Marcha Atáxica: base alargada, instável e movimentos exagerados;
•         Marcha da Hemiparesia Espástica: excessiva abdução do quadril na fase de balanço e pé eqüino.
  
CONTEÚDO 7 – AVALIAÇÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
O Exame Físico do Tórax para o Profissional de Saúde
INTRODUÇÃO
 As ações efetuadas pelos profissionais da área da saúde, nas diversas modalidades existentes hoje em dia, têm como objetivo: diagnosticar possíveis afecções que acometam determinado sistema humano e quando possível, fazer com que este sistema retome a sua atividade normal, dependendo de cada caso. Esta afirmativa, portanto é válida para o fisioterapeuta que atua no campo da fisioterapia respiratória, pois o examinador quando em contato com o paciente, usará todos os recursos que lhe forem permitidos para detectar o que levou ao aparecimento dos sinais e/ou sintomas relatados pelo paciente durante o exame clínico.
Estes recursos são compostos de diversos fatores sendo importante destacar dentre eles, os responsáveis pela análise clínica do tórax como: a inspeção, a ausculta, a palpação e percussão, que devem ser utilizados de forma correta e séria para a obtenção de resultados fidedignos.
O fisioterapeuta deve inicialmente tranqüilizar o paciente e esclarecer de que forma serão averiguadas as informações obtidas.
Assim, o presente trabalho tem o objetivo de explicar como são pesquisadas as possíveis alterações bem como o funcionamento correto do sistema respiratório humano, enfatizando o estudo clínico do tórax através de seus componentes.
 
 1. CONSIDERAÇÕES GERAIS
 Em uma avaliação específica para o paciente que se submete à fisioterapia respiratória, vários aspectos são utilizados para o sucesso do tratamento.
De acordo com Franco (2002) para que seja realizado um bom exame clínico as condições são:
- Boa iluminação, conforto e ausência de ruídos ambientais. A grande maioria dos sons respiratórios anormais é de pequena intensidade e um ambiente ruidoso anularia essa observação, com evidente prejuízo para o resultado final. O examinador deve realizar o exame comparativo de um lado do tórax com o outro, de modo que cada lado funcione como o controle do outro. Inicia-se o exame dos ápices para as bases pulmonares.
 - O examinador deve estabelecer uma boa relação com o paciente, proporcionando bem estar e segurança, bem como uma boa comunicação através de uma linguagem simples e de fácil compreensão. Esta relação tem início com a anamnese – um conjunto de perguntas ao paciente que gira em torno da queixa principal – bem como outros subsídios que auxiliarão na montagem de um programa de tratamento.
Além da anamnese, que serve de ponto de partida para o exame específico; a inspeção estática e dinâmica, assim como a ausculta pulmonar são fundamentais.
 
2. INSPEÇÃO
 Constitui o primeiro elemento de estudo do tórax, visto que é através da inspeção que observamos os movimentos respiratórios – sua freqüência, regularidade e profundidade – bem como os esforços inspiratórios e expiratórios relativos. A avaliação do estado de consciência do paciente é importante.
O tórax anterior é examinado preferencialmente estando o paciente em decúbito dorsal. Porém, para a região posterior – quando possível – o paciente deverá estar sentado ou em posição ortostática. Em acamados, para o exame do tórax posterior a posição indicada é em decúbito lateral.
Ao se inspecionar a pele do paciente, deve-se estar atento a coloração, se há presença de cianose ou palidez; o grau de hidratação e presença de lesões elementares sólidas que tenham relação com eventuais patologias pulmonares.
Humberstone (1994), reforça que no exame dos membros, deve-se ter atenção para eventuais manchas de nicotina nos dedos, pois podem sugerir possível tabagismo; observação de articulações doloridas e edemaciadas, bem como baqueteamento digital, que auxiliam na avaliação de pacientes inconscientes.
Verifica-se também durante conversa com o paciente a presença de tosse que pode ser persistente, ocasional ou paroxística. Na presença de expectoração verificar quanto: a fonte (vias aéreas superiores e inferiores), quantidade, cor (vermelha, ferrugem, violeta,etc), consistência (viscosa ou fluida), densidade e aspecto (espessa, muco-purulenta, purulenta, serosa, mucosa, fibrinosa, hemorrágica e sanguinolenta). Se há halitose, como está a fala, para auxiliar no diagnóstico.
Segundo Franco (2002), a inspeção pode ser estática, com ênfase para o biótipo do tórax e dinâmica com observações quanto ao padrão respiratório que o paciente possa vir a apresentar durante o exame.
Porto (2001), também divide a inspeção em estática e dinâmica, na qual na primeira ele afirma que “examina-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não” e na segunda, ou seja, na dinâmica, a observação gira em torno dos movimentos respiratórios, suas características e alterações.
Normalmente os dois hemitórax têm forma e movimentos simétricos.  “A simetria da forma está em íntima relação com o volume pulmonar de cada lado” (CAMPOS e CAMPOS, 2001, p. 622).
As alterações decorrentes nos pulmões, coluna, caixa torácica, pleura e diafragma podem afetar o volume pulmonar. A freqüência respiratória em condições de repouso é tida como normal, quando o número de incursões respiratórias por minuto (IRPM) está oscilando entre 12 e 20. O paciente que não apresenta dificuldades respiratórias é denominado como eupnéico. As incursões em indivíduos normais podem variar um pouco. Em caso de anormalidades no padrão respiratório as denominações mais comuns para os achados nos exames são as seguintes:
· Taquipnéia: Aumento da freqüência respiratória.
· Bradipnéia: Redução da freqüência respiratória.
· Apnéia: Parada dos movimentos respiratórios ou parada respiratória.
· Dispnéia: Caracterizada como “sofrimento respiratório”.
A dispnéia pode ser originária de acordo com Costa (1999), de inúmeros fatores individualizados ou em conjunto como uma má ventilação, perfusão e difusão. O estado de hipoxemia tende a causar várias enfermidades respiratórias.
Nos exames das partes ósseas, deve-se identificar se ocorrem retrações e abaulamentos; dependendo de alterações a nível vertebral, de costelas ou esterno, haverão tipos variados de tórax.
 
2.1. AVALIAÇÃO DO TÓRAX NORMAL
 
Campos e Campos (2001) afirmam que o tórax normal possui o diâmetro lateral duas vezes maior que o ântero-posterior. A avaliação dos ângulos entre as costelas, também se faz importante para a classificação do tórax normal. Franco (2002) para definir os tipos, baseia-se de acordo com o ângulo de Charpy (figura 1) que é formado pelo cruzamento das últimas costelas inferiores, tendo como vértice a base do apêndice xifóide. A classificação é a seguinte:
· Tórax normolíneo: O ângulo de Charpy é igual a 90 graus.
· Tórax longilíneo: O ângulo de Charpy é menor do que 90 graus.
· Tórax brevelíneo: O ângulo de Charpy é maior do que 90 graus.
 
Figura 1.
 
 
2.2 TIPOS DE TÓRAX PATOLÓGICOS
2.2.1 Tórax globoso ou em tonel (ou em barril):
 O eixo ântero-posterior torna-se igual ou maior que o transversal, quando o normal seria o inverso. Assim o gradil costal perde sua movimentação normal, já que os espaços intercostais encontram-se aumentados. Acompanha as patologias que cursam com obstrução do fluxo aéreo como o enfisema pulmonar, asma crônica e as bronquiectasias.
O tórax adota uma posição inspiratória constante decorrente de hiperinsuflação pulmonar.
 
2.2.2 Tórax em peito de pombo ou pectus carinatum:
 Costa (1999) afirma que este tórax é “caracterizado por uma protusão acentuada do osso esterno, juntamente com as cartilagens costais”.
Campos e Campos (2001) reforçam também que este tipo de tórax “pode ser congênito ou adquirido”. Além de considerarem a asma grave persistente da infância como um outro fator capaz de protundir mais facilmente o esterno.
 
2.2.3 Tórax em peito escavado ou pectus excavatum (peito de sapateiro):
 É oposto ao tórax em peito de pombo. Pois este apresenta uma depressão, na qual os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente que o próprio esterno.
Campos e Campos (2001) acreditam que um dos fatores responsáveis por esta depressão seria “o repuxamento excessivo das fibras anteriores do diafragma que se prendem ao externo inferior e ao apêndice xifóide”.
 
Figura 2.                                      TIPOS DE TÓRAX PATOLÓGICO
 
As anormalidades da curvatura da coluna torácica também alteram o formato do tórax, Costa (1999, p.26) esclarece:
As curvaturas anormais da coluna vertebral que interferem no sistema respiratório são a escoliose, a hipercifose e a cifoescoliose, todas em níveis torácicos. Esses desvios proporcionam deficiência na expansibilidade torácica, interferindo negativamente na complacência toracopulmonar e na ventilação dos pulmões, com diminuição da capacidade vital.
 
2.3 INTENSIDADE DOS MOVIMENTOS
 Os pulmões e a caixa torácica são estruturas elásticas de propriedades opostas. Na qual o primeiro tende ao colapso e o segundo a expansão.
Por isso é na fase inspiratória – na qual o principal músculo é o diafragma – que se gasta mais energia. Pois a fase expiratória é passiva devido a força retrátil e elástica dos pulmões, ou seja, não há participação de forças musculares na  expiração normal.
No processo de expansibilidade torácica a porção superior do tórax tende a aumentar o seu diâmetro ântero-posterior em virtude da movimentação dos quatro primeiros arcos costais. Quase não havendo, portanto movimentação lateral.
Ao nível de lobo médio à direita e língula à esquerda, a movimentação já ocorre nos dois eixos torácicos. E relacionado ao lobo inferior o movimento será lateral.
Todos os movimentos descritos têm ação da musculatura intercostal da inspiração. Bem como da contração diafragmática.
 
2.4 ASSIMETRIA DOS MOVIMENTOS
 Caso uma patologia acometa as estruturas responsáveis pelos movimentos respiratórios, isto promoverá assimetria dos movimentos ventilatórios entre os dois hemitórax sendo visível quando da inspiração profunda do paciente.
Seja qual for a estrutura lesada, o hemitórax comprometido apresenta movimentação reduzida.
 
2.5 ALTERAÇÕES DA PAREDE TORÁCICA
 Além dos fatores já observados, a inspeção da parede torácica pode revelar a presença de cicatrizes, inflamações e tumores.
Com relação às cicatrizes, analisar qual tipo de patologia a originou, investigando possíveis complicações tardias ao paciente em tratamento.
Em caso de inflamações, observar o aparecimento de tumefações a exemplo da tuberculose, que por ser uma inflamação do tipo crônica envolve gânglios intercostais.
Humberstone (1994) esclarece que a fase de inspeção do exame do tórax termina com uma breve avaliação do abdome para detectar qualquer impedância ou rebaixamento do diafragma.
Outros fatores a serem observados no exame do tórax possuem melhor avaliação durante a segunda fase do exame, a ausculta.
 
3. AUSCULTA
 Para que uma ausculta possa ser realizada de forma satisfatória; há necessidade de condições ambientais adequadas como o silêncio.
As instruções de como o paciente deve se portar durante o exame são importantes para a obtenção de uma ausculta correta. Ele deve estar despido e orientado a realizar uma respiração profunda; mantendo a boca entreaberta. Inspirando normalmente no início da ausculta e aumentando a velocidade e profundidade após ter sido auscultado na respiração normal.
Porto (2001) alerta que “somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as variações do murmúrio respiratório normal é que se pode, com segurança, identificar os ruídos normais”.
A posição sentada é mais recomendada, mas quando não for possível, o paciente adota a postura em decúbito lateral. A ausculta inicia-se pela face posterior do tórax, passando a seguir, para as faces laterais e anterior.
Humberstone (1994, p. 281) afirma que:
A ausculta confirma os achados da inspeção ou identifica regiões com prejuízo de ventilação ou de iluminação de secreções. Fornece importante informação sobre a eficácia de um programa de tratamento em resolver os problemas pulmonares.
O instrumento utilizado para realizaçãoda ausculta é conhecido como estetoscópio, capaz de captar os sons transmitidos pelo tórax do paciente.
Apresenta as olivas binaurais que ao serem posicionadas nos canais auditivos devem estar anteriormente posicionadas (inclinação póstero-anterior).
As propagações dos sons captadas por meio do diafragma do equipamento são conduzidas por dois tubos flexíveis até as olivas.
São examinadas as faces anteriores, laterais e posterior do tórax, de forma simétrica e comparativa de acordo como os achados de cada hemitórax.
Se a ausculta for realizada sobre estruturas ósseas, poderá ocasionar prejuízos ao exame devido ao abafamento dos sons.
 
Figura 3.                                                          AUSCULTA PULMONAR
3.1 SONS DA RESPIRAÇÃO
3.1.1 Som Fisiológico:
 · Murmúrio Vesicular
É auscultado em quase todo o tórax. Porto (2001), explica que “os ruídos respiratórios ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante na árvore respiratória”.
O murmúrio vesicular possui um componente inspiratório intenso e duradouro se comparado ao expiratório. O intervalo silencioso entre ambos é imperceptível.
Pode estar ausente ou diminuído, porém nunca aumentado.
 
3.1.2 Sons Anormais:
São inexistentes em condições fisiológicas normais, decorrem de alterações a nível estrutural e/ou propriedades mecânicas pulmonares devido certas patologias.
· Estertores
São descontínuos e não musicais; audíveis na inspiração ou na expiração. E dependendo do local em que são gerados podem ser finos ou grossos.
Os estertores finos ou crepitantes ocorrem do meio para o final da inspiração, são agudos e de curta duração. O som peculiar destes estertores é comparado ao ruído produzido pelo fecho do tipo “velcro” ou pelo atrito de um punhado de cabelo próximo ao ouvido. São comuns em zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade.
Já os estertores grossos ou bolhosos apresentam duração maior, podem ser auscultados em todo o tórax atuando na inspiração e expiração.
 
· Roncos e Sibilos
Sons contínuos, musicais na qual os roncos são graves, originários de vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso, quando do estreitamento desses ductos Por espasmo, edema da parede ou presença de secreções aderidas a ela. Com predominância na expiração, mas também presente na inspiração.
Os sibilos têm igual origem se comparado com os roncos, mas estão presentes na inspiração e na expiração, dissemina-se por todo o tórax, quando provocados por patologias que comprometem a árvore brônquica, como a asma e bronquite.
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 Pôde-se observar através da exposição deste trabalho, a importância do conhecimento de técnicas e manobras para o bom andamento de uma avaliação clínica específica do tórax em pacientes com patologias respiratórias.
O examinador deve estar apto para a realização dos exames; o que auxilia na montagem de um diagnóstico correto e confiável, tendo assim a capacidade de identificar as anormalidades decorrentes das inúmeras patologias que afetam o sistema respiratório e traçar um programa de tratamento de acordo com os dados encontrados em sua avaliação.
CONTEÚDO 8 – AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
     A Fisioterapia na cardiologia atua em alterações do sistema cardiovascular, além do tratamento de pacientes cardiopatas.
A importância da Fisioterapia nessa especialidade vai desde a prevenção, como por exemplo, do aumento do colesterol e diabetes com a prática da atividade física, até a assistência hospitalar em pré e pós-operatório de cirurgias cardiovasculares.
Os objetivos primários da Fisioterapia cardiovascular propõem controlar fatores de risco dentro de doenças cardíacas (tabagismo; sedentarismo; hipertensão; diabetes) e restabelecer pacientes após cirurgia cardíaca.
A cirurgia cardíaca, independente do tipo de procedimento, frequentemente repercute em alterações fisiopatológicas que predispõem a complicações pós-operatórias. Um dos objetivos da fisioterapia é amenizar estas complicações, principalmente as pulmonares que são mais freqüentes no período pós-operatório.
Desta forma, a avaliação fisioterapêutica do sistema cardiovascular deve ser proposta de acordo com as condições atuais do paciente, com base em seu diagnóstico médico e conseqüente tratamento. Para tal, está associada às condições respiratórias do indivíduo, devendo este sistema fazer parte da avaliação (vide “Avaliação do Sistema Respiratório”).
 
A seguir serão abordados itens da avaliação, como Anamnese e Exame Físico (Inspeção e Palpação) direcionados ao paciente cardiopata, assim como os aspectos gerais dos exames diagnósticos.
 
1. ANAMNESE
- Identificação do paciente;
- Queixa Principal;
- HMA/HMP
 
- Antecedentes Pessoais:
- geralmente relacionados a doença arterial:
– Tabagismo, Sedentarismo, Obesidade
– Diabetes Melitus (DM), Dislipidemia, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS),
– Tromboflebites.
- geralmente relacionados a doença venosa:
– Gestações
– Obesidade, Ortostatismoprolongado, Sedentarismo
– TVP/Tromboflebites de Repetição
– Traumas (TVP)
– Internação hospitalar recente
– Uso de drogas injetáveis
 
- Antecedentes Familiares:
– Dislipidemia, HAS, DM, Varizes...
 
2. EXAME FÍSICO
2.1 Inspeção:
- Inspecionar coloração da pele (extremidades); Alterações tróficas: pelos, unhas,atrofia muscular; Presença de edema, úlceras, varizes...
 
 
 
2.2 Palpação:
– Temperatura cutânea;
– Pulsos: amplitude e simetria – Braquial, Radial, Carotídeo, Femoral, Poplíteo, Pedioso;
– Espessamento.
 
 
 
ASPECTOS GERAIS DOS EXAMES DIAGNÓSTICOS
 
ELETROCARDIOGRAMA
O eletrocardiograma é um exame no qual é feito o registro da variação dos potenciais elétricos gerados pela atividade elétrica do coração.
Embora apresente limitações, é útil para o diagnóstico da maioria das doenças cardiológicas. No momento da realização do exame, são analisados o ritmo e o número de batimentos cardíacos por minuto. Desta forma, o eletrocardiograma permite identificar arritmias cardíacas (alterações do ritmo cardíaco) e os distúrbios da condução elétrica do coração (retardos na condução do estímulo elétrico do coração), como os bloqueios cardíacos.
O quadro de infarto do miocárdio poderá evoluir com um eletrocardiograma normal, embora na maioria das vezes ocorram anormalidades, principalmente quando o eletrocardiograma é realizado de uma forma seriada.
 
TESTE ERGOMÉTRICO
O teste de esforço ou teste ergométrico é o registro da atividade elétrica do coração durante o esforço físico. Além dos achados do eletrocardiograma durante o esforço, este teste permite ainda avaliar o comportamento da pressão arterial, os sintomas do paciente e a sua aptidão física.
Em relação as doenças cardiovasculares, o teste de esforço é utilizado para o diagnóstico, avaliação do tratamento ou estimativa de complicações futuras (prognóstico). Na grande maioria dos casos, o teste de esforço é realizado com esteira, no entanto, a bicicleta também pode ser utilizada.
 
 
RADIOGRAFIA DO TÓRAX
As radiografias revelam a forma e o tamanho do coração, delineiam os vasos sanguíneos nos pulmões e no tórax. Uma anormalidade na forma ou tamanho do coração são imediatamente observados.
As radiografias torácicas também podem revelar a condição dos pulmões e brônquios, além dos vasos sanguíneos pulmonares e, a presença de qualquer líquido no seu interior (edema pulmonar). Frequentemente, a insuficiência cardíaca, as cardiopatias congênitas, as valvulopatias, as doenças do músculo cardíaco, certas doenças do pericárdio, a endocardite infecciosa, a moléstia reumática, entre outras doenças, acarretam um aumento do volume do coração. 
O tamanho do coração, em uma radiografia do tórax, poderá ser normal, mesmo em pessoas com uma cardiopatia grave (exemplo: casos de pericardite constritiva crônica, na qual cria-se uma espécie de envelope com tecido cicatricial envolvendo o coração, sendo que este não aumenta de volume, mesmo na vigência de uma insuficiência