HIPERDIA

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PROGRAMA DE ACOMPAMENTO 
DO HIPERTENSO E DIABÉTICO 
(HIPERDIA) 
 
 
 
Doenças 
Crônicas Não- 
transmissíveis 
✗As DCNT são multifatoriais, ou seja, determinadas 
por diversos fatores, sejam eles sociais ou individuais. 
Elas se desenvolvem no decorrer da vida e são de 
longa duração. 
✗As principais DCNT (doenças cardiovasculares, 
doenças respiratórias crônicas, diabetes mellitus e 
neoplasias) possuem quatro fatores de risco em 
comum. 
✗Vale salientar que esses fatores de risco são 
modificáveis. 
 
3 
✗fatores de risco 
4 
1. 
Hipertensão Arterial 
Sistemica 
(HAS) 
Hipertensão Arterial Sistêmica 
✗ Hipertensão arterial (HA) é condição clínica multifatorial caracterizada por elevação 
sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg. 
✗ Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou 
estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco 
(FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes 
mellito (DM). 
✗ Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente 
vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca 
(IC), doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal. 
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Panorama da HAS 
 
 
✗ A HAS é um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. 
✗ No Brasil, HA atinge 32,5% (36 milhões) de indivíduos adultos 
✗ Mais de 60% dos idosos 
✗ Contribuindo direta ou indiretamente para 50% das mortes por doença 
cardiovascular (DCV). 
✗ Junto com DM, suas complicações (cardíacas, renais e AVE) têm impacto 
elevado na perda da produtividade do trabalho e da renda familiar, estimada em 
US$ 4,18 bilhões entre 2006 e 2015. 
 
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Panorama da HAS 
 
 
✗ A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de controle. 
✗ A mortalidade por doença cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente 
com a elevação da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear. 
✗ Cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA 
(54% por acidente vascular encefálico e 47% por doença isquêmica do coração), 
ocorrendo a maioria delas em países de baixo e médio desenvolvimento 
econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos. 
✗ No Brasil, a prevalência média de HAS autorreferida na população acima de 18 
anos, segundo a Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas 
é de 22,7%, sendo maior em mulheres (25,4%) do que em homens (19,5%). 
 
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Panorama da HAS 
✗ A hipertensão arterial sistêmica (HAS) apresenta alta morbimortalidade, com 
perda importante da qualidade de vida, o que reforça a importância do diagnóstico 
precoce. 
✗ O diagnóstico não requer tecnologia sofisticada, e a doença pode ser tratada e 
controlada com mudanças no estilo de vida, com medicamentos de baixo custo e 
de poucos efeitos colaterais, comprovadamente eficazes e de fácil aplicabilidade 
na Atenção Básica (AB). 
 
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Rastreamento da HAS 
✗ Todo adulto com 18 anos ou mais de idade, quando vier à Unidade Básica de Saúde 
(UBS) para consulta, atividades educativas, procedimentos, entre outros, e não 
tiver registro no prontuário de ao menos uma verificação da PA nos últimos dois 
anos, deverá tê-la verificada e registrada. 
✗ A primeira verificação deve ser realizada em ambos os braços. 
✗ De acordo com a média dos dois valores pressóricos obtidos, a PA deverá ser 
novamente verificada: 
• – a cada dois anos, se PA menor que 120/80 mmHg; 
• – a cada ano, se PA entre 120 – 139/80 – 89 mmHg nas pessoas sem outros 
fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) 
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Fatores de risco, causais e agravantes da 
pressão arterial 
 
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Condições padronizadas para a medida da 
pressão arterial 
 
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Diagnóstico 
✗ O diagnóstico da HAS consiste na média aritmética da PA maior ou igual a 
140/90mmHg,verificada em pelo menos três dias diferentes com intervalo 
mínimo de uma semana entre as medidas, ou seja, soma-se a média das medidas 
do primeiro dia mais as duas medidas subsequentes e divide-se por três. 
✗ Cabe salientar o cuidado de se fazer o diagnóstico correto da HAS, uma vez que 
se trata de uma condição crônica que acompanhará o indivíduo por toda a vida. 
✗ Deve-se evitar verificar a PA em situações de estresse físico (dor) e emocional 
(luto, ansiedade), pois um valor elevado, muitas vezes, é consequência dessas 
condições. 
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Classificação da pressão arterial 
✗ Classificação da pressão arterial para adultos maiores de 18 anos: 
 
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Sintomas de crise 
hipertensiva 
Fluxograma 
de 
rastreamento 
e diagnóstico 
de HAS 
Cuidado integral ao paciente com HAS: 
Histórico 
✗ Identificação da pessoa (dados socioeconômicos, ocupação, moradia, trabalho, 
escolaridade, lazer, religião, rede familiar, vulnerabilidades e potencial para o 
autocuidado). 
✗ Antecedentes familiares e pessoais (agravos à saúde). 
✗ Queixas atuais, principalmente as indicativas de lesão de órgão-alvo, tais como: 
tontura, cefaleia, alterações visuais, dor precordial, dispneia, paresia, parestesias e 
edema e lesões de membros inferiores. 
 
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Cuidado integral ao paciente com HAS: 
Histórico 
✗ Percepção da pessoa diante da patologia, do tratamento e do autocuidado. 
✗ Medicações em uso e presença de efeitos colaterais. 
✗ Hábitos de vida: alimentação; sono e repouso; atividade física, higiene; funções 
fisiológicas. 
✗ Identificação de fatores de risco (diabetes, tabagismo, alcoolismo, obesidade, 
dislipidemia, sedentarismo e estresse). 
 
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Cuidado integral ao paciente com HAS: 
Histórico 
✗ Presença de lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares: 
– Doenças cardíacas: hipertrofia de ventrículo esquerdo; angina ou infarto prévio 
do miocárdio; revascularização miocárdica prévia; insuficiência cardíaca. 
– Episódio isquêmico ou acidente vascular encefálico. 
– Nefropatia. 
– Doença vascular arterial periférica. 
– Retinopatia hipertensiva. 
 
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Exame físico 
• Altura, peso, circunferência abdominal e IMC. 
• Pressão arterial com a pessoa sentada e deitada. 
• Frequência cardíaca e respiratória. 
• Pulso radial e carotídeo. 
• Alterações de visão. 
• Pele (integridade, turgor, coloração e manchas). 
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Exame físico 
• Cavidade oral (dentes, prótese, queixas, dores, desconfortos, data 
do último exame odontológico). 
• Tórax (ausculta cardiopulmonar) e abdômen. 
• Membros superiores e inferiores: unhas, dor, edema, pulsos 
pediosos e lesões; articulações (capacidade de flexão, extensão, 
limitações de mobilidade, edemas); pés (bolhas, sensibilidade, 
ferimentos, calosidades e corte das unhas). 
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Planejamento da assistência 
✗ Pontos importantes no planejamento da assistência: 
• Abordar/orientar sobre: 
1. A doença e o processo de envelhecimento. 
2. Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis 
(fumo, estresse, bebida, alcoólica e sedentarismo). 
3. Percepção de presença de complicações. 
4. Os medicamentos em uso (indicação, doses, horários, 
efeitos desejados e colaterais). 
5. Solicitar e avaliar os exames previstos no protocolo 
assistencial local. 
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A IMPLEMENTAÇÃO 
DOS CUIDADOS 
✗ Deverá ocorrer de acordo com as 
necessidades e grau de risco da 
pessoa e da sua capacidade de adesão 
e motivação para o autocuidado, em 
cada consulta. 
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. 
23 
24 
Exames laboratoriais 
✗ O atendimento inicial e acompanhamento da pessoa com 
diagnóstico de HAS requer um apoio diagnóstico mínimo. 
✗ periodicidade anual destes exames, no entanto, o profissional 
deverá estar atento ao acompanhamento individual de cada 
paciente.✗ Considerando sempre o risco cardiovascular, as metas de cuidado 
e as complicações existentes. 
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Exames laboratoriais 
Rotina complementar mínima para pessoa com HAS 
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Avaliação do risco cardiovascular 
• Tabagismo 
• Hipertensão 
• Obesidade 
• Sedentarismo 
• Sexo masculino 
• História familiar de 
evento 
cardiovascular 
prematuro 
(homens <55 anos e 
mulheres <65 anos) 
• Idade >65 anos 
 
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Baixo 
risco/Intermediário 
Avaliação do risco cardiovascular 
• Acidente vascular cerebral (AVC) prévio 
• Infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio 
• Lesão periférica – Lesão de órgão-alvo 
(LOA) 
• Ataque isquêmico transitório (AIT) 
• Hipertrofia de ventrículo esquerdo (HVE) 
• Nefropatia 
• Retinopatia 
• Aneurisma de aorta abdominal 
• Estenose de carótida sintomática 
• Diabetes mellitus 
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Alto risco 
Hipertensão arterial 
segundo os ciclos de 
vida: 
Crianças e 
adolescentes 
 
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Hipertensão arterial 
segundo os ciclos de 
vida: 
Idosos 
✗ A hipertensão sistólica é muito comum em idosos. O objetivo é a redução gradual 
da PA para valores abaixo de 140/90mmHg. Na presença de valores muito elevados 
de PA sistólica podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160mmHg. 
✗ Não está bem estabelecido o nível mínimo tolerado da PA diastólica. 
✗ Maior frequência de hiato auscultatório. 
✗ Pseudo-hipertensão. 
✗ Hipotensão ortostática. 
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Hipertensão arterial 
segundo os ciclos de 
vida: 
Gestantes 
✗ A pressão arterial deve ser obtida com os mesmos equipamentos e com a mesma 
técnica recomendada para adultos. 
✗ Entretanto a PA também pode ser medida no braço esquerdo na posição de 
decúbito lateral esquerdo em repouso. 
✗ Não deve diferir da posição sentada. 
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Tratamento e Acompanhamento das Pessoas com Hipertensão 
Arterial Sistêmica na Atenção Básica 
✗ O cuidado da pessoa com hipertensão arterial sistêmica (HAS) deve ser 
multiprofissional. 
✗ O objetivo do tratamento é a manutenção de níveis pressóricos controlados 
conforme as características do paciente e tem por finalidade reduzir o risco de 
doenças cardiovasculares, diminuir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de 
vida dos indivíduos. 
✗ Um dos desafios para as equipes da Atenção Básica é iniciar o tratamento dos 
casos diagnosticados e manter o acompanhamento regular dessas pessoas 
motivando-as à adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso. 
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Tratamento medicamentoso 
✗ A decisão de quando iniciar medicação anti-hipertensiva deve ser 
considerada avaliando a preferência da pessoa, o seu grau de motivação 
para mudança de estilo de vida, os níveis pressóricos e o risco 
cardiovascular; 
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Tratamento medicamentoso 
✗ O tratamento medicamentoso utiliza diversas classes de fármacos 
selecionados de acordo com a necessidade de cada pessoa; 
✗ Combinação de medicamentos 
✗ Efeitos adversos 
✗ Interações medicamentosas 
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Tratamento não medicamentoso 
✗ O tratamento não medicamentoso é parte fundamental no controle da HAS e de 
outros fatores de risco para doenças cardiovasculares; 
✗ Tratamento envolve mudanças no estilo de vida: 
• Redução no uso de bebidas alcoólicas 
• Uso de anticoncepcionais hormonais orais 
• Tabagismo 
• Alimentação 
• Atividade física 
• Controle do peso 
 
 
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Recomendações nutricionais para a 
prevenção e manejo da HAS 
 “Dez Passos para uma Alimentação Saudável para pessoas com HAS” 
✗ 1. Procure usar o mínimo de sal no preparo dos alimentos. Recomenda-se para 
indivíduos hipertensos 4 g de sal por dia (uma colher de chá), considerando todas 
as refeições. 
✗ 2. Para não exagerar no consumo de sal, evite deixar o saleiro na mesa. A comida 
já contém o sal necessário! 
✗ 3. Leia sempre o rótulo dos alimentos verificando a quantidade de sódio presente 
(limite diário: 2.000 mg de sódio). 
✗ 4. Prefira temperos naturais como alho, cebola, limão, cebolinha, salsinha, 
açafrão, orégano,manjericão, coentro, cominho, páprica, sálvia, entre outros. 
39 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Recomendações nutricionais para a 
prevenção e manejo da HAS 
 ✗ Evite o uso de temperos prontos, como caldos de carnes e de legumes, e sopas 
industrializadas. Atenção também para o aditivo glutamato monossódico, 
utilizado em alguns condimentos e nas sopas industrializadas, pois esses 
alimentos, em geral, contêm muito sódio. 
 
✗ 5. Alimentos industrializados como embutidos (salsicha, salame, presunto, 
linguiça e bife de hambúrguer), enlatados (milho, palmito, ervilha etc.), molhos 
(ketchup, mostarda, maionese etc.) e carnes salgadas (bacalhau, charque, carne 
seca e defumados) devem ser evitados, porque são ricos em gordura e sal. 
 
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Recomendações nutricionais para a 
prevenção e manejo da HAS 
 ✗ 6. Diminua o consumo de gordura. Use óleo vegetal com moderação e dê 
preferência aos alimentos cozidos, assados e/ou grelhados. 
✗ 7. Procure evitar a ingestão excessiva de bebidas alcoólicas e o uso de cigarros, 
pois eles contribuem para a elevação da pressão arterial. 
✗ 8. Consuma diariamente pelo menos três porções de frutas e hortaliças (uma 
porção = 1 laranja média, 1 maçã média ou 1 fatia média de abacaxi). 
✗ Dê preferência a alimentos integrais como pães, cereais e massas, pois são ricos 
em fibras, vitaminas e minerais. 
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Recomendações nutricionais para a 
prevenção e manejo da HAS 
 ✗ 9. Procure fazer atividade física com orientação de um profissional capacitado. 
 
✗ 10. Mantenha o seu peso saudável. O excesso de peso contribui para o 
DESENVOLVIMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL. 
 
✗ A PESSOA SEGUE AS ORIENTAÇÕES? 
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Orientação nutricional 
 
 ✗ Padrão alimentar saudável 
• Redução dos níveis pressóricos, possibilitando a diminuição da quantidade de 
fármacos utilizados na terapia medicamentosa. 
• Manutenção do peso corporal, redução da obesidade visceral e redução de 
peso, nos casos de sobrepeso e obesidade. 
• Adequação do consumo energético e de macro e micronutrientes, 
conforme necessidades individuais. 
 
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Orientação nutricional 
 
 ✗ Padrão alimentar saudável 
• Valorização dos hábitos e da cultura alimentar, assim como de uma 
alimentação saudável, promovendo ações de reeducação alimentar, a fim de 
possibilitar mudanças de hábitos sustentáveis em longo prazo. 
• Prevenção ou retardo dos agravos vinculados aos hábitos e padrões 
alimentares. 
✗ Consumo energético 
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Sal e sódio 
 ✗ Recomendar o uso moderado de sal no preparo da comida, indicando a quantidade 
a ser utilizada (medidas caseiras) e a restrição do uso de alimentos ricos em sódio 
conservadas no sal e refeições prontas. 
✗ Estimular a utilização de temperos naturais para substituir o sal como, por 
exemplo:açafrão, alecrim, alho, canela, cebola, coentro, cravo, endro, folhas de 
louro, gengibre, hortelã, limão, manjericão, manjerona, orégano, pimentão, 
salsinha, sálvia, tempero verde, vinagre, limão, adobo. O uso desses temperos 
naturais realça o gosto dos alimentos e ajudam a reduzir o uso de sal. 
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Sal e sódio 
 ✗ Desestimular o uso do saleiro à mesa. 
✗ Orientar para a leitura dos rótulos dos alimentos industrializados, a fim de 
observar a presença e a quantidade de sódio contidas neles, especialmente para os 
alimentos diet e light, que podem ser ricos em sal. Lembrar que a tabela de 
informação nutricional disponibiliza a informação de sódio e a conversão sal-sódioé feita da seguinte forma: 1 g de sal contém 0,4g (ou 400 mg) de sódio. A tabela 
a seguir auxilia o profissional no reconhecimento da quantidade média de sódio de 
alguns alimentos processados, mesmo que existam variações entre as marcas. 
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Sal e sódio 
 ✗ O uso de substitutos de sal contendo cloreto de potássio (KCl) pode ser 
recomendado aos pacientes, embora alguns tenham a palatabilidade como fator 
limitante. Pessoas com quadro clínico de insuficiência renal precisam ser 
monitoradas quanto ao uso desses substitutos. 
 
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Quantidade de sal nos alimentos ricos em 
sódio 
 
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Recomendações Nutricionais 
 ✗ Fibras 
✗ Estudos verificaram o efeito da oferta de fibras na alimentação e na redução da 
pressão arterial. Um dos achados é referente ao betaglucano presente na 
composição da aveia, que promoveu discreta redução do peso em indivíduos 
obesos. 
✗ Micronutrientes 
✗ Dietas ricas em potássio precisam ser incentivadas, em função do aumento dos 
benefícios da dieta hipossódica. 
✗ O profissional pode basear-se na recomendação do Guia Alimentar para a 
 população Brasileira. 
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Recomendações Nutricionais 
 
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Atividade física para indivíduos com HAS 
✗ Ao orientar a prática da atividade física à pessoa com HAS, o profissional de Saúde 
deve estar atento a alguns aspectos. É importante que a pessoa faça uma 
avaliação inicial, considerando a história clínica atual e pregressa, comorbidades, 
controle da pressão arterial, medicamentos em uso e adesão ao tratamento. 
 
✗ Aos indivíduos em que a pressão arterial sistólica e/ou diastólica estiver superior a 
160 ou 105 mmHG, respectivamente, não é recomendado que realizem atividades 
físicas intensas ou anaeróbias. 
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Atividade física para indivíduos com HAS: 
Exercícios aeróbios 
✗ Se a pessoa optar por esta modalidade de exercícios, o profissional poderá sugerir 
atividades como caminhadas, dança, ciclismo, natação e corrida. O início deve ser 
gradativo, respeitando o limite fisiológico individual. A frequência recomendada é 
de 3 a 5 vezes por semana, pelo menos 30 minutos por dia, com o grau de 
intensidade de acordo com a adaptação fisiológica do indivíduo 
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Atividade física para indivíduos com HAS: 
Exercícios anaeróbios 
✗ Se a pessoa optar por esta modalidade de exercícios, o profissional poderá sugerir 
atividades como: musculação, saltos, abdominais, flexões e agachamentos. O 
início deve ser gradativo, respeitando o limite fisiológico individual. A frequência 
recomendada é de 3 a 5 vezes por semana, de acordo com a intensidade e tipo de 
atividade realizada. 
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60 
 
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64 
 
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DIABETES 
MELLITUS 
✗ r 
 
 
✗ O diabetes mellitus(DM) é uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo. 
✗ Prevalência do DM para 2030: 11,3%; 
✗ 1ª causa de mortalidade e de hospitalizações; 
✗ Condição Sensível à Atenção Primária; 
✗ Linhas de cuidado prioritárias da atenção básica. 
 
67 
Diabetes Mellitus 
 
 ✗ O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e 
associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, 
especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. 
✗ Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos 
patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas 
(produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da 
insulina, entre outros. 
68 
Incidência de Diabetes no mundo 
 
Sinais e Sintomas 
 
Causas principais: 
• Crescimento e envelhecimento 
populacional 
 
• Maior urbanização 
 
• Progressiva prevalência de 
obesidade e sedentarismo 
Incidência de Diabetes no Brasil 
Fatores de Risco 
✗ Idade acima de 45 anos 
✗ Obesidade e sobrepeso 
✗ Diabetes Gestacional anterior 
✗ Histórico Familiar de Diabetes Tipo II 
✗ Pré-Diabetes 
✗ Consumo elevado de álcool 
 
 
✗ Diagnóstico e detecção precoce; 
✗ Tratamento e acompanhamento multiprofissional; 
✗ Prevenção das complicações agudas e crônicas associadas ao DM; 
✗ Educação em saúde. 
 
73 
Diabetes Mellitus 
SERVIÇOS E PROFISSIONAIS DA SAÚDE NO 
ACOMPANHAMENTO 
✗ Atenção básica 
 
✗ Nutricionista, oftalmologista, psicólogo, enfermeiros, 
educador físico, farmacêutico, médico, fisioterapeuta, 
técnicos laboratoriais, agentes comunitários. 
 
 
 
75 
 
 
 
✗ PRÉ-DIABÉTICOS 
✗ Excesso de peso (IMC > 25 kg/m2) 
✗ Idade ≥ 45 anos; 
✗ Histórico familiar 
✗ Hipertensão Arterial Sistêmica 
✗ Dislipidemia; 
✗ Risco cardiovascular elevado; 
✗ Histórico de diabetes gestacional; 
✗ Histórico de doença cardiovascular; 
✗ Síndrome do ovário policístico; 
✗ Inatividade física. 
 
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Diagnóstico e detecção precoce 
 
 
 
✗ Controle metabólico e a prevenção das complicações agudas e crônicas 
associadas a doença; 
 
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Tratamento e acompanhamento 
 
 
 
✗ Orientação nutricional; 
✗ Prática regular de atividade física; 
✗ Orientação e/ou acompanhamento farmacoterapêutico. 
 
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Tratamento e acompanhamento 
Integram um conjunto de medidas de auto-cuidado e 
educação em saúde extremamente importante na prevenção 
do DM e no retardo das suas complicações. 
 
 
 
✗ Equipe multiprofissional; 
✗ Plano de acompanhamento deve ser realizado de forma colaborativa; 
✗ Portador de diabetes → papel ativo em relação aos cuidados com a sua saúde. 
 
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Tratamento e acompanhamento 
 
 
80 
 
 
81 
A PACIENTE 
 
✗ Mulher idosa, 60 anos 
✗ Mora com o marido e tem dois 
filhos. 
✗ Classe média baixa 
✗ Pré disposição genética a 
diabetes 
✗ Alimentação desequilibrada antes 
e após o diagnóstico 
✗ Obesa 
 
Sintomas pré-diagnóstico: sede, visão debilitada, 
desconforto nos pés 
Timeline 
Suspeita Diagnóstico 
Acompanhame
nto 
Diagnóstico 
Realização de exames: 
 
✗ Glicemia de jejum: nível de Glicemia de jejum glicose sanguínea 
após um jejum de 8 a 12 horas; 
✗ Teste oral de tolerância à glicose: O paciente recebe uma carga de 
75 g de glicose, em jejum, e a glicemia é medida antes e 120 
minutos após a ingestão; 
✗ Glicemia casual: colhida em qualquer horário do dia, independente 
da última refeição realizada; 
✗ Conclusão: paciente diabética 
 
 
85 
 
 
86 
 
 
87 
 
 
88 
Tabela para controle da glicemia 
 
 
✗ Insulina basal (NPH) + insulina prandial(R) 
✗ + 70 % dos pacientes DM II → mistura 70/30; 
✗ Esquema → pouca flexibilidade no estilo de vida; 
✗ Esquema → requer aderência em relação aos horários de aplicação e muita 
disciplina em relação a quantidade de carboidratos ingeridos. 
 
89 
Mistura de insulina 
 
 
 
 
 
 
 
✗ Grau de controle deve ser pactuado entre equipe e usuário; 
✗ Idade / Expectativa de vida / duração da doença / presença de comorbidades; 
✗ Alvos menos rigorosos (Hb1Ac entre 7% e 7,0%) →casos + complexos; 
✗ Maior flexibilidade → diagnóstico após 60 –65 anos de 
90 
Metas para controle da glicemia 
 
 
✗ Complicações agudas: 
✗ Hiperglicêmicas aguda; 
✗ Cetoacidose diabética; 
✗ Síndrome hiperosmolar; 
✗ Hiperglicêmica não cetótica; 
✗ Hipoglicemia. 
 
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Prevenção das complicações agudas e crônicas 
 
 
✗ Complicaçõescrônicas 
✗ •As microvasculares: retinopatia, nefropatiae neuropatia diabética. 
✗ •As macrovasculares: doenças isquêmicas cardiovasculares, são mais 
graves nos indivíduos acometidos pela doença. 
 
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Prevenção das complicações agudas e crônicas 
 
 
✗ Úlceras de pés (pé diabético); 
 
✗ Doenças periodontais. 
 
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Prevenção das complicações agudas e crônicas 
 
 
✗ Fatores de risco comuns: 
✗ hipertensão arterial; 
✗ tabagismo; 
✗ colesterol elevado; 
✗ obesidade; 
✗ inflamação branda e crônica; 
✗ resistência à insulina; 
✗ disfunção endotelial. 
 
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Prevenção das complicações agudas e crônicas 
 
 
✗ Parte fundamental do tratamento; 
✗ Vários estudos comprovam sua efetividade; 
✗ Maximiza a efetividade do tratamento convencional; 
✗ Facilita o manejo de novas tecnologias (AMGC); 
✗ Ajuda na promoção e no desenvolvimento do autocuidado; 
 
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Educação em Saúde 
 
 
✗ Familiares e cuidadores ; 
✗ Equipe multiprofissional; 
✗ Profissionais capacitados: 
✗ Reconhecer as diferenças individuais; 
✗ Identificar as necessidades dos pacientes. 
 
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Educação em Saúde 
Alimentação X DM 
 
 ✗ MITOS: 
✗ 1 Quanto menos eu comer, mais facilmente controlo meu diabetes. 
 
✗ 2 Basta retirar o açúcar da minha alimentação para controlar a glicemia. 
 
✗ 3 Posso comer carnes, ovos, hortaliças e frutas à vontade. 
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 ✗ FATOS: 
✗ O diabetes do tipo 2 está diretamente relacionado ao excesso de peso e alto 
consumo de gorduras na dieta. 
✗ Manter um peso adequado e uma alimentação balanceada favorece o controle da 
glicemia e pode retardar o aparecimento do diabetes tipo 2. 
✗ Hábitos alimentares saudáveis, que incluem maior oferta de alimentos pouco 
processados e naturais, menor consumo de gorduras, sal e bebidas alcoólicas 
previnem a pressão alta, a elevação dos níveis de colesterol e triglicérides no 
sangue e contribuem para manter o nível normal de glicemia. 
99 
 
 ✗ PERGUNTAS FREQUENTES: 
✗ Devo seguir a dieta rigorosamente todos os dias? 
✗ É possível transgredi-la sem prejuízo para o controle do meu diabetes? 
✗ R: Sim, uma vez que o diabetes se instala, seguir a prescrição dietética é um fato 
rotineiro, porque sendo uma doença do metabolismo é diretamente influenciada 
 pela qualidade e quantidade de nutrientes que entram na circulação sanguínea. 
 
✗ Contudo, ao contrário o que se pensa, o plano alimentar de uma pessoa portadora 
de diabetes é o mesmo recomendado para quem quer ter uma vida saudável e 
evitar doenças. 
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0 
 
 ✗ 1 Inclua mais refeições, como pequenos lanches, no seu dia, reduzindo as 
quantidades de alimentos das refeições principais. 
✗ 2 Reduza progressivamente o consumo de alimentos industrializados, 
substituindo-os por alimentos naturais e preparações caseiras 
✗ 3 Opte por alimentos com menor teor de gorduras. Por exemplo, ao comprar 
pães, escolha os mais simples como o pão francês ou integral. 
 
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1 
O QUE VOCÊ PODE COMEÇAR A 
FAZER: 
 
 ✗ 1 Controlar sempre a glicemia com a ponta de dedo. 
✗ 2 Manter hemoglobina glicada dentro do valor estabelecido pela equipe que o 
acompanha. 
✗ 3 Controlar o peso. 
✗ 4 Ter hábitos alimentares saudáveis com a inclusão de legumes, verduras e frutas 
na alimentação diária. 
✗ 5 Fazer atividade física com frequência dentro do seu limite e orientado pela 
equipe médica. 
✗ 6 Participar de grupos de convivência em diabetes. 
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2 
O QUÊ VOCÊ PODE COMEÇAR A 
FAZER PARA RETARDAR OU EVITAR A 
PROGRESSÃO DAS COMPLICAÇÕES 
DO DIABETES MELLITUS 
 
 ✗ MITOS: 
✗ 1 A única forma da pessoa com diabetes manter seu plano alimentar saudável, é 
em casa, sem sair da rotina. 
✗ 2 Prefiro não participar de eventos sociais, pois sempre fico com vontade de 
comer algo que não posso. 
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3 
 
 ✗ FATOS: 
✗ 1 Convívio social nas diversas fases da vida é importante para integração social de 
todas as pessoas. 
✗ 2 Plano alimentar indicado para pessoas com Diabetes Mellitus baseia-se na 
alimentação saudável, orientado por uma equipe especializada. 
✗ 3 A Educação nutricional , realizada pela equipe, deve esclarecer suas dúvidas e 
tabus, em relação a alimentação, traduzindo a teoria para a prática, nas diversas 
situações da vida, incentivando a sua independência. 
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 HiperDia 
 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ HIPERDIA – SISTEMA INFORMATIZADO DE CADASTRO E ACOMPANHAMENTO 
DOS PACIENTES PORTADORES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES 
MELLITUS. 
✗ HIPERDIA: NOS PERMITE QUANTIFICAR OS PACIENTES POR EAS E POR: 
 • PATOLOGIA(S) 
 • SEXO 
 
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2 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ POSSIBILIDADE DE SE OBTER OS PERCENTUAIS: 
✗ FAIXAS ETÁRIAS 
✗ RAÇA 
✗ ESCOLARIDADE 
✗ TABAGISMO 
✗ SEDENTARISMO 
✗ SOBREPESO/OBESIDADE 
✗ ANTECEDENTES FAMILIARES 
✗ SEQUELAS 
✗ ABSENTEÍSMO 
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3 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ POSSIBILIDADE DE SE AVALIAR: 
✗ ÓBITOS OCORRIDOS (SIM E DADOS REFERIDOS) 
✗ MEDICAMENTOS UTILIZADOS E QUANTIDADES (RENAME) 
✗ RISCO CÁRDIO-VASCULAR 
✗ GRAU DE COMPENSAÇÃO DOS PACIENTES DIABÉTICOS 
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4 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
RECOMENDAÇÕES PARA IMPLANTAÇÃO DO SERVIÇO 
✗ Definição da equipe multiprofissional mínima de trabalho e tarefas de cada um, 
sensibilizando todos para a importância do programa. 
✗ Fluxograma de atendimento: cada serviço, de acordo com sua equipe, irá 
estabelecer uma estratégia, devendo estar aí incluídas atividades individuais e/ou 
de grupo. 
✗ Informação ao paciente sobre a rotina de atendimento, para que tenha maior 
compreensão e, consequentemente, adesão ao tratamento. 
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5 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
o Ações administrativas; o Cartão do paciente; 
 o Obrigatoriedade do registro de todos os dados do paciente em prontuário; 
o Reuniões periódicas da equipe, buscando uniformização de procedimentos e 
linguagem. 
✗ Não há necessidade da existência de todos os profissionais nos grupos de 
atendimento multiprofissional a serem constituídos. 
✗ O que determina o bom funcionamento do grupo é sua filosofia de trabalho: 
caminhar unido na mesma direção. 
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6 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
PLANEJAR AS AÇÕES: 
• RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS 
• PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO (LEMBRANDO DAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS) – PRIORIDADES 
VISANDO O AGENDAMENTO DAS CONSULTAS E VISITAS DOMICILIARES (ESCORE DE FRAMINGHAM, 
SEQUELAS,...) 
• AMBULATÓRIO(S) DE ESPECIALIDADES 
• TRANSPORTE SANITÁRIO 
• FLUXOS 
• EDUCAÇÃO CONTINUADA E FEED-BACK 
• GRUPOS EDUCATIVOS 
• GRUPOS DE ATIVIDADE FÍSICA 
• AVALIAÇÃO DA ADESÃO AO TRATAMENTO 
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7 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO: 
✗ Caderno de atenção básica : hipertensão arterial sistêmica 
✗ Caderno de atenção básica: diabetes mellitos 
✗ Caderno de atenção básica: estratégias para o cuidado da pessoa com doença 
crônica 
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8 
 
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9 
Os princípios que orientam a 
reorganização dos processos de trabalho 
✗ Ampliar o acesso da população aos recursos e aos serviços das Unidades Básicas de 
Saúde: a utilização dos serviços e dos recursos de Saúde nem sempre ocorrem de 
forma que quem mais precisa consiga acesso. 
✗ Frequentemente, pessoas com menores riscos à saúde têm número de consultas 
considerado maior que o necessáriopara o adequado acompanhamento de suas 
condições crônicas de saúde, enquanto outras com maiores riscos e vulnerabilidade 
não conseguem acesso ao cuidado. 
✗ Ou, ao contrário, a grande maioria dos recursos é utilizado em uma minoria com 
doenças graves. A estratificação segundo riscos e as respostas das unidades básicas, 
conforme o estrato de risco, ajudam a adequar e a ampliar o acesso 
13
0 
✗ Buscar maior qualidade da Atenção à Saúde: qualidade é a capacidade dos serviços de 
Saúde em responder de forma efetiva às necessidades de saúde, no momento em 
que as pessoas precisam. 
✗ Isso quer dizer: acesso e efetividade das ações. 
✗ O uso de diretrizes clínicas baseadas em evidências realizado conjuntamente com 
profissionais da Atenção Primária está relacionado à efetividade do cuidado. 
✗ As melhores recomendações, muitas vezes com inequívocas evidências de melhores 
resultados, nem sempre são utilizadas. 
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1 
Persistir na busca à integralidade da 
atenção 
✗ A integralidade tem várias dimensões e depende de um conceito amplo de saúde. 
Integralidade compreende promoção da saúde, prevenção e tratamento de doenças 
e recuperação da saúde. 
✗ Refere-se, ainda, à abordagem integral do indivíduo (todos os sistemas fisiológicos, 
bem como os aspectos psicológicos, e contexto familiar e social) e da população sob 
responsabilidade das equipes básicas. 
✗ Assim, o indivíduo com diabetes frequentemente é também hipertenso, pode estar 
deprimido, talvez não tenha tido uma consulta odontológica há vários anos e muito 
provavelmente convive com familiares com as mesmas condições crônicas de 
saúde 
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2 
As atividades a serem aperfeiçoadas e/ou 
implementadas 
✗ Programação da assistência conforme necessidades da população: 
✗ Uma vez conhecidas as necessidades em saúde da população do 
território, cabe realizar a programação dos tempos e agendas. Inicia-
se com duas operações: 
✗ 1) cálculo do número de consultas/atendimentos; 
✗ 2) cálculo da capacidade instalada. 
✗ Essas informações permitirão adequar a capacidade instalada às 
necessidades da população. 
13
3 
✗ A programação de consultas: as consultas costumam ser divididas em consultas 
programáveis (por motivos previsíveis) e consultas do dia (motivos imprevisíveis). 
✗ Esses parâmetros, quando refletidos nas agendas e nas práticas assistenciais das 
equipes, estão relacionados ao melhor acesso da população aos recursos e aos 
serviços das unidades básicas. 
✗ Como parâmetro para organização da agenda na literatura, há variação em relação 
ao total de consultas. Esse parâmetro pode variar de 30% a 50% de consultas 
programáveis e de 70% a 50% de consultas do dia. 
13
4 
13
5 
✗ Parâmetros para estimar o número de consultas/atendimentos programáveis: os 
parâmetros têm por base diretrizes assistenciais e literatura científica, orientam 
as recomendações sobre o número de consultas a serem realizadas por indivíduos 
conforme seus riscos e, consequentemente, orientam a marcação das consultas 
nas agendas. 
✗ Como exemplo, para uma pessoa com hipertensão cujo estrato de risco é muito 
alto, há recomendação anual de três consultas médicas, três consultas com 
enfermeira, uma consulta com dentista, entre outros contatos, diferentemente 
de uma pessoa com hipertensão com estrato de baixo risco1 . 
13
6 
✗ Parâmetros para avaliar a capacidade instalada: o cálculo da carga horária dos 
profissionais integrantes da equipe de Saúde disponível para consultas/ 
atendimentos considera a multiplicidade de atividades desenvolvidas na atenção 
primária, as características demográficas e epidemiológicas da população e a diversa 
carga horária contratual de cada categoria profissional. 
✗ A carga horária de cada profissional pode ser distribuída de forma que o tempo 
destinado para consultas seja em torno de 50% a 70% do total da carga horária 
(consultas de demanda espontânea, consultas de cuidado continuado, consultas 
coletivas), dependendo da formação de cada um e da população que atendem. 
 
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7 
Recepção e acolhimento 
✗ Ao tratar do assunto, cabe destacar o que almejamos: que as 
pessoas possam usufruir dos serviços de Saúde que necessitam, 
no momento em que necessitam, com qualidade e equidade! 
✗ O usuário com doenças crônicas é, usualmente, um grande 
frequentador da Unidade Básica de Saúde, buscando-a por 
diversas razões: renovação de receitas, consulta de 
acompanhamento, verificação da pressão e/ou glicemia, 
atendimento para agudização de sua condição crônica, entre 
outras. 
13
8 
✗ uma situação aguda deve ser avaliada investigando: 
✗ o uso das medicações prescritas, utilizadas, doses, horários; 
✗ a alimentação (recente, eventuais exageros ou dieta muito restritiva); 
✗ a atividade física (realização recente, muito intensa); 
✗ o uso de álcool, tabaco e outras drogas; • episódios de conflitos e outros 
estresses emocionais. 
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9 
14
0 
✗ Há muitas vantagens do primeiro atendimento das complicações agudas da 
hipertensão arterial sistêmica e do diabetes mellitus, por exemplo, ser realizado na 
Unidade Básicas de Saúde (UBS). 
✗ A maior parte das agudizações das doenças crônicas pode ser mais bem manejada 
na UBS: o profissional/a equipe conhece o usuário, seus problemas de saúde, as 
medicações prescritas, sua história, seu contexto. 
14
1 
✗ Esse episódio pode servir de alerta para a possibilidade de tratamento não adequado 
ou não utilização das medicações prescritas. 
✗ No decorrer da consulta por demanda espontânea, o profissional verifica e revisa o 
plano de acompanhamento, a periodicidade de contatos com a equipe de Saúde de 
acordo com seus riscos/vulnerabilidade. 
✗ Caso necessário, o agendamento de consulta subsequente para avaliação clínica e 
solicitação de exames deve ser realizado. 
 uso de diretrizes clínicas baseadas em 
evidências 
• divulgação, para a equipe de Saúde, das diretrizes disponíveis para a Atenção Primária; 
• as diretrizes devem estar disponíveis em local de fácil consulta (por exemplo, em 
todos os consultórios/salas de atendimento); 
• a diretriz deve explicitar as atribuições de cada integrante da equipe no cuidado aos 
indivíduos (o que é de cada um – e o que é de todos), nas diversas categorias de uma 
equipe multidisciplinar; 
 
14
2 
 uso de diretrizes clínicas baseadas em 
evidências 
• desenvolvimento de atividades de educação permanente, que iniciam com a 
familiarização dos profissionais com as diretrizes e seguem com atualizações e 
aprofundamento dos temas. É fundamental que todos os integrantes da equipe as 
conheçam, as discutam e as critiquem (esta é a melhor forma de os profissionais se 
apropriarem das diretrizes e passarem a consultá-las ao fazer recomendações aos 
usuários); 
14
3 
 uso de diretrizes clínicas baseadas em 
evidências 
✗ monitoramento de como está a utilização das diretrizes no dia a dia. Os 
profissionais estão encontrando dificuldades? Quais? 
• lembrar à equipe que uma diretriz apresenta as melhores recomendações, segundo 
evidências (estudos que demonstraram quais são as melhores orientações para um 
grupo de pessoas). Mas cada indivíduo é único, não há ninguém igual a ele e, por isso, 
cada vez que estamos diante de um usuário, devemos usar o julgamento clínico para 
avaliar em que medida as recomendações são úteis para ele. 
 
14
4 
Estratificação segundo riscos 
✗ Estratificar significa agrupar, segundo uma ordem, um critério. Estratificar, em 
doenças crônicas, significa reconhecer que as pessoas têm diferentes graus de 
risco/vulnerabilidade e, portanto, têm necessidades diferentes. 
✗ Mas, para estratificar, é preciso identificar os riscos de cada indivíduo, que podem 
ser considerados como leve, moderado oualto, segundo classificações diversas. 
 
14
5 
Estratificação segundo riscos 
✗ Essencialmente porque as pessoas têm diferentes necessidades, que variam 
conforme seu risco. 
✗ Hipertensos com baixo e médio risco cardiovascular, por exemplo, beneficiam- -
se mais de ações de promoção, de prevenção e de autocuidado apoiado do que 
hipertensos de alto risco cardiovascular, que necessitam de mais cuidados clínicos 
e de apoio para adesão aos tratamentos. 
✗ Conhecer os riscos de cada usuário ajuda as equipes de Atenção Básica a adequar 
as ações, tanto individuais como coletivas, conforme as necessidades da 
população adscrita, além de utilizar melhor os recursos do serviço. 
14
6 
Estratificação segundo riscos 
✗ Na atenção às condições crônicas, existem diferentes formas de estratificação. A 
seguir é apresentada proposta que busca identificar os grupos de pessoas com 
semelhantes necessidades, de acordo com dois critérios: 
✗ 1) a severidade da condição crônica estabelecida; 
✗ 2) a capacidade de autocuidado, que contempla aspectos socioeconômicos e 
culturais, o grau de confiança e o apoio que as pessoas têm para cuidar de si 
mesmas. 
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7 
Severidade da doença crônica 
 
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Capacidade de autocuidado 
 
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9 
Estratificação segundo riscos 
 
15
0 
processos educativos devem seguir os 
seguintes aspectos: 
✗ a) incorporar, no processo educativo do autocuidado nas condições crônicas, as 
necessidades, os objetivos e as metas da pessoa, que devem ser consensuados 
com o profissional; 
✗ b) incorporar, no processo educativo do autocuidado, a experiência de vida do 
usuário; 
✗ c) os caminhos tomados em conjunto com a pessoa devem estar 
preferencialmente sustentados em evidências; 
 
15
1 
processos educativos devem seguir os 
seguintes aspectos: 
✗ d) evidências sugerem que aliar metodologias comportamentais, compreensivas e 
de empoderamento é o que traz melhores resultados; 
✗ e) as atividades educativas para o autocuidado que têm preocupação com o 
contexto cultural do paciente assim como uma especificidade de gênero e de 
faixa etária também trazem melhores resultados; 
✗ f) os grupos orientados na educação para o autocuidado são os que trazem 
melhores resultados; 
✗ g) é fundamental que, no processo, a pessoa seja acompanhada pela equipe de 
Saúde; 
✗ h) é necessário que o processo educativo seja coordenado por uma equipe 
multiprofissional, possibilitando um olhar complexo da condição crônica; 
15
2 
✗ i) é fundamental construir, em conjunto com o usuário, um currículo mínimo de 
conteúdos, habilidades e vivências. Esses temas devem estar diretamente 
relacionados com as necessidades do usuário, seja nos aspectos de idade, 
escolaridade, culturais, comorbidades e estratificação de risco, por exemplo; j) o 
plano comum de cuidado deve ser sempre individual, personalizando os objetivos, 
as metas e as avaliações; k) o acompanhamento também deve ser individual, 
dentro de uma sistematização de retornos baseados em evidências; l) se a pessoa 
se sente ouvida e apoiada no processo, vai se sentir motivada para o autocuidado e 
terá maiores possibilidades de efetuar as mudanças necessárias que as condições 
crônicas exigem. 
15
3 
 
 
Como Funciona? 
 
✗ Destinar uma semana (HiperDia) ou dias , para atendimento deste grupo; 
✗ Atendimento Sistematizado/ sequencial; 
✗ Triagem ( PA, CA, Alt., Peso, IMC, GC…) 
✗ Avaliação Médica; 
✗ Medicamentos ( farmácia) 
✗ Obs: dados devidamente anotados no cartão 
15
4 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
ADESÃO AO TRATAMENTO: 
• ACEITAÇÃO E COMPREENSÃO DA PATOLOGIA 
• DIETA ALIMENTAR 
• PLANO MEDICAMENTOSO 
• TABAGISMO 
• ATIVIDADE FÍSICA 
• ALCOOLISMO 
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5 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL E INTERDISCIPLINAR 
✗ Principais vantagens: 
✗ O número de indivíduos atendidos será maior quanto mais afinada estiver a 
equipe em seus diversos modos de abordagem; 
✗ A adesão ao tratamento será nitidamente superior; 
✗ O número de pacientes com pressão arterial controlada e adotando hábitos de 
vida saudáveis será, consequentemente, muito maior; 
 
15
6 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL E INTERDISCIPLINAR 
✗ Principais vantagens: 
✗ Maior número de pacientes diabéticos sob controle pelo parâmetro da 
hemoglobina glicada, com menos agudização e menor uso de serviços de 
urgência, e provavelmente menor mortalidade; 
✗ Cada paciente poderá ser um replicador de conhecimentos sobre tais hábitos; 
✗ Haverá favorecimento de ações de pesquisa em serviço, já que a sistematização 
do atendimento possibilitará esse tipo de atuação. 
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7 
AÇÕES COMUNS À EQUIPE MULTIPROFISSIONAL: 
✗ As ações comuns a todos os membros da equipe multidisciplinar são: 
✗ Atendimento compartilhado do usuário, com elaboração do plano de cuidado 
único e do plano de autocuidado apoiado; 
✗ Planejamento conjunto das ações de acordo com a realidade da população; 
✗ Promoção à saúde (ações educativas com ênfase em mudanças do estilo de vida, 
correção dos fatores de risco e produção de material educativo); 
● Treinamento de profissionais; 
● Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado; 
15
8 
AÇÕES COMUNS À EQUIPE MULTIPROFISSIONAL: 
✗ As ações comuns a todos os membros da equipe multidisciplinar são: 
✗ Ações assistenciais individuais e em grupo; 
✗ Participação em projetos de pesquisa; 
● Gerenciamento do programa. 
 
15
9 
Ações Específicas das Categorias 
✗ PARTICIPAÇÃO DO MÉDICO: 
✗ Confirmação do diagnóstico de HAS e DM; 
✗ Inscrição dos hipertensos e diabéticos recém-diagnosticados no programa; 
✗ Estratificação de risco individual; 
✗ Identificação de comorbidades; 
✗ Solicitação de exames complementares de rotina e outros a critério clínico; 
✗ Decisão terapêutica de acordo com a estratificação de risco individual; 
✗ Orientações higiênico-dietéticas; 
 
16
0 
Ações Específicas das Categorias 
✗ PARTICIPAÇÃO DO MÉDICO: 
✗ Prescrição medicamentosa; 
✗ Acompanhamento rigoroso da evolução do quadro e do alcance das metas do 
plano terapêutico para readequações; 
✗ Encaminhamento para avaliação fisioterápica e psicológica, quando necessário; 
✗ Encaminhamento para atividades educativas e físicas da US; 
✗ Avaliação e encaminhamento das emergências hipertensivas; 
✗ Registro no prontuário. 
 
16
1 
Ações Específicas das Categorias 
✗ Consulta de enfermagem: 
✗ Medida da pressão arterial; 
✗ Investigação sobre fatores de risco e hábitos de vida; 
✗ Estratificação do risco individual; 
✗ Orientação sobre a doença, o uso de medicamentos e os seus efeitos adversos; 
✗ Avaliação de sintomas e orientações sobre hábitos de vida pessoais e familiares; 
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2 
Ações Específicas das Categorias 
✗ Solicitação de exames, definidos previamente pelo protocolos de rastreamento 
e acompanhamento de hipertensão e diabetes; 
✗ Acompanhamento do tratamento dos pacientes com a pressão arterial sob 
controle; 
✗ Encaminhamento ao médico pelo menos anualmente e com maior frequência 
nos casos em que a pressão não estiver devidamente controlada ou na presença 
de outras intercorrências; 
✗ Administração do serviço (controle de retornos, busca de faltosos e controle de 
consultas agendadas); 
✗ Delegação das atividades do técnico/auxiliar de enfermagem. 
16
3 
Ações Específicas das Categorias 
✗ Consulta de nutrição: 
✗ Anamnese alimentar, avaliando frequência, quantidade e qualidade de alimentos, 
intolerâncias e alergias alimentares; 
✗ Diagnóstico nutricional, estabelecido após anamnese alimentar, e levantamento 
de dados antropométricos, bioquímicos e identificaçãode sinais clínicos 
nutricionais; 
16
4 
Ações Específicas das Categorias 
✗ Prescrição e orientação específica da dieta, considerando aspectos 
socioeconômicos, culturais e ambientais, inclusive com a realização de oficinas, 
que possibilitem a implantação dos conhecimentos alimentares e nutricionais, 
traduzidos em preparações alimentares saborosas, práticas atrativas e 
saudáveis; 
✗ Avaliação da interação de alimentos e/ou nutrientes com medicamentos; 
✗ Seguimento da evolução nutricional; 
✗ Educação nutricional individual e em grupo; 
✗ Estratificação do risco individual 
 
16
5 
Ações Específicas das Categorias 
✗ Consulta de psicologia: 
✗ Avaliação e tratamento de aspectos emocionais que interfiram na qualidade de 
vida do paciente, seu nível de estresse e adesão ao tratamento global da 
hipertensão arterial; 
✗ Avaliação de como o paciente processa a informação quanto à saúde, para que o 
método de comunicação com ele seja devidamente individualizado e o plano de 
mudanças de hábitos de vida seja mantido; 
✗ Atendimento a familiares, para facilitar as mudanças de hábitos de vida do 
paciente e a adesão ao tratamento; 
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6 
Ações Específicas das Categorias 
✗ Assessoria a outros profissionais, para esclarecer a melhor abordagem do 
paciente; 
✗ Condução de grupo de apoio para maior harmonia da equipe; 
✗ Atendimento a grupos de pacientes, possibilitando a inovação e a adequação de 
modelos que viabilizem melhor adesão ao tratamento instituído; 
✗ Implantação de treino de controle do estresse, de preferência em grupo, com o 
objetivo de reduzir a influência do estresse emocional na reatividade 
cardiovascular dos pacientes; 
✗ Estratificação do risco individual. 
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7 
Ações Específicas das Categorias 
✗ PARTICIPAÇÃO DO ASSISTENTE SOCIAL: 
✗ Entrevista social para identificação socioeconômica e familiar, caracterização da 
situação de trabalho e previdência, e levantamento de expectativas sobre a 
doença e seu tratamento; 
✗ Atualização do cadastro de recursos sociais para encaminhamento do 
atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir 
na terapêutica; 
✗ Interação de equipe multiprofissional, paciente e comunidade; 
✗ Desenvolvimento de atividades, visando à organização dos pacientes em 
associações de portadores de hipertensão arterial; 
✗ Busca ativa de faltosos. 
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8 
Ações Específicas das Categorias 
✗ PARTICIPAÇÃO DO PROFESSOR DE EDUCAÇÃO FÍSICA: 
✗ Programação e supervisão das atividades físicas (individuais e em grupo) dos 
pacientes, adequando-as às realidades locais e às características específicas de 
cada paciente; 
✗ Programação e execução de projetos de atividade física para prevenção da 
hipertensão arterial na comunidade. 
16
9 
Ações Específicas das Categorias 
✗ PARTICIPAÇÃO DO FARMACÊUTICO: 
✗ Participação em comitês para a seleção de medicamentos; 
✗ Promoção do gerenciamento do estoque, do armazenamento correto e da 
dispensação de medicamentos; 
✗ Promoção da atenção farmacêutica ao paciente (orientação individual ou em 
grupo e acompanhamento do uso de medicamentos); 
✗ Orientação quanto ao uso racional de medicamentos pela população (alerta a 
não-automedicação e campanhas educativas). 
17
0 
Ações Específicas das Categorias 
✗ PARTICIPAÇÃO DE FUNCIONÁRIOS ADMINISTRATIVOS: 
✗ Recepção dos pacientes; 
✗ Controle e agendamento de consultas e reuniões. 
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1 
Ações Específicas das Categorias 
✗ PARTICIPAÇÃO DE AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE: 
 
✗ Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenças 
cardiovasculares, orientando-a sobre as medidas de prevenção; 
✗ Rastrear a hipertensão arterial em indivíduos com mais de 20 anos pelo menos 
uma vez ao ano, mesmo naqueles sem queixa, em datas comemorativas, e nos 
grupos de risco e familiares de portadores, encaminhando-os à US de referência; 
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2 
Ações Específicas das Categorias 
✗ Identificar, na população em geral, pessoas com fatores de risco para diabetes 
tipo II, ou seja: idade igual ou superior a 40 anos, vida sedentária, obesidade, 
hipertensão, mulheres que tiveram filhos com mais de quatro quilos ao nascer e 
pessoas que têm ou tiveram pais, irmãos e/ou outros parentes diretos com 
diabetes; 
✗ Encaminhar à consulta de enfermagem os indivíduos rastreados como 
suspeitos de serem portadores de hipertensão; 
✗ Encaminhar à unidade de saúde, para avaliação, as pessoas com fatores de risco 
para diabetes tipo II; 
✗ Verificar o comparecimento dos pacientes diabéticos e hipertensos às consultas 
agendadas na unidade de saúde; 
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3 
Ações Específicas das Categorias 
✗ Verificar a presença de sintomas de elevação e/ou queda do açúcar no sangue e 
encaminhar para consulta extra; 
✗ Perguntar sempre ao paciente hipertenso e/ ou diabético se o mesmo está 
tomando com regularidade os medicamentos e se está cumprindo as 
orientações de dieta, atividades físicas, controle de peso, cessação do hábito de 
fumar e da ingestão de bebidas alcoólicas; 
✗ Registrar em sua ficha de acompanhamento o diagnóstico de hipertensão e 
diabetes de cada membro da família; 
✗ Encaminhar as solicitações de exames complementares para serviços de 
referência; 
✗ Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da 
impossibilidade do farmacêutico. 
17
4 
USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ COMO CADASTRAR NO HIPERDIA? 
✗ EM ÁREAS EM QUE DISPOMOS DE AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE 
✗ PREENCHIMENTO DO CABEÇALHO DA FICHA DE CADASTRO PELO ACSs 
✗ E OS DEMAIS DADOS PELO ENFERMEIRO OU MÉDICO. 
✗ ÁREAS SEM ACSs PODERÃO CADASTRAR CONFORME SE DÊ O 
COMPARECIMENTO DOS PORTADORES DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E 
DIABETES AOS SERVIÇOS. 
✗ PODERÃO TAMBÉM REALIZAR CAMPANHAS OU MUTIRÕES. 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ Não vamos nos esquecer de cadastrar 
as crianças, os adolescentes e as 
gestantes, portadores de hipertensão 
arterial e/ou diabetes. 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ Por constituir-se em uma dimensão do cuidado, a criação de um grupo deve 
inserir-se no planejamento das equipes de Saúde, articulando-se ao conjunto de 
ações desenvolvidas. As ações de planejamento envolvem: 
• Elaborar um projeto (simples, objetivo e claro) que contemple uma breve 
justificativa contextualizada no processo de trabalho da equipe e a qual 
problema/necessidade pretende se responder com a atividade. 
• Definir objetivos, metodologia e mecanismos de avaliação do processo e 
resultados. Ministério da Saúde | Secretaria de Atenção a Saúde | Departamento de 
Atenção Básica 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
• Estabelecer estratégias de divulgação da atividade e formas de convidar as pessoas 
a participar. 
• Propor o público a quem se destina a atividade. • Prever horário oportuno para a 
participação da população convidada. 
• Definir os responsáveis pela coordenação do grupo e do papel dos demais 
integrantes da equipe de Saúde (se for o caso). 
 • Prever agenda dos encontros e das reuniões dos coordenadores (para planejar e 
avaliar). 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
• Elaborar instrumentos para registrar as reuniões do grupo e dos coordenadores. 
 • Organizar o tempo dos coordenadores do grupo para viabilizar o trabalho. 
• Prever local adequado para a realização do grupo (que seja acolhedor, confortável e 
garanta o grau de sigilo necessário para a realização de determinado grupo). 
 • Providenciar, com antecedência, os recursos materiais necessários 
 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ Coordenação dos grupos A condução do trabalho em grupo implica definição de 
papéis a serem desempenhadospelos envolvidos com a atividade, para a qual 
sugerimos: 
✗ • Trabalhar em duplas de coordenador e cocoordenador, possibilitando 
complementaridade e trocas, e favorecendo que possíveis necessidades de 
afastamento de uma das pessoas não prejudiquem o andamento do trabalho. 
✗ • Estar atentos às necessidades do grupo, utilizando dinâmicas adequadas aos 
objetivos e à população e estimulando a criatividade do grupo. 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
• Encorajar a participação de todos. 
• Estar atento às possíveis dúvidas e/ou informações equivocadas, desmistificando 
mitos construídos socialmente. 
 • Promover um clima de respeito às diferenças e abertura para a escuta a 
diversidade de opiniões, favorecendo a emergência no espaço grupal das diversas 
formas de viver, de lidar com o adoecimento, com as dificuldades, com as dores, 
com os sentimentos e com as histórias. 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
• Contratar com o grupo o sigilo quanto às informações confidenciais 
compartilhadas. 
• Garantir o cumprimento das combinações de horários estabelecidos no início dos 
trabalhos. 
• Considerar a maior ou a menor busca de homogeneidade na definição dos 
participantes de acordo com os objetivos propostos. 
 • Registrar os encontros do grupo para posterior avaliação 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
✗ A avaliação deve ser uma constante no desenvolvimento das atividades em 
grupo, sendo essencial para o alcance dos objetivos propostos. 
✗ A avaliação deve ser de processo e de resultados e considerar os seguintes 
aspectos: 
• Motivação dos participantes. 
• Presença nos encontros. 
 • Formas de interação e participação. 
• Temas abordados.. 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
• Contratar com o grupo o sigilo quanto às informações confidenciais 
compartilhadas. 
• Garantir o cumprimento das combinações de horários estabelecidos no início dos 
trabalhos. 
• Considerar a maior ou a menor busca de homogeneidade na definição dos 
participantes de acordo com os objetivos propostos. 
 • Registrar os encontros do grupo para posterior avaliação 
 
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USO DO HIPERDIA NA ATENÇÃO BÁSICA 
 
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marialuznutricionista@outlook.com 
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