Melanoma: Tumor Maligno de Pele

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MELANOMA 
Conceito 
Tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de localização cutânea primaria, 
podendo eventualmente surgir em outras áreas (olhos, mucosas). Possui alto poder 
metastático. 
Epidemiologia 
Acomete todas raças; raro em negros (quando acomete, a localização palmoplantar). 
Mais comum em região de exposição raios solar alta (linha do equador). 
Quanto mais o fototipo baixo, maior a incidência. 
Antes dos 60 anos mais comum no tronco em homens e membros inferiores em mulheres. 
Melhor prognostico em mulheres (fatores hormonais). 
Alta letalidade: O número de mortes em decorrência do melanoma da pele é três vezes maior que o número de mortes de todas as 
demais neoplasias cutâneas em conjunto. 
No Brasil, a maior incidência ocorre em Santa Catarina e no Rio Grande do Sul, mais em homens e sendo o pico de ocorrência na 7ª 
década de vida. 
Etiopatogenia 
Fatores de risco: genética, exposição solar, fototipo, número de nevos e síndrome do nevo displásico (SND). 
Na histologia, em cerca de 20 a 70% dos melanomas, registram-se características névicas remanescentes. Quando ocorre antes da 
puberdade, a regra é originar-se nos nevos melanocíticos congênitos, sobretudo o gigante. 
Acredita-se que a transformação maligna do melanócitos ocorra por acúmulo sequencial de alterações genéticas e moleculares, 
algumas vezes induzidas pelo UV. 
De todas as alterações genéticas envolvidas na gênese do melanoma, as mais frequentes estão no locus CDKN2A e no RAS. 
Xeroderma pigmentoso (risco maior de desenvolver melanoma). 
Imunodeficiências congênitas, adquiridas e imunossupressão em transplantados ou por quimioterapia para outras neoplasias constituem 
fatores facilitadores e agravantes do melanoma. 
Clínica e classificação 
Pode advir de lesão existente ou surgir ab initio em pele sã. Os precursores são NMC, nevos displásicos, nevus spilus e proliferações 
melanocíticas de mucosas e extremidades ou névicas. 
Modificações indicadoras de malignização são: sensação de prurido, alterações da pigmentação e do crescimento assimétrico da 
lesão, inflamação, ulceração e sangramento; um sinal indubitável é o derrame de pigmento além das bordas da lesão. 
Nos casos ab initio, surge uma pequena mancha hipercrômica, com crescimento lento, porém indiscutível, às vezes apenas em 
superfície, entretanto, outras vezes, também em profundidade, originando-se uma pápula e, depois, um nódulo. 
Antes de se classificar os melanomas, é conveniente informar que, no seu comportamento biológico, devem ser considerados dois tipos 
de crescimento: o horizontal, isto é, a expansão em superfície e que ocorre na maioria das lesões por um tempo que pode ser longo (até 
mesmo muitos anos); e o vertical, ou seja, a expansão para a profundidade; sendo esta última a mais grave. 
Na fase de crescimento vertical, com exceção do melanoma nodular, os melanomas passam por um período denominado 
microinvasivo, quando as células tumorais ainda não apresentam capacidade de metastatização. Considerando que a célula-origem é 
a mesma, provavelmente ocorre participação do sistema imune do hospedeiro no processo invasivo. 
Formas clinicas: lentigo maligno, melanoma extensivo superficial, nodular e acral, 
Obs: qualquer das formas clínicas, com o tempo, pode ulcerar e sangrar; Qualquer das formas clínicas pode tomar-se, parcial ou 
totalmente, acrômica (melanoma amelanótico). 
 
Além da localização cutânea, podem ser locais primários de melanoma: mucosas (oral, anal, uretral, vaginal), globo ocular (íris, corpo 
ciliar e principalmente coroide, 5% ) e, eventualmente, outras regiões (bexiga, nervos periféricos, leptomeninge, pulmões, parótidas e 
outros). 
Os melanomas amelanoticos, em geral, são mais espessos, provavelmente pela demora em se reconhecer a lesão como maligna. 
Acredita-se que, pelo fato de serem incapazes de produzir melanina, que é sua função básica, essas células estariam em um estágio tal 
de indiferenciação que teriam maior capacidade de metastatização, justificando seu comportamento mais agressivo. 
O comprometimento ganglionar caracteriza-se por gânglios duros, palpáveis e aderidos; depois, há invasão dos planos subjacentes e 
suprajacentes, levando à ulceração; entre a lesão primária e os gânglios regionais, pode haver comprometimento de vasos linfáticos 
(satelitose). 
As metástases internas ocorrem por via hemática ou linfática, e podem ficar silenciosas por muito tempo ou ter sintomatologia peculiar, 
dependendo dos órgãos afetados; a frequência aproximada é: pulmão (18 a 36%), sistema nervoso central (12 a 20%), fígado (14 a 20%), 
ossos (1 1 a 17%), tubo gastrintestinal (1 a 7%) e pele, subcutâneo ou linfonodo (42 a 59%). 
Diagnostico 
São pontos importantes: (1) aparecimento, ab initio, de manchas ou nódulo de crescimento 
rápido; (2) alterações de cor e tamanho de nevos preexistentes; (3) sintomatologia. 
A suspeita clínica de melanoma fundamenta-se na regra do ABCDE: A, assimetria; B, bordas 
irregulares e denteadas; C, variação da cor; D, diâmetro maior que 0,6 cm; E, evolução, ou 
seja, qualquer alteração que tenha ocorrido na lesão. 
Sinal do "patinho feio": é baseado na apresentação clínica de uma lesão que se torna 
suspeita por destoar, em aparência, das demais circunvizinhas. 
Dermatoscopia pode ser de grande valia, de preferência como complementação ao 
exame clínico, pois torna possível identificar, de imediato, a origem celular da lesão e, no 
caso de lesão melanocítica, se é benigna ou maligna. Trata-se, portanto, de exame 
complementar eficaz e fácil, mas que não substitui o exame 
anatomopatológico(diagnostico definitivo). 
A biopsia deve ser excisional, porém em lesões extensas ou situadas em locais anatômicos 
nobres, uma biopsia incisional é permitida; deve incluir a parte mais elevada da lesão e a 
mais pigmentada nas planas. As margens de ressecção da lesão suspeita devem ser de 2 a 
3 mm. 
Para o Grupo Brasileiro de Melanoma (GBM), a biópsia está indicada se: Lesões apresentarem índice de Breslow ≥ 0,76 mm (sem 
evidências clínicas, radiológicas ou histopatológicas de metástase). OU Índice < 0,76 mm, associadas a alto risco (ulceração, áreas de 
regressão, mitoses > 1 mm2). 
Imuno-Histoquímica: HMB-45 é específico para lesões melanocíticas, porém é negativo em melanomas desmoplásicos, enquanto a 
proteína S-1OO é positiva. Esta, por sua vez, também é positiva para células de Langerhans, nervos, células de Schwann, condrócitos, 
glândulas écrinas, apócrinas, bem como nos respectivos tumores. Infelizmente, esses marcadores não tomam possível diferenciar se a 
lesão melanocítica é maligna ou benigna. 
A avaliação dos pacientes com melanoma inclui exame completo da pele, pesquisa de linfonodos e palpação do abdome. Os 
seguintes exames complementares podem ser solicitados anualmente: radiografia de tórax, ultrassonografia abdominal e estudo da 
função hepática e desidrogenase láctica (LDH). A periodicidade do acompanhamento depende do 
Estágio da lesão. A dosagem de LDH deve ser sempre realizada, já que faz parte do estadiamento. Estudos de tomografia e cintigrafia 
óssea devem ser solicitados quando identificados sinais e sintomas clínicos e se os exames estiverem alterados. 
PET-CT, se disponível, deve ser realizada em pacientes no estágio III e no estágio IV com metástase única por exames de imagem 
convencionais. A taxa de detecção de metástase a distância é até 30% maior que com a tomografia convencional em pacientes no 
estágio III. 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnostico diferencial 
Nevos pigmentados, carcinoma basocelular pigmentado, granuloma piogênico, ceratose seborreica, melanoacantoma, histiocitoma, 
melanoníquia estriada e lesão traumática circunscrita (hemorragia com transformação dopigmento hemoglobínico em 
hemossiderínico). Esta é comum em atletas, sobretudo maratonistas, pois, com frequência, apresentam hematoma subungueal, em 
especial no hálux. 
Evolução e prognostico 
Fatores prognósticos desfavoráveis incluem a localização na cabeça, no pescoço e no tronco, o sexo masculino e a idade superior a 60 
anos, a intensidade da infiltração linfocitária, o tipo histológico, a regressão tumoral, o índice mitótico, a microssatelitose, o tipo celular 
predominante, os marcadores imuno-histoquímicos e a citomorfometria nucleolar. 
Tratamento 
A terapia está baseada na ressecção da lesão com margem de segurança adequada à espessura da lesão. 
A cirurgia é o tratamento mais efetivo, e, de acordo com o estadiamento, será acompanhada de algum procedimento adjuvante como 
linfadenectomia, quimioterapia, radioterapia ou imunoterapia. 
Se o tumor não for metastático, é realizada excisão local para ampliação das margens. 
A investigação de envolvimento linfonodal regional deve ser feita com linfocintilografia pré-operatória e biópsia do primeiro linfonodo de 
drenagem (Linfonodo Sentinela – LS). 
Pacientes com linfonodos palpáveis ou com biópsia (+) para LS devem ser submetidos à dissecção de todos os linfonodos da respectiva 
cadeia de drenagens – não por aumentar a sobrevida, mas pelo fato de melhorar a qualidade de vida do paciente. 
O tratamento adjuvante sistêmico fica para os tumores em estágio IIB, IIC e III, quando se tem um risco de 30%-80% de recorrência. 
O acompanhamento deve incluir a história clínica e exame físico, principalmente no local primário, linfonodos regionais, fígado, baço, 
pulmão, cérebro. 
Nos pacientes sem metástases: Seguimento é feito a cada 3 meses por um ano e depois a cada 6 a 12 meses nos casos de melanoma 
com espessura menor de 1 mm. 
Para os melanomas mais profundos: Cada 3 meses por dois anos, cada 6 meses por três anos e depois anualmente. 
Se positivos para malignidade, devem-se considerar as opções terapêuticas a seguir: 
 
sseminadas não acometendo o Sistema Nervoso Central (SNC): terapia sistêmica; 
 
Quimioterapia não mostrou aumentar a sobrevida global, mas se justifica pela paliação de sintomas. 
A radioterapia fica indicada para os casos de metástases ósseas e cerebrais.