Resumo diabetes mellitus IESC

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DIABETES MELLITUS
Definição: é uma síndrome metabólica de origem múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos (resistência insulínica).
Caracteriza-se por altas taxas de açúcar no sangue (hiperglicemia) de forma permanente.
Sua natureza crônica, a gravidade das complicações e os meios necessários para controla-la tornam o DM uma doença muito onerosa para as indivíduos afetados e suas famílias, assim como para o sistema de saúde.
CLASSIFICAÇÃO
TIPO 1: causada pela destruição das células produtoras de insulina. (menos recorrente)
A produção de insulina é deficiente devido à destruição das células β das ilhotas de Langerhans.
O seu desenvolvimento pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente, em crianças e adolescentes (pico de incidência entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente progressiva, geralmente em adultos.
TIPO 2: resulta da resistência à insulina e de deficiência na secreção de insulina. (mais recorrente)
É consequência da combinação entre a resistência à insulina e a progressiva insuficiência das células β.
Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo componentes genéticos e ambientais.
Geralmente acomete indivíduos a partir dos 40 anos.
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou oligossintomática por longo período, sendo o diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de rotina ou manifestações das complicações crônicas.
A distribuição da adiposidade corporal mais comumente associada ao risco de DM2 é a central, indicativa de acúmulo de gordura visceral.
FATORES DE RISCO
História familiar da doença.
Avançar da idade.
Obesidade.
Sedentarismo.
Diagnóstico prévio de pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional.
Presença de componentes da síndrome metabólica, tais como hipertensão arterial e dislipidemia.
DIABETES GESTACIONAL: diagnosticada a diminuição da tolerância à glicose pela primeira vez durante a gravidez. Pode ou não persistir após o parto.
É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos.
É uma doença da segunda metade da gestação quando a placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas placentárias que degradam a insulina – estrógeno, progesterona, cortisol e hPL.
Existe um progressivo e contínuo aumento do risco de complicações materno-fetais conforme se elevam os níveis de glicemia materna, tanto em jejum quanto na pós-sobrecarga.
FATORES DE RISCO
Idade materna avançada >35 anos.
Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual.
Deposição central excessiva de gordura corporal.
História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau.
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual.
Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG.
Síndrome de ovários policísticos.
Baixa estatura <1,5 m.
OUTROS TIPOS: são decorrentes de defeitos genéticos associados com outras doenças ou com uso de medicamentos. Podem ser defeitos genéticos da função da célula beta, na ação da insulina, doenças do pâncreas exócrino, induzidos por drogas (diuréticos, corticoides, betabloqueadores).
AUMENTO DA PREVALÊNCIA do diabetes está associado a diversos FATORES, como: rápida urbanização, transição epidemiológica e nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, maior frequência de excesso de peso, crescimento e envelhecimento populacional, maior sobrevida dos indivíduos com diabetes.
RASTREAMENTO
50% da população diabética não sabe da doença = importância do teste de rastreamento.
FATORES DE RISCO
Idade > 45 anos.
Pré-diabetes.
Raça/etnia de alto risco para DM (negros, hispânicos ou índios Pima).
Sobrepeso (IMC > 25).
Obesidade central (circunferência abdominal >102 cm para homens e >88 para mulheres).
Antecedente familiar de diabetes (pai ou mãe).
Hipertensão arterial (>140/90 mmHg).
Colesterol HDL 35 mg/dL e/ou triglicerídeos 150 mg/Dl.
História de macrossomia ou diabetes gestacional.
Diagnóstico prévio de síndrome de ovários policísticos.
Doença cardiovascular, cerebrovascular ou vascular periférica definida.
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA LABORATORIAL COM GLICEMIA DE JEJUM E/OU TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE.
Casos em que a investigação laboratorial for normal deverão ser investigados a cada 3-7 anos, dependendo do grau de suspeita clínica.
DIAGNÓSTICO
Glicemia ao acaso (coletada em qualquer horário do dia) acima de 200 mg/dL.
Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dL.
Resultado da glicemia de 2 horas após receber 75 gramas de glicose (teste de tolerância oral à glicose ou curva glicêmica) maior ou igual a 200 mg/dL.
Hemoglobina glicada também é utilizada como critério de diabetes quando os resultados são maiores ou igual a 6,5%.
Os níveis intermediários de glicose, pré-diabetes, que significa uma categoria de risco aumentado para o desenvolvimento de diabetes e de doença cardiovascular.
Diabetes gestacional: o médico que acompanha a gravidez, levanta o histórico familiar e se informa sobre a rotina e o peso da mulher. Testes realizados no pré-natal também checam as taxas de colesterol, triglicérides e glicemia de jejum. Exames de ultrassom também são importantes: sinais como feto maior que o esperado e alteração do volume do líquido amniótico são indicativos de problemas.
PREVENÇÃO
Tipo 1: vacina para prevenir infecções virais, reconhecer sinais de forma precoce, investigação de histórico familiar.
Tipo 2: exercícios físicos, mudança nos hábitos alimentares, diminuição do consumo de gorduras e açúcares, exames de rotina.
Gestacional: pré-natal, exercícios físicos moderados e alimentação adequada.
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA: abordar/orientar sobre..
Sinais de hipoglicemia e hiperglicemia e orientações sobre como agir diante dessas situações.
Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, bebida alcoólica e sedentarismo).
Percepção de presença de complicações.
A doença e o processo de envelhecimento.
Uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais, controle da glicemia, estilo de vida, complicações da doença.
Uso da insulina e o modo correto de como reutilizar agulhas, planejamento de rodízio dos locais de aplicação para evitar lipodistrofia.
CONSULTA DA PESSOA COM DM – ANAMNESE E EXAME FÍSICO
O profissional precisará identificar os fatores de risco, avaliar as condições de saúde, estratificar o risco cardiovascular da pessoa, orientar quanto à prevenção e ao manejo de complicações crônicas.
A consulta medica deverá incluir quatro aspectos fundamentais
HISTÓRIA DA PESSOA
Identificação
História atual: duração conhecida do DM e controle glicêmico; sintomas (POLIDIPSIA, POLIÚRIA, POLIFAGIA, EMAGRECIMENTO, ASTENIA, prurido vulvar, DIMINUIÇÃO BRUSCA DA ACUIDADE VISUAL, infecções frequentes); apresentação inicial e evolução dos sintomas; estado atual.
Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso, características do sono. Queixas sobre infecções dentarias, da pele, de pés e do aparelho genito-urinário, úlcera de extremidades, parestesias, distúrbios visuais.
História pregressa: IAM, AVE, cetoacidose, hiperglicemia, hipoglicemia, história gestacional.
História familiar: diabetes mellitus, doença cardiovascular.
Perfil psicossocial: hábitos de vida, condições de moradia, trabalho.
Avaliação do consumo alimentar
Medicações em uso
Prática de atividade física.
EXAME FÍSICO
Medidas antropométricas: obtenção de peso e altura para cálculo de IMC e aferição da cintura abdominal.
Exame da cavidade oral: atenção para a presença de gengivite, problemas odontológicos e candidíase.
Medida de PA e frequência cardíaca: duas medidas de PA, separadas por, pelo menos, um minuto, com paciente em posição sentada.
Pescoço:palpação de tireoide.
Ausculta pulmonar e cardíaca.
Exame dos pés: lesões cutâneas, estado das unhas, calos e deformidades. Avaliação dos pulsos arteriais periféricos e edema de membros inferiores.
Exame de fundo de olho.
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
Glicemia de jejum: o teste deve ser realizado por meio de punção venosa e analisa a glicemia plasmática. Deve ser feito no diagnóstico e a cada 4/6 meses.
HbA1C: analisa a porcentagem de hemoglobina ligada à glicose. Deve ser feita no diagnóstico e a cada 4/6 meses para diabéticos controlados e a cada 3 meses para diabéticos descontrolados.
Para diagnóstico de diabetes							 Para controle do diabetes 
Creatinina sérica: deve ser realizado a fim de detectar disfunções renais de forma precoce, evitando complicações da diabetes. Deve ser realizado a cada 6 meses, caso haja alteração renal.
Exame de urina tipo 1 e, se necessário, microalbuminúria ou relação albumina/creatina.
LDL			 HDL
Colesterol total (CT), HDL e triglicerídeos (TG).
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR
TRATAMENTO DIABETES MELLITUS
O tratamento e acompanhamento das pessoas com DM na Atenção Básica deve ser realizado pautado no cuidado integral e longitudinal do diabetes, incluindo o apoio para a mudança do estilo de vida, o controle metabólico e a prevenção das complicações crônicas.
CONTROLE GLICÊMICO
O teste de glicemia capilar é a forma mais rápida e prática de fazer o controle da taxa de açúcar no sangue.
Com ajuda de lancetas e tiras próprias, o paciente fura o dedo e coleta uma gota de sangue, analisada quase instantaneamente por um aparelho medidor de glicemia.
MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA
É recomendada a monitorização da glicemia capilar três ou mais vezes ao dia a todas as pessoas com DM tipo 1 ou 2 em uso de insulina em doses múltiplas.
A monitorização pode ocorrer por testes de glicemias de jejum, pré-prandial (antes das refeições), pós-prandial (após as refeições) e pela hemoglobina glicada.
A hemoglobina glicada deve ser medida no início do tratamento e a cada três meses, podendo ser realizada duas vezes ao ano para aqueles com bom controle metabólico. É o parâmetro utilizado para avaliar o controle glicêmico em médio e em longo prazos, pois reflete os níveis glicêmicos dos últimos 2/3 meses.
Em pessoas com bom controle pré-prandial, porém com HbA1c elevada, a monitorização da glicemia capilar duas horas após as refeições pode ser útil.
Em pessoas com DM tipo 2 em uso de antidiabéticos orais, a monitorização da glicemia capilar não é recomendada rotineiramente.
A pesquisa de corpos cetônicos na urina (cetonúria) precisa ser aferida em pessoas com DM tipo 1 se a glicemia for maior do que 300 mg/dL.
O teste de controle glicêmico é importante pois ajuda na orientação ao paciente para ajuste de dose de medicação, uma vez que apontam os momentos no decorrer do dia em que ocorre falta ou excesso de sua ação.
Em pessoas com DM tipo 1, o controle glicêmico intensivo previne o desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares em comparação com o tratamento convencional.
Em pessoas com DM tipo2, o controle glicêmico intensivo pode prevenir o desenvolvimento e a progressão de complicações microvasculares, especialmente se associado ao controle pressórico intensivo. Além disso, o controle glicêmico intensivo pode também reduzir a ocorrência de IAM não fatal.
O controle dos níveis glicêmicos é essencial para o tratamento do DM. Com a realização do controle metabólico, o paciente mantém-se assintomático e previne-se das complicações agudas e crônicas, promovendo qualidade de vida e reduzindo a mortalidade.
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
Hábitos de vida saudáveis são a base do tratamento do diabetes, sobre a qual pode ser acrescido, ou não, o tratamento farmacológico.
Seus elementos fundamentais são manter uma alimentação adequada e atividade física regular, evitar o fumo e o excesso de álcool e estabelecer metas de controle de peso.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento do DM tipo 1, além da terapia não farmacológica, exige sempre a administração de insulina, a qual deve ser prescrita em esquema intensivo, de três a quatro doses de insulina/dia, divididas em insulina basal e insulina prandial, cujas doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos três vezes ao dia.
O DM tipo 2, que acomete a grande maioria dos indivíduos com diabetes, exige tratamento não farmacológico, em geral complementado com antidiabético oral e, eventualmente, uma ou duas doses de insulina basal.
Os antidiabéticos orais constituem-se a primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 não responsivo a medidas não farmacológicas isoladas, uma vez que promovem, com controle restrito, redução na incidência de complicações, têm boa aceitação pelos paciente, simplicidade de prescrição e levam a menor aumento de peso em comparação à insulina. 
PRIMEIRA LINHA
Se a pessoa não alcançar a meta glicêmica em até 3 meses com as medidas não farmacológicas, o tratamento preferencial é acrescentar a metformina no plano terapêutico.
A escolha desta medicação como primeira opção terapêutica deve-se ao seu perfil de segurança em longo prazo, efeito neutro e até mesmo de redução do peso, ausência de hipoglicemias e sua capacidade de reduzir eventos macrovasculares;
A metformina aumenta a captação da glicose e sua utilização na musculatura esquelética, reduzindo a resistência à insulina e diminuindo a produção hepática de glicose.
Recomenda-se iniciar metformina em doses baixas (500 mg ou ½ comprimido de 850 mg), única ou duas vezes ao dia, durante ou após as refeições para prevenir sintomas gastrointestinais. Após cinco a sete dias, caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada para 850 mg a 1.000 mg ao dia. A dose efetiva é geralmente 850 mg, duas vezes ao dia, com modesto aumento da efetividade acima de 2,5 g ao dia.
Há contraindicações para o uso de metformina em paciente com insuficiência renal.
SEGUNDA LINHA
A associação de um segundo fármaco ocorre com a maioria das pessoas com DM tipo 2, em virtude do caráter progressivo da doença.
Se as metas de controla não forem alcançadas após três a seis meses de uso de metformina, pode-se associar uma sulfonilureia, que exercem sua principal função sobre as células beta, estimulando a secreção de insulina e reduzindo o nível plasmático de glicose e a HbA1C entre 1% e 2%.
A glibenclamida e glicazida são as sulfonilureias disponíveis no SUS.
Seus maiores efeitos adversos são hipoglicemia e ganho de peso.
São contraindicadas em paciente com insuficiência renal e insuficiência hepática.
TERCEIRA LINHA
Se o controle metabólico não for alcançado após o uso de metformina em associação com uma sulfonilureia por três a seis meses, deve ser considerada uma terceira medicação.
A insulina também é considerada quando os níveis de glicose plasmática estiverem maiores de 300 mg/dL, na primeira avaliação ou no momento do diagnostico, principalmente se acompanhado de perda de peso, cetonúria e cetonemia.
As classes de medicamentos que podem ser utilizadas nesta etapa são insulinas de ação intermediária ou longa.
A insulina regular (ação rápida) está indicada em casos de emergência, como a cetoacidose, gravidez e trabalho de parto, em combinação com insulinas de ação média ou prolongada.
A insulina NPH, isófana ou de ação intermediária, é utilizada em tratamento de manutenção para o controle glicêmico basal.
A via de administração usual da insulina é a via subcutânea, mas a insulina regular também pode ser aplicada por vias intravenosa e intramuscular, em situações que requerem um efeito clínico imediato.
ACOMPANHAMENTO pela equipe multidisciplinar para avaliar a evolução da doença e a adesão às orientações.
 
DIABETES E GRAVIDEZ
Obtenção do melhor controle metabólico possível antes da concepção (HbA1C < 7%).
Dosagem de creatinina para estimar a filtração glomerular e a microalbuminúria.
Avaliação oftalmológica.
Suspender as estatinas.
Antidiabéticos orais,inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina também podem ter a sua suspensão avaliada.
PREVENÇÃO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS DA DIABETES MELLITUS
Complicações agudas do diabetes
Complicações agudas são geradas, geralmente, por níveis glicêmicos maiores que 250 mg/dL ou menores que 50 mg/dL.
Cetoacidose
Glicemia elevada.
Mais comum no diabetes mellitus tipo 1, sendo, geralmente, o primeiro sintoma.
Em geral, não ocorre em DM tipo 2, pois uma reserva de insulina pancreática não permite a cetoacidose.
Fatores precipitantes: infecção, má aderência ao tratamento, medicamentos hiperglicemiantes, AVC, IAM, trauma.
Sintomas: polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náusea e dor abdominal, hiperventilação e alterações do estado de consciência.
Diagnóstico: hiperglicemia (>250 mg/dL), cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L).
Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica.
Emergência caracterizada por glicemia maior que 600 mg/dL, desidratação e alteração do estado mental na ausência de cetose.
Tem mortalidade maior que a cetoacidose porque os pacientes, geralmente, são idosos e os fatores precipitantes são mais graves.
Fatores precipitantes: AVC, IAM, uso de corticoides ou diuréticos, cirurgias e doses elevadas de glicose.
Pacientes com suspeita ou diagnóstico de síndrome hiperosmolar hiperglicêmica devem ser encaminhados para emergência.
Hipoglicemia.
É a diminuição dos níveis glicêmicos abaixo de 70 mg/dL, com ou sem sintomas.
Os sintomas clínicos começam, geralmente, com glicemia abaixo de 50 mg/dL.
Caso não seja rapidamente tratado, a hipoglicemia pode agravar levando até o coma ou morte.
Sintomas são neuroglicopênicos: fome, tontura, confusão, fraqueza, coma e convulsão.
Causa: medicação errada, privação de alimento, exercício vigoroso, abuso de álcool e idade avançada.
Sinais iniciais: sudorese, cefaleia, palpitação e tremores.
O paciente deve ingerir duas doses de 10 g de carboidratos (2 colheres de açúcar) com intervalo de 15 minutos.
A hiperglicemia matinal recorrente pode ser causado por hipoglicemia noturna.
Complicações crônicas 
Microvascular: doença dos pequenos vasos – rins, olhos e nervos.
Especificas do diabetes: retinopatia, nefropatia e neuropatia.
Retinopatia: é assintomática nas suas fases iniciais, não sendo possível detectá-la sem a realização de fundoscopia. Não reverte a perda visual que já ocorreu. Outras alterações oculares incluem edema macular, catarata e glaucoma
Nefropatia: o rastreamento da nefropatia diabética inicia no diagnóstico do DM tipo 2 e cinco anos após o diagnóstico no DM tipo 1.
Macrovascular: doença dos grandes vasos – coração, cérebro e pés.
Não específicas do diabetes, mas agravadas pelo quadro diabético.
Fatores de risco atrelados à diabetes: dislipidemia, hipertensão, tabagismo, predisposição genética.
MULTIMORBIDADES
Apneia do sono, esteatose hepática, diminuição dos níveis de testosterona, câncer, fraturas, alterações cognitivas e tuberculose.
AVALIAÇÃO E CUIDADOS COM OS PÉS DE PESSOAS COM DIABETES MELLITUS
As úlceras de pés e a amputação de extremidades são as mais graves.
Orientação: avaliar o conhecimento do paciente sobre diabetes, sobre os cuidados com os pés e unhas, o cuidado executado pela pessoa, as condições dos calçados e das palmilhas.
Pé isquêmico: claudicação intermitente, rubor postural com palidez à elevação, pé frio, ausência de pulsos tibial posterior e pedioso dorsal.
Pé neuropático: alteração da sensibilidade dos membros inferiores, formigamentos, queimação, diminuição da sensibilidade, aumento do arco plantar, dedos em garra, calos, bolhas, úlceras, temperatura alta.
Testes clínicos 
Teste de sensibilidade com monofilamento de 10g (tátil).
Teste com o diapasão de 128 Hz (vibratória).
Teste para o reflexo aquileu.
Teste para sensação de picada: objeto pontiagudo para testar a percepção tátil dolorosa da picada como uma agulha ou palito, na superfície dorsal da pele próximo a unha do hálux.