Condulta Clinica nas Desordens Musculares e Articulares Associadas a DTM

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19/09/2014
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Conduta clínica nas Desordens 
Musculares e Articulares 
associadas a
DTM
(Disfunção Temporomandibular)
Prof.ª Ms.Kátia Gally
SINTOMAS DE DTMS
� Dor de cabeça
� Dor de ouvido
� Sensação de ouvido tapado
� Zumbido
� Corrimento no ouvido
� Coceira no ouvido
� Vertigem
� Anuviamento visual
DISFUNÇÃO MUSCULAR(DM)
CO-
CONTRAÇÃO 
PROTETORA
MIOSITE
Dor muscular 
localizada MIOESPASMO
DOR 
MIOFACIAL
Dor muscular 
tardia
1- Co- contração protetora 
(Associação Muscular)
CO-CONTRAÇÃO PROTETORA
Etiologia
1- Alteração sensorial ou proprioceptiva
2- Presença recente dor profunda constante
3- Estresse emocional exarcebado
4- Sobrefunção
5- Trauma tecidual
Palpação 
muscular não irá 
provocar 
sintomas.
CO-CONTRAÇÃO PROTETORA
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
1) Disfunção estrutural: grau de movimento x grau
relativamente normal de movimento(requisitado).
2) Dor mínima no repouso
3) Dor em função e sensação de fraqueza muscular 
Tecidos 
normais
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CO-CONTRAÇÃO PROTETORA
Tratamento Co-contração protetora
1- Quando resultar de trauma , não é indicado tratamento
definitivo, pois o fator etiológico não está mais presente.
2- Quando a causa for alguma restauração. O tratamento
proposto será a remissão do contato interferente.
TERAPIA DE APOIO:
- Dieta macia enquanto a dor persistir
-Uso de analgésicos e antiinflamatórios
Contra – indicação:
- Exercícios musculares e outras terapias físicas
CONTRAÇÃO PROTETORA- PROTOCOLO TERAPÊUTICO
� Aconselhamento
� Eliminar etiologia
� Analgésico; relaxante muscular
� Calor superficial
� Placa Anterior
2- Dor muscular localizada ou Mialgia não 
inflamatória
Alteração muscular caracterizada por alterações periféricas
do tecido muscular.
OLIVEIRA, 2002
É frequentemente a primeira resposta do tecido muscular à
co-contração protetora continuada(constante).
Representa uma mudança no meio ambiente local dos
tecidos musculares.
OKESON, 2000
Etiologia
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a
Dor muscular localizada ou 
Mialgia não inflamatória
Etiologia
1- Co-contração prolongada(após horas e/ou
dias)
2- Trauma tecidual local ou uso não muito
constante do músculo
3 – Níveis aumentados de estresse emocional
Dor muscular localizada ou 
Mialgia não inflamatória
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
1) Músculos sensíveis à palpação e revelam um aumento da 
dor quando em função.
2) A dor começa associada a um trauma tecidual(infecção, 
mordida muito aberta, ou ao uso não muito comum do 
músculo, no qual a dor pode aparecer um pouco depois.
Dor muscular localizada ou 
Mialgia não inflamatória
Sinais e Sintomas
Dor...
3) Muita dificuldade de abertura boca (contrário da co-
contração protetora) – Músculos elevadores
Normalidade do movimento de abertura bucal
Contratura muscular resolvida
Fraqueza 
muscular
CONFUSÃO ANAMNESE
Dor muscular 
local
EstresseCo-contração
DOR MUSCULAR LOCALIZADA - PROTOCOLO
TERAPÊUTICO
� Aconselhamento
� Controle etiologia
� Analgésico; Relaxante muscular
� Repouso
� Calor superficial/ Tens
� Exercício de coordenação e/ou relaxamento
� Placa Total de Relaxamento ou de Estabilização
� Reabilitação Oclusal
� Psicoterapia
2.1- Dor Muscular 
Tardia(Subclassificação)
Sinais e Sintomas
A dor pode ocorrer tardiamente(até 48 horas) após 
excesso de trabalho muscular.
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3- Dor Miofascial(Gatilho)
Sinais e Sintomas
3- Dor Miofascial(Gatilho)
Sinais e Sintomas
3- Dor Miofascial(Gatilho)
Sinais e Sintomas
Local de hiperirritabilidade, que apresenta 
uma banda endurecida localizada em 
músculos esqueletais ou nas suas fascias
associadas.
Característica Surda
Varia pequeno 
desconforto até um 
grau incapacitante
3- Dor Miofascial(Gatilho)
Distúrbios Proprioceptivos
� Zumbido
� Tontura
� Percepção distorcida peso de objetos 
levantados com a mão
3- Dor Miofascial
Ativações
G
at
il
h
o
Sobrecarga Sobrecarga 
aguda
Resfriamento Resfriamento 
Músculo
Trauma direto
3- Dor Miofascial
Ativações
G
at
il
h
o
Doença Doença 
Visceral
Doenças Doenças 
artríticas
Estresse Estresse 
Emocional
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DOR MIOFASCIAL - PROTOCOLO TERAPÊUTICO
� Aconselhamento
� Controlar etiologia
� Antiinflamatório não esteróide
� Calor superficial
� Massagem profunda
� Pressão sustentada 10-12kg por 1-2min
� Ultra-som
� Spray e alongamento
4- Mioespasmo (Mialgia de ContraçãoTônica)
Alteração involuntária sustentada por mediação central.
É uma alteração em que o músculo permanece contraído por
alguns segundos, minutos ou mesmo dias.
OLIVEIRA, 2002
É uma contração muscular tônica induzida pelo SNC. São
facilmente reconhecidos pela disfunção estrutural que
produzem.
Músculo(s) contraído Mudança principal posição
mandibular
OKESON, 2000
Etiologia
a
Mioespasmo (Mialgia de 
ContraçãoTônica)
Etiologia
1- Fadiga.
2- Alterações eletrolíticas do músculo afetado
3- Uso prolongado da musculatura
Mioespasmo (Mialgia de 
ContraçãoTônica)
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
Enrijecimento muscular
MIOESPASMO- PROTOCOLO TERAPÊUTICO
� Aconselhamento
� Controlar etiologia
� Anestesia, massagem
� Calor úmido
� Alongamento passivo
� Relaxantes musculares
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5- Miosite
É em geral mais uma condição inflamatória do que um
inflamação clássica, pois na maioria dos casos é um processo
asséptico. Está relacionada mais a continuidade que ao
tempo da dor.
OLIVEIRA, 2002
É uma desordem de dor muscular crônica, contínua,
originária predominantemente dos efeitos do sistema
nervoso central, os quais são sentidos perifericamente nos
tecidos musculares.
OKESON, 2000
Etiologia
Miosite
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
- Presença de dor miogênica constante
- Dor presente em repouso - Exacerba com a função
- Característica mais comum é a extensão da duração dos 
sintomas
- Dor periférica à palpação, sem sintomas referidos
- Dor espontânea na ausência de estímulos funcionais.
MIOSITE- PROTOCOLO TERAPÊUTICO
Fase inflamatória
� Aconselhamento
� Controlar etiologia
� Antiinflamatório não esteróide
� Calor úmido superficial
Fase pós -inflamatória
� Exercício de fortalecimento muscular
� Interromper terapia antiinflamatória
Inflamações Sépticas
o Antibioticoterapia específica
Dor 
Repouso
Dor em 
Função
Alterações 
Periféricas 
Dor à
Palpação
Contração
Protetora
Não Sim Não Não
Dor 
Muscular
Não Sim Sim Sim, local
Dor Tardia Não Sim Sim Sim, local
Dor 
Miofascial
Possível Sim Sim Sim e 
referida
Miosite Sim Sim Sim Sim
Mioespasmo Possível Sim Sim Não
Resumo Diagnóstico
Desordens Musculares associadas à DTM
PROTOCOLO TERAPÊUTICO- DESORDENSMUSCULARES
Contração Protetora
- Aconselhamento
- Conduta etiologia
- Analgésico; relaxante muscular
- Calor superficial
- Placa Anterior
Dor muscular localizada
- Aconselhamento
- Conduta etiologia
- Analgésico; relaxante muscular
- Calor superficial
- Exercício de coordenação e/ou 
relaxamento
- Placa de relaxamento 
- Placa de estabilização
- Reabilitação Oclusal
- Psicoterapia
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PROTOCOLO TERAPÊUTICO- DESORDENSMUSCULARES
Dor Miofascial
- Aconselhamento
- Controlar etiologia
- Antiinflamatório não esteróide
- Calor superficial
Miosite
- Fase inflamatória
• Aconselhamento
• Controlar etiologia
• Antiinflamatório não 
esteróide
• Calor úmido superficial
- Fase pós -inflamatória
• Exercício de fortalecimento
• Interromper terapia 
antiinflamatória
PROTOCOLO TERAPÊUTICO- DESORDENSMUSCULARES
Mioespasmo
- Aconselhamento
- Controlar etiologia
MODALIDADES TERAPÊUTICAS
ORIENTAÇÕESE ESCLARECIMENTO AO
PACIENTE
FARMACOTERAPIA
Analgésicos
Antiinflamatórios
Relaxantes 
musculares
Vitaminas
CONTROLE ETIOLOGIA
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FISIOTERAPIA
Tens
Spray e estiramento
EXERCÍCIOS MUSCULARES
EXERCÍCIOS MUSCULARES
Fortalecimento 
Muscular
Relaxamento 
Muscular
MASSAGEM
TERMOTERAPIA
Calor superficial/Diatermia(Ultra-som)
DESORDENS ARTICULAÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES
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DISFUNÇÃO ARTICULAR
Deslocamento 
precoce disco 
com redução
Deslocamento de disco 
entre inicial e 
intermediário
Deslocamento de disco 
intermediário sem 
redução
Deslocamento de disco 
sem redução 
intermediário ou tardio
Tardio de deslocamento 
de disco, com 
degeneração avançada 
do disco e extensivas 
alterações ósseas
Retrodiscite
Osteoartrose/ 
Osteoartrite Capsulite/ Sinovite Luxação/ Subluxação
1- Deslocamento precoce disco com redução
Deslocamento precoce disco 
com redução
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
- Travamento ocorre ocasionalmente e o paciente consegue 
resolvê-lo sem assistência
- Estalo recíproco sem dor e não progressivo. 
- O ruído articular é reprodutível, sem creptação e sem 
limitação de abertura.
Deslocamento precoce disco 
com redução
Imagens
- Forma normal do disco
- Podem ocorrer pequenas alterações degenerativas
Deslocamento precoce disco 
com redução
Tratamento
- Acompanhamento e indicação de placas oclusais com 
desoclusão pelos caninos (Placas de Michigan).
Resultados 
insatisfatórios... 
Placas 
Posicionadoras
Protrusivas
Deslocamento precoce disco 
com redução
Tratamento
Resultados insatisfatórios... Placas 
Reposicionadoras Protrusivas
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Deslocamento de disco entre 
inicial e intermediário
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
- Estalo moderado a tardio
- Translação pode estar limitada
- Pode haver travamentos ocasionais
- Desconforto variável
- Sem creptação
- Deslocamento anterior e medial que é reduzido com a 
abertura
Deslocamento precoce disco 
com redução
Imagens
- Superfícies articulares – alterações degenerativas de 
osteoartrite
- Outras alterações são ausentes ou mínimas
1- Deslocamento sem redução Deslocamento de disco 
intermediário sem redução
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
- Mandíbula abre com deflexão
- Algum ou muito desconforto
- Abertura é reduzida e muito limitada em alguns casos
- Translação condilar é impedida pelo deslocamento do disco
- Ruídos podem estar ausentes
- A dor varia de ausente a grave
Deslocamento de disco 
intermediário sem redução
Imagens
- Disco – deslocamento parcial ou completo, sem 
redução para região anterior ou antero-lateral
- Modificação pequena a moderada da superfície 
articular com remodelação e degeneração
Deslocamento de disco sem 
redução intermediário ou tardio
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
- Existe travamento permanente
- A articulação afetada apresenta hipomobilidade
- Motricidade restringida
- Dor variada de acordo com palpação da ATM
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Deslocamento de disco sem 
redução intermediário ou tardio
Imagens
- Disco – aparece deslocado sem redução
- Degeneração aumentada e deformação
- Possível fibrose da zona bilaminar
- Côndilo- superfície articular irregular, sem 
trabeculado medular claro
- Esclerose de leve a moderada
- Eminência e Fossa articular – modificação 
semelhante às do côndilo com remodelação
Tardio de deslocamento 
disco(degeneração avançada)
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
- Disco- Degeneração avançada e extensivas alterações 
ósseas
- Translação pode parecer normal com creptação
pronunciada
- Dor e desconforto variáveis com possibilidade de alterações 
oclusais como mordida aberta anterior, contralateral ou 
ambas(lado afetado)
Imagens
- Degenerações extensivas e deformações do disco 
deslocado
- Região retrodiscal pode mostrar alterações 
- Côndilo e eminência mostram alterações 
degenerativas
- O côndilo diminuído ou encurtado, com reabsorções 
extensas e aplainamento com a presença de osteófitos
- Esclerose é clara com translucências císticas 
subcorticais.
Tardio de deslocamento 
disco(degeneração avançada)
Tratamento
Tardio de deslocamento 
disco(degeneração avançada)
Placas Reposicionadoras
Protrusivas
Após remissão sintomas...
Placas Total Plana
Cirurgia
RETRODISCITE
RETRODISCITE
Etiologia: Trauma extrínseco e intrínseco
Características:
Dor pré- auricular constante que se acentua com movimento.
Má oclusão súbita(distração)
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ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS
OSTEOARTRITE/ OSTEOARTROSE
Osteoartrite
Clinicamente resulta em:
- É vista frequentemente em casos de deslocamento 
anterior de disco sem redução
- Ruídos tipo creptação
- Creptação ocorre sempre no mesmo ciclo de 
movimento
- Limitação abertura de boca
Etiologia: Sobrecarga das estruturas articulares
Deslocamento de disco
Retrodiscite
Osteoartrite
Tratamento:
- Placa de reposicionamento anterior(reposicionar disco)
- Placa lisa(reduzir carga)
- Educação paciente(parafunção)
- Analgésicos/ Antiinflamatórios
- Restrição dos movimentos
- Dieta macia
- Termoterapia
- Injeção de corticóides/ Cirurgia(casos severos)
Osteoartrose
Clinicamente resulta em:
- Padrão radiográfico bem definido
- Ruídos tipo creptação
- Sem sintomas
Tratamento:
Processo adaptativo
Condição limitada
Não requer tratamento
Etiologia: Estabilização da osteoartrite
REMODELAÇÃO ARTICULAR
Forma
Função
Sobrecarga superfície articular
Osteoartrose ou Osteoartrite(inflamação)
Imagens
- Alterações degenerativas e descaracterização da 
cartilagem articular e do osso subcondral
- Erosão óssea
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CAPSULITE / SINOVITE
Capsulite/ Sinovite
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
- É praticamente impossível diferenciar sinovite de 
capsulite (artroscopia ou artrotomia)
- Em ambas ocorre dor e limitação secundária dos 
movimentos – Pinçamento retrodiscal – dor a frente 
ouvido.
- Pode haver dor em repouso e quando submetida a 
sobrecarga articular- côndilo sensível
- Palpação lateral de ATM e função exacerba os 
sintomas
Imagens
- A sinovite - aderência prolongada pode levar 
a adesões
- Pode estar associada com alterações 
degenerativas da ATM(deslocamento 
s/redução) – dor à pressão por 
manipulação(sinovite)
Tratamento
- Calor úmido
- Repouso mandibular
- Alimentação macia
- antiinflamatórios não-esteroidais
- Placa interoclusal Michigan(redução 
sobrecarga articular)
Tratamento
Tratamento
- Artrocentese:
Procedimento cirúrgico (duas agulhas injetam 
soro fisiológico dentro da articulação e é 
eliminada por outra agulha).
Bombeamento Articulação
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Degeneração da 
Cartilagem articular
Degradação e liberação 
de fluido sinovial
Inflamação
LUXAÇÃO E SUBLUXAÇÃO
Luxação e Subluxação
Sinais e Sintomas
Clinicamente resulta em:
- Sub-luxação- Deslocamento em que há auto-
redução
- Luxação- Côndilo ultrapassa a eminência e 
permanece mecanicamente impedido de voltar a uma 
posição retrusiva
Etiologias
� Incoordenação muscular
� Desequilibrio entre elevadores e abaixadores
� Espasmo muscular
Informações ao paciente
� Evitar fazer aberturas extensivas sem o devido 
aquecimento
Resumo Evolução
Desordens Articulares associadas à DTM
Articulação Saudável
Perda função normal côndilo/disco(Macro e microtrauma)
Mov. Transl. Côndilo/disco significativo– Deslocamento do disco
Borda posterior disco torna-se fina
Along. Ligamentos Discais e inferiores retrodiscais
Disco deslocado- Estalido único e Estalido recíproco
Desl. C/Redução(capturamento)/ Sem redução(Trava com boca 
fechada)Começa a Retrodiscite
Começa a Osteoartrite
TRATAMENTO DISFUNÇÕES ARTICULARES
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Dores de Cabeça(Cefaléia) Dores de Cabeça(Cefaléia)
� Sintomas associados DTM
� Se decorrentes de origem não- mastigatória ( 
dentistas pouco a oferecer)
� Dor de cabeça produzida por estruturas 
neurovasculares = Enxaquecas – Não é DTM
(dor severa, pulsátil, unilateral,praticamente
debilitante, náuseas, fotofobia, fonofobia) –dura 4 a 72 
horas- alivia c/ sono
� Dor Tensão muscular- (dor constante e estável) –
sensação de fita apertada na cabeça.
Sintomas Otológicos
� Ouvido cheio e surdez
� Zumbido(som de campanhia)
� Vertigem(tontura) DTM
Desordens da oclusão e disfunção do 
sistema mastigatório
FIM!