Amputações: Indicações, Níveis e Complicações

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AMPUTAÇÕES
Indicações.
Uma perda irreparável do aporte sanguíneo de um membro doente ou lesionado é a única indicação absoluta para a amputação, independentemente de todas as outras circunstancias. As amputações ainda podem ser indicadas quando uma lesão que não afeta a circulação de um membro é tão grave que seu funcionamento não pode ser restaurado, ou haveria melhor função após a amputação e uso de uma prótese. Algumas vezes a amputação é necessária para salvação da vida do paciente, quando a infecção num membro é incontrolável ou como tratamento de tumores malignos. Ocasionalmente a amputação está indicada para remoção de parte, ou de todo um membro congenitamente anormal, para a melhoria de seu funcionamento com ou sem uma prótese.
Principais indicações para amputações:
Doenças vasculares periféricas.
Trauma
Infecções
Tumores.
Anomalias congênitas.
Congelamento.
Níveis de amputação:
A amputação deve se dar através de tecidos que cicatrizarão satisfatoriamente e num nível que removerá a parte doente ou anormal. A regra fundamental é a preservação do máximo comprimento compatível com o bom julgamento cirúrgico.
Aproximadamente 85% das amputações ocorrem em membro inferior, por este motivo será descrito os principais tipos de amputações para membros inferiores.
Principais tipos de amputação para membro inferior:
Falangectomia.
Amputação transmetatársica (diáfise do metatarso).
Amputação de Chopart (desarticulação entre o retro pé e o médio pé).
Amputação de Lisfranc (desarticulação tarso-metatarso)
Amputação de Pirogoff (ressecção bímaleolar e de todos os ossos do pé com exceção do calcâneo que é seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e artrodesado-o a tíbia após uma rotação superior de 90 graus).
Amputação de Boyd (ressecção de todos os ossos do pé com exceção do calcâneo que é seccionado verticalmente)
Amputação de Syme (desarticulação do tornozelo com ressecção bimaleolar).
Amputação abaixo do joelho.
Amputação através do joelho (desarticulação do joelho).
Amputação acima do joelho.
Amputação através do quadril (desarticulação do quadril)
Principais níveis de amputação para membros superiores:
Complicações das amputações:
Edema – A colocação de drenos no pós-operatório deve minimizas a formação dos hematomas. Um edema pode retardas a cicatrização da ferida, servindo como meio de cultura de bactérias. O uso de enfaixamentos compressivos também ajudam a minimizar o aparecimento dos hematomas.
Infecções – São complicações de qualquer procedimento cirúrgico, mais são mais freqüentes em doenças vasculares.
Necrose – Ocorre geralmente nas bordas da pele e pode retardar a cicatrização.
Contraturas – Podem ser evitadas através do posicionamento adequado do coto.
Neuromas – Um neuroma sempre se forma na extremidade de um nervo seccionado. Os neuromas doloridos podem dificultar a adaptação da prótese, devendo ser tratado cirurgicamente.
Dor fantasma – Após a amputação,o paciente percebe uma sensação de que a parte amputada está ainda presente. Esta sensação pode ser pertubadora mais raramente é dolorosa. Comumente tal sensação desaparece, principalmente se a prótese for usada com freqüência. Na maioria das vezes a dor pode ser aliviada com a excisão de neuromas do coto (deve ser tratado com TENS e dessembilização).
Principais procedimentos cirúrgicos das amputações de membros inferiores mais comuns.
4.1- Amputação transmetatársica.
Precauções
Evitar que o pé fique para baixo por períodos prolongados, para prevenir edemas, o que pode comprometer a cicatrização.
Ensinar o paciente a realizar o enfaixamento elástico.
Instruir o paciente a continuar a deambulação com carga parcial e elevar o pé nos períodos de repouso, até que os grampos sejam removidos (3semanas).
Começar a caminhar com carga moderado, evoluindo para total.
Prescrever causados especiais com enchimento no antepé.
Dessensibilização do coto.
4.2- Amputação de Boyd
Prevenção
Evitar que o pé fique para baixo por períodos prolongados, para prevenir edemas, o que pode comprometer a cicatrização.
Ensinar o paciente a realizar o enfaixamento elástico.
Instruir o paciente a continuar a deambulação com carga parcial e elevar o pé nos períodos de repouso, até que os grampos sejam removidos (3semanas).
Começar a caminhar com carga moderado, evoluindo para total.
Indicar um sapato adaptado semelhante com o de Chopart (pág. 10).
Dessensibilização do coto.
OBS: As amputações de Chopart e de Lisfranc raramente são utilizadas pois causam deformidade em eqüinovaro e eqüino respectivamente. Isto ocorre porque os músculos antagonistas (dorsiflexores) pendem suas inserções.
4.3- Amputação de Syme
Prevenção
Advertir o paciente que a carga só é permitida sobre a área do coto por no mínimo de 6 a 8 semanas.
Exercicios de fortalecimento e alongamento.
Iniciar deambulação com barras paralelas e/ou andador e posteriormente com muletas.
Ensinar o paciente a realizar o enfaixamento elástico.
Dessensibilização do coto.
Esperimentar uma prótese temporária e carga parcial em 6 a 8 semanas.
Adaptar prótese permanente em 3 a 4 meses.
4.4- Amputação abaixo do joelho.
Precauções
Manter o membro apoiado na cama. Não elevar o membro em travesseiros para evitar contratura dos flexores do quadril e posteriores de coxa.
Exercícios de fortalecimento e alongamento.
Marcha sem carga no terceiro dia.
Iniciar deambulação com barras paralelas e/ou andador e posteriormente com muletas.
Proteção do coto com aparelho pneumático com pressão de 25 a 30 mmHg.
Ensinar o paciente a realizar o enfaixamento elástico.
Dessensibilização do coto.
Prótese temporária deve ser usada assim que a ferida estiver cicatrizada e o edema desaparecido.Isso geralmente ocorre de 6 a 8 semanas.
Treinamento com a prótese temporária.
Adaptação com a prótese permanente em 3 a 6 meses.
4.5- Desarticulação do joelho.
Precauções
Manter o coto em nível plano no leito para evitar contraturas dos flexores do quadril.
Iniciar o deslocamento para cadeiras de rodas o mais rápido possível.
Proteger o coto com aparelho pneumático com pressão de 20 a 30 mmHg.
Exercícios de fortalecimento e alongamento.
Ensinar o paciente ou família o enfaixamento elástico do coto.
Dessensibilização do coto.
Iniciar deambulação com barras paralelas e/ou andador e posteriormente com muletas.
Iniciar deambulação com prótese temporária em 6 a 8 semanas se o paciente for candidato à reabilitação.
Adaptação à prótese permanente de 3 a 6 meses.
4.6- Amputação acima do joelho.
Precauções
Manter o coto em nível plano no leito e em posição neutra para evitar contraturas dos flexores e abdutores do quadril.
Iniciar o deslocamento para cadeiras de rodas o mais rápido possível.
Proteger o coto com aparelho pneumático com pressão de 20 a 30 mmHg.
Exercícios de fortalecimento e alongamento.
Ensinar o paciente ou família o enfaixamento elástico do coto.
Dessensibilização do coto.
Iniciar deambulação com barras paralelas e/ou andador e posteriormente com muletas.
Iniciar deambulação com prótese temporária em 6 a 8 semanas se o paciente for candidato à reabilitação.
Adaptação à prótese permanente de 3 a 6 meses.
Técnica de bandagem do coto.
A bandagem é um método controverso de controlar o edema do coto, particularmente nos pacientes vasculares, onde a má colocação da bandagem pode prejudicar o coto.
A bandagem geralmente começa quando as suturas são removidas. O paciente e os familiares devem aprender a colocá-las. A bandagem deve ser reaplicada pelo menos 3 vezes por dia e usada dia e noite, mais deve ser removida ao usar a prótese.
Técnica de bandagem para amputações abaixo e acima do joelho.MODELOS ULTRAPASSADOS DE PRÓTESE
Tipos de prótese para amputações abaixo do joelho
PTB Temporária. (2) AcJAJ temporárias. (3) PTB definitiva. (4) Apoio com carga isquiática definitiva.
Obs: Na prótese PTB a carga é tomada através do tendão patelar e na prótese AcJAJ a carga é tomada através do ísquio.
Tipos de prótese para amputações acima do joelho.
AcJ temporária. (2) AcJ definitiva com pequena alavanca no joelho. (3) AcJ definitiva com mecanismos de rodas. (4) AcJ definitiva com alavanca alta no joelho.
Obs: Na prótese AcJ temporária tem 1-2 cm a menos do que o membro remanescente, isto porque o mecanismo do joelho é travado durante a marcha e liberado para sentar.
MODELOS MODERNOS DE PRÓTESE
Tipos de joelhos mais utilizados
 
Joelho policêntrico Joelho monocêntrico com freios Joelho modular com bloqueio em extensão
OBS: Ainda existem os joelhos com sistema pneumático, hidráulico e computadorizado (o mais moderno).
TIPOS DE ENCAIXE
Amputação transtibial
PTB (Patellar Tendon Bearing) – modelo ultrapassado.
PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne) – utilizado em pacientes com coto curto. Esteticamente é pior que a KBM, pois a borda ântero-superior fica extremamente saliente com joelho flexionado.
KBM (Kondylen Bettung Munster) – é o mais utilizado, pois a patela fica livre e esteticamente não produz saliência.
OBS: O encaixe nas próteses PTS e KBN devem ser feitos com pinos de fixação.
 
 Prótese KBM. Prótese PTS com correia supracondiliana. Meia de silicone com pinos de fixação
Desarticulação do joelho
Encaixe deve der feito em um cartucho em polifórmio com suspensão supracondilar.
 Encaixe para desarticulação do joelho visão interna.
Amputação transfemoral.
Encaixe quadrilateral – é mais antigo e utilizado em pacientes com músculos flácidos ou em cotos curtos, a descarga de peso é feita sobre o ísquio. Tem a desvantagem de não ficar bem adaptado como o CAT-CAM e gerar uma grande pressão sobre o ísquio.
Encaixe CAT-CAM – é indicado para a maioria dos pacientes, pois fica bem adaptado e a descarga de peso é distribuída entre o ísquio e a musculatura da região glútea. Este tipo de encaixe permite maior conforto e melhor função.
OBS: Estas próteses são fixadas por pressão, através de uma válvula de sucção localizada distalmente no encaixe protético.
Os cintos pélvicos foram muito utilizados no passado, porém já estão ultrapassados.
O sistema ACS (Air Contact System) de encaixe é usado em situação temporárias de fixação, como durante atividades desportivas.
 
Encaixe quadrilateral Encaixe CAT-CAM visão posterior (1) Diferença do quadrilateral e CAT-CAM
 
Próteses estéticas para amputações do pé
Tipos de pé:
Pés não articulados – são conhecidos como pés SACH
Pés articulados – permite flexão plantar de 15 graus e dorsal de 5 graus.
Pés multiaxiail – facilita a deambulação em terrenos acidentados.
Pés de resposta dinâmica – usado apenas por atletas de corrida.
 
 Pés SACH Pé com resposta dinâmica Esquema da resposta dinâmica do pé 
Referências:
Barnes, R. W. & Cox, B., Amputação Manual Ilustrado, Ed. Revinter; Rio de Janeiro; 2003.
Carvalho, J. A., Amputações de Membros Inferiores em Busca da Plena Reabilitação, Ed. Manole; São Paulo; 2003.
Crenshaw, A. H., Cirurgia Ortopédica de Campbell, Ed. Manole; Rio de Janeiro; 1997.
Hebert S. & Xavier R., Ortopedia e Traumatologia Principio e Prática, Ed. Artmed; São Paulo; 2003.
Thompson, A., Skinner, A. & Piercy J., Fisioterapia de TIDY, Ed. Santos; São Paulo; 1994.
Ilustrações: Polior Produtos Ortopédicos
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