TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO

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CENTRO INTEGRADO DE ATUALIZAÇÃO E CAPACITAÇÃO EM SAUDE
Prof. Naassom Alves 
Bacharelado em Enfermagem - UFRN
NATAL/RN
2018
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
Traumatismo Crânio Encefálico (TCE)
O Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é uma agressão ao cérebro, de origem física, causada por uma força externa, que pode produzir lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio ou meninges, gerando um estado temporário ou permanente de diminuição ou alteração de consciência, que pode comprometer parcial totalmente as habilidades cognitivas. Funcionamento físico e o funcionamento comportamental ou emocional do indivíduo. (Greenberg, 1996)
ETIOLOGIA
O uso de cinto de segurança e de capacetes reduziu significativamente
o número de lesões da
cabeça de seus usuários. Houve redução destes acidentes com o uso dos
airbags nos veículos. Portanto, a incidências do TCE está se modificando. O TCE 
está associado à lesão medular de 25 a 50% dos casos de acidente de trânsito. 
 50% ACIDENTES DE TRÂNSITO
QUEDAS
ASSALTOS
TENTATIVA DE SUICÍDIO
EPIDEMIOLOGIA
Trauma é a terceira maior causa morte no mundo e principal causa de morte entre os 1 e 44 anos. 
Epidemia em todo o mundo. TCE 
Os acidentes acontecem mais com homens do que com mulheres, fica em torno de 3:1 mulher.
 TCE é responsável por ≈ 25% dos óbitos atribuíveis a Trauma. 
 3 picos de incidência: < 5 anos; 15-24 anos; acima dos 70 anos 
 Mortalidade por politrauma contuso sem TCE: 1%; com TCE: 30%.
 Mais de 50% dos pacientes com TCE grave tem múltiplos traumas associados.
 Mortalidade do TCE diminuiu nos últimos 40 anos: 50% => 25. 
 TCE moderado e grave associados a aumento de risco de Alzheimer, 2.3 x e 4.5 x, respectivamente.
No Brasil, a incidência de TCE vem crescendo a cada dia, são mais de 100 mil vítimas fatais, estimando 1 morte para cada 3 sobreviventes, e os indivíduos que sobrevivem muitas vezes acabam evoluindo para seqüelas graves. 
ANATOMIA E FISIOLOGIA
O crânio é formado por ossos espessos que protegem o cérebro que é rodeado por nervos, vasos sanguíneos e líquor. Como o Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) e gerado por uma força externa aplicada contra a calota craniana de forma direta e esta estrutura não pode expandir por ser uma estrutura rígida e inflexível o cérebro pode ser lesionado  mesmo que aferida não penetre o crânio (ROWLAND,1997).
Estas lesões sofridas podem ser, tanto no ponto de impacto quanto no lado oposto, podendo provocar laceração, cisalhamento, ruptura de nervos, vasos Sanguíneos e tecidos localizados no cérebro ou ao seu redor (ROWLAND,1997).
EFEITO BALDE D’ÁGUA
Fisiopatologia do TCE
A lesão primária ocorre no momento do trauma, resulta em lesão mecânica direta e pode ser causada pelo mecanismo de impacto ou pela aceleração e desaceleração do cérebro dentro do crânio. (SMITH, 1994).
LESÃO PRIMÁRIA
LESÃO SECUNDÁRIAS
E as lesões secundarias que ocorrem devido as alterações estruturais encefálicas, decorrentes da lesão primária podendo  surgir no momento do trauma ou após um certo período de tempo, (SMITH, 1994).
PREVENÇÃO
Mecanismos de TCE
Difusas: acometem o encéfalo como um todo (rotação do cérebro), causando estiramento ou ruptura tanto de axônios quanto de vasos sanguíneos 
Focais: acometem apenas uma região do encéfalo.
TIPOS DE LESÕES NO TCE 
Trauma craniano fechado
Fratura exposta
Trauma com abaulamento
Tipos de lesões primaria
concussão cerebral
Contusões e Lacerações
Lesão Axonal Difusa,
 Fraturas
Concussão cerebral
A concussão cerebral é uma lesão traumática do cérebro, que altera o estado de consciência e pode causar muitos outros sintomas. é considerada um dos tipos de traumatismo craniano e resulta em modificações neurológicas temporárias.
Contusão
A contusão cerebral é uma lesão grave do cérebro que normalmente acontece após um traumatismo craniano grave causado por um impacto direto e violento na cabeça, como o que acontece durante acidentes de trânsito ou quedas de grande altura, por exemplo.
LACERAÇÃO DO CÉREBRO 
É a forma mais grave, sendo normalmente provocada por fratura com afundamento dos ossos cranianos, originando a ruptura das meninges e do córtex cerebral e hemorragias. Embora as manifestações sejam semelhantes às da contusão cerebral, têm uma evolução mais grave e podem provocar complicações graves e sequelas irreversíveis.
Lesão Axonal Difusa
Correspondem a microrupturas de axônios na substância branca, nos grandes tratos dos hemisférios cerebrais e do corpo caloso, responsáveis pela associação de áreas corticais distantes e interhemisféricas.
ESTIRAMENTO
RUPTURA
Fraturas do Crânio
As fraturas dos ossos cranianos estão presentes na maioria dos pacientes que sofreram algum tipo de lesão cerebral traumática. São de grande importância na prática médica, tendo em vista que a identificação destas requer a investigação de possíveis outras lesões, potencialmente graves, como é o caso dos hematomas intracranianos. De maneira geral, as fraturas podem ser lineares, cominutivas (quando compostas de vários fragmentos), associadas a afundamentos ou ainda, diastásicas; neste caso, há afastamento dos bordos fraturados, geralmente secundário à disjunção de uma ou outra sutura.
FRATURA LINEAR
Causada geralmente por um impacto brusco, porém a energia de tal impacto é distribuída por uma grande área da região; como um impacto direto contra o chão. Ocasiona uma "rachadura" por determinada área da lâmina do osso, como mostra a ilustração
FRATURA COMINUTIVA
Assim como a anterior, é causada por um impacto brusco, todavia a energia não se distribui por uma grande área, aumentando a pressão e causando maior dano
FRATURA DIASTÁSICAS
Diferenciando-se das anteriores, esta modalidade não inflige a região da superfície do osso, mas sim suas bordas, na região onde se conectam a outras peças ósseas. Caracteriza-se por acometer as suturas cranianas, separando-as. É mais comum em crianças devido ao fato de suas suturas ainda não estarem completamente formadas.
Vazamento de Líquor pelo nariz ou ouvido (fístulas liquóricas), 
 	Condição na qual ocorre um vazamento do liquor para o meio externo, frequentemente através do nariz, orelha, orofaringe ou feridas operatórias. Ocorrem após traumatismos no crânio, cirurgias, infecções, tumores e raramente são espontâneas ou sem causas aparentes. Os sintomas mais frequentes são a dor de cabeça e os vômitos que pioram quando a pessoa fica em pé. Pode ocorrer saída de um líquido incolor, transparente e salgado pelo nariz, orelha e garganta quando a pessoa faz esforços físicos. A complicação mais grave é a meningite. Quando a saída de liquor é constante ou em grande volume o tratamento requer a identificação do local do vazamento e o seu fechamento. O tratamento pode ser com endoscópio ou com cirurgia convencional, dependendo de cada caso.
Sinal de Battle
O sinal de Battle é um hematoma que indica a fratura na parte inferior do crânio. No início, ele será semelhante a um hematoma comum que desaparecerá com o tempo, mas o sinal de Battle é uma condição muito mais grave.
Sinal do Guaxinim
Eventos traumáticos, ou fratura na face ou no crânio, geralmente provocam olhos de guaxinim. Outras condições também podem contribuir para o aparecimento do sintoma, mas são menos comuns.
Os olhos de guaxinim podem levar a complicações graves  se não forem tratados adequedamente. As lesões traumáticas, como as fraturas do crânio basal, podem causar lesões cerebrais significativas, de modo que a pessoa deve ser testada para qualquer lesão duradoura causada pelo trauma.
Tipos de  lesões secundárias
Hematomas Intracranianos ( extradurais, subdurais e Intraparenquimatoso)
Hipertensão Intracraniana (HIC)
No local do acidente, intercorrências clinicas como hipotensão arterial, hipoglicemia, hipercapnia, hipóxia respiratória, hipóxia anêmica e distúrbios hidroeletrolíticos são os principais fatores de lesões secundárias.
Hematomas Intracranianos( extradurais, subdurais e Intraparenquimatoso)
Os hematomas intracranianos são formados quando um traumatismo craniano provoca acúmulos de sangue dentro do cérebro ou entre o cérebro e o crânio
Hematomas epidurais, que se formam entre o crânio e a camada externa (dura-máter) de tecido que cobre o cérebro (meninges)
Hematomas subdurais, que se formam entre a camada externa e a camada média (aracnoide-máter)
Hematomas intracerebrais, que se formam no cérebro
Sintomas
Os sintomas podem incluir dor de cabeça persistente, sonolência, confusão, alterações da memória, paralisia no lado oposto do corpo, dificuldades da fala ou da linguagem e outros sintomas, dependendo da zona do cérebro que foi danificada.
Aspirina ou anticoagulantes.
Hipertensão Intracraniana (HIC)
Protocolo do C, A, B, D, E do Trauma (cirurgião ortopédico Jim Styner)
Cuidados de enfermagem
Nas primeiras 48 horas pós TCE a equipe de enfermagem deve estar atenta ao escore de Glasgow
Padrão respiratório
SSVV e Monitorização cardíaca multiparamétrico
Monitorização da PIC (>5 – 15mmHg) 
Sondagem nasogástrica ou enteral deve ser feita por via oral  dieta rica em fibra
Aspirar quando necessário
Manter acesso venoso periférico ou central, para quantificação da volemia
Realização do Balanço Hídrico de 6 em 6 horas e SVD
Atento as prescrições médicas e de enfermagem, (dextrose a 5% e água – Edema cerebral), diuréticos, etc.
Imobilização da coluna medular até descartar trauma raquimedular (colarcervical, etc)
Decúbito 30º e não mais que esta angulação.
Controle da temperatura
Mudança no decúbito
Profilaxia de TEV
NÃO utilizar fixação de TOT na região cervical pois diminui o retorno venoso cerebral por compressão da veia jugular.
Complicações neurológicas
• Convulsões - Convulsões precoces ( primeiros 7 dias após cirurgia)
 - Convulsões tardias – 70% - Na maioria das vezes crises múltiplas (focal ou generalizado)
 Efeitos Cerebrais Lesão neuronal com aumento de pressão intracraniana secundária ao aumento do fluxo sanguíneo
 Efeitos sistêmicos Hipóxia Acidose metabólica Hipertermia
 Lesão neuronal secundária por sobre um tecido edemaciado, criando um ciclo vicioso que aumenta a lesão final e ocorrência de novas crises convulsivas