Dentistica - Restauração com Amalgama Dental

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RESTAURAÇÕES COM AMALGAMA DENTAL
A aula de hoje é para ver as restaurações com foco para o amalgama, que serão as próximas praticas. Antes de começar a falar propriamente dito das restaurações, eu acho que vale apena relembrar um pouco sobre a anatomia dental dos dentes posteriores. Pois o que vai fazer com que a gente consiga realizar uma boa restauração é a gente devolver a escultura para aquele dente e por isso que vocês precisam relembrar de alguns pontos importantes e por isso será feito uma revisão dos Pré molares e molares inferiores e superiores.
1º PRÉ- MOLAR SUPERIOR
Vocês observam algumas características principais do pré-molar superior que são :
Tem o lado mesio-vestibular e mesio-palatino mais curto do que o disto-vestibular e disto-palatino. Esse dente ele tem uma forma +/- de um pentágono.
As bordas mesiais e distais elas vão convergir para a palatina e isso seria uma característica principal desse dente. Essas bordas convergem bastante para a palatina e faz com que a face palatina seja menor do que a face vestibular.
O sulco principal ele é retilíneo e ele vai ser deslocado para a palatina, o que faz com que também com que a face palatina venha a ser menor e vocês observam praticamente duas cúspides, sendo a vestibular bem maior do que a palatina.
E a crista marginal mesial ela é interrompida e o sulco secundário ele parte do sulco principal. Então é preciso lembrar que como característica principal do 1º pré-molar superior é a palatina menor do que a vestibular e o sulco principal deslocado para a palatina.
2º PRÉ- MOLAR SUPERIOR
Nesse dente a gente já não tem mais aquela forma de pentagono, vamos ter um aspecto mais oval. 
Nesse dente o sulco ele já é mais centrado, não se desloca para palatina. como esse sulco ele é mais central a gente tem um equilibrio nos tamanhos entre as cuspides vestibular e a cuspide palatina do dente elas são quases iguais.
E o sulco principal ele é bem centralizado no dente e saem bastante sulco secundario apartir desse sulco secundário. Em alguns dentes eles acabam sendo até só no centro do dente e depois já começam a sair os sulcos secundarios, podendo ter algumas variações de dente para dente, mas no geral é um sulco curto e bem centralizado.
Devido o posicionamento central desse sulco vamos ter volumes similares entre as cuspides vestibular e palatina.
Então de importante temos que no segundo pré a gente encontra o sulco centralizados e as cuspides com tamanhos similares.
1º MOLAR SUPERIOR
Uma característica bem marcante nesse dente é que a coroa dele é mais larga pela palatina e pela vestibular, é o único dente em que a gente encontra essa característica. 
A face vestibular ela é mais estreita do que a palatina, então as ameias, quando vocês olharem os contatos entre os dentes ela é maior pela vestibular e acontece o contrario para todos os outros dentes.
A cúspide que a gente tem de maior volume seguindo uma sequencia a gente vai de mesio-palatina, mesio-vestibular, disto-vestibular e depois disto palatina, então ela vai em uma ordem de tamanho.
Uma característica bem marcante nesse dente é a presença da ponte de esmalte, que vai unir a cúspide disto vestibular e da cúspide mesio palatina. Então o sulco ele vem contornando essas cúspides a ponte de esmalte interrompe um pouco esse sulco e depois ele continua ali naquela região mais distal.
2º MOLAR SUPERIOR
Ele é basicamente igual ao primeiro, só que o sulco ele vai cortar essa ponte de esmalte. Praticamente igual o sulco principal do primeiro molar superior e do segundo, a diferença é que no segundo esse sulco atravessa a ponte de esmalte.
As cúspides distal do segundo molar superior elas são menos desenvolvidas do que a mesiais, a gente observa a diferença de tamanho, as cúspides mesiais bem maiores do que as distais, tanto na vestibular como na palatina.
E o sulco principal semelhante ao primeiro molar e a partir dele a gente pode encontrar os sulcos secundários, acessórios e fossetas mais do que nos primeiros molares.
1º PRÉ- MOLAR INFERIOR
A gente já tem uma grande diferença entre a cúspide vestibular e a cúspide palatina, o primeiro molar inferior ele é um canino um pouco mais desenvolvido, ele não tem as cúspides palatinas tão proeminentes como nos superiores.
A gente tem um aspecto oclusal ovoide, sendo um volume muito maior na vestibular e como a cúspide vestibular ela é maior ela vai dominar essa face oclusal. 
Essa cúspide vestibular e lingual, a lingual que é pouco desenvolvida, muitas vezes ela é unida com a vestibular por essa ponte de esmalte e ai é quando vocês geralmente observam e ver dois olhinhos e a ponte de esmalte, normalmente a gente vai ter ali o sulco principal cortado pela ponte de esmalte e por isso fica só os dois olhinhos aparecendo que seria ali as fossetas.
Em alguns dentes a gente observa um pequena divisão entre a cúspide lingual, as vezes ele é tricuspicidados, mas as cúspides são pouco desenvolvidas, a cúspide que vai ter realmente volume é a vestibular.
As bordas mesial e distal desses dentes elas vão convergir para a face lingual e também estreitam um pouco mais essa região. Então como característica principal a gente tem o primeiro pré molar inferior com cúspide vestibular bastante desenvolvida, a ponte de esmalte e os dois olhinhos que vocês conseguem observar como característica bem marcante desse dente, onde o sulco principal seria cortado pela ponte de esmalte e ficando só os pontinhos.
2º PRÉ- MOLAR INFERIOR
A gente já tem desenvolvimento maior da cúspide lingual, então observe que acaba sendo uma evolução tanto nos superiores como nos inferiores, o primeiro pré ele acaba tendo uma cúspide palatina ou lingual bem menor e a medida que ele vai caminhando para o segundo pré essa cúspide ela se desenvolve mais e ai vai para os molares onde temos varias cúspides.
Esse dente ele pode apresentar duas ou três cúspides, quando apresenta três ele tem o aspecto mais quadrangular e quando ele apresenta duas tem um aspecto oclusal mais arredondado. 
A cúspide vestibular ela ainda é maior do que a lingual, mas elas não é tão diferente como o primeiro pré molar inferior. A cúspide mesio lingual ela possui lóbulo central, ocupando praticamente todo o volume da cúspide e a cúspide disto lingual quando ela está presente é uma cúspide pequena. Então é mais comum vocês observarem duas cúspides, a lingual um pouco mais desenvolvida em relação ao primeiro pré molar inferior, mas ainda é menor do que a cúspide vestibular.
1º MOLAR INFERIOR
A grande característica desse dente é que ele é pentacuspicidado, a gente vai ter cinco cuspide. Ele vai ter o formato pentagonal e o seu comprimento mesio distal é maior do que o comprimento vestíbulo lingual.
A borda vestibular é maior do que a borda lingual e em ordem decrescente das cúspides a gente vai ver a mesiolingual, mesiovestibular, distolingual e vestíbulo mediana.
Na vestibular esse dente vai ter três cúspides e na lingual vai ter duas cúspides. A característica principal desse dente é exatamente isso, a presença dessas cinco cúspides e o sulco principal ele vai contornando todas essas cúspides.
2º MOLAR INFERIOR
Ele já vai ser diferente do primeiro, ela não tem as cincos cúspide, ele vai ser treta cuspicidado, ou seja, vai ter quatro cúspides.
A mesa oclusal dele vai ter um formato retangular arredondado. As ordens decrescente das cúspides é mesiolingula, mesiovestibular, distolingual e distovestibular.
Esse dente, as pessoas falam muito que ele tem o sulco principal como uma cruz, vai tem um sulco cortando mesio-distal e outro vestíbulo-lingual. Mas cuidado quando for fazer porque ele não é tão centralizado, certinho como uma cruz, ele tem as suas irregularidades que é importante a gente seguir para dar um aspecto mais natural para esses dentes. 
Então nos molares superiores a gente tem basicamente a mesma apresentação só com diferença da ponte de esmalte, nos inferiores eles são bem mais diferentes pelo número de cúspide, no primeiro a gente tem cinco cúspide e no segundo temos quatro cúspides. Quando vocês forem fazeras restaurações é preciso lembrar dessas características para devolver a anatomia desse dente.
	Pergunta: nos casos dos 3º molares que não tem anatomia tão definida, para refazer como era? Nem sempre a gente vai ter essa referencia de como era, porque às vezes chegam tão destruídos que não conseguimos ter essa noção, mas no geral vamos notar o tamanho da mesa oclusal para ter uma ideia de quantas cúspides eles tinham, eles acabam sendo geralmente menores, então na maioria das vezes eles têm 4 cúspides mas não são tão volumes, ou 3 cúspides e aí vocês vão direcionar a escultura pelo número de cúspides em geral, e o sulco vai contornar essas cúspides. Basicamente é isso, você não vai ter um referência, a não ser que você já tenha visto antes. 
PASSOS PRÉVIOS À RESTAURAÇÃO COM AMÁLGAMA
Então, para a gente fazer a restauração com amálgama, nós precisamos observar alguns passos prévios para que possamos ter alguns cuidados.
Então como já vimos, devemos fazer o isolamento absoluto; 
Outro passo importante é a limpeza da cavidade;
Proteção do complexo dentino-pulpar;
Utilização de matrizes e cunhas nas situações em que há necessidade;
E a manipulação clínica do amálgama para a inserção na cavidade.
ISOLAMENTO ABSOLUTO:
Como já vimos na aula passada, ele é uma forma de conveniência, que vai diminuir o contato do mercúrio com os tecidos moles, apesar da gente trabalhar hoje com amálgama que possui uma quantidade bem menor de mercúrio. 
Melhora a nossa visibilidade e ajuda bastante no controle da umidade.
LIMPEZA DA CAVIDADE:
A limpeza da cavidade tem sido uma etapa que muita gente negligencia na clínica. 
Existem vários materiais para a limpeza da cavidade.
Mas o que pode ser utilizado em qualquer situação, independente se vai trabalhar com amálgama ou com resina, uma opção é a água de cal. Essa água de cal nós fazemos utilizando o pó do hidróxido de cálcio misturando com soro fisiológico ou água destilada. E o ideal é que a gente já tenha um pote preparado com essa água de cal. E daí cada cavidade que a gente fizer, pega um pouco dessa água e limpa a cavidade utilizando uma bolinha de algodão, e depois seca e continua o processo restaurador normalmente. 
Então, muitas vezes quando a gente está removendo tecido cariado, fazendo uma cavidade, ficam resíduos lá de bactérias, da própria broca, da ponta diamantada, e é sempre importante que a gente faça essa limpeza. 
PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR:
Outro cuidado que devemos ter é com relação à proteção do complexo dentino-pulpar. O que vai determinar a utilização ou não de materiais de proteção, vai ser a profundidade da cavidade. 
Então, se a gente tem cavidades rasas e médias, a gente não precisa utilizar materiais de proteção porque a gente tem uma quantidade de dentina suficiente que está protegendo a polpa. 
Quando a gente começa a trabalhar em cavidades profundas ou muito profundas que a gente já tem uma proximidade muito grande com a polpa, aí precisamos nos preocupar em aplicar um material para proteger essa polpa, senão podemos acabar induzindo a uma necrose pulpar, gerando outros problemas para o paciente. E pode acontecer que quando esse paciente volta agora ele precisa de um tratamento endodôntico porque a gente negligenciou essa polpa. 
No entanto, quais materiais devemos usar? isso vocês vão ver na aula especifica de proteção. 
UTILIZAÇÃO DE MATRIZES E CUNHAS:
Quando que vamos usar essas matrizes e cunhas? Quando a gente for fazer restaurações em cavidades classe II e classe I composta. 
MATRIZES - são um suporte metálico que vai substituir uma ou mais paredes que estão ausentes nesta cavidade. 
Se a gente for restaurar essa cavidades sem esse suporte metálico a gente não consegue condensar/acomodar o material ali dentro. Então, a gente precisa desse suporte para substituir aquelas paredes que foram perdidas e assim conseguir reconstruir aquele dente através da restauração. 
Então, a função dessas matrizes vai ser:
· Substituir essas paredes perdidas;
· Devolver o contorno anatômico apropriado;
· Auxiliar na reconstrução desse dente;
· E facilitar a condensação do amalgama.
O amálgama é um material que precisamos condensar, precisamos fazer um pouco mais de força para inseri-lo na cavidade. E se a gente não tem esse suporte, o material vai ficar saindo da cavidade e a gente não vai conseguir restaurar. 
Quais as opções de matrizes universais que temos? A gente vai ter a matriz de Tofflemire que são as que vocês mais utilizam, onde vocês tem o porta matriz, a matriz de 5mm e de 7mm, daí vocês vão tirar um pedaço dessa matriz acoplar no porta matriz e depois leva no dente e ajusta. 
A matriz de 5mm usamos em pré-molares. E a matriz de 7mm quando trabalhamos com molares, pela altura das proximais esses dentes são diferentes. Se vocês utilizarem uma matriz de 7mm num pré-molar, até pode, mais atrapalha muito a visualização. Agora a gente não pode usar uma matriz de 5mm num molar, porque vai ficar abaixo do ponto que a gente precisa reconstruir. 
E a outra matriz universal, que temos no kit TDV, é o sistema Unimatriz. Onde teremos esse anel, que vai substituir o porta matriz, e as matrizes parciais a gente não tem mais o rolinho da tira metálica. Essas matrizes parciais a gente também tem diferentes tamanhos. Tem essa menor que é para pré-molar, essa um pouco maior para molar, e ainda tem essa que tem essa entrada que serve para quando temos algumas situações onde está muito extenso lá no nível gengival e a gente não consegue adaptar bem a matriz, daí essa parte fica mais embaixo para justamente descer entre a gengiva e o dente e conseguir chegar lá embaixo. 
É sempre bom ter as duas opções, porque nem todas as situações a gente vai conseguir usar esse sistema e em algumas situações também, esse sistema acaba sendo mais difícil. É muito útil em pré-molares, porque é mais estreito ali na cervical, e quando ajusta essa matriz ele abre muito lá na cervical, então esse sistema a gente consegue deixar ele mais ajustado no dente. 
Mas quando a gente tem dentes que são muito destruídos na proximal, a gente não consegue adaptar esse sistema porque quando a gente coloca esse anel e a cavidade está muito destruída nesse sentido o anel acaba entrando na cavidade. Então precisamos ter os dois sistemas porque não dá para trabalhar somente com um. 
Professora fala que se for pra ter só uma é melhor ter o porta matriz e a matriz. (acho que foi isso que entendi, proque ela só aponta e diz essa aqui)
Essas matrizes são caras, então podemos lavar e esterilizar. E se amassar é só pegar o cabo do espelho e passar nela que conseguimos uniformizar um pouco.
 
 
Nós temos situações também em que precisamos confeccionar uma matriz individual para aquele dente especifico que de repente a gente não conseguiu adaptar nenhuma das outras opções. 
Então, uma opção de matriz individual são as matrizes soldadas – como fazemos essa matriz? Levamos a tira metálica lá no dente, vai verificar o tamanho e com um alicate a gente já vai prender essa matriz e vai marcar com uma dobra, daí vai remover do dente e vai levar numa máquina de solda para soldar no ponto que a gente marcou que seria ali o tamanho do dente. Vai fazer três soldas nessa matriz, e aí depois vai levar novamente no dente, vai adaptar e aí essa matriz fica bem encaixada no dente. Mas é bem raro a gente utilizar esse tipo de matriz, tanto é que aqui na clínica nós não temos a máquina de solda. 
Outra situação de matriz individual, que acaba sendo bem mais prático. Quem tiver esse alicate 141 consegue confeccionar essa matriz arrebitada. E aí da mesma forma que a soldada vai lá medir no dente, vai pegar esse alicate que tem uma pontinha e vai perfurar a matriz. Então, a gente marcou lá onde é o tamanho do dente, remove do dente e vai fazer a perfuração. Vai perfurar de um lado e aí vai levantar as pontinhas da matriz, e aí a gente vai perfurar do outro e ele vai ajustar essas pontinhas que foram levantadas e é ela que vai segurar essa matriz em posição. Daí só fez o furo dos dois lados e aíela já fica presa, é só levar no dente novamente e ajustar. 
Ela é bem mais prática e fácil do que a matriz soldada. 
As matrizes que vocês vão confeccionar para a classe I composta é essa chamada de Matriz de Barton – nessa matriz como a nossa parede foi destruída na palatina ou na vestibular, se for molar inferior, a gente vai ter que colocar pelo formato do dente, se a gente fizer só a matriz principal ela não vai adaptar bem, teremos que colocar a matriz normal como se fosse restaurar uma classe II, mas teremos que recortar uma matriz no formato de trapézio e vai encaixar na palatina ou vestibular daquele dente que vai ser restaurado e vai utilizar uma cunha de madeira para travar essa matriz. Em algumas situações em que essa matriz não ficar presa, a gente utiliza a godiva para prender ela, mas em geral se consegue fazer sem a godiva. 
CUNHAS - As cunhas vão estar sempre sendo utilizadas com o sistema matriz, ela é extremamente importante para que consiga fazer a adaptação da matriz na cervical do dente e além disso promove ligeiro afastamento dental compensando a espessura da matriz. Então, não dá para utilizar uma matriz sem utilizar a cunha. A cunha vai evitar o excesso de material no nível gengival e se não a utilizar vai gerar excesso e causar uma inflamação no periodonto e, além disso, ela vai promover proteção e afastamento do tecido gengival e lençol de borracha que além de proteger nos ajuda na restauração ao fazer esse afastamento. 
Observem que geralmente quando a gente adapta a matriz sempre fica um espaçozinho ali na região cervical que a gente precisa adaptar uma cunha e a gente elimina esse espaço. Então, quando a gente a deixar bem justa não vai ter excesso de material na cervical.
Mostra imagem em que não foi utilizada a cunha de madeira. 
É sempre importante passar o fio dental após as restaurações nos pontos de contato e ver se esse fio dental não está desfiando. Para o amálgama não é interessante passar o fio no mesmo dia que passa porque pode deslocar a restauração, mas quando for com resina passa e caso o fio dental desfie é por que tem excesso e aí precisamos remover esse excesso senão ele vai causar inflamação e consequente reabsorção óssea naquela região. Então, não se esqueça de usar a cunha de madeira. 
*se a gente identifica excesso na hora que fez a restauração, o ideal é remover logo. Pega o fio dental e passa, mas não tira ele por cima, vai passando ele por baixo que geralmente ele vai tirando esse excesso. Ou pega um instrumental fininho que consegue passar por baixo do ponto de contato e consegue remover um pouco. Mas se não conseguiu identificar o excesso ou se não conseguiu remover tudo, na próxima sessão vai pegar uma tira metálica e vai tentar lixar lá na cervical. É um pouco trabalhoso remover excesso quando fica na porção cervical, por isso que precisamos caprichar no uso da matriz e da cunha para evitar ter esse trabalho. Caso não consiga remover esse excesso de forma nenhuma, vai ter que remover a restauração.
Para a colocação da cunha podemos usar tanto o alicate 121 como a pinça clínica. O alicate acaba sendo mais fácil, pois a gente consegue fazer uma força maior do que com a pinça. 
A cunha vai ter um formato triangular justamente porque vamos colocar a porção mais estreita até travar essa porção mais larga e vai ficar bem firme.
Direção que vamos colocar essa cunha: em geral será do sentido lingual para o sentido vestibular, por que a gente tem as ameias maiores pela lingual e palatina do que pela vestibular então ela vai entrar melhor. Em exceção ao 1MS em que a face vestibular dele é mais estreita que a palatina. Então para esse dente é o inverso e vamos colocar a cunha de vestibular para a lingual. Mas há algumas situações que essa regra muda como em caso de dentes mal posicionados nós podemos inverter. É uma regra, mas que no dia a dia a gente adapta da forma que ficar mais bem encaixado.
Quando a gente vai remover as matrizes e as cunhas nós precisamos de alguns cuidados para não remover e não fraturar a restauração principalmente quando se trata do amálgama. A resina é mais tranquila em relação a isso. Sempre que for remover, primeiro tiramos as cunhas interproximais, sempre puxando para vestibular ou lingual dependendo em qual direção foi colocada. Depois da remoção da cunha a gente desprende ou solta a matriz. Se a gente trabalhou com aquele porta-matriz a gente vai soltar ele, não puxa o conjunto todo. Solta ele e vai ficar só a tira metálica e depois com cuidado puxando essa tira e no geral puxa lateralmente e não para cima, pois há o risco de romper/fraturar a crista marginal. Puxa para vestibular ou para a lingual. Depois que finalizar toda a escultura é que a gente vai começar a remover. 
MANIPULAÇÃO CLÍNICA DO AMÁLGAMA:
SELEÇÃO DA LIGA
Depois de observar todos os espaços adaptados com matriz e cunha nos dentes que tiverem necessidade, vai começar a fazer a manipulação do amálgama para inserir na cavidade. Uma das questões que acaba ficando muito automático é a questão da seleção da liga de amálgama que vamos utilizar. Antigamente tinha mais variações em que tinha ligar com alto ou baixo teor de cobre, mas hoje em dia basicamente a gente só encontra no mercado as ligas com alto teor de cobre pela sua melhor qualidade que a gente consegue eliminar a fase gama 2 da reação do amálgama que é a fase que tem as fragilidades do amálgama. Essas ligas vão diminuir a corrosão tendo menor quantidade de mercúrio e consequentemente tendo uma menor toxicidade e aumento da resistência, compressão e tração. Então, diminuiu esses aspectos indesejáveis e melhorou a resistência do material. Basicamente é a única opção que a gente no mercado. 
TRITURAÇÃO
A manipulação desse amálgama também melhorou em que não há mais a manipulação manual que existia e hoje em dia já é a trituração mecânica. 
Usamos o amalgamador de cápsula pré-dosada que é muito mais fácil, pois já vem as cápsulas na proporção correta e é uma etapa a menos que se poderia gerar erros. Nessa outra máquina é uma trituração mecânica, mas a gente é quem coloca uma porção de mercúrio e uma da liga. 
Mostra a cápsula que já vem pré-dosada pelo fabricante em quantidades ideais pelo fabricante e no momento que vamos utilizar precisamos apertar essa cápsula para ela destravar a borrachinha que fica separando a liga do mercúrio, coloca no amalgamador e liga ele para que ele faça a mistura e então a cápsula estará pronta para ser utilizada. 
 Precisamos observar alguns aspectos em relação à trituração desse material. Devemos respeitar o tempo e seguir sempre a orientação do fabricante, pois de uma marca para a outra pode ter variação de tempo. Tendo um cuidado para não colocar um tempo excessivo e supertriturar aquele amálgama e ai a gente tem uma maior duração, uma menor expansão da presa, tendo um menor tempo de trabalho. E normalmente ele tem um aspecto mais molhado e um brilho excessivo. O contrário quando a gente deixa menos tempo, uma subtrituração, a gente vai ter um amálgama com resistência menor, mais suscetível a fraturas e à deterioração marginal e à corrosão, pode ocorrer uma expansão tardia desse amálgama e a gente tem normalmente uma liga semi-esfarelada que é até difícil de condensar na cavidade. No tempo ideal, normalmente a gente observa um aspecto mais acetinado, nem uma massa tão seca, nem um brilho excessivo.
INSERÇÃO DESSE MATERIAL NA CAVIDADE
 Para inserir esse material na cavidade, vamos utilizar o porta-amálgama. Quando a gente vai colocar o amálgama na cavidade, com o próprio porta-amálgama a gente já deve exercer uma certa pressão para esse amálgama ir se adaptando na cavidade. Mas esse processo deve ser rápido porque o material vai tomar presa em pouco tempo, então a gente precisa ser um pouco ágil em inserir o material, condensar e fazer a escultura antes dele tomar presa, depois que ele toma presa, a gente não consegue mais trabalhar com o material.
CONDENSAÇÃO
Quando a gente vai fazer a condensação do amálgama, a gente deve iniciar pelas áreas que tenham acessomais difícil, como uma canaleta, eu começo preenchendo essas áreas, se eu tenho as caixas proximais, eu começo preenchendo essas caixas proximais, deixando no mesmo nível da oclusal e depois eu sigo preenchendo toda parte da cavidade. 
Se eu tenho uma classe I composta, começa pela face palatina ou lingual, sempre pela área mais difícil. 
A condensação, a gente começa pelos condensadores, dois condensadores, onde a ponta do condensador vai ter tamanhos diferentes. A gente começa sempre pelo menor e vai evoluindo para o maior, porém se a gente tem uma cavidade muito grande, não necessariamente eu preciso começar com menor de todos, eu posso começar pelo segundo menor. Agora, o que eu não posso é começar com o maior, depois menor, e ficar misturando, eu tenho que começar sempre numa ordem crescente. 
Observação: Em áreas críticas a gente começa com condensadores menores, como áreas de retenções, caixas proximais, a gente consegue condensar melhor com os condensadores menores, e depois vai seguindo aumentando o tamanho do instrumento.
Quando for condensar na cavidade, condense com uma certa pressão, pois eu preciso de um pouquinho de força para que fique bem adaptado nas paredes, e aí a gente vai mudando do menor para o maior, preenchendo cada vez mais a cavidade, e no final quando a gente está com a cavidade bem cheia, vocês já começam com a escultura.
Método da professora: Quando a cavidade já está toda preenchida, ela gosta de pegar o condensador maior já ir condensando ele na direção das cúspides, devolvendo anatomia do dente. Segundo ela, é mais fácil que preencher toda a cavidade e depois vir com o Hollemback e ir fazendo isso. Depois que ela tá cheia, pego o condensador maior, e vou condensado contra as cúspides, e aí ela já vai ficando no formato das cúspides, facilita para finalizar a escultura e a adaptação bem mais fácil nas paredes. 
BRUNIDURA PRÉ-ESCULTURA 
Logo após a condensação, ele bem adaptado nas paredes, praticamente as cúspides bem definidas, e aí é só fazer o refinamento para poder fazer a escultura, geralmente você vai perceber um pouco de excesso de amálgama quando a gente faz, rapidamente eu mando brunidura pré-escultura, e vai contornar essas cúspides, deixando o sulco bem definido, e vai removendo o excesso de amálgama, esfregando esse amálgama do centro para a periferia, retirando esses excessos. 
Essa brunidura pré-escultura ela ajuda na integridade marginal, que ajuda nessa adaptação nas margens, aumenta a resistência do amálgama e também facilita na lisura. Quando a gente tem uma restauração bastante Lisa, a gente tem um menor acúmulo de biofilme (o que favorece aí na diminuição no acúmulo de cárie, o excesso de corrosão, e a quantidade de mercúrio superficial do amálgama). 
Isso tudo é um processo rápido, não tem como ficar alisando amalgama. 
ESCULTURA
Aí depois, vai praticamente só refinar essa escultura que a gente já começou no início. Vocês vão quando utilizar o Hollemback, vai reproduzir a anatomia, vai refinar mais esse sulco, contorno das cúspides, e com isso a gente vai automaticamente dando a morfologia e a função dos dentes. 
Pergunta: Isso não esfarela o dente?
Resposta: Não esfarela, ou ao menos não pode, pois tem que ter cuidado com a pressão que vai fazer, além disso, nesse processo final, ele já vai estar em uma fase com mais resistência o amálgama. Pois ao passar o Hollemback, a gente já vai escutando aquele barulhinho do amálgama mais endurecido (o grito). O excesso de força vai levar a fratura. Se estiver muito mole, espera um pouco pra fazer. Pode esfarelar um pouquinho, mas um pouco não tem problema.
Cuidados ao fazer restauração com amálgama: Não deixar escultura profunda, não precisa aprofundar os sulcos, pois ao aprofundar muito, diminui a espessura do material, e o amálgama precisa de uma certa espessura para não fraturar. Quando a gente trabalha com uma escultura rasa, a gente consegue ter um amálgama mais espesso, mais uniforme, porque eu tenho que ter em média no mínimo 2mm de espessura, se eu tiver menos que isso, fatalmente essa minha restauração pode vir a fraturar. Então, com a escultura rasa a gente vai diminuir esse risco de fratura, e quando temos as margens mais espessas, elas são menos sujeitas à degradação. Então, um amálgama fino, fica mais susceptível a degradação. Então, sulco mais profundo, leva a mais casos de fratura do amálgama.
BRUNIDURA PÓS-ESCULTURA
Uma vez finalizada a escultura, vocês vão fazer a brunidura pós escultura. Ela mostra uma imagem em que o amálgama já tomou presa. A gente vai fazer essa brunidura para deixar a superfície mais lisa e facilitar o nosso polimento. Geralmente ao começar a fazer essa brunidura, a gente já consegue observar o brilho que vai aflorando do amálgama. Às vezes o brilho da restauração está bem cego, aí começar a brunir ela começa a ficar brilhosa. Essa brunidura ela vai diminuir a porosidade do mercúrio e aumentar a dureza das margens e aumenta, consequentemente, a longevidade das nossas restaurações.
ASPECTO FINAL
Qual o aspecto final da restauração? Basicamente um brilho após a brunidura, a gente precisa após isso ter o cuidado ao realizar isolamento absoluto também. Caso ficou excesso de amálgama no lençol, a gente remove primeiro o excesso para depois remover o lençol para o paciente não engolir o excesso de amálgama, e lá na clínica vocês têm o potinho com água onde a gente vai colocar o excesso que sobra do amálgama. A gente não descarta em lixo comum, nem no ralo da pia por conta do mercúrio que vai favorecer a contaminação ambiental. A gente precisa ter esse cuidado com amálgama e fazer o descarte correto, depois que a gente remove o isolamento, a gente vai ajustar a oclusão. Nesse momento, a gente pega o papel carbono, pede para o paciente ir mordendo, vai ver o que vai marcar naquele papelzinho, para fazer o desgaste se houver a necessidade. Geralmente quando fica um pouquinho de amálgama, a gente pega o próprio Hollemback e vai desgastando aquela área até ajustar. Agora tem que ter cuidado para não ficar com muito excesso porque fica difícil desgastar manualmente, geralmente pega-se a broca, e não é legal colocar brocas no amálgama logo que a gente faz.
Para fazer o acabamento e polimento do amálgama deve esperar no mínimo 72 horas para evitar a fatura do material.
CASO CLÍNICO: A professora mostra uma situação clínica, inicialmente temos uma cavidade classe II, com a necessidade de utilizar protetores do complexo dentino-pulpar. A proteção do complexo, a gente pode realizar antes de colocar a matriz, não tem problema. Essa proteção só deve ser feita na parede de fundo, nunca nas paredes da cavidade. Caso ocorra, é necessário fazer a limpeza, pois o material de proteção eles são mais solúveis. Permanecendo nas margens, fica mais fácil infiltrar pelo contato direto com a saliva, pois solubiliza o material e infiltra na restauração. Desse modo, ele deve ficar na parede de fundo.
Após feita a proteção, faz a adaptação da matriz, e o ajuste de madeira, inicia-se a colocação do amálgama na cavidade com o porta amálgama começando pela região de maior dificuldade, para depois preencher toda a cavidade. É bom sempre deixar um pouco de excesso, direcionando para as cúspides, fazendo a escultura e remover o excesso, porque é muito difícil a gente completar o amálgama. Depois de feita a escultura, removeu todo o excesso, tem o resultado finalizado, remove o isolamento, faz o ajuste oclusal com marcar do papel carbono, onde o paciente morde e vê se não está marcando. Geralmente se tem algo, geralmente marca só a restauração. Isso é um bom parâmetro, porque nem sempre o paciente sabe dizer se está alto ou está baixo. Às vezes o paciente diz que está alta, mas ao observar o paciente, ele fez toda a oclusão do dente, por isso ter esse cuidado.