06 Cuidados ao recém nascido de baixa e alta complexidade

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Cuidados ao RN 
de baixa e alta complexidade
Profª Suellen Moraes
Mestre em Enfermagem
Especialização em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal

 Definir neonatologia e os conceitos gerais;
 Caracterizar o neonato;
 Identificar o sistema de classificação de pacientes aplicado à
neonatologia;
 Descrever os principais cuidados de enfermagem prestados
aos recém-nascidos de alta e baixa complexidade.
OBJETIVOS

 Ramo da pediatria que estuda o período neonatal.
Neonatologia
Nascimento aos
28 dias de vida

“período neonatal é um período crítico, em que 
os pacientes apresentam uma condição clínica 
instável ou potencialmente instável, com alta 
propensão à ocorrência de sequelas, muitas 
vezes incapacitantes e de longa duração, além 
de altas taxas de morbimortalidade.”
Neonatologia

NEO NAT LOGIA
Neonatologia
Novo Nascimento Estudo

Neonatologia
 Segunda metade do sec. XIX: elevado número de mortes 
e doenças neonatais – firmou a neonatologia como 
especialidade médica.

Neonatologia
 O risco de que um bebê morra antes dos 28 dias, é 1,5
vezes maior que em qualquer outro momento do
primeiro ano de vida.
 Assegurar ao RN atendimento com equipe treinada,
equipamentos e procedimentos adequados.

Neonatologia
Equipe multiprofissional:
Médicos
Enfermeiros
Tec. 
Enfermagem
Psicólogos
Nutricionistas
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo

Neonatologia
 Definições:
Nascido Vivo
É o produto de um nascimento no qual 
existe evidência de vida ao nascer.
Aborto
É a expulsão ou extração de um embrião
ou feto pesando menos de 500g
(aproximadamente 20-22 semanas de
gestação), independentemente ou não da
presença de sinais vitais.
Idade Gestacional:
duração da gestação medida 
do primeiro dia do último 
período normal de 
menstruação até o nascimento; 
expressa em dias ou semanas 
completos

Neonatologia
Natimorto: 
produto do nascimento de um feto morto. Para fins de cálculos 
estatísticos de taxa de mortalidade perinatal para comparação 
internacional, somente se incluirão fetos mortos que pesam 
1000g ou mais ao nascer.
Morte Fetal
• É a morte do produto da concepção, ocorrida antes da sua completa 
expulsão ou extração do organismo materno, independentemente do 
tempo de gestação. 
• Ausência de respiração, batimentos cardíacos, pulsações do cordão 
umbilical ou movimentos de músculos voluntários. 
• Precoce: abortos e está compreendida no período entre a concepção e a 
vigésima semana de gestação, no qual o feto tem um peso aproximado 
de 500g.
• Intermediária: ocorre entre a 20ª e a 28ª semana de gestação (com 
pesos fetais entre 500 e 1000g).]
• Tardia: entre a 28ª (1000 g) e o parto.

Neonatologia

Neonatologia
 Malformação congênita, deformidade e anomalias
cromossômicas;
 Septicemia bacteriana do recém-nascido;
 Desconforto respiratório do recém-nascido;
 Feto/ ou recém-nascido afetados por fatores
maternos e por complicações da gravidez do
trabalho de parto e do parto;
 Outras afecções respiratórias do recém-nascido.
Principais causas de morte neonatais

Neonatologia
Com a implantação do SUS foram criados:
 Programas de atenção integral a saúde da mulher e
da criança que acompanham o crescimento e
desenvolvimento da criança;
 O estímulo ao aleitamento materno e a orientação
para o desmame;
 Assistência e controle das infecções respiratórias
agudas;
 Controle de doenças diarreicas e imuno-preveníveis;
 Maior atenção a mulher no ciclo gravídico
puerperal.
Políticas Públicas de Saúde 

Neonatologia
 Ano 1990- Estatuto da Criança e do Adolescente
Políticas Públicas de Saúde 
Art. 7º “a criança e o adolescente têm
direito a proteção à vida e à saúde,
mediante a efetivação de políticas
sociais públicas que permitam o
nascimento e o desenvolvimento sadio
e harmonioso, em condições dignas de
existência.”

Neonatologia
 Ano 2000 - Programa de Humanização no pré- natal 
e nascimento 
Políticas Públicas de Saúde 
objetivo de reduzir as taxas de
morbimortalidade materna, peri e
neonatal e destinar recursos para
treinamento e capacitação
diretamente ligados a área de
atenção a gestante RN e mãe.

Neonatologia
 Ano 2004 - Agenda de Compromissos para Saúde 
Integral da criança e redução da Mortalidade 
Infantil
Políticas Públicas de Saúde 
visando atenção humanizada e
qualificada a gestante e RN. (Triagem
neonatal, alimentação, doenças
imunopreviníveis)
Caracterização do recém-nascido quanto 
a idade gestacional (IG)
Pré- termo (RNPT) Menos de 37 semanas 
completas de gestação
Prematuro limítrofe 35 – 36 semanas de gestação
Prematuro moderada 31 – 34 semanas de gestação
Prematuro extremo Menos de 30 semanas
A termo (RNT) 37- 41 semanas de gestação
Pós termo (RN POT) Igual ou maior 42 semanas de 
gestação
Caracterização do recém- nascido
segundo o peso ao nascer
Baixo peso ao nascer Menos de 2500g.
Muito baixo peso ao nascer Menos de 1500g.
Extremo baixo peso ao nascer Menos de 1000g.
primeira medida após o nascimento, deve ser realizada 
durante a primeira hora de vida.
Caracterização do recém nascido segundo peso e 
idade gestacional
GIG: grandes para 
idade gestacional
AIG: Adequados para 
idade gestacional
PIG: Pequenos para 
idade gestacional
Imagem adaptada de Battaglia e Lubchenco

Possíveis classificações
A termo PIG
Pré- termo
AIG
Pré- termo PIG

Restrição do crescimento 
intrauterino (RCIU)
 Os fatores de risco mais comumente associados ao 
RCIU são:
Tabagismo e 
alcoolismo materno
Infecções perinatais crônicas 
(Rubéola, Toxoplasmose, 
citomegalovírus)
Anomalias 
congênitas
Gestação múltipla
HAS crônica ou 
gestacional
Desnutrição materna
Sangramento persistente 
no 2º trimestre de 
gestação

Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência
Termorregulação Peso
Atividade Espontânea
Reação a Estímulos
Cor da pele
Oxigenação
Integridade Cutaneo-mucosa
Cuidado corporal
Eliminações
Tonicidade
Controle de cateteres 
venosos
Controle de sondas e 
drenos
Terapêutica 
medicamentosa
Educação à saúdeControle do SSVV

 TERMORREGULAÇÃO - Capacidade de manutenção da
temperatura corporal estável, com gasto calórico e consumo de
oxigênio mínimos, para uma adaptação extrauterina bem
sucedida.
1- RNs que estão em berço comum (BC) ou em berço aquecido (BA)
2- RNs que estão em BC, BA ou em incubadora (I)
3- RNs que estão em BA ou em I
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 PESO - necessidade de controle para comparar o peso diário com o
peso ao nascer e com o do dia anterior, auxiliando na avaliação das
condições nutricionais e riscos potenciais decorrentes do peso de
nascimento.
1- Superior a 2500g
2- Superior a 1000g
3- Superior a 500g ou independente do peso
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 ATIVIDADE ESPONTÂNEA - habilidade em manter o estado de
consciência, resposta comportamental aos estímulos sensoriais,
bioquímicos, térmicos e mecânicos e parâmetros fisiológicos adequados
para uma adaptação extrauterina bem sucedida.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência
RNs ativos e/ou hipoativos e/ou hiperativos e/ou RNs 
submetidos à sedação

 REAÇÃO À ESTÍMULOS - capacidade de responder a estímulos
sensoriais, bioquímicos, térmicos e mecânicos adequados para uma
adaptação extrauterina bem sucedida.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência
RNs reativos e/ou arreativos e/ou hiporeativos e/ou 
hiperreativos

 COR DA PELE - capacidade de manter pelee mucosas coradas
adequadas para uma adaptação extrauterina bem sucedida.
1- RNs corados, acianóticos, quando mantidos em ambientes
termonêutros e/ou com icterícia fisiológica
2- RNs com coloração cianótica e/ou palidez e/ou descorados e/ou
com icterícia patológica.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

TONICIDADE - capacidade de manter–se com tônus muscular
vigoroso adequado a uma adaptação extrauterina bem sucedida
1- Tônus muscular pronunciado, vigoroso, com movimentos
espontâneos frequentes e regulares.
2- Tônus muscular reduzido e/ou com movimentos involuntários de
tremores e/ou com movimentos espontâneos leves e diminuídos.
3- Tônus muscular flácido e/ou espástico com pouco ou nenhum
movimento espontâneo e/ou com movimentos trêmulos, irregulares e
assimétricos.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 ELIMINAÇÕES - habilidade em manter eliminações urinária e
intestinal espontânea com auxílio de terceiros ou por drenos e estoma
1- Eliminações presentes e com características dentro da
normalidade.
2- Eliminações presentes, com alterações dos padrões da
normalidade (oligúria e/ou poliúria, aumento ou diminuição da
frequência das fezes e alteração da consistência e/ou coloração), com
ostomias, controle das eliminações por peso de fralda, saco coletor.
3- Apresenta alterações nos padrões das eliminações, com ostomias,
controle das eliminações por peso de fralda e/ou presença de cateter
vesical e/ou saco coletor.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 OXIGENAÇÃO -aptidão em manter a permeabilidade das vias
aéreas e o equilíbrio nas trocas gasosas por si mesmo ou com auxílio
da equipe de enfermagem e/ou de equipamentos
1- RNs não dependentes de oxigênio (O2).
2- RNs submetidos a oxigenoterapia na incubadora ou por cateter
nasal ou nebulização contínua.
3- RNs submetidos nebulização contínua ou ventilação não invasiva
ou ventilação pulmonar mecânica.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA- capacidade de manter pele
e mucosas sem danificação ou destruição
1- Integridade preservadas da pele e mucosas.
2- Presença de incisões cirúrgicas e mucosas com alteração na
integridade.
3- Presença de incisões cirúrgicas e soluções de continuidade da pele
e mucosas.
Classificação de RNs de acordo com 
o grau de dependência

 CUIDADO CORPORAL - capacidade de manter a higiene pessoal,
vestuário
1- Banho de imersão, higiene perineal, oral e ocular e trocas de fralda e
vestimenta realizadas pela mãe/família sob orientação e supervisão
direta da equipe de enfermagem.
2- Banho no leito ou de imersão, higiene perineal, oral e ocular
realizados pela equipe de enfermagem com acompanhamento da mãe
e trocas de fralda e vestimenta realizadas pela mãe/família com
supervisão direta da equipe de enfermagem.
3- Banho no leito, higiene perineal, oral e ocular e trocas de fralda e
vestimenta realizadas pela equipe de enfermagem.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 CONTROLE DE SINAIS VITAIS (SSVV) - necessidade de
observação e controles dos parâmetros vitais – temperatura (T),
frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), pressão
arterial (PA), saturação de O².
1- Controle T de 6 em 6 horas
2- Controle de T, FR, FC, PA, saturação de O² de 6 em 6 horas ou de 4
em 4 horas.
3- Controle de T, FR, FC, PA, saturação de O² inferior a 4 horas.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 CONTROLE DE SONDAS E DRENOS - necessidade de
observação e controle dos equipamentos contendo fluidos de
infusão e/ou drenagem.
1- RN’s que não dispõem de equipamentos contendo fluidos.
2- RN’s que são submetidos à SOG ou SNG e/ou SVD e/ou DVP
(derivação ventricular peritoneal) ou DVE (derivação ventricular
externa) e/ou bolsa de ostomia.
3- RN’s que necessitam de SOG ou SNG e/ou SVD e/ou DVP
(derivação ventricular peritoneal) ou DVE (derivação ventricular
externa) e/ou bolsa de ostomia e/ou dreno de tórax e/ou cânula
endotraqueal .
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 CONTROLE DE CATETERES VENOSOS - necessidade de
observação e controle dos cateteres de infusão e/ou coletas,
monitorização hemodinâmica e nutrição parenteral
1- RN’s que não utilizam.
2- RN’s submetidos a cateteres periféricos intermitentes de curta
duração e/ou cateterização de vasos umbilicais.
3- RN’s que necessitam de cateterização de vasos umbilicais e/ou
cateteres percutâneos.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA - utilização dos diversos
medicamentos terapêuticos - drogas, soluções, sangue e hemoderivados.
1- Medicação VO e/ou via nasal e/ou ocular e/ou otológica e/ou tópica e/ou
retal e/ou IM e/ou SC.
2- Medicação VO e/ou SOG ou SNG e/ou via nasal e/ou ocular e/ou
otológica e/ou tópica e/ou inalatória e/ou retal e/ou IM e/ou SC e/ou EV
intermitente e/ou EV contínua.
3- Medicação VO e/ou SOG ou SNG e/ou nasal e/ou ocular e/ou otológica
e/ou tópica e/ou inalatória e/ou retal e/ou IM e/ou SC e/ou EV contínua
e/ou em uso de drogas vasoativas e/ou exsanguínotransfusão.
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

 EDUCAÇÃO À SAÚDE - habilidade, confiança e segurança da
mãe/família para dispensar cuidados adequados para a manutenção
dos hábitos de saúde pessoais e/ou ambientais dos RN´s.
1- Orientações para prestar o cuidado com aceitação ou não das
informações recebidas, mesmo com dificuldade de compreensão,
apreensivos ou resistentes.
2- Com aceitação ou não das informações recebidas, mas com elevada
apreensão e resistência e com fortes reações emocionais sobre os
cuidados, as rotinas hospitalares e as atividades diárias.
4- Com compreensão ou não das informações recebidas, sem aceitá-
las e com severas reações emocionais sobre os cuidados, os
procedimentos diagnósticos, as rotinas hospitalares e as atividades
diárias
Classificação de RN’s de acordo 
com o grau de dependência

SISTEMA DE
CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES
Cuidados mínimos
Cuidados intermediários
Cuidados intensivos

 Cuidados mínimos: Recém-nascidos estáveis sob ponto de
vista clínico e de enfermagem, que permanecem em
observação para a detecção de possíveis intercorrências ou de
patologias que podem surgir nas primeiras horas ou dias de
vida.
 Cuidados intermediários: Recém-nascidos estáveis sob
ponto de vista clínico e de enfermagem, sem risco de vida, mas
que apresentam algumas intercorrências ou patologias que
necessitam de cuidados médicos e de enfermagem específicos
e permanentes para minimizar ou corrigir distúrbios
hemodinâmicos decorrentes de suas patologias.
SISTEMA DE
CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES
(OPAS/OMS)

 Cuidados intensivos: Recém-nascidos instáveis sob ponto de
vista clínico e de enfermagem, com distúrbios hemodinâmicos
importantes, com risco iminente de vida, que necessitam de
cuidados médicos e de enfermagem específicos e permanentes
para sua estabilização.
SISTEMA DE
CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES
(OPAS/OMS)

Baixo Risco 
 Após os cuidados na sala de parto,
o RN em boas condições clínicas
será encaminhado junto com a
mãe para o alojamento conjunto.
 Este ato visa a promoção da interação e
formação de vínculo mãe-filho, incentivo à
amamentação, redução da ansiedade dos
pais, treinamento para os cuidados de
higiene e diminuição do risco de infecção
hospitalar.
RN de baixo risco

Os cuidados no AC incluem:
 RN em decúbito horizontal e cabeça lateralizada no berço ao lado
da mãe;
 Controle de SSVV (FC, FR e presença de cianose) e da
temperatura corpóreanas primeiras horas de vida;
 Manipulação do RN com luvas até o primeiro banho o qual deve
ser realizado com água morna e sabão neutro individual, sem retirar
todo o vérnix caseoso;
 Exame físico minucioso;
RN de baixo risco

Os cuidados no AC incluem:
 Aleitamento materno sem restrição de horários e orientações à
mãe sobre cuidados e aleitamento;
 Pesagem diária e inspeção do coto umbilical além de higiene do
coto com álcool 70%;
 Controle da eliminação de mecônio, diurese e outras
intercorrências;
 Garantir a segurança do RN, fornecendo ambiente seguro,
reduzir o estresse provocado pelo frio, ruídos, queda, manipulação
e remoção.
RN de baixo risco

 A atenção ao recém nascido de alto risco deve ser
estruturada e organizada no sentido de atender uma
população sujeita a agravos.
RN de alto risco
Alto Risco 
 Devem existir recursos materiais e humanos
especializados e capazes de garantir
observação rigorosa, além de tratamentos
adequados a este neonato, que pode
apresentar patologias capazes de ocasionar
óbito ou sequelas que interferirão no seu
crescimento e desenvolvimento.

 O cuidado a ser implementado em uma UTI Neonatal necessita
ser exercido e vivenciado em sua totalidade, na tentativa de
reduzir manuseios excessivos que possam comprometer o bem-
estar do bebê, provocando nele manifestações de estresse, dor,
alterações fisiológicas e comportamentais.
RN de alto risco

 As estruturas fisiológicas e anatômicas de percepção
sensorial e sensitiva estão presentes em todos os
RN’s, inclusive nos pré-termos.
 Isto faz com que apresentem respostas aos estímulos
externos semelhantes aos RN mais maduros, no
entanto os pré-termos são mais sensíveis a estímulos
dolorosos, e respondem de forma mais intensa a estas
sensações.
A ambiência do Recém-nascido

 Visando o conforto e adaptação
a vida extra uterina, a
ambiência deve ser elevada no
atendimento ao RN, com a
finalidade de evitar que
influências externas, muitas
vezes desnecessárias possam
trazer incômodos ao paciente.
A ambiência do Recém-nascido

 Sabe-se que a umidade e a
temperatura andam juntas, e
que devem ser rigorosamente
controladas, de forma a
proporcionar um ambiente em
que o paciente encontre a sua
zona de neutralidade térmica,
ou seja, aquela temperatura
na qual o metabolismo
(refletido pelo consumo de
O²) seja o menor possível.
A ambiência do Recém-nascido

 Todos os esforços devem ser feitos, para um bom cuidado
no sentido de se manter no ambiente a temperatura de
neutralidade térmica.
 Importante manter incubadoras e berços de calor radiante
(BCR) em perfeitas condições. (manter a temperatura
corpórea do prematuro entre 36º C e 37,5º C.)
TERMORREGULAÇÃO
Existe uma zona termo neutra onde leva em 
consideração o peso e a idade do recém nascido.

 Durante a gestação, mecanismos maternos mantêm a
temperatura intrauterina.
 Após o nascimento os RN’s precisam adaptar-se a seu meio
ambiente relativamente frio pela produção metabólica de calor,
pois são incapazes de gerar uma resposta adequada por meio
de calafrios.
TERMORREGULAÇÃO

 A termorregulação é uma função
fisiológica intimamente relacionada
com a transição e sobrevivência dos
RNs.
 Estes têm a capacidade de controlar
a temperatura corpórea, porém, em
condições extremas de temperatura
(muito baixas ou muito altas), esta
condição é prejudicada pela
incapacidade física de manter a
homeostase.
TERMORREGULAÇÃO

Existem 4 mecanismos básicos de perda de calor:
 Condução: transmissão de energia térmica entre o corpo do RN e a
superfície que está em contato direto com ele.
 Radiação: transmissão de calor através de ondas entre corpos que
estão à distância (janela, ar condicionado).
 Convecção: perda da superfície da pele para o meio ambiente por
ar, brisa, vento.
 Evaporação: processo que consome energia e leva a perda de calor
no RN com a perda invisível de água pela pele. 1h de H²O evaporado
produz um gasto de 0,58 cal de calor.
TERMORREGULAÇÃO
 Para manter a temperatura corporal deve-se aquecer o RN com
incubadora ou berços de calor radiante;
 mantê-lo sequinho;
 não abrir a incubadora para realizar procedimentos, somente quando
necessário;
 manter o umidificador do respirador com água ligada a 37°C;
 pré aquecer o leite;
 controlar temperatura da incubadora ou Berço Calor Radiante (BCR),
 verificar a temperatura do RN de 3/3 horas e quando necessário.
TERMORREGULAÇÃO

 A presença de hipotermia ou a hipertermia podem
causar alterações graves nos sinais vitais (incluindo
taquicardia ou bradicardia, taquipnéia e apnéia) e
aumento do consumo de energia e oxigênio;
 Estas alterações de temperatura podem causar
mudança postural (flexão), agitação, vasoconstricção
periférica, com aumento do metabolismo celular e
queima da gordura, a qual tem a finalidade de gerar
calor em situação de estresse pelo frio;
TERMORREGULAÇÃO

 O estresse, provocado por exposição ao frio, cria problemas
metabólicos e fisiológicos a todos os RNs, independentemente
da sua condição ou idade gestacional.
 Prematuros, em especial os extremos, necessitam de cuidados
intensivos com manuseio excessivo, o que pode dificultar ainda
mais a estabilidade da temperatura corporal.
 A hipotermia aumenta o consumo de oxigênio, predispondo
o RN à hipóxia.
HIPOTERMIA

Cuidados com RN hipotérmico
 Propiciar aquecimento adicional (cobertores, luvas com água);
 Aquecer lentamente;
 Monitorar temperatura;
 Observar quadro respiratório e suas complicações (esforço,
queda de saturação);
 Sinais clínicos: choro fraco, palidez, irritabilidade, apnéia,
bradicardia.

 A hipertermia (acima de 37,5ºC) ocorre quando
há uma temperatura ambiental elevada,
infecção, desidratação ou alterações nos
mecanismos centrais termorreguladores
associados a um traumatismo cerebral,
malformações ou a drogas.
HIPERTERMIA

Cuidados com o RN com 
hipertermia 
 Monitorar Sinais vitais;
 Remover ou diminuir fonte de calor;
 Diminuir a temperatura de ajuste de berço ou incubadora;
 Realizar meios físicos, administrar medicamentos se prescrito;
 Monitorar sinais de desidratação;
 Monitorar crises convulsivas;
 Cuidados para a prevenção;
 Estar ciente da temperatura do RN;
 Quando o RN estiver em fototerapia monitorar de 2/2 h;
 Não agasalhar demais o RN;
 Não colocar compressas quentes diretamente sem proteção;
 Observar temperatura da oxigenoterapia;

 Diversos estudos demonstraram evidências suficientes para
atingir menor mortalidade, menor permanência hospitalar de
prematuros, redução do risco de infecções, melhor aderência à
lactação, com benefícios fisiológicos, cognitivos e emocionais
quando se utilizou a técnica conhecida como Canguru, na qual
ocorre o contato precoce da pele da criança com a mãe.
Técnica canguru

 Não aumenta o consumo de O²;
 Auxilia na regulação da temperatura;
 Menos apnéias;
 Níveis mais altos de oxigenação e menos insaturações;
 Melhor neurocomportamento;
 Não aumenta o risco de infecção;
 Aumenta a produção de leite materno;
 Ligação pais-filho.
Técnica canguru

Não há dúvida de que a maneira mais segura de se transportar uma 
criança de risco é, o útero materno.
Transporte Inter Hospitalar:
Aquele realizado entre hospitais, sendo indicado
principalmente quando há necessidade de recursos de cuidados
intensivos não disponíveis nos hospitais de origem, como:
 Abordagens diagnósticas e cirúrgicas mais sofisticadas e/ou de
doenças menos frequentes;
 Medidas de suporte ventilatório;
 Nutrição parenteral; Monitorização vital complexa.
TRANSPORTE

Indicações: 
 Prematuridade, menor que 32 a 34 semanas e/ou peso de nascimento 
inferior a 1.500 g.
 Problemas respiratórios, asfixia, VPP contínua em vias aéreas ou de 
ventilação mecânica. 
 Recém-nascido com cianose ou hipoxemia persistente.
 Anomalias congênitas.
 Convulsões neonatais.
 Doenças que necessitam de intervenção cirúrgica.
 Hemorragias, sepse ou choque séptico.
 Hipoglicemia persistente.
OBS.:O transporte inter-hospitalar também é utilizado para levar de volta à
origem aquele recém-nascido que não mais necessita de cuidados
intensivos.
TRANSPORTE

Transporte Intra Hospitalar:
 Quando os pacientes internados em Unidade Neonatal são transportados
para a realização de alguma intervenção cirúrgica ou procedimento
diagnóstico, dentro das dependências do hospital ou em locais anexos.
 Em qualquer das duas situações, os transportes podem se tornar um
risco a mais para o paciente criticamente doente e, por isso, devem ser
considerados como uma extensão dos cuidados realizados na Unidade
de Tratamento Intensivo.
 A responsabilidade pela indicação desse tipo de transporte é da equipe
que presta assistência ao paciente na Unidade.
 O transporte intra-hospitalar ocorre com grande frequência e para sua
realização são necessários treinamentos e habilidades similares aos
requisitados para a realização do transporte inter-hospitalar.
TRANSPORTE

Equipe de Transporte:
 no Brasil: médico pediatra ou neonatologista,
acompanhado por um técnico de enfermagem ou por
um enfermeiro que tenha conhecimento e prática no
cuidado de recém-nascidos
TRANSPORTE
Equipamentos:
 Incubadora de transporte;
 Cilindros de oxigênio recarregáveis (pelo menos dois);
 Balão auto inflável com reservatório e máscaras ou respirador neonatal;
 Monitor cardíaco e/ou oxímetro de pulso com bateria;
 Material para intubação, venóclise e drenagem torácica;
 Termômetro, estetoscópio, fita, lanceta e aparelho para o controle da
glicemia capilar, bomba infusora;
 O material necessário para o transporte deve ser portátil, durável, leve, de
fácil manutenção e estar sempre pronto e disponível.
 Esses equipamentos devem possuir bateria própria e recarregável, com
autonomia de funcionamento de, no mínimo, o dobro do tempo do
transporte.
 Os equipamentos devem poder passar pelas portas de tamanho padrão
dos hospitais.
TRANSPORTE

Cuidados Durante o Transporte:
 Evitar alterações da temperatura, controlar temperatura a cada 10 minutos.
 Verificar a permeabilidade de vias aéreas: observar a posição do pescoço
do paciente, a presença de secreções em vias aéreas e, se intubado, a
posição e a fixação da cânula traqueal durante o transporte.
 Monitorizar a oxigenação: a SPO² entre 90 a 95% ou mais durante o
transporte.
 Monitorizar a frequência cardíaca, pressão arterial, perfusão periférica,
débito urinário.
 Verificar a glicemia capilar do recém-nascido imediatamente antes do início
do transporte e, depois, a cada 60 minutos.
 Observar o funcionamento da bomba de infusão.
 Orientar o motorista para um transporte calmo e seguro (verificar a
qualidade do veículo, solicitar ao motorista uma condução regular, usar
cinto de segurança)
TRANSPORTE

Intercorrências Durante o Transporte:
 Alterações fisiológicas ou clínicas e intercorrências
relacionadas ao equipamento e/ou à equipe de transporte.
 Em relação à deterioração fisiológica ou clínica, destacam-
se: as alterações significativas dos sinais vitais como
frequência cardíaca e respiratória, pressão arterial, saturação
de oxigênio.
TRANSPORTE

Intercorrências Durante o Transporte:
 Perda ou a obstrução da cânula traqueal, a perda ou o
deslocamento de drenos torácicos, de sondas e cateteres, o
pneumotórax por variação de fluxo ou volume das ventilações
manuais ou do aparelho de ventilação, o não funcionamento
adequado dos equipamentos e o término do oxigênio antes do
tempo previsto, entre outros.
 Entretanto, mesmo com a adequada estabilização clínica do
neonato, certas condições inerentes ao transporte, tais como
barulho excessivo, vibrações e alterações de temperatura
constituem-se em riscos adicionais, que podem comprometer a
estabilidade do recém-nascido durante o transporte.
TRANSPORTE

 A manipulação pode ser definida como as
intervenções físicas realizadas no paciente
com fins de monitoramento, terapêutica e
cuidados.
 Alguns autores definem episódio de
manipulação como qualquer cuidado que
traz estresse clínico para o RN .
 Em um estudo realizado no Brasil, foi
constatado que os ruídos ocasionados pela
manipulação dos RN repercutiram em
modificações comportamentais e estresse.
MANIPULAÇÃO

 A manipulação mínima refere-se a um agrupamento de
cuidados no qual o RN é visto como o centro da
assistência, o que leva os cuidadores a agir em conjunto,
priorizando a necessidade do RN.
MANIPULAÇÃO

 Estima-se que os RN prematuros nas unidades de cuidados
especiais sofram cerca de 130 a 234 manipulações nas 24 horas.
 Muitas destas manipulações são dolorosas.
 O manuseio excessivo pode provocar hipoxemia, apneia, bradicardia
e comportamento de estresse, além de perturbar o ritmo do sono.
MANIPULAÇÃO

O Protocolo do manuseio mínimo do RN tem como objetivos:
 Minimizar o estresse e dor causados aos recém-nascidos
devido a manuseios excessivos.
 Reduzir as taxas de hemorragia intracraniana e outras
enfermidades que possam ser induzidas pelo manuseio
excessivo.
 Melhorar a qualidade de vida e diminuir os riscos de sequelas e
morte dos RN’s menores de 1000g.
 Indicado para Recém-nascidos pré-termos com peso de
nascimento menor ou igual a 1000 gramas.
Protocolo do manuseio mínimo

 Intervenções que mantenham e
protejam o estado de sono;
 Sequenciar e agrupar os
cuidados de rotina, de modo a
promover períodos mais longos
de sono ininterrupto;
 Posicionar de modo a facilitar a
flexão, utilizando coxins de
contenção (construir um ninho);
 Reduzir a incidência direta de
luz na face do RN;
Protocolo do manuseio mínimo

 Reduzir os ruídos e sons nocivos desnecessários
na unidade;
 Manter o ambiente calmo, pouco iluminado e
silencioso;
 Utilizar intervenções que reduzam o estresse,
permitindo a recuperação durante o
procedimento, promovendo contenção, sucção,
fornecendo algo para ele sugar, para só então
continuar o procedimento.
Protocolo do manuseio mínimo

Quais cuidados o técnico em enfermagem 
deve ter na UTI Neonatal?

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
Realizar banho somente quando indicado O RNPT perde calor facilmente, portanto,
o banho deve ser evitado para que a
temperatura corporal seja mantida.
Cuidados ao pesar o RN na primeira
semana de vida .
além de ser um procedimento estressante
para o RN- é utilizado o peso de
nascimento pela equipe médica para
prescrição de soluções e medicamentos.
Trocar fraldas a cada 6h nas primeiras 96h* A troca de fraldas é um procedimento que,
comprovadamente, provoca dor e estresse.
Verificar a temperatura corporal através do
medidor cutâneo da incubadora.
Reduz o manuseio e a necessidade de
abertura das portinholas da incubadora.
Realizar rodízio do sensor de oximetria de 
pulso a cada 2-3 horas, não o fixando com 
auxílio de fitas adesivas
Evita queimaduras nos locais onde o 
sensor está fixada, lesões de pele e dor.
Cuidados na UTI Neonatal

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
Evitar manipular o RN desnecessariamente. Prevenindo extubação acidental, perda de
temperatura e estresse.
Não elevar as extremidades inferiores acima
do nível da cabeça ao prestar cuidadoscomo
a troca de fralda.
Quando as extremidades são elevadas,
ocorre um aumento brusco do fluxo
sanguíneo cerebral, o que pode causar
hemorragia intracraniana e suas
consequências.
Racionalizar o manuseio no período de 3 a 4
horas
Evitar interromper o descanso, reduzir o
estresse, promovendo o sono profundo.
Esperar exame físico médico para
manusear o bebê, para agrupar cuidados,
evitando várias manipulações no mesmo
período.
Manter lençol extra dentro da incubadora Se houver necessidade de abrir a porta da
incubadora, colocar o lençol sobre o RN
para diminuir sua perda de calor
Cuidados na UTI Neonatal
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
Manter diafragma do estetoscópio dentro da
incubadora
Para que quando o RN for auscultado, o
diafragma esteja aquecido
Posicionar RN (protegendo com lençol ao
abrir a incubadora) para colocação da placa
de raio x pelo técnico de radiologia
O posicionamento durante a realização de
raio x é uma das principais causas de
extubação não planejada em Neonatologia
Respeitar a hora de descanso do RN O sono é necessário para que o RNPT tenha
crescimento adequado.
O sono profundo não dura mais que 50
minutos.
Reduzir estímulos sonoros e luminosos. O alto nível de ruído pode tornar difícil a
manutenção dos estados de sono, que são
importantes para um adequado
desenvolvimento do sistema nervoso
central.
A luz forte e contínua é um fator de stress
para o RN, o qual apresenta menos defesas
em relação à luz ambiente.
Cuidados na UTI Neonatal
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
Agrupar e ser breve na realização dos
procedimentos, observando os sinais de
estresse do RN , como choro, tremor de
queixo, levantamento de sobrancelhas,
músculos rígidos e inquietação.
A interrupção dos procedimentos permite a
recuperação do RN , diminuindo seu
estresse e promovendo conforto.
Manter RNPT confortável e aninhado no
leito, utilizando mecanismos facilitadores
(ninho, rede, rolinhos, coxins...)
Proporciona conforto e favorecer a
diminuição do estresse com menor
consumo de oxigênio.
Manter controle da temperatura da
incubadora
A estabilidade da temperatura corpórea é
importante para a boa evolução da criança,
evitando as consequências da hipotermia ou
do superaquecimento.
Confeccionar óculos de fototerapia com
elástico do gorro, malha tubular ou atadura
Evita a colocação de adesivos diretamente
na pele do RN.
Cuidados na UTI Neonatal
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
Utilizar o mínimo de adesivos sobre a pele do
RNPT
Quando se removem as fitas adesivas,
também se remove a parte externa da
epiderme.
Isso porque a derme e a epiderme não estão
bem aderidas uma à outra.
Assim, a pele é lesionada, causando dor e
aumentando o risco de infecções
Manter taxa de saturação de oxigênio (SpO2)
entre 90 e 95%.
Elevada taxa de saturação está associada ao
maior índice de retinopatia da
prematuridade. Baixa taxa de saturação está
relacionada a maiores índices de enterocolite
necrosante e mortalidade.
Não tamborilar ou colocar objetos sobre a
incubadora
O ruído causa estresse, dificultando a
estabilização fisiológica, bem como a
comportamental.
Abrir e fechar as portinholas da incubadora
com cuidado e somente quando necessário
Os ruídos fortes e bruscos provocam efeitos
indesejáveis, como perturbação do sono,
choro e taquicardia.
Cuidados na UTI Neonatal
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO JUSTIFICATIVA
Manipular RN carinhosamente e com as mãos 
higienizadas e aquecidas
Manipulações repentinas e com as mãos
frias podem causar dor e estresse
Manter cabeceira da incubadora elevada a 30°
graus
Garantir manutenção de livre retorno 
venoso cerebral e evitar um aumento 
repentino do fluxo sanguíneo cerebral
Manusear o paciente por meio das 
portinholas, evitando abertura da porta 
sempre que possível.
Abertura da porta da incubadora causa 
perda de temperatura que será recuperada 
às custas de gasto de energia e oxigênio.
Colocar placa de hidrocolóide ou fita 
hipoalergênica como segunda pele no local 
em que a necessidade de uso de adesivos não 
pode ser evitada.
Placas de hidrocolóide e fita hipoalergênica, 
quando retirados, causam menos ou quase 
nenhuma dor e/ou lesão da pele
Realizar procedimentos dolorosos e 
estressantes em dupla.
Com 02 profissionais, é possível realizar o 
procedimento com segurança e promover 
conforto e contenção ao RN.
Cuidados na UTI Neonatal

 A pele tem importantes funções:
CUIDADOS COM A PELE
termorregulação imunológica
defesa contra toxinas e infecções
manutenção da homeostase 
hidroeletrolítica
secreção endócrina
sensação tátil

 O estrato córneo do recém-nascido possui menos
camadas em relação ao do adulto e, consequentemente,
a função protetora da pele no recém-nascido é menos
eficaz.
 No caso dos pré-termos, a pele é mais fina e mal
formada, dependendo da idade gestacional ao
nascimento.
 Isso torna a pele do recém-nascido a termo, e mais
acentuadamente do prematuro, muito suscetível a danos
com ruptura da barreira protetora e aumento do risco de
infecções sistêmicas, irritações, perda de elementos e
entrada de toxinas e micro-organismos.
CUIDADOS COM A PELE

Icterícia fisiológica
 Surge após 48 horas e tem como causa a
imaturidade das células hepáticas (ocorre hemólise
exagerada dos eritroblastos imaturos), comumente
desaparece ao final do 7º dia, é tratada com
fototerapia, aplicação de luz fluorescente sobre a
pele exposta do recém-nascido. A luz favorece a
excreção de bilirrubina através da fotoisomerização,
que altera a estrutura da bilirrubina para uma forma
solúvel, lumirrubina, para uma excreção mais fácil.
Alterações fisiológicas da pele
Fototerapia
PELE
Mancha mongólica
 etiologia congênita estando desde o momento do
nascimento já presente na criança, mancha de forma
irregular de coloração azul/acinzentada dá devido à
localização dérmica dos melanócitos (região lombo-
sacra ou sacro-glútea),
 tendo tamanho variável e uma textura geralmente
como a da pele. É mais comum em recém-nascidos
de origem africana e/ou asiática. A condição é
benigna, possui regressão espontânea por volta dos
2 ou 3 anos de idade.
Alterações fisiológicas da pele
Mancha mongólica
PELE

Vérnix caseoso
 Substância branca e gordurosa, na superfície da
pele, couro cabeludo e pregas, semelhante a sebo.
Tem por função proteger e lubrificar a pele do feto na
vida intrauterina.
Alterações fisiológicas da pele

Descamação fisiológica
 Surge nos primeiros dias, descamação em grandes
retalhos, mais comuns no abdômen, mãos e pés e
pode perdurar nas primeiras semanas de vida.
Alterações fisiológicas da pele

Lanugem
 Pelos longos, finos e ralos na face, orelhas, dorso,
MMSS e MMII, desaparecendo por volta do 1º mês.
Alterações fisiológicas da pele

 Os cuidados especiais com a pele dos prematuros incluem banho,
limpeza, termorregulação, manipulação dos cateteres venosos, fitas
adesivas;
 A maturação do estrato córneo inicia-se por volta da 14ª semana e se
estende na epiderme até a 22ª-24ª semana.
 Ao nascer, o pH da pele do bebê é quase neutro.
 Em geral, com cerca de 30 dias, o pH da pele do recém-nascido é
semelhante ao do adulto, entre 4,0 e 6,0.
 O banho do RN requer cuidados, pois pode alterar a primeira defesa do
RN que é a sua pele (irritação, trauma, hipotermia, etc)
CUIDADOS COM A PELE

 Durante o primeiro banho usar luvas de procedimento
como precaução padrão.
 O banho do recém-nascido deve ser feito de forma
breve.
 A temperatura da água deve ser semelhante à
temperatura corpórea para não haver gradiente de
temperatura.
 O banho de banheira é o mais indicado e seguro
para bebê
CUIDADOS COM A PELE
 Uso de sabonetes neutros, no máximo 1 x ao dia.
CUIDADOS COM A PELE

 Cuidados com o coto umbilical:
 Higiene com álcool 70% após o banho e a cada troca
de fralda;
 Não usar outras soluções ou produtos;
 Orientar a mãe a não cobrir o coto com ataduras ou
afins.
CUIDADOS COM A PELE

 Monitorização dos SSVV: T, FC, FR, PA, Oximetria;
 Monitorização da dor;
 Permeabilidade de acesso venoso;
 Funcionamento de BI;
 Glicemia capilar;
MONITORIZAÇÃO

 Após o nascimento os RN a termo adaptam-se rapidamente à
mudança de uma oferta intrauterina relativamente constante de
nutrientes para refeições intermitentes de leite.
 Os neonatos correm risco mais alto de problemas nutricionais em
potencial, principalmente os pré-termos, pois nascem com
reservas limitadas de nutrientes, vias metabólicas imaturas e
maiores demandas de nutrientes.
Nutrição

 Nutrição enteral
 Nutrição parenteral.
Nutrição – opções disponíveis
Leite materno
Fórmula láctea infantil
Leite de banco de leite

Vias de Administração:
 VO (seio, colher, copo);
 SOG por gavagem (simples, contínua).
 EV. 
Nutrição – opções disponíveis

Alimentação enteral do RN prematuro
 Deve receber nutrientes em proporções adequadas para garantir
crescimento e desenvolvimento adequados.
 A capacidade gástrica é reduzida, por isso deve-se iniciar a
alimentação com pequenas quantidades e dependendo do peso,
com intervalos mais frequentes.
 Ao nascer, esta capacidade é limitada (apenas 7 mL), e aumenta
cerca de 10 vezes até a segunda semana de vida, chegando a
cerca de 200 mL aos 12 meses.
Nutrição

Reflexos sucção e deglutição
 A coordenação entre sucção
e deglutição é melhor a partir
de 32 - 34 semanas de
gestação.
 Por isso, normalmente se
inicia alimentação por
gavagem (SOG) em menores
de 32 a 34 semanas
especialmente nos menores
de 32 semanas.
ALEITAMENTO

Reflexos sucção e deglutição
 O esfíncter esofágico inferior é ineficaz, há imaturidade no
mecanismo de fechamento da cárdia e o tempo de
esvaziamento gástrico são mais demorados predispondo ao
refluxo gastresofágico, daí a importância de colocar o RN em
decúbito elevado e lateral direito após a alimentação.
 O trânsito intestinal é mais lento, isso facilita a absorção de
nutrientes, porém a administração de maiores quantidades de
alimento predispõe a distensão abdominal.
 Os reflexos esfincterianos do reto são imaturos podendo levar
ao retardo na eliminação do mecônio ou dificuldade na
evacuação diária.
ALEITAMENTO

 O leite materno é o alimento ideal para o RN;
 A alimentação trófica também chamada de nutrição enteral
mínima pode ser descrita como refeições em volumes muito
pequenos (10 a 20ml/kg/dia) com a finalidade de induzir a
maturação intestinal em vez de fornecer nutrientes.
 Benefícios: elevação dos hormônios intestinais, menos
intolerância alimentar, progressão para a alimentação enteral
plena, ganho de peso mais rápido.
 As vias de administração de nutrição enteral incluem a VO,
desde que compatível com a habilidade de deglutição e sucção
ou por gavagem via SOG gravitacional ou em BI.
Nutrição enteral

 vínculo mãe e filho;
 oferece nutrientes próprios para o crescimento normal;
 fornece substâncias não nutritivas como fatores de crescimento,
imunes, hormônios e podem reduzir a incidência e a gravidade
das doenças infecciosas;
 incentivar o neurodesenvolvimento
 reduz a incidência de obesidade infantil e enfermidades crônicas
 aumenta o metabolismo materno;
 reduz o risco de hemorragia pós parto;
 contribui para o retorno uterino ao tamanho normal;
ALEITAMENTO PROMOVE:

 promove o bem estar da mãe e do bebê.
 É mais facilmente digerido.
 O ato de mamar ao peito melhora a
formação da boca e o alinhamento dos
dentes.
 O leite materno contém todas as proteínas,
açúcar, gordura, vitaminas e água que o
bebê necessita para ser saudável.
 Contém determinados elementos que o leite
em pó não consegue incorporar,
tais como anticorpos e glóbulos brancos.
ALEITAMENTO PROMOVE:

 Administração de nutrientes necessários para a sobrevida por
outras vias que não o TGI.
 Esta indicada para estados hipermetabólicos e na impossibilidade
de uso do TGI de forma adequada e satisfatória para suprir as
necessidades básicas.
Nutrição parenteral
EX: hipoxiado grave, desconforto respiratório
severo, prematuridade extrema, intolerância a
dieta enteral, malformações congênitas, sepse,
erros inatos de metabolismo, etc.

 Vias de acesso: punção percutânea central ou periférica.
 Complicações: com relação ao cateter central podem ocorrer
infecção relacionada ao cateter, obstruções, hemorragias, e no
periférico flebite, infecção local e necrose tecidual.
Nutrição parenteral

 Indicadores fisiológicos podem ser usados na
quantificação e qualificação do estímulo doloroso no RN.
 Estes incluem: FC, FR, PA, Spo².
 Os indicadores comportamentais incluem: choro,
atividade motora e a mimica facial de dor, a análise da
expressão facial fornece informações válidas, sensíveis e
especificas a respeito da natureza e intensidade da dor,
permitindo uma comunicação eficaz durante o cuidado
entre o neonato e as pessoas que prestam os cuidados.
Conforto e controle da dor neonatal

 NIPS: Escala para avaliação da dor no RN
Avaliação da dor no RN
0 =sem dor; 
1-2 = dor fraca; 
3-5 = dor moderada; 
6-7 = dor forte .

Avaliação da dor no RN
 PIPP- Perfil de dor do prematuro
Para qualquer idade gestacional:
Score = ou menor 6 indicam a ausência de dor ou presença de dor mínima.
Score = ou maior que 12 indicam a presença de dor moderada ou intensa

 CRIES- Escore para avaliação da dor pós-operatório do RN
Avaliação da dor no RN
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s0034-70942007000500012&script=sci_arttext

 O uso de analgésicos deve ser considerado em todos os
RNs portadores de doenças potencialmente dolorosas ou
submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não.
 A indicação para o uso de sedativos é a realização de
procedimentos diagnósticos ou cirúrgicos que requerem
um grau de imobilidade do paciente, como tomografia,
RM, ou em casos de patologias nas quais necessite ficar
imobilizado por longos períodos de tempo e com suporte
ventilatório agressivo.
Analgesia e Sedação

 agrupar coletas de sangue a fim de evitar múltiplas
punções,
 o uso de cateteres centrais deve ser estimulado de maneira
a facilitar a coleta indolor de amostras,
 minimizar a quantidade de esparadrapo e fitas adesivas
para a fixação de acessos venosos, arteriais, cânulas
traqueais e drenos torácicos, entre outros.
 Uso da sucção não nutritiva e glicose 25% durante
procedimentos dolorosos (atentar para dose);
 Fazer enrolamento do bebê antes de procedimentos
dolorosos
Medidas não farmacológicas

Medidas não farmacológicas
AMBIÊNCIA
Umidade Calor
Tº RN 
Luz
individualizada
Controle
do barulho
Contato 
com a família
Posicionar o RN 
com conforto
Manobras 
fisioterápicas, 
se necessárias
Cobertura 
da incubadora

 O RN é particularmente dependente do cuidador,
seja da equipe de saúde, seja dos familiares, para
promover um ambiente térmico ideal para assegurar
não só sua sobrevivência, como também um ótimo
desenvolvimento físico e neurológico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS


Dúvidas???????

 CLOHERTY, J.P., EICHENWALD, E.C. & STARK, A.R. Manual de Neonatologia. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
 KOPELMAN, B.I., et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. São Paulo:
Atheneu, 2004.
 SESHIA, M. K. et al. Avery neonatologia:fisiopatologia e tratamento do recém-nascido.
6ª.ed. Rio de
 Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
 SIMÕES, A. Manual de Neonatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
 AVERY’S, T. Doenças do Recém-nascido. 7ª.ed. Belo Horizonte: MEDSI, 2003.
 COSTA, H.P.F. & MARBA, S.T. O Recém-nascido de muito baixo peso.São Paulo:
Atheneu, 2003. Atualizações Pediátricas.
 KENNER, C. Enfermagem neonatal. 2.ed. Rio de Janeiro: Reichmann & Afonso
Editores, 2001.
 TAMEZ, R. N; SILVA, M.J.P. Enfermagem na UTI Neonatal. 3ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
Referências