CM HIV

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HIV
- Retro vírus: RNA fita simples
- HIV-1: Brasil/pandemia
- HIV-2: África
Patogênese
- Aids: infecções e neoplasias oportunistas
- Principal alvo viral: Linfócito T CD4
1) Aumento da carga viral diminui contagem de CD4
2) Ativação imune crônica:
Envelhecimento precoce: aterosclerose / neoplasias
História natural
Fase aguda: mononucleose-like (70%)
	Soroconversão: média de 30 dias
	A partir do 10º dia do contato já conseguimos detectar vírus circulante (carga viral)
Fase assintomática: Linfadenopatia generalizada persistente em 2 ou + cadeias extrainguinais > 3 meses
Fase sintomática: A partir de 10 anos de contato.
	Desenvolve a AIDS
Aids
Definição:	(1) Fungos: Cândida esôfago/via aérea; PCP, histoplasmose disseminada
			(2) TB extrapulmonar	
Infecção pelo HIV +	(3) Vírus: CMV (exceto fígado, baço, linfonodo) JC (LEMP)
			(4) Neoplasia: CA cervical invasivo; Kaposi; Linfoma não-Hodgking
			(5) Parasitos: Neurotoxo, Chagas agudo
			OU CD4 < 350cél/mm3
Diagnóstico
≤ 18 meses:
	Vírus: Carga viral (HIV-RNA) – deve-se repetir o exame
> 18 meses:
	Anticorpo: Imunoensaio (IE) ou Teste rápido (TR)
	Tradicional:
		2 imunoensaios
	Situações especiais: 
		2 TR
Se derem positivos: Solicito a carga viral
IE ou TR (-): Amostra não reagente
IE ou TR (-), mas suspeito: Repetir em 30 dias
Testes discordantes: Western Blot ou Imunoblot
Tratamento
Conceitos gerais:
A TARV não é emergência médica (exceto: estupro, acidente ocupacional...)
Iniciou, não para mais...
Mínimo 03 drogas
Indicação:
Todo HIV+ (zerar a transmissão sexual)
Objetivo:
Carga viral indetectável (<20)
Medicamentos:
Inibidores da transcriptase reversa
Tenofovir (TDF) / Lamivudina (3TC) / Efavirenz (EFV) / Zidovudina ( AZT)
Inibidores da integrasse (GRAVIR):
Dolutegravir (DTG) / Raltegravir (RAL)
Inibidores da protease (NAVIR):
Atazanavir / ritonavir (ATV/r)
Esquema de tratamento:
População geral: 
	Tenofovir + Lamivudina + dolutegravir
	Tenofovir: Nefrotoxicidade e diminuição da massa óssea 
	Dolutegravir: Cefaleia
Intolerância ao DTG ou tuberculose:
Dupla dinâmica + Efavirenz
Efavirenz: Efeitos neuropsiquiátricos e rash
Grávida ou TB grave:
Dupla dinâmica + raltegravir
TB grave = CD4<100 / outra infecção oportunista / internação / TB miliar
Profilaxia pós-exposição
Avaliar acidente
Tempo máximo para início: 72h (Ideal < 2h)
Material infectante: Sangue, secreção genital, líquidos (serosa, líquor)
Acidentes de risco: Percutâneo, mucosa, pele não íntegra, mordedura com sangue
Avaliar fonte e exposto (teste rápido)
Exposto (+) ou fonte( - ) = Não fazer profilaxia
Exposto( -) e fonte (+) ou desconhecida = Profilaxia por 28 dias
Esquemas: os mesmos do tratamento
*Intolerância ao DTG → tenofovir + lamivudina + atazanavir
Profilaxia pré exposição
Indicações:
	Homens que fazem sexo com homens
	Transexuais
	Profissionais do sexo
	Casais sorodiscordantes
Esquemas:
	tenofovir + emtricitabina
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
Manifestações clínicas
Pneumocistose (PCP) – Pneumocystis jirovecii
CD4 < 200, candidíase
Clínica: tosse seca e dispneia arrastada; ausculta normal
Gasometria: gasometria (hipoxemia / alcalose resp.) é obrigatório realizar!; LDH > 500
Rx: infiltrado bilateral, pneumatoceles
Se adenopatia hilar ou derrame pleural não pensar em PCP
Diagnóstico: isolamento (escarro: coloração por prata metenamina)
Tratamento: SMZ + TMP 21 dias (Graves: IV / leves: VO)
PaO2 ≤ 70: corticoide
- Profilaxia 1ª: CD4 < 200 OU cândida oral OU Febre > 2 semanas
- Diagnóstico diferencial: Tuberculose pulmonar, que se apresenta em paciente com qualquer quantidade de CD4 e as lesões no Rx são apicais.
- Ttm: Iniciar RIPE... TARV 2-8 semanas depois
(2)	Manifestações neurológicas
a. Meningite – neurocriptococose
Agente: cryptococcus neoformans
Clínica: subaguda, febre, cefaleia, raros sinais meníngeos, paralisia do sexto par
Diagnóstico: punção lombar
Achados gerais: ↑ pressão liquórica / ↑ células MONOnucleares / ↑ ptn ↓ glicose
Específicos: Tinta Nanquim (da China) / cultura / antígeno criptocócico
Tratamento: Anfotericina B (Punção de alívio – P < 25cmH2o); retirar 20-30mL/dia
b. Encefalite com lesão focal – Neurotoxoplasmose / linfoma primário do SNC / LEMP
1º diagnóstico = neurotoxoplasmose
Agente: toxoplasma gondii
Clínica: sinal focal (hemiparesia), convulsão, cefaleia
Diagnóstico: clínica + imagem
Imagem: Lesões hipodensas (gânglios da base); edema perilesional; realce de contraste em anel
Tratamento: sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico
Profilaxia 1ª: CD4 < 100 + IgG (+) para toxo
2º diagnóstico = linfoma 1º do SNC
Clínica: semelhante à neurotoxo, mas não melhora após 14 dias de tratamento
Diagnóstico: CD4 < 50; PCR (+) para EBV no líquor; RNM com lesão única; biopsia
Conduta: radioterapia paliativa
3º diagnóstico = leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)
Agente: vírus JC
Clínica: “múltiplos AVEs”
RNM: lesões hiperintensas em T2
Tratamento: tratar o HIV
c. Encefalite com lesão difusa – complexo demencial da AIDS
	Encefalopatia pelo HIV 
Agente: HIV
Clínica – Tríade
1. Demência cognitiva
2. Comportamental
3. Motora