Traumatismo craniano (TC)

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Traumatismo craniano (TC)
Hygor Willian de oliveira
Anatomia 
Crânio possui a função de armazenar e proteger o encéfalo, além de proporcionar fixação ao músculos faciais 
Nosso crânio é responsável por proteger o órgão mais importante que temos, o cérebro (veja ao lado). Talvez por isso os choques na cabeça, onde o crânio está inserido, causem tanta preocupação
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Definição 
Chama-se TRAUMATISMO CRANIANO toda a pancada ou abalo violento sobre a caixa óssea, podendo afetar ou não o encéfalo 
Quando afeta o encéfalo define-se como TRAUMATISMO CRANIO-ENCEFALICO 
Definição 
O TCE é qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que tenha como consequencia alterações anatômicas do crânio
Como fratura ou laceração do couro cabeludo, bem como o comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos
Resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes 
De natureza funcional ou cognitiva 
Ministério da saúde, 2015
etiologia
50% acidentes automobilísticos, tendo como principal faixa etária de adolescentes e adultos jovens. Dos 15 aos 24 anos
30% quedas, neste grupo há um grande número de idosos
20% causas “violentas”: ferimentos por projetil de arma de fogo e armas brancas 
Outras causas que também contribuem para o TCE são os acidentes ocorridos durante os esportes e a recreação, dentre eles estão futebol americano, rugby, futebol, boxe, basquetebol e hóquei 
Ministério da saúde, 2015
As causas de TCE estão relacionadas dentro do grupo de patologias ocorridas por causas externas (MASCARENHAS et al., 2010), sendo as principais: 
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fisiopatologia
 Múltiplos são os fatores que determinam as lesões causadas pelo TCE
 Há mecanismos que começam a agir tão logo o TCE ocorre, bem como outros que vão se estender por dias, semanas ou meses após o evento
 Assim pode-se dividir as leões cerebrais em primarias e secundarias 
Ministério da saúde, 2015
Há ainda fatores sistêmicos que podem agravar o quadro neurológico, levando a um pior prognóstico.
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fisiopatologia
As primarias são aquelas que ocorrem com resultados imediatos e direto do trauma 
A gravidade, extensão e tipo de lesão primaria que resulta do TCE dependem dos mecanismos físicos e do tipo de impacto (direto ou mecanismo de inercia) que ocorre no trauma 
Ministério da saúde, 2015
Exemplo: em um ferimento por arma branca que penetra o crânio, a lesão primária é aquela que vem em decorrência do trauma direto ao parênquima cerebral. 
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fisiopatologia
P. ex.: Quando há uma desaceleração/aceleração da cabeça, resultando em uma diferença de movimento entre crânio e encéfalo, gera-se uma força inercial
Ministério da saúde, 2015
Exemplo: em um ferimento por arma branca que penetra o crânio, a lesão primária é aquela que vem em decorrência do trauma direto ao parênquima cerebral. 
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fisiopatologia
As lesões secundarias são aquelas que se iniciam após o momento da agressão 
Podendo decorrer da interação de fatores intra e extracerebrais 
Levando à morte de células que não foram afetadas no momento exato do acidente, mas que sofreram consequências posteriores 
Ministério da saúde, 2015
fisiopatologia
As lesões TCE primaria tem diferentes causas e mecanismos de formação os quais atuam em conjunto, contribuindo para aumentar a complexidade do dano tecidual e resultam em dois ou mais tipos de lesão no mesmo caso 
O mecanismo mais importante são forças dinâmicas no movimento do traumatismo, de curta ou longa duração, que pode ser de dois tipos: Impulso e Impacto
BOGLIOLO 9ed
) impulso, no qual a cabeça é movimentada rápida e intensamente sem impacto direto no crânio, ou quando a movimentação rápida e intensa da cabeça cessa sem haver impacto do crânio contra qualquer obstáculo. O melhor exemplo é um golpe na face produzindo movimentação brusca e intensa da cabeça
impacto, o mais frequente, no qual um objeto atinge a cabeça em posição fixa ou livre para se mover, ou quando há desaceleração súbita da cabeça de encontro a uma superfície rígida (p. ex., em quedas e acidentes de trânsito). O impacto produz lesão cranioencefálica por meio de mecanismo de: (a) contato e/ou (b) aceleração/desaceleração (inércia)
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BOGLIOLO 9ed
BOGLIOLO 9ed
Fratura de crânio
Resulta sempre da ação de agente traumatizante que atua por meio de forte impacto. 
Conforme as propriedades mecânicas do crânio, o local do impacto, o tamanho da área atingida, a força e a direção do impacto e o tipo do agente traumatizante, podem ocorrer vários tipos de fraturas: 
Fratura de crânio
1. Linear – quando há impacto contra uma superfície plana 
2. deprimida – no caso de impacto contra objetos pequenos e irregulares, produzindo endentação de fragmentos da tabua interna do crânio 
3. penetrante ou aberta – causada por objeto pontiagudos ou projetil de arma de fogo, resultando também em laceração da dura-máter
Fraturas da base do crânio são produzido por impactos quando atingem a fossa anterior do crânio podem causar fistula liquórica (otorreia, rinorreia), lesão de nervos cranianos (nervos facial, vestibulococlear e olfatório) e entrada de ar e de bactérias no interior do crânio 
Fraturas de contragolpe ou seja, localizadas a distancia do sitio do impacto e sem representar extensão de uma fratura originada no sitio de impacto 
OTORREIA - É a drenagem de líquido através da orelha. Ela pode ser serosa, serossanguinolenta ou purulenta. Os sintomas associados podem incluir dor de ouvido, febre, prurido, vertigem, zumbido e perda auditiva
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Fratura de crânio
Penetrante/Aberta
Linear
Deprimida 
Fratura de crânio
Lesão por Contragolpe
Fratura de base de crânio 
Laceração cerebral 
Também denominada ferida cerebral ou lesão cerebral aberta
É causada por agente traumatizante que, por impacto direto, perfura os ossos do crânio, a dura-máter e pia-aracnoide e causa lesão de continuidade do tecido nervoso, podendo haver ou não perda de massa encefálica para o exterior 
As causas habituais são golpes violentos na cabeça e projetil de arma de fogo 
A direção e a extensão do trajeto do projetil são fatores determinantes da maior ou menor gravidade 
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Hematoma extradural 
Caracterizado por sangue coagulado entre a DURA-MÁTER e OSSOS DO CRÂNIO, surge especialmente após quedas e acidentes de transito 
Sendo encontrado em 8 a 15% das vitimas fatais de traumatismos de causas diversas
A lesão resulta também de impacto sobre a cabeça, menos intenso do que o produzido por laceração
95% dos casos associa-se a fraturas do crânio
 Hematoma Extradural possui predominância em adultos jovens do gênero masculino 
Hematoma extradural 
O aumento progressivo do hematoma explica a presença de período assintomático, silencioso, ou intervalo lucido. Datando de algumas horas a 2 dias, que procede o aparecimento da sintomatologia clinica
Resulta de compressão pelo hematoma, de hipertensão intracraniana e da compressão do mesencéfalo 
Nos pacientes com hematomas e lesão axonal difusa, não há intervalo lucido, havendo perda imediata da consciência.
Quando pequenos podem ser assintomáticos e aumentar de tamanho ate 10 a 14 dias após o inicio do traumatismo, a partir dai, a maioria dos hematomas pequenos diminuem progressivamente, sendo absorvidos 4 a 6 semanas após a agressão inicial 
Hematoma extradural/epidural
Contusão cerebral 
É conhecida também como lesão cerebral fechada, pois embora possa haver fratura óssea, as meninges permanecem integras e não há lesão de continuidade do tecido nervoso, podendo haver ou não perda tecidual 
A lesão depende de impacto sobre a cabeça provocada principalmente por aceleração/desaceleração de alta intensidade e de curta duração
As contusões cerebrais frequentemente aparecem na TC de crânio como áreas hiperdensas (brancas) de hemorragia entremeadas a áreas hipodensas (mais escuras do que o parênquima cerebral) que podem corresponder a edema, isquemia ou necrose tecidual
 
As contusões cerebrais frequentemente aparecem na TC de crânio como áreas hiperdensas (brancas) de hemorragia entremeadas a áreas hipodensas(mais escuras do que o parênquima cerebral) que podem corresponder a edema, isquemia ou necrose tecidual
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Contusão cerebral
O mecanismo básico de contusão cerebral resulta do impacto da superfície interna do crânio contra a superfície cerebral, são mais frequentes e mais graves nos pacientes com fratura do crânio (70% dos casos) quando comparados aqueles sem fratura craniana 
Há vários tipos de contusões, de acordo com o modo e o local do impacto (p. ex.: contusão por fratura, por golpe, por contragolpe)
Contusão cerebral
1. contusão por fratura: é aquela relacionada com o osso fraturado
2. contusão por golpe: relaciona-se com o local do impacto na ausência de fratura 
3. contusão por contragolpe: ocorre em áreas distantes do local do impacto 
Contusão cerebral
No inicio, a contusão caracteriza-se por focos perivascullares múltiplos de hemorragia maiores na cúpula dos giros e no espaço subaracnóideo adjacente 
O tecido nervoso de permeio e em torno à hemorragia sofre necrose isquêmica 
Em casos mais graves, os focos hemorrágicos confluem e podem estender-se para a substancia branca simulando hemorragia cerebral 
Pode-se observar ainda edema cerebral na periferia da lesão 
Com o passar do tempo, há infiltração da área necrótico-hemorrágica por agentes para a formação de cicatriz 
necrótico-hemorrágica por neutrófilos, micróglia, macrófagos e linfócitos, resultando na formação de cicatriz cuneiforme
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Hematoma subdural 
Pode ser agudo, subagudo ou crônico, consiste em coleção de sangue entre a DURA-MÁTER E A ARACNOIDE 
Hematoma Subdural agudo é encontrado em 10 a 30% dos TCE graves 
As principais causas são quedas, agressões e acidentes de transito, outra causa importante é a agressão física a bebes, frequentemente associada a fratura do crânio e hemorragias
No hematoma subdural crônico, o traumatismo incial pode ser banal, especialmente em idosos, surgindo a sintomatologia semanas ou meses após o evento
Hematoma subdural 
A biomecânica está relacionada com aceleração de alta intensidade e de curta duração
Por essa razão, o hematoma é mais frequente em indivíduos que sofreram queda ou foram agredidos, pois nesses tipos de traumatismos ocorre aceleração ou desaceleração de grande intensidade e de curta duração 
Resulta da movimentação da cabeça durante o traumatismo, especialmente em direção sagital, e do consequente movimento diferencial entre crânio e encéfalo
Hematoma subdural 
Como a dura-máter encontra-se aderida ao crânio e a pia-aracnoide ao encéfalo 
Há deslizamento da aracnoide em relação à dura-máter
Leva a estiramento e ruptura das veias-pontes (veias cerebrais superiores)
Que cruza o espaço subdural e drenam para o seio sagital
Formando o HEMATOMA SUBDURAL
Lesão axonal difusa 
É a lesão causada diretamente por traumatismo por aceleração e desaceleração da cabeça, representando o espectro mais grave da lesão axonal traumática
19%: leve. Coma pós-trauma entre 6h a 24h. Déficit neuropsicológico com algum grau de déficit de memória pode ocorrer. 15% dos casos evoluem para óbito. 
45%: moderado. Coma por período maior que 24h, sem sinal de comprometimento do tronco cerebral. Mortalidade chega a 24% dos casos e os que se recuperam mantêm alguma sequela. 
36%: grave. Coma por período maior que 24h com sinais de lesão de tronco cerebral. Mortalidade de 51% casos
Síndrome da criança espancada
Também denominada síndrome do bebê sacudido, representa a causa mais comum de morte ou sequela neurológica grave resultante de abuso de bebês, e por vezes, de crianças mais velhas 
As principais lesões são hipertensão intracraniana secundaria a edema cerebral, lesão cerebral hipóxia, hemorragia subdural aguda, frequentemente bilateral, hemorragia retinianas e na bainha do nervo optico associadas nos casos mais graves a descolamento da retina e fratura do crânio
O bebe é submetido a forças rotacionais, oscilatórias e de torção da junção crânio-cervical, do compartimento intracraniano e dos olhos 
Síndrome da criança espancada
Diante dos movimentos/ estiramentos da junção crânio-cervical de hiperflexão e hiperextensão da coluna cervical
Que pode levar a hemorragia epidural na medula espinhal cervical
Parece responsável pela apneia ou outros distúrbios respiratórios que são as crianças apresentam, em 75% dos casos
Diagnostico 
- Avaliação geral e rápida do trauma 
- Tomografia Computadorizada
- Escala de Coma de Glasgow 
** O paciente é avaliado e reavaliado em intervalos frequentes 
Diagnostico 
A TC é a melhor escolha para imagem inicial, pois detecta hematomas, contusões, fraturas cranianas (cortes finos são obtidos para relevar clinicamente fraturas cranianas basilares suspeitas)
A TC pode mostrar: 
Contusões e sangramento agudo aparecem opacos (densos) em comparação com o tecido cerebral.
Hematomas epidurais arteriais classicamente aparecem como opacidades em formato lenticular acima do tecido cerebral, frequentemente no território da artéria meníngea média.
Hematomas subdurais classicamente aparecem como opacidades em formato de lua crescente que se sobrepõem ao tecido cerebral.
Diagnostico 
Escala de Coma de Glasgow – consiste em um sistema de pontuação rápida e repordutivel para ser usado durante o exame inicial para estimar a gravidade do TCE.
É baseado na abertura do olho, resposta verbal e melhores respostas motoras
Sua pontuação varia de 3 a 15, quanto mais alta a pontuação melhor o quadro e melhor recuperação
escala
Pontuação GCS de 14 a 15 consiste em TCE leve
Pontuação GCS de 9 a 13 consiste em TCE moderada
Pontuação GCS de 3 a 8 consiste em TCE grave
ECG – para crianças
Referencias 
- Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com traumatismo cranioencefálico / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2015.
- Bogliolo, patologia/Geraldo Brasileiro Filho. – 9. ed. – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
- KOIZUMI, M, S; LEBRÃO, M, L; MELLO-JORGE, M, H, P; PRIMERANO, V. Morbimortalidade por traumatismo crânio-encefálico no município de São Paulo, 1997. Arq. Neuro-psiquiatr. V. 58, n. 1, São Paulo, 2000.
- BARBOSA, I., L; ANDRADE, L, CAETANO, J; LIMA, M; VIEIRA, L; LIRA, S. Fatores desencadeantes ao trauma crânio-encefálico em um hospital de emergência municipal. Rev Baiana Saúde Publica Miolo. Indd. V 34, n. 2, p. 240-253, 2010.
Obrigado!
(Thank you)
 
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