Atelectasia pulmonar 2

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Rev HCPA 2013;33(3/4)http://seer.ufrgs.br/hcpa
ReveRsão de atelectasia em Recém-nascido pRematuRo 
após uma sessão de fisioteRapia RespiRatóRia - Relato 
de caso
ReveRsal of atelectasis in a pRematuRe newboRn afteR 
one physiotheRapy session - case RepoRt
Marciane Pesamosca Fiatt, Bárbara Rodrigues Daher, 
Angelica Meneses dos Santos
Resumo
Atelectasia pulmonar é uma afecção comum em unidades de terapia intensiva 
neonatal. Os recém-nascidos são acometidos devido a desequilíbrios entre a força 
de retração do pulmão e de expansão da caixa torácica. Particularidades anatômicas 
e fisiológicas relacionadas às vias aéreas, à ventilação colateral e à complacência 
da caixa torácica exercem um papel importante no processo que causa o colapso 
alveolar no período neonatal. A fisioterapia é o principal tratamento, sendo aplicada 
também na prevenção de atelectasias pós-extubação. O presente estudo relata a 
experiência positiva de reversão de uma atelectasia total do pulmão direito em um 
recém-nascido de extremo baixo peso do sexo masculino em apenas uma sessão 
de fisioterapia, utilizando as técnicas fisioterapêuticas manuais de aumento do fluxo 
expiratório, compressão-descompressão do hemitórax direito e aspiração de vias 
aéreas.
Palavras-chave: Atelectasia pulmonar; fisioterapia; recém-nascido; prematuro
AbstRAct
Atelectasis is a common disorder in neonatal intensive care units. Newborns are 
affected due to strength differences in lung contraction and rib cage expansion. 
Anatomical and physiological peculiarities related to the airways, to collateral 
ventilation and to chest cavity compliance play an important role in the process 
that causes alveolar collapse in the neonatal period. Physiotherapy is the main 
treatment for atelectasis and is also used in preventing post-extubation atelectasis. 
This study reports a successful attempt at reversing atelectasis of the right lung 
in a male newborn with very low birth weight. Atelectasis was reversed in just one 
physiotherapy session, using manual physiotherapy techniques such as expiratory 
flow increase, chest expansion, and aspiration of secretions from the airways.
Keywords: Pulmonary atelectasis; physiotherapy; newborn; premature
Com os avanços atuais no 
cuidado de recém-nascidos de 
extremo baixo peso (RNEBP), a 
fisioterapia respiratória tornou-
se parte integrante no manejo 
das vias aéreas em unidades de 
tratamentos intensivos neonatais 
(UTIN) (1). Seu emprego tem sido 
efetivo na reversão de atelectasias, 
bem como na prevenção, no 
período pós-extubação (1,2).
Atelectasia pulmonar consiste 
no colapso de um segmento, 
lobo ou todo o pulmão, causando 
Revista HCPA. 2013;33(3/4):269-273
Grupo Hospitalar Conceição.
Porto Alegre, RS, Brasil.
Contato:
Bárbara Rodrigues Daher
barbarardaher@gmail.com
Porto Alegre, RS, Brasil
Relato de Caso
270 Rev HCPA 2013;33(3) http://seer.ufrgs.br/hcpa
diminuição do volume pulmonar, alteração na 
relação ventilação/perfusão, levando a shunt 
pulmonar (3). O acometimento do recém-nascido 
(RN) está baseado no desequilíbrio entre a força 
de retração do pulmão e a de expansão da caixa 
torácica. Particularidades anatômicas e fisiológicas 
relacionadas às vias aéreas, à ventilação colateral 
e à complacência da caixa torácica exercem um 
papel importante no processo que causa o colapso 
alveolar no período neonatal (4,5). As causas mais 
comuns das atelectasias são obstrução de via 
aérea por muco e falta de surfactante, causada por 
afecções como a doença da membrana hialina, 
que frequentemente ocorre em RN prematuros (4).
Na presença de atelectasias, a fisioterapia 
é o principal tratamento e tem indicação de ser 
executada duas a quatro vezes ao dia (6). Ao 
longo do tempo, as diferentes respostas dos 
pacientes a uma mesma manobra, conforme a 
faixa etária, a constituição física e o tipo de doença 
passaram a ser observados. Atualmente, técnicas 
fisioterapêuticas manuais passivas que objetivam o 
aumento do fluxo expiratório como a AFE (aumento 
do fluxo expiratório) vem sendo empregada com 
bons resultados nas UTIN. Essa técnica parece 
adequar-se melhor à fisiologia pulmonar do RN e 
sugere menor estresse para o paciente (7,8).
O presente estudo relata a experiência 
positiva na reversão de uma atelectasia total do 
pulmão direito de um RNEBP em apenas uma 
sessão de fisioterapia com o emprego de técnicas 
fisioterapêuticas de aceleração de fluxo e da 
aspiração de vias aéreas.
ApResentAção do cAso
Nascido no dia 4 de agosto de 2012, parto 
cesáreo, idade gestacional de 27 semanas, peso 
ao nascimento de 695 g, sexo masculino, Apgar 
3/8. Necessitou de reanimação neonatal na sala 
de parto. Internou na UTIN com 45 minutos de 
vida por prematuridade e insuficiência respiratória 
com doença da membrana hialina. O paciente 
evoluiu com piora clínica e laboratorial com quadro 
sugestivo de enterocolite necrosante. Permaneceu 
em ventilação mecânica invasiva (VMI) por 
um período de 39 dias, sendo necessárias 
três reintubações nesse período. Teve última 
extubação no dia 21 de setembro, sendo mantido 
posteriormente em ventilação não invasiva 
(VNI) com parâmetros ventilatórios de PIP 17 
cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FR 35 irpm (incursões 
respiratórias por minuto) e FiO2 0,4. Apresentou 
piora clínica três dias depois, com apneia e 
queda de saturação até aproximadamente 70%, 
bradicardia e esforço ventilatório severo com 
retração esternal. Foi novamente intubado e 
ventilado nos seguintes parâmetros: PIP 16 
cmH2O, PEEP 5 cmH2O, FR 30 irpm e FiO2 0,4, 
modo IMV (Intermittent Mandatory Ventilation) no 
ventilador Sechrist® (modelo IV-100B, Anaheim, 
Califórnia). Foi realizada radiografia de tórax 
(figura 1), que apresentou colapso total do pulmão 
direito com desvio de traqueia e mediastino para 
o mesmo lado com hiperinsuflação vicariante do 
lado oposto. Foi então solicitado atendimento de 
fisioterapia pelo médico assistente.
Figura 1 - Radiografia de tórax anterior à fisioterapia.
Fiatt MP et al
http://seer.ufrgs.br/hcpa 271Rev HCPA 2013;33(3/4)
No momento da avaliação fisioterapêutica o 
RN estava com 54 dias, 0,736 kg, em incubadora, 
decúbito dorsal, em VMI com tubo endotraqueal 
(TET) nº 2,5 e parâmetros descritos anteriormente, 
apresentando esforço ventilatório moderado, 
expandindo apenas hemitórax esquerdo. Ausculta 
pulmonar apresentava murmúrio vesicular abolido 
à direita com roncos difusos, frequência cardíaca 
150 bpm, frequência respiratória 60 irpm e 
saturação 85-90%. Foi então realizada sequência 
de manobras desobstrutivas tóraco-abdominais 
de aumento lento do fluxo expiratório (AFEI) 
(6), buscando o carreamento das secreções da 
periferia broncopulmonar até vias aéreas mais 
proximais, sendo totalmente passivas em razão da 
incapacidade do RN em cooperar. Manteve-se o 
paciente em decúbito dorsal a 30º. Posicionou-se 
uma mão sobre o tórax e a outra sobre o abdome. 
Foi exercida uma pressão manual com a mão 
torácica gerando um fluxo expiratório forçado 
progressivamente indo de encontro com a mão 
abdominal, que se posicionou sobre as últimas 
costelas como uma ponte formada pelo polegar 
e o indicador. Esta manobra foi realizada até a 
percepção do deslocamento da secreção. Em 
seguida o RN foi posicionado em decúbito lateral 
esquerdo com o membro superior contralateral 
elevado e foram realizadas manobras torácicas 
de compressão/descompressão leve do hemitórax 
direito direcionando o ar para área atelectasiada. 
Após dez minutos de manipulação houve melhora 
da ausculta do ápice pulmonar direito, progredindo 
com mais manobras para melhorar a ausculta 
também na base pulmonar.
Finalizadas as manobras, realizou-se a 
aspiração asséptica das vias aéreas com o 
RN posicionado em decúbito dorsal, com leve 
hiperextensão cervical. Foram instiladasno TET 
gotas de soro fisiológico a 0,9% para fluidificação 
da secreção. O procedimento foi realizado com 
cateter de aspiração número 6 em sistema aberto, 
não ultrapassando 15 s. Na sequência foi realizada 
também a aspiração em naso e orofaringe do 
neonato, apresentando abundante volume de 
secreção de aspecto mucopurulento. Durante todo 
o atendimento os sinais vitais foram observados 
a fim de constatar qualquer alteração. Não 
houve durante ou após o atendimento alteração 
significativa (>20%) dos sinais, havendo aumento 
da saturação para 97%.
Após os procedimentos fisioterapêuticos, o RN 
apresentava expansibilidade torácica uniforme 
bilateralmente, com melhora significativa do 
padrão ventilatório, não sendo mais observadas 
tiragens. Manteve sinais vitais estáveis e ausculta 
pulmonar passou a apresentar murmúrios 
vesiculares uniformemente distribuídos sem ruídos 
adventícios. Foi então reduzida a FiO2 para 0,25. 
Radiografia após atendimento evidenciou reversão 
completa da atelectasia (figura 2). Foi tracionado 
TET e deixado fixado no número 6 na comissura 
labial. Nas ecografias transfontanelares anterior 
e posterior ao atendimento não foram verificadas 
alterações ventriculares e de parênquima cerebral.
Figura 2: Radiografia de tórax após sessão de fisioterapia.
Reversão de atelectasia após fisioterapia
272 Rev HCPA 2013;33(3/4) http://seer.ufrgs.br/hcpa
discussão
RN prematuros são particularmente vulneráveis 
a desenvolver colapso pulmonar. A produção 
de surfactante, que ajuda na redução da tensão 
superficial para manter o volume pulmonar, é 
insuficiente. A ventilação colateral ainda não está 
desenvolvida para compensar o bloqueio das vias 
aéreas e a capacidade residual funcional (CRF) se 
encontra diminuída (9). O menor calibre das vias 
aéreas e a maior dimensão na quantidade das 
glândulas mucosas presentes nos condutos aéreos 
em relação ao adulto acarretam mais rapidamente 
obstrução em resposta a quadros de irritação, 
infecção ou inflamação da via aérea com um 
sistema imunitário não bem desenvolvido (9,10). 
Estes fatores contribuem para maior suscetibilidade 
a agentes nocivos de qualquer natureza, causando 
edema intersticial com aumento da produção de 
muco. Com a necessidade de utilização de VMI 
nestes bebês, a presença do TET associada à 
utilização de oxigênio torna-se fator irritativo à 
mucosa, acarretando aumento da produção de 
secreção e diminuição da clearance mucociliar. 
Deste modo, favorece a formação de tampões de 
secreção que podem ser deslocados pela pressão 
positiva do ventilador e levar à obstrução total de 
ramos brônquicos, interrompendo a ventilação 
para vias aéreas distais (11).
Para a desobstrução das vias aéreas são 
utilizadas técnicas fisioterapêuticas que visam o 
deslocamento da secreção desde vias aéreas mais 
distais até as proximais. É necessária avaliação 
criteriosa na escolha e aplicação da técnica para 
evitar quaisquer efeitos deletérios em RNEBP. 
Estudos não elucidam claramente consequências 
negativas relacionadas à sua aplicação, com 
alguns mais antigos utilizando-se de técnicas 
como vibração, tapotagem e drenagem postural, 
apontando possíveis efeitos adversos (12). A 
terapia com aumento da pressão positiva expiratória 
final (PEEP) é um recurso que também pode ser 
usado para mobilizar secreções e reabrir o tecido 
colapsado. Porém, em RN prematuros e lactentes 
ainda não está completa a formação da circulação 
colateral. O uso de PEEP muito elevada pode 
ocasionar lesões alveolares nessas faixas etárias, 
podendo também diminuir o retorno venoso e o 
débito cardíaco (6,13). Bebês prematuros tratados 
com manobras manuais de fisioterapia através do 
aumento do fluxo expiratório não apresentaram tais 
efeitos (1,2), sendo a AFEI indicada para remoção 
de secreções nesses bebês (14).
A AFEI é uma variação da AFE e tem por 
objetivo promover o deslocamento da secreção 
dos pequenos brônquios até as vias aéreas 
proximais (6), promovendo expiração lenta e não 
forçada, conservando a abertura dos brônquios de 
pequeno calibre, inibindo o fechamento precoce 
dos pontos de igual pressão e permitindo um 
melhor deslocamento de secreções a esse nível 
(15).
Wong e Fok constataram que manobras 
fisioterapêuticas com uso de técnicas de 
compressão unilateral do tórax provocaram 
melhora na complacência pulmonar produzindo 
efeitos favoráveis na reversão dos ácinos 
atelectasiados, ocasionando uma distribuição 
mais uniforme da ventilação em RNEBP ventilados 
mecanicamente (16). Essa mesma técnica foi 
mais efetiva na correção de atelectasia pulmonar 
quando comparada à percussão e vibração dadas 
em posições de drenagem postural modificadas 
em um ensaio clínico randomizado (2) num grupo 
de prematuros que apresentavam atelectasia.
Na revisão realizada por Nicolau (8) constatou-
se que a fisioterapia respiratória ajuda na redução 
de atelectasias no período periextubação e que 
manobras de higiene brônquica diminuem a 
necessidade de reintubação. Corrobora com o 
estudo de Finer et al. (17), que mostrou diferença 
significativa na presença de atelectasias e na 
necessidade de reintubação entre os pacientes 
que realizaram fisioterapia e o grupo-controle.
consideRAções finAis
Este estudo mostrou a correção total de 
atelectasia em RNEBP com o uso de técnicas 
manuais de fisioterapia que promovem aumento 
de fluxo expiratório sem acarretar quaisquer 
efeitos adversos. Alguns estudos demonstram 
a intervenção fisioterapêutica como importante 
instrumento na prevenção e terapêutica de 
afecções respiratórias, porém a heterogeneidade 
dos estudos dificulta a compreensão sobre os 
métodos, efetividade e impacto. É necessário 
que haja desenvolvimento de mais estudos com 
reprodutibilidade metodológica para melhor 
avaliação dessas técnicas em tais afecções. 
Fiatt MP et al
http://seer.ufrgs.br/hcpa 273Rev HCPA 2013;33(3/4)
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Recebido: 10/05/2013 
Aceito: 24/07/2013
RefeRênciAs
Reversão de atelectasia após fisioterapia