Tratamento endodontico em molares

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TRATAMENTO ENDODONTICO EM MOLARES CIAB IV 1° BIMESTRE
Aula do dia 15/08/2013
Por Caliandra
 E necessário conhecer a anatomia interna para fazer um bom tratamento endodontico. 
 O que é que e a gente vai ter de diferente nos molares que assusta tanto?
A anatomia desse dente é mais complicada, raízes nais curvas e muitas variações anatômicas. 
 O acesso a esses sistemas de canais radiculares vai ser mais difícil, o tratamento endodontico de molares exige uma destreza maior do profissional. 
 O que vamos considerar do molar assim como é todos os dentes ? Camara pulpar e canal radicular. Nos vamos ter diferenças na camara pulpar e no canal radicular. 
 Existem modificações que vão ocorrer ao longo de toda nossa vida, e essas modificações podem ser de natureza 
Química (material restaurador sem proteção pulpar, irritam a polpa)
Mecânica (trauma)
Térmica (procedimentos em que utilizamos brocas, preparos cavitarios sem irrigação, podem promover uma iatrogênia)
Bacteriana (reação a carie). 
 E alem disso tem o processo fisiológico, ocorre reposição de dentina ao longo de toda nossa vida. Se a agente compara o dente do jovem com um idoso vamos ver uma diferença quando a agente for fazer o acesso. A camara pulpar do jovem e ampla, tecido bem vascularizado, sangramento abundante e no idoso vamos ter uma deposição de dentina maior, e uma reversão dessas camara pulpar.
 Às vezes o paciente é jovem e vai ter um dente com características de idoso. Por conta de trauma, má oclusão, tratamento ortodôntico, algum estimulo para deposição de dentina.
 Não podemos tratar o sistema de canais radiculares como se fossem canais únicos, o que a gente já aprendeu é que a gente so concesque ver na radiografia os canais principais, sempre associo com uma arvore. Se fosse somente um conduto ia ser fácil... a gente sabe que é um sistema de canais radiculares, onde temos os principais, recorrente, reticular, secundário, carvo interadicular, lateral, colateral, interconduto, acessório e delta apical. Quando usamos o instrumento, estamos limpando a dentina abrindo caminho pra que as (substancias químicas) soluções irrigadores e as medicações cheguem ate esses canalículos. 
Devemos ter muito cuidado com o assoalho da camara pulpar, para ñ perfurar ou causar reintracias. 
 O canal cavo inter radicular se assemelha muito a uma lesão de furca, muitas vezes na radiografia olhamos e vemos uma área radiolucida, ai fica a duvida de é um canal ou uma lesão de furca. E durante o tratamento vamos fazer o diagnostico diferencial. 
 O que dificulta o tratamento em relação a anatomia?
O que temos disponível para o clinico é o método radiográfico, vamos nos basear em um exame que nos dá uma imagem bidimensional, então o que vemos é a macro configuração, ñ conseguimos ver a micro configuração, a configuração interna dos canais. Pra ver a micro configuração é preciso uma imagem 3D.
 Vamos ver no exame radiográfico: relação camara pulpar canal radicular, vai ver presença de mais condutos, duas raízes, se ele é mais curvo ou mais reto, variações anatômicas. Mas o sistema de canais radiculares a gente ñ consegue ver de forma perfeita. 
 Pra ter a imagem 3D é necessário fazer tomografia, é inviável fazer tomografia de todo dente que precisamos tratar o canal. Indicado em poucos casos (casos mais complicados, Encontrar condutos fissuras ou trincas).
 Diante dessas variedades anatômicas, ñ entendo, numero de canais, as diferenças que vemos nos terços de uma mesma raiz (de um mesmo conduto), vamos ter variações quanto ao diâmetro quanto a tecido, quanto a ramificações e devemos estar atento a tudo isso. 
 “Da pra observar nessa imagem” os deltas apicais, tratar uma dente desses por exemplo ñ é uma tarefa fácil, esse dente tem 2 condutos que se unem e depois se separam, o instrumento ñ é capaz de fazer esse movimento, ele vai travar, e se forçar vai fraturar, temos que ter isso em mente pra que o tratamento seja feito de forma adequada. 
 Por isso o uso das medicações intracanal e justamente para chegar aos lugares onde o instrumento ñ consegue, as medicações vão atuar sobre bactérias e sobre os tecidos que ficaram.
 Podemos ver na imagem (micrografia) os túbulos dentinarios cheios de lama dentinaria, o que queremos são ele limpos para que quando fomos obturar o canal o cimento imbrique(entre) nessa estrutura dentinaria e vede evitando a proliferação de microorgnismo, pq mesmo que fique microoganismos eles ñ terão nutrientes para sobreviver. E vamos ter um quadro de sucesso.
 Em 1925 alguém que ñ da pra ouvir o nome chegou a conclusão de que os canais radiculares vão traduzir o formato da raiz, se eu tem uma raiz curva eu vou ter um canal curvo. 
 A forma dos canais depende da parede dentinaria e a idade influi na forma e no numero de canais (formação de parede dentinaria que podem dividir um canal. Transformando em dois).
 Os molares assustam um pouco por conta das curvaturas e pelos aspectos, mas ramificações e variações nos vão encontrar em qual quer grupo dentário. 
 O numero de canais depende da formação de paredes, canais que estão achatados tem uma maior chance desse canal formar parede e se dividir. E a formação de paredes que vai determinar o numero de canais em um dente. 
 O terço apical é uma região onde devemos ter o maior cuidado, pq é uma zona de infecção, todo o cuidado pra que a gente ñ empurre mais bactérias para essa região e contamine ainda mais e pra que a gente ñ deixe contaminação aqui, por que isso vai levar ao insucesso. 
 O que temos que lembrar é que vamos sempre trabalhar em canal dentinario e esse limite entre a junção cemento dentina (canal dentinario/canal cementario). [Ñ dá pra ouvir direito] Esse limite esta a mais ou menos 1 mm, é o limite que consideramos de obturação, tanto em bio como em necro, recuamaos sempre -1 do ápice radiográfico, radiograficamente é uma medida abstrata por que nem sempre o ápice radiográfico coincide com o forme apical, se temos essa margem de 1 mm estamos dentro do que pode ser esse limite. 
 Toda vez que vcs colocarem o cone principal radiograficamente ta bom, mas o paciente sente (incomodo) e a pontinha do cone volta molha (com secreção ou com sangue) vamos ver o que aconteceu... É um problema na higienização ou vc esta um pouco alem do comprimento? 
 Quando isso acontece, paramos e medicamos. Na próxima sessão, removemos a medicação, e colocamos de novo naquele comprimento, se colocarmos no mesmo comprimento e ele ñ sentir nada ñ erramos no comprimento, mas se vc coloca e o paciente sente e pq passou mesmo. Nesse caso vc vai recuar o seu cone e obturar um pouquinho mais curto e quando vc encaminha para o colega da prótese, vc vai sinalizar que o ápice radiográfico ñ coincide com o forame apical e por isso foi obturado um pouquinho aquém.
O que vamos considerar
numero de canais
morfologia da camara pulpar 
Numero de canalículos 
“ñ é necessário decorar cada comprimento de dente, de cada canal... eu quero que vcs tenham ideia de comprimento assim com vcs já tem dos incisivo, caninos e pré molares, isso é importante pra quando vc tiver um dente muito maior ou muito menor isso chame a atenção, pra se ñ errou na hora da radiografia ou se é uma variação anatômica.”
1º Molar Superior
anatomia interna
 O numero de canais vai variar, em molares vamos ter 3 ou 4 condutos na maioria dos casos, mas podem haver 5, 6 ... ou mais ou menos. 
 O que vamos ter mair dificuldade de tratar é o conduto mesio vestibular, e bastante curvo, mais atresico ( pq ele tem um achatamento e toda vez que tem achatamento tem maior possibilidade de formar paredes dentinarias, se formar parede dentinaria o canal que era uma só pode passar a ser 2. 
 
2º molar superior
A localização dificulta mais, por conta dabochecha do paciente, mas em relação a anatomia, tem uma anatomia mais fácil de tratar que a dos 1º molares. Neles também vamos encontrar a presença do 4 canal, em menor ocorrência. 
Forma de acesso dos molares superior A camara pulpar tem forma triangular em molares superiores, vai ser modificada em relação a condição do dente, então vamos ter triângulos mais certinhos, mais arredondados, mas em geral é im triangulo de base voltada para vestibular. E tem as raízes que tendem a fusão, as raízes ficam mais retilíneas que as raízes do 1º molares superiores, em comparação com os 1ºmolares superiores é mais fácil de tratar. 
3 º Molar superior 
Em geral são dentes que raramente tratamos endodoticamente.existem alguns caso que vamos ter que considerar tratar esse dente, por exemplo em um caso que o paciente perdeu o primeiro molar, o terceiro migrou o, e optamos por manter esse dente, vai ser feito uma movimentação ortodôntica, para reposicionar esse dente, essa é uma indicação para tratarmos o terceiro molar, outra indicação é quando o paciente ñ quer de jeito nenhum perder esse dente, tem todos os dentes em boca o dente ta em oclusão. Quando esse dente ñ ta em oclusão, ñ ta participando da mastigação ñ tem pq vc tratar endodoticamente o 3º molar. Ele ñ vai conseguir higienizar a prótese ñ vai conseguir reabilitar, tratar a indicação é remover.
Em geral as raízes são curtas, são menores e bem esdrúxulas, ou são bem dilaceradas, bem curvas, ou às vezes elas são todas retas fusionadas e forma um canal só. 
Vamos encontrar 3, 4 ou mais condutos.
1º Molar Inferior
 Nos inferiores a presença do canal cavo interradicular, deve sempre ser considerada, ele se assemelha a uma lesão de furca, por ficar na linha da bifurcação/ trifurcação entre as raízes, então radiograficamente ficamos confuso se é uma lesão ou se é o canal. 
 Canais bastante curvos, presença de 2, 3 ou mais canais, na maioria dos casos vamos encontrar 3. 
 Temos como complicações anatômica o fato que que a camara pulpar tem uma pequena distancia intra pulpar, tem que te muito cuidado para ñ perfurar o assoalho. Usar broca de haste curta, se eu usar uma broca de haste longa eu posso acabar perfurando, a chance é maior. Ter muito cuidado para que ñ aconteça a perfuração.
 Temos tbm nesse molares uma dupla curvatura, se eu ñ pré curvar o meu instrumento, eu vou perfurar essa raiz. Então to instrumento que entra no canal radicular ele deve ser pré-curvado. Ficar a atendo e remover paredes que ficaram (preparo de curvatura/ preparo cervical), para que o instrumento desça com mais facilidade.
 Quando vcs tiverem tratando esse grupo de dentes vcs vão fazer uma pré odontometria, e depois que fizerem o preparo do terço cervical vão confirmar essa odontometria, que vai mudar completamente, a referencia muda pq removemos a interferência. Considerar que existe essa dupla curvatura.
 O objetivo é que a gente conseguisse ter o acesso mais reto possível, mas isso é praticamente impossível. Mas pelo menos a primeira curvatura a gente tem que driblar pra ter um acesso mais fácil. 
A presença de um 4 canal, gerelmente vai ser encontrado entre o mesio vestibular e mesio lingual. Ou então podemos encontrar dois canais separados 2 vestibulares 2 linguais ou que se unem. 
Cavo interradicular que já falamos.
Forma de acesso dos molares inferiores
Forma trapezoidal 
 Mas a depender do numero de condutos, vamos ter modificações ou variações de forma. Se eu tenho condutos fusionados, então eu vou ter um trapézio mais ovalado. Se eu tenho 4 canais ele passa a ser bem retangular. 
2º Molar Inferior
 Eles tem as raizes menores, menos divergentes, isso facilita um pouco o tratamento desses canais, em geral são os dentes mais tranquilos de tratar, por conta da anatomia e da visibilidade. Sempre avaliar a presença de um 4º conduto.
 Complicações que podemos encontrar nesse tipo de dente, muitas vezes encontramos canais em forma de C, na radiografia ñ vamos perceber. Vamos ver na radiográfica como se tivesse separado, e quando fizermos o acesso temos essa característica anatômica, por isso que a gente tem que conhcer anatomia, pq se eu ñ conheço quando eu chegar na cama pulpar ñ achar que perfurou. Tratar de forma devida, pq eu vou ter 3, 4 canais, temos que tratar eles individualmente, mas obturar todos e fechar toda essa região. Vamos ter vários cones unidos, canais em forma de C são desafio. 
 Câmara pulpar do “C-shape canal”
 
 Nesse grupo dental temos uma chance de fratura vertical maior, que em molar superior, então ter bastante cuidado na colocação provisório, pra que o provisório fique adequado, ñ fique em contato prematuro. 
3º molar inferior
 Tem a anatomia bem esdrúxula, em geral a coroa é bem grande, as raízes são curtas e com bastantes curvaturas, é muito raro a indicação de tratar endodonticamente o terceiro molar, mas nos podemos nos deparar. Só manter esse dente quando realmente ele participe da oclusão.
Recapitulando, devemos ficar sempre atentos as variações desse grupo dentário. (molares)
Canais em forma de C 
Deposição de dentina, que ocorre ao longo de toda nossa vida, radiograficamente ñ percebemos essa camara mais retraída, radiograficamente vamos observar um corno mais elevado o outro mais baixinho... e ai quando eu fizer o meu acesso vou fazer meu acesso direcionando pra onde ? 
Tem que procurar logo a camara pulpar, quando vc cai no vazio, vc remove muito mais fácil todo o teto, e tem acesso ao outros canais. 
Calcificações pulpares, tbm chamadas de nódulos pulpares podem ser facilmente resolvidas. Com a própria sonda, o se ele tiver aderido com a broca (que dá um pouco mais de trabalho).
A esclerose pulpar, o canal praticamente todo calcificado. 
Reabsorções internas e externas, quando conseguimos enxergar uma reabsorção é pq ela já esta em um estagio bem avançado. 
Quando vc tem um caso de reabsorção, vc vai falar ao paciente que ele tem que fazer o tratamento endodontico pra tentar para essa reabsorção, e o que temos na literatura é quando tem o dano ate 50% , tem uma chance de reparo, se for maior que 50% a chance é mínima.
Explicar que ele vai fazer o tratamento endondontico mas corre o risco de perder essa dente, a vantagem é mesmo que vai reabsorver, a reabsorção vai ser de forma mais lenta e vai ter formação óssea, então quando houver a perda do dente ele vai estar com osso todo bonitinho pra colocar o implante.
Taurodontia e microgontia, importante lembra que a camara pulpar acompanha a anatomia externa.
Achatamento, toda vez que houver achatamento pode haver formação de parede dentinaria e a formação de outro canal.
Variações do terço apica, delta apical... 
Variações anatômicas em suas particularidades em cada grupo de dente
Numero de canais e presença de canais curvos 
Conhecendo a anatomia vamos evitar iatrogênicas
O acesso coronário dos molares ñ é diferente dos acessos dos outros grupos dentários, vamos seguir os mesmo passos que vcs seguiram para os outros grupos dentais.
O que vamos tentar ter o acesso mais reto possível a esse sistemas de canais, nos nem sempre conseguimos. Nem sempre vamos conseguir enxergar em linha reta a segunda curvatura do canal, mas a primeira vamos tentar enxergar, pra isso temos que ter o conhecimento da anatomia. 
 Toda abertura deve ser feita de uma forma que favoreça o acesso direto ao canal. A abertura deve conter todos os cornos pulpares. Remoção do teto da camara pulpar. Preservação do assoalho da camara pulpar. Concervação da estrutura dentaria sadia.
Etapas
Eleger o ponto de eleição, direção, forma de contorno e de conveniência. 
Desgaste do esmalte ate atingir a dentina 
A direção de trepanação em geral, para o corno pulpar mais alto
Na maioria das vezes o denteñ ta hígido, e muito raro.
Em geral é a cavidade aberta ou prótese, quase sempre insatisfatório, então ñ tem como fazer o aceso através dessa restauração metálica fundida, toda contaminada. Avisar ao paciente que a prótese tem que ser substituída. 
A forma de contorno vai projetar externamente a anatomia da camara pulpar, vamos usar as brocas esféricas 1012, 1014, 1016 ... haste curta e haste longa e pra fazer os desgaste compensatórios a endo Z ou 3084.
A forma de conveniência vai te dá uma melhor visão da camara pulpar
A junção amelocementaria e a referencia mais importante para determinar o assoalho da camara pulpar, ficar sempre atento a essa junção para evitar a perfuração. 
Feito o acesso coronário vamos sempre usar a sonda endodontica, vamos tentar entra em linha reta ate a primeira curvatura do canal. 
Preparo prévio, importante antes de começar o acesso fazer a analise clinica e radiografia, que a gente vai perceber variações, a angulação das raízes, se o dente ta girovertido. 
Remover toda lesão cariosa, tecido sem suporte e restaurações defeituosas, reduzir a s cúspides sem suporte. 
A minha direção de trepanação vai ser sempre para canal mais volumoso.