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Vertigem na emergência
Dra. Cristiana Borges Pereira
Dra. Cristiana Borges Pereira
 Doutorado – FMUSP
 “Tratamento domiciliar da vertigem de 
posicionamento paroxística benigna”
 Responsável pelo ambulatório de distúrbios 
vestibulares – Neurologia HC-FMUSP
 Membro Titular da Academia Brasileira de 
Neurologia
Vertigem na emergência
 objetivos
– diferenciar diferentes tipos de 
tontura/vertigem
– episódio único de vertigem constante: lesão 
periférica ou central (AVC)?
– diagnóstico e tratamento de vertigem 
posicional paroxística benigna (VPPB)
Vertigem na emergência
 4% das visitas ao pronto-socorro
 40%: síndrome vestibular periférica
 30%: doenças graves
 25%: deixa pronto-socorro sem 
diagnóstico específico
Vertigem na emergência
 objetivos
diferenciar diferentes tipos de 
tontura/vertigem
– episódio único de vertigem constante: lesão 
periférica ou central (AVC)?
– diagnóstico e tratamento de vertigem 
posicional paroxística benigna (VPPB)
Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/ 
sensação de fraqueza
pré síncope
vertigem rotatória
oscilatória
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
central
vertigem posicional
periférica
Vertigem na emergência
 Tontura ou vertigem?
– Paciente com queixa de tontura, puca 
dificuldade para ficar em pé, diz que tudo 
“fica escuro” e que “tudo roda”, muito mal 
estar, às vezes um pouco de fraqueza. Não há 
vômitos ou desequilíbrio importante. Ao 
exame não há nistagmo.
Vertigem na emergência
 tontura: 
– estado de tonto, zonzo
 vertigem: 
– 1. estado mórbido em que o indivíduo tem a 
impressão de que tudo gira em torno de si 
(vertigem objetiva), ou de que ele próprio 
está girando (vertigem subjetiva). 2. 
desfalecimento (1). tonteira, tontura, 
zonzeira. 3. desvario, loucura. 4. tentação 
súbita.
Tontura
Mal estar, escurecimento visual, fraqueza 
esensação de pré síncope, sem desequilíbrio
CAUSAS
• hipotensão postural
• ataque vasovagal
• arritmia cardíaca
• hipoglicemia
• infarto agudo do miocárdio
• insuficiência cardíaca congestiva
• crise hipertensiva
Vertigem
• Distorção desagradável da orientação 
estática ou uma percepção errônea do 
movimento de si mesmo ou do ambiente
•Causas
• vestibulares
• não vestibulares
Anamnese: definições
 tontura
– mal estar, escurecimento visual, fraqueza e 
sensação de pré síncope, sem desequilíbrio
vertigem
– rotatória
 sensação de estar girando ou de que o mundo 
gira ao redor de si
– oscilatória
 sensação de estar balançando com perda de 
equilíbrio
Vertigem ou tontura: anamnese
 tontura ou vertigem?
 vertigem rotatória ou oscilatória
 estabelecer comparações
 não levar em conta as palavras „tontura‟ 
ou „vertigem‟ usadas pelo paciente
 insistir até ter certeza de que médico e 
paciente falam da mesma sensação
Vertigem na emergência
 Tontura ou vertigem?
– Paciente com queixa de tontura, puca 
dificuldade para ficar em pé, diz que tudo 
“fica escuro” e que “tudo roda”, muito mal 
estar, às vezes um pouco de fraqueza. Não há 
vômitos ou desequilíbrio importante. Ao 
exame não há nistagmo.
 HD: Tontura de causa clínica (não 
neurológica, não vestibular)
 Conduta: avaliação clínica/ cardiológica
Vertigem na emergência
 objetivos
– diferenciar diferentes tipos de 
tontura/vertigem
episódio único de vertigem constante: lesão 
periférica ou central (AVC)?
como investigar?
– diagnóstico e tratamento de vertigem 
posicional paroxística benigna (VPPB)
Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/ 
sensação de fraqueza
pré síncope
vertigem rotatória
oscilatória
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
central
vertigem posicional
periférica
Vertigem na emergência
 episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória, 
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas 
horas, sem antecedente de episódios prévios 
semelhantes.
Vertigem na emergência
 episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória, 
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas 
horas, sem antecedente de episódios prévios 
semelhantes.
 HD: síndrome vestibular aguda
– lesão periférica ou central (AVC)?
vertigem na emergência
periférica central
sinais e sintomas harmônicos desarmônicos
sintomas 
auditivos
presentes ausentes
sintomas de 
tronco/cerebelo
ausentes presentes
Vertigem na emergência
 episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória, 
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas 
horas, sem antecedente de episódios prévios 
semelhantes.
– exemplo 1: ao exame nota-se tendência à 
queda para direita, nistagmo para esquerda, 
sinais cerebelares à direta.
 HD: Lesão central. AVC?
Vertigem na emergência
 episódio único de vertigem constante
– paciente com queixa de vertigem rotatória, 
desequilíbrio, náusea, vômito há algumas 
horas, sem antecedente de episódios prévios 
semelhantes.
– exemplo 2: ao exame nota-se tendência à 
queda para direita, nistagmo para esquerda, 
sem sinais de lesão de tronco
– HD: Lesão periférica ou central?
nistagmo: central ou periférico
periférico central
horizonto-rotatório rotatório puro, vertical puro 
ou horizonto-rotatório
não modifica a direção muda a direção conforme 
direção do olhar
inibido pela fixação visual pode piorar com a fixação 
visual
desbalanço do tônus 
vestibular
desbalanço do tônus e 
alterações da motricidade 
ocular
vertigem: central ou periférica
periférica central
reflexo 
vestíbulo-ocular
alterado do lado 
da lesão
normal
desvio skew ausente ausente ou 
presente
reflexo vestíbulo-ocular
vertigem: central ou periférica
periférica central
reflexo 
vestíbulo-ocular
alterado do lado 
da lesão
normal
desvio skew ausente ausente ou 
presente
vertigem periférica
 vertigem rotatória
 queda para o lado da lesão
 nistagmo horizonto-rotatório para o lado 
oposto
 nistagmo não modifica a direção
 reflexo vestíbulo-ocular alterado do lado 
da lesão
vertigem central: lesão unilateral
 vertigem rotatória
 queda para o lado da lesão ou para o lado 
oposto
 nistagmo rotatório puro ou horizonto- rotatório
 nistagmo não inibido pela fixação visual
 nistagmo muda de direção conforme posição do 
olhar
 reflexo vestíbulo-ocular normal
 pode haver desvio skew
lesão vestibular periférica x central
 vertigem pode ocorrer como sintoma isolado 
na doença cérebro-vascular
 pacientes acima de 50 anos com fatores de 
risco para DCV podem ter isquemia apesar de 
apresentar clinicamente uma síndrome 
vestibular periférica.
indicações de RM de encéfalo e 
angio-RM
– vertigem persistente
– nistagmo horizonto-rotatório
– importante alteração do equilíbrio
– sintomas e sinais divergentes 
– outros sinais de tronco
indicações de RM de encéfalo e 
angio-RM
– vertigem persistente
– nistagmo horizonto-rotatório
– importante alteração do equilíbrio
– sintomas e sinais divergentes 
– outros sinais de tronco
– nistagmo que muda de direção
– presença de desvio skew
– reflexo vestíbulo-ocular normal
– pacientes acima de 50 anos com fator de risco para 
DCV
vertigem na emergência
vertigem
periférica central
“periférica”
>50 anos
fator de risco para DCV
tratamento da crise
melhora: alta
sem melhora: internação
tratamento da crise
RM de encéfalo
internação
tratamento da crise de vertigem
 anti-vertiginosos (nos primeiros dias)
– Dramin
– Meclin
–BZD (diazepam e clonazepam)
– Plasil
– Fenergan
Vertigem na emergência
 objetivos
– diferenciar diferentes tipos de 
tontura/vertigem
– episódio único de vertigem constante: lesão 
periférica ou central (AVC)?
diagnóstico e tratamento de vertigem 
posicional paroxística benigna (VPPB)
Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/ 
sensação de fraqueza
pré síncope
vertigem rotatória
oscilatória
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
central
vertigem posicional
periférica
Vertigem posicional paroxística 
benigna: quadro clínico
 mulheres > homens 3:1
 média de idade 65 anos
 vertigem rotatória
 curta duração, de segundos a minutos
 desencadeada por movimentos da cabeça:
– levantar ou deitar na cama
– olhar para cima
– virar de um lado para o outro
VPPB: história típica
 Paciente refere que ao fazer um determinado 
movimento (se levantar, olhar para cima, deitar, 
virar na cama) tem uma sensação de rotação 
muito intensa e de curta duração
 Ao se manter parado a vertigem cessa por 
completo, ou fica uma leve sensação de peso na 
cabeça
 Ao fazer outro movimento rápido tem 
novamente a vertigem 
VPPB: fisiopatologia
 canalolitíase
 cristais de carbonato de cálcio (otólitos) flutuam 
pela endolinfa do canal semicircular
 a cada movimento da cabeça o movimento dos 
cristais provoca estímulo labiríntico anormal e 
sensação de vertigem
VPPB: diagnóstico
manobra de Dix-Hallpike
manobra de 
posicionamento lateral
diagnóstico: nistagmo típico
 curta duração,  40 segundos
 período de latência 
 aspecto crescendo-decrescendo
 fatigabilidade 
 rotatório batendo para “ouvido de baixo”
 componente vertical para cima
 inverte a direção ao sentar o paciente
VPPB: manobra de Epley
VPPB: manobra de Semont
Vertigem na emergência
vertigem/ tontura
tontura/ 
sensação de fraqueza
pré síncope
vertigem rotatória
constante
hipotensão
arritmia
anemia
hipoglicemia
ICC
central
periférica
vertigem na emergência
vertigem
periférica central
“periférica”
>50 anos
fator de risco para DCV
tratamento da crise
melhora: alta
sem melhora: internação
tratamento da crise
RM de encéfalo
internação