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Prescrição Farmacêutica Febre, dor e cefaleia Objetivos deste módulo • Resumidamente, apresentar os fundamentos legais para a Prescrição Farmacêutica • Apresentar as enfermidades que não necessitam de diagnóstico prévio e portanto, podem ser acompanhadas com a prescrição farmacêutica, e neste módulo vamos abordar: • Febre • Dor • Cefaleia 2 FUNDAMENTOS LEGAIS... Prescrição Farmacêutica 3 Resolução CFF 586/2013 4 Prescrição Farmacêutica Ato pelo qual o farmacêutico seleciona e documenta terapias farmacológicas, não farmacológicas e outras intervenções relativas ao cuidado a saúde do paciente, visando a promoção, proteção e recuperação da saúde, e a prevenção de doenças e de outros problemas de saúde. 5 O Farmacêutico Membro da equipe de saúde mais acessível Responsável pela dispensação de medicamentos Corresponsável pela terapia do paciente e pela promoção do uso racional dos medicamentos Último profissional a entrar em contato com o paciente antes do início do tratamento medicamentoso 6 Fonte: Adaptado de: OPAS, 2002 conhecimentos atitudes habilidades Para uma atuação clínica, é essencial que o farmacêutico possua que lhe permitam integrar-se à equipe de saúde e interagir com mais qualidade com o paciente e a comunidade. 7 Conhecimento técnico e jurídico → atualização permanente Ações embasadas nos preceitos éticos e legais da profissão Autonomia técnica Visão humanista→ foco no coletivo Visão política Além disso, a atuação clínica exige do farmacêutico: 8 Tem celular ligado?!?! Coloque no modo SILENCIOSO! Ou... 9 Prescrição Farmacêutica Terapias não farmacológicas: • Orientação farmacêutica a fim de contribuir para o tratamento e qualidade de vida do paciente. Hábitos alimentaresEstilo de vida 10 Medicamentos industrializados e preparações magistrais Plantas medicinais/drogas vegetais Alimentos Cosméticos Outras categorias de medicamentos que venham a ser aprovadas pelo órgão sanitário federal Prescrição Farmacêutica MIPs 11 Fundamentada em conhecimentos e habilidades clínicas que abranjam: • Boas práticas de prescrição; • Fisiopatologia; • Semiologia; • Comunicação interpessoal; • Farmacologia clínica e terapêutica. Prescrição Farmacêutica MIPs 12 Valorização da profissão pela sociedade – maior visibilidade pela população Maior proximidade com o paciente Consciência da responsabilidade pela saúde da sociedade Consolidação das atividades clínicas do farmacêutico Aspectos positivos Retomada da essência do farmacêutico 13 Fonte: Resol. CFF 586/13 Prescrição Farmacêutica O ato da prescrição farmacêutica poderá ocorrer em diferentes estabelecimentos farmacêuticos, consultórios, serviços e níveis de atenção à saúde, desde que respeitado o princípio da confidencialidade e a privacidade do paciente no atendimento. O ato da prescrição farmacêutica constitui prerrogativa do farmacêutico legalmente habilitado e registrado no CRF de sua jurisdição. 14 15 Uso indiscriminado de medicamentos Agentes 1999 2008 Medicamentos 19.882 26.384 Agrotóxicos/Uso Agrícola 4.674 4.074 Agrotóxicos/Uso Doméstico 2.635 2.820 Casos Registrados de Intoxicação Humana por Agentes Tóxicos: 16 Fonte: Seminário Nacional contra o uso de Agrotóxicos- Escola Florestan Fernandes Guararema –SP-2010 Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas – SINITOX – Autoria: Rosany Bachner Uso indiscriminado de medicamentos Agentes 1999 2008 Agrotóxicos/Uso Agrícola 154 144 Medicamentos 50 87 Agrotóxicos/Uso Doméstico 16 6 Óbitos Registrados de Intoxicação Humana por Agentes Tóxicos: 17 Fonte: Seminário Nacional contra o uso de Agrotóxicos- Escola Florestan Fernandes Guararema –SP-2010 Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas – SINITOX – Autoria: Rosany Bachner MÓDULO FEBRE Prescrição Farmacêutica Febre – considerações gerais • Aumento da temperatura acima do normal entre 36ºC e 37,4ºC, faixa que compreende 95% da população sadia. • Não é uma doença e sim um mecanismo de defesa. • Em crianças com menos de 3 anos, a febre tem maior probabilidade de ser causada por uma doença grave do que em crianças acima desta idade. • É uma das causas que mais motivam o atendimento pediátrico, sendo a queixa mais comum em unidade de emergência. 19 O controle da temperatura corporal Centro termorregulador, localizado no hipotálamo, regula a temperatura corporal. “Termostato” Equilíbrio entre perda e produção de calor 20 Hipertermia • É o resultado da falha dos mecanismos termorreguladores em manter a eutermia. • A hipertermia é causada por fatores externos, tais como altas temperaturas e sobreaquecimento por excesso de agasalho. • Condições nas quais a temperatura central se eleva, apesar das tentativas do organismo em manter um estado de eutermia devem ser descritas como hipertermia e não como febre. 21 Hipotálamo Ponto de ajuste 37°C Aumentar temperatura corporal Diminuir temperatura corporal •Vasocontrição – desvio do sangue para interior – diminui perda de calor •Piloereção •Vasodilatação - aproxima pele do vaso – aumenta perda de calor •Sudorese •Respiração ofegante Brunton et al., 2005 https://lookfordiagnosis.com www.portaleducacao.com.br 22 Ação antipirética – inibição PGs hipotálamo; Com ↑ PGE, há elevação do ponto de ajuste do termostato hipotalâmico 37°C 39°C 1) Produtos bacterianos (endotoxinas) - infecções Macrófagos IL-1 AA Estimula ↑PGE COX Brunton et al., 2005 2) Lesão tecidual Estimula ↑PGE Causas da febre 23 Como a febre aparece Pirogênio Monócitos e macrófagos Pirogênio endógeno: IL, TNF e interferon Resposta de fase aguda MAIOR produção de calor MAIOR conservação de calor Aumento do “set point” Aumento da PGE2 Centro termorregulador do HIPOTÁLAMO FEBRE Fonte: ATTA, 2002 Fonte: www.ama-assn.org/internal Pirógenos endógenos PGE2 IL-1 TNFIL-6 FEBRE Expr. Citocinas 24 25 Sinais e sintomas – o que são? • Sinais: são alterações percebidas ou medidas por outra pessoa, normalmente um profissional de saúde. • Por ex.: medida da PA, achados no exame físico, resultados dos exames laboratoriais, etc. • Sintomas: são alterações do metabolismo ou das sensações percebidas pelo próprio paciente, podendo ou não consistir-se em um indício de doença. • Por ex.: dor, bradi ou taquicardia, azia, enjoo, cansaço, distúrbio do sono, etc. Semiologia associada à Febre Fonte: Adaptado de Goic, 1999 Sinais Facies febril Calor Sudorese Oligúria Colúria Saburra Hipotensão Taquipneia Sintomas Calafrios Cefaleia Calor Boca seca Mal estar Sede Anorexia Polialgias Portanto, uma tomada de temperatura fora da faixa não deve ser chamada de febre sem anamnese!!! 26 Etiologia da febre • A febre tem etiologia variada e, de modo geral, são classificadas, em: • Infecciosa - mais comum • Neoplásica • Inflamatória - incluindo reumática, não reumática e relacionada com drogas • A causa de uma febre aguda (duração de até 4 dias) em adultos tem alta probabilidade de ser infecciosa. 27 Etiologia da febre • Quando pacientes apresentam febre devido a uma causa não infecciosa, a febre é geralmente crônica ou recorrente. • Um evento febril agudo isolado em pacientes com doença inflamatória ou neoplásica também tem alta probabilidade de ser infeccioso. • Em indivíduos saudáveis, um evento febril agudo tembaixa probabilidade de ser uma manifestação inicial de uma doença crônica. 28 Semiologia associada à febre Farmacológica • Alopurinol • Barbitúricos • Cefalosporinas • Cloranfenicol • Eritromicina • Fenitoína • Griseofulvina • Haloperidol • Hemoderivados • Heparina • Hidralazina • Hidroxiureia • Iodo • Isoniazida • Metildopa • Nitrofurantoína • Penicilinas • Pirazinamidas • Procainamida • Propiltiouracil • Sulfonamidas • Tetraciclinas • Trimetropima 29 30 Febre • Febre como defesa Processo evolutivo Papel na destruição de bactérias incapazes de sobreviver em um meio ambiente mais quente. • Febre como malefício • do consumo de O2 leva a: • Insuficiência cardíaca em pacientes com DC • Confusão mental em pacientes idosos • Indução de crises convulsivas em crianças e pacientes com doenças neurológicas, alterações fetais durante a gravidez, mal- estar físico e delírio. Fonte: Adaptado de FEVERISH ILLNESS IN CHILDREN – Clinical Guideline 2007. National Institute of Clinical Excellence (NICE) Caracterização da febre Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Cor Pele, lábios e língua normais Palidez Relativa (referida por parentes) Palidez, cinzento, cianótico 31 Fonte: Adaptado de FEVERISH ILLNESS IN CHILDREN – Clinical Guideline 2007. National Institute of Clinical Excellence (NICE) Caracterização da febre Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Reações •Resposta interação social normal; •Sorri quando estimulado; •Fica e permanece em pé; •Choro normal ou ausente •Resposta interação social diminuída; •Reage apenas insistência; •Não sorri •Resposta interação social ausente; •Sonolento não permanece acordado; •Fraqueza não se sustenta; •Choro intenso - entrecortado 32 Fonte: Adaptado de FEVERISH ILLNESS IN CHILDREN – Clinical Guideline 2007. National Institute of Clinical Excellence (NICE) Caracterização da febre Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Padrão Respiratório •Batimento de asa; •Taquipneia; •6 a 12 meses FR > 50 rpm; •> 12 meses FR > 40 rpm •Grunhidos; •Taquipneia; •FR > 60rpm; •Afundamento subcostal, fúrcula 33 Fonte: Adaptado de FEVERISH ILLNESS IN CHILDREN – Clinical Guideline 2007. National Institute of Clinical Excellence (NICE) Caracterização da febre Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Hidratação •Mucosas secas; • Ingestão líquido diminuída; •Oligúria; •Tempo retração cutânea > 3 s •Flacidez cutânea 34 Fonte: Adaptado de FEVERISH ILLNESS IN CHILDREN – Clinical Guideline 2007. National Institute of Clinical Excellence (NICE) Caracterização da febre Baixo Risco Médio Risco Alto Risco Outras •Febre > 5 dias; •Edema (qualquer membro ou junta); •Baixo peso; •Nódulos > 2 cm •0-3 meses e T°C > 38; •3-6 meses e T°C > 39; •Fontanela afundada; •Sinais meníngeos (nuca); •Sinais neuropatias; •Vômito com bile 35 Febre - tratamento não medicamentoso • Uso de compressas e medidas para diminuição da temperatura corpórea. • Ingestão de líquidos a fim de prevenir desidratação. • Algumas medidas não medicamentosas são sinérgicas com os medicamentos em relação à eficácia antitérmica, especialmente durante a latência do fármaco. 36 Pausa para... 37 Gripe X Resfriado 38 Gripe Resfriado Ambos são doenças infecciosas Causa Vírus Influenza Rhinovírus, principalmente Sintomas Surgem de forma repentina, tosse seca, febre >38°C e podem evoluir para pneumonia e levara até ao óbito Surgem lenta e gradativamente, espirros, coriza e febre até 38°C Extraído de texto assessoria de imprensa do Instituto de infectologia Emílio Ribas Gripe X Resfriado 39 Gripe Resfriado Tratamento Recomendável ir ao médico Tratar em casa com repouso, hidratação, alimentação saudável, antitérmicos e analgésicos (quando necessário) Prevenção Lavar bem as mãos com água e sabão, uso de álcool gel para higienização, manter ambientes ventilados e evitar o contato com indivíduos gripados ou resfriados. No caso da gripe há vacina disponível na rede pública aos grupos considerados mais vulneráveis, como gestantes, idosos e crianças menores de cinco anos de idade Extraído de texto assessoria de imprensa do Instituto de infectologia Emílio Ribas Gripe X Resfriado 1. Possui febre, qual é a temperatura? R: Pode estar relacionado tanto à gripe quanto ao resfriado, mas a diferença fica por conta da intensidade. Resfriados causam febres de, no máximo, 38°C, enquanto temperaturas acima de 38°C são considerados sintomas de gripes; 2. Como começou? R: O resfriado se instala lenta e gradativa, enquanto a gripe sempre ocorre de forma repentina e rápida; Cinco perguntas básicas para identificar se o paciente possui gripe ou resfriado 40Extraído de texto assessoria de imprensa do Instituto de infectologia Emílio Ribas Gripe X Resfriado 3. Possui tosse? R: É sintoma marcante da gripe, especialmente a tosse seca. Se for o caso, fique alerta! Resfriados não causam tosse ou apresentam o sintoma apenas na reta final da doença; 4. Possui espirro? R: O espirro, a coriza e o nariz vermelho, são características do resfriado e não da gripe. Quadros de gripe quase não apresentam irritação relacionada às narinas; 5. Há quanto tempo o paciente está com relatando esses sintomas? R: Resfriados duram em média de três a quatro dias. Gripes duram em média sete dias. Cinco perguntas... (continuação) 41Extraído de texto assessoria de imprensa do Instituto de infectologia Emílio Ribas Gripe X Resfriado • Em princípio o tratamento é sintomático (analgésicos e antitérmicos) para ambos os casos, no entanto se a gripe for constatada e a febre persistir por mais de três dias, o médico deve ser procurado. • Medicamentos que contêm AAS devem ser evitados, especialmente pelas crianças. • Hidratação oral ajuda umedecer as secreções a fim de que sejam mais facilmente expelidas. Tratamento 42Extraído de texto assessoria de imprensa do Instituto de infectologia Emílio Ribas MÓDULO DOR Prescrição Farmacêutica A dor é subjetiva... Há necessidade de caminhos para identificá-la, descrevê-la e propor tratamento. Odor Paladar 44 DOR – definição • 1986 - International Association for the Study of Pain (IASP) a definiu como uma desagradável experiência sensorial e emocional associada a um dano atual ou potencial do tecido - dor nociceptiva. • 1996 - American Pain Society (APS) a introduziu como o 5º sinal vital... • Lembre-se dos outros quatro sinais vitais: temperatura (ºC), pulso, pressão arterial (PA) e frequência respiratória. 45 DOR – características • Dor é um fenômeno multidimensional que envolve aspectos fisiológicos, sensoriais, afetivos, cognitivos, comportamentais e socioculturais. • Experiência com grande variedade de domínios e sua mensuração se torna ampla e complexa, pois entre os indivíduos, há considerável variação na tolerância à dor. 46Sousa & Silva, 2005; Ciena et al., 2008 Dor e Saúde Pública A dor é uma das queixas mais comuns dos pacientes que procuram tanto o atendimento de urgência, quanto o tratamento ambulatorial. 47 Fisiopatologia da dor Estímulo nocivo Lesão Tecidual Liberação e/ou Formação de mediadores químicos (mediadores inflamatórios) Sensibilização ou ativação das terminações nervosas livres Dor 48 Fisiopatologia da dor • A dor aguda geralmente ocorre em resposta à lesão tecidual, resultado da ativação de receptores periféricos de dor (nociceptores) e suas fibras nervosassensoriais específicas. 49http://www.univadis.com.br/merck-manual-pro/Trastornos-neurologicos/Pain/Overview-of-Pain#t-v1032669_pt Fisiopatologia da dor • A dor crônica é causada provavelmente pela ativação persistente das fibras nervosas sensoriais específicas. A dor crônica também pode resultar de dor neuropática, causada por lesão ou disfunção do sistema nervoso central ou periférico, em vez de estimulação de receptores de dor. 50http://www.univadis.com.br/merck-manual-pro/Trastornos-neurologicos/Pain/Overview-of-Pain#t-v1032669_pt Exemplo: trauma mecânico Estímulo nocivo: acidente, cirurgia, infecção, etc. Lesão e reação tecidual Liberação de mediadores químicos (inflamatórios) Sensibilização ou ativação das terminações nervosas livres DOR 51 Dor – sinais e sintomas • Além da dor, propriamente dita, os pacientes podem apresentar: • Alguns sintomas da dor crônica: cansaço, distúrbio de sono, diminuição do apetite, perda do paladar, perda de peso, diminuição da libido, constipação intestinal, depressão; • E aqueles sem causa evidente, têm história de tratamentos que falharam, uso de várias drogas (às vezes envolvendo abuso ou vício) e uso inadequado de assistência médica. 52http://www.univadis.com.br/merck-manual-pro/Trastornos-neurologicos/Pain/Chronic-Pain#t-v1033737_pt http://www.dor.org.br/profissionais/s_campanhas_mulher.asp Dor – características • Em algum momento na vida, 15 a 25% de adultos sofrerão de dor crônica e acima de 65 anos, este percentual aumenta para 50%. 53 54 Dor – características • Mulheres têm depressão mais comumente que homens, o que está relacionado à dor e pode ser um fator de risco adicional no sexo feminino. • Durante a gestação, aproximadamente 45% das mulheres experimentam dor lombar baixa e pélvica, que pode ocorrer no pós-parto em 25% dos casos. http://www.dor.org.br/profissionais/s_campanhas_mulher.asp Dor Diferenças relacionadas ao gênero • Geralmente, as mulheres informam experimentar uma dor mais recorrente, intensa e duradoura do que os homens. • Possuem > limiares de dor e > tolerância à dor diante da presença de diversos estímulos de dor em comparação com os homens; • ....mulheres suportam mais os efeitos quando está em uma fase de altos índices hormonais..... hormônios femininos acabam por reduzir a dor. 55http://www.dor.org.br/profissionais/s_campanhas_mulher.asp Diferenças relacionadas ao gênero • Maior prevalência em mulheres: fibromialgia, síndrome do intestino irritável, transtorno temporomandibular, artrite reumatoide e osteoartrite, lesões por esforço repetitivo e enxaqueca com aura. 56 No que diz respeito aos mecanismos de inflamação http://www.dor.org.br/profissionais/s_campanhas_mulher.asp Diferenças relacionadas ao gênero • Maior prevalência em homens: cefaleia em salvas (unilateral), doença cardíaca coronária, gota, espôndilo-artrite anquilosante (inflamatória, crônica e autoimune), úlcera duodenal e doença pancreática. 57 No que diz respeito aos mecanismos de inflamação http://www.dor.org.br/profissionais/s_campanhas_mulher.asp Dor - parâmetros a serem avaliados • Utilizados pelos profissionais da saúde pois permitem o acesso aos componentes motivacional-afetivo; sensório-discriminativo e cognitivo-avaliativo. 58 Descrições verbais ou escritas da dor Lopes et al., 2006 Medidas da intensidade da dor (unidimensionais) • Neste instrumento os pacientes avaliam a sua dor em uma escala de 0 a 10 com 0 representando “ausência da dor" e 10 indicando “dor máxima". 59 Escala de Estimativa Numérica (Numeric Rating Scale – NRS) Leal et al., 2007 Medidas da intensidade da dor 60 Medidas da intensidade da dor • Nestes tipos de escala os pacientes estimam a intensidade da dor utilizando descritores verbais ou visuais. • Escala Facial de Dor (Face Pain Scale - FPS) para adultos e crianças. 61 Escalas de Categorias Verbais ou Visuais (Verbal - Visual Rating Scale - VRS) Viana et al., 2004 Medidas da intensidade da dor 62 Escala de Faces de Wong Baker para crianças Escala verbal Escala Verbal: 0 – Sem Dor 1 – Dor Ligeira 2 – Dor Moderada 3 – Dor Intensa 4 – Dor Máxima O paciente quantifica a experiência dolorosa usando frases que representam diferentes intensidades subjetivas de dor. 63 Gomes et al., 2006 64 Pausa para... Alimentação saudável... Mantenha a saúde 65 66 TENDINITE e BURSITE • Tendinite é a inflamação ou irritação de um tendão. • Bursite é a inflamação ou irritação de uma bolsa sinovial (bursa). É um pequeno saco localizado entre o osso e outras estruturas móveis, como músculos, pele, ou tendões. • Causa: trauma local ou "overuse" (excesso) durante trabalho ou jogo. Ocasionalmente uma infecção dentro da bursa ou ao redor do tendão será responsável pela inflamação. 67 TENDINITE e BURSITE • Sintomas semelhantes: dor e rigidez, agravadas por movimento, dor principalmente noturna, inchaço local. Ombros, cotovelos, punhos, dedos, quadris, joelhos, tornozelos e pés, são os mais frequentes. • Diagnóstico realizado pelo médico: História médica cuidadosa e principalmente um exame físico bem feito. Radiografias podem ser úteis para excluir anormalidades ósseas. TENDINITE E BURSITE 68 TENDINITE e BURSITE • Repouso em casos de "overuse" ou trauma; e posicionamento correto durante atividades traumatizantes. • Aquecimento prévio antes da atividade física e cuidar da postura é fundamental. • Utilizar anti-inflamatórios MIPs que vão atuar no alívio dos sintomas e no controle do processo inflamatório – cetoprofeno, ibuprofeno e naproxeno. Tratamento com MIPs •69 Algoritmo de avaliação do paciente com lesão muscular, ligamentar ou tendínea parte 1/4 70 Encaminhar ao médico Recomendar proteção, repouso, gelo, compressão e elevação SIM NÃO SIM 1) O paciente tem menos de 2 anos de idade? 2) A lesão ocorreu dentro das últimas 24 ou 48 horas? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 71 Encaminhar ao médico Recomendar dispositivo apropriado. Cuidado com o uso concomitante de analgésicos tópicos SIM NÃO SIM 3) Já se passaram mais de 7 dias da ocorrência da lesão? 4) O paciente deseja usar termoterapia? Continua... NÃO Algoritmo de avaliação do paciente com lesão muscular, ligamentar ou tendínea parte 2/4 Fonte: Finkel, 2007 72 Recomendar o uso de analgésicos de uso interno, exceto se contraindicado Evitar recomendar produtos que contenham salicilato de metila NÃO SIM SIM 5) O paciente deseja usar analgésicos tópicos? 6) O paciente é alérgico à salicilatos ou usa medicamento que poderiam interagir com este composto? Continua... NÃO Algoritmo de avaliação do paciente com lesão muscular, ligamentar ou tendínea parte 3/4 Fonte: Finkel, 2007 • Recomendar qualquer produto que contenha concentrações adequadas de substâncias revulsivantes seguras e efetivas, exceto se contraindicado : • Associação de paracetamol 500 mg e cafeina 65 mg • Cetoprofeno • Dipirona • Ibuprofeno • Naproxeno 73 Recomendar por meio de uma Prescrição! Algoritmo de avaliação do paciente com lesão muscular, ligamentar ou tendínea parte 4/4 - Final Adaptado Finkel, 2007 Lombalgia • São dores da coluna vertebral na região lombossacra, que muitas vezes apresentam irradiação para os membros inferiores. Também conhecida como dor ciática. • Sua causa mais frequente é a hérnia dedisco intervertebral na região lombossacra. • Como dor lombar, pode estar relacionada a causas traumática, tumoral, degenerativa, etc. Neste caso, encaminhar ao médico para diagnóstico diferencial. • Atinge de 65% e 80% da população mundial em alguma fase de vida. 74 75 Lombalgia – Quadro clínico • Inicia como um desconforto que começa na parte inferior das costas e se espalha pelas nádegas, pernas, tornozelos e, ocasionalmente, para o pé. • Às vezes, começa gradualmente, piora durante a noite e é agravada pelos movimentos. • O desconforto inicial evolui com dor acompanhada de entorpecimento, pontada ou queimação 76 LOMBALGIA – Quadro clínico • A dor ciática também pode causar formigamento, parestesias (baixa sensibilidade) ou fraqueza nos músculos da perna afetada. • Utilizar anti-inflamatórios MIPs que vão atuar no alívio dos sintomas e no controle do processo inflamatório – cetoprofeno, ibuprofeno e naproxeno. • “Ao persistirem os sintomas, o médico deverá ser procurado” 77 Cervicobraquialgias • Sãos as dores cervicais localizadas ou irradiadas para os membros superiores e têm como causa principal as discopatias. • O termo discopatia abrange tanto as hérnias discais puras como as degenerações com os osteófitos (bico de papagaio). • Também podem surgir decorrentes de distensão muscular. 78 Cervicobraquialgias • A osteofitose (bico de papagaio) aparece decorrente da protrusão progressiva do anel fibroso do disco intervertebral, dando origem à formação de osteófitos cujos efeitos são agravados pela desidratação gradual do disco intervertebral, causando a aproximação das vértebras, comprimindo a raiz nervosa e causando dores. Lombalgia e Cervicobraquialgias • O diagnóstico da cervicobraquialgia, assim como da lombalgia, é por imagem. Radiografia simples em ambos os casos e ainda mais a tomografia computadorizada para lombalgia, enquanto ressonância magnética região cervical. Diagnóstico: Sempre realizado pelo médico 79 Lombalgia e Cervicobraquialgias • As hérnias podem ser tratadas por dois meios, conservador e cirúrgico. • O tratamento conservador consiste em repouso, fisioterapia e medicamentoso: • No caso de MIPs: • analgésicos, AINEs e miorrelaxantes (carisoprodol, orfenadrina). Tratamento 80 Lombalgia e cervicobraquialgia 81 Algoritmo de avaliação do paciente Lombalgia parte 1/6 82 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 1) Já se passaram mais de 10 dias desde que a lombalgia começou? 2) O paciente tem mais de 20 anos ou menos de 55 anos de idade? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 83 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 3) O paciente apresenta formigamento, adormecimento, fraqueza (em algumas parte do corpo, incontinência intestinal ou de bexiga, anormalidade ao caminhar, febre ou sensação de frio (calafrios) 4) O paciente tem dor na região lombar inferior ou quadril que se irradia para a parte posterior das pernas Continua... NÃO Algoritmo de avaliação do paciente Lombalgia parte 2/6 Fonte: Finkel, 2007 84 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 5) O paciente tem história recente de trauma ou dor persistente e progressiva que não é aliviada por terapias padronizadas? 6) O paciente apresenta perda de peso, doença sistêmica, história de câncer, doenças crônicas, uretrite ou sensação de queimação ao urinar Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Lombalgia parte 3/6 85 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 7) A dor piora à noite ou quando o paciente se inclina para baixo? 8) O paciente usa drogas intravenosas ou ingere frequentemente álcool? Continua... NÃO Algoritmo de avaliação do paciente Lombalgia parte 4/6 Fonte: Finkel, 2007 86 Encaminhar ao médico Agentes revulsivantes são contraindicados, mas analgésico de uso interno podem ser usados por um por período de 10 dias do início da dor, exceto se isso for contraindicado SIM NÃO SIM 9) O paciente é imunossuprimido? 10) Já se passaram mais de 7 dias desde que a lombalgia começou? Continua... NÃO Algoritmo de avaliação do paciente Lombalgia parte 5/6 Fonte: Finkel, 2007 • Ácido acetilsalicílico • Cetoprofeno • Dipirona • Ibuprofeno • Naproxeno (base ou sódico) • Paracetamol 87 Recomendar por meio de uma Prescrição! Algoritmo de avaliação do paciente Lombalgia parte 6/6 - Final Adaptado Finkel, 2007 MÓDULO CEFALEIA Prescrição Farmacêutica http://iwritemedical.com/not-again-another-headache/ Cefaleia Cefaleia é o nome técnico para dor de cabeça e enxaqueca, também chamada de migrânea, é uma dos mais de 150 tipos reconhecidos pela Sociedade Internacional de Cefaleia. 89 Imagem:http://newsinhealth.nih.gov/2008/June/docs/01features_02.htm Cefaleia – Epidemiologia • Nos EUA, a prevalência é de 18% em mulheres e 6% em homens. • Surge em geral durante a puberdade ou no início da idade adulta, oscila em frequência e gravidade nos anos subsequentes. • Diminui após os 50 anos de idade. • Estudos apontam para história familiar. http://www.univadis.com.br/merck-manual-pro/Disturbios-neurologicos/Cefaleia/Migranea#t-v1040351_pt 90 Cefaleias • Sinônimo de dor de cabeça, esse termo engloba todas as dores de cabeça existentes: • ENXAQUECA OU MIGRÂNEA; • CEFALEIA OU DOR DE CABEÇA TENSIONAL; • DOR DE CABEÇA DA COLUNA OU CERVICOGÊNICA; • CEFALEIA EM PONTADA; • CEFALEIA SECUNDÁRIA OU SINUSITE, entre outras, são tipos de grupos de cefaleias ou dores de cabeça (SBC, 2009) 91 Classificação cefaleias International Headache Society 1. Enxaqueca ou migrânea 2. Cefaleia tipo tensão (tensional) 3. Cefaleia em salvas (períodos sem cefaleias): episódios de 1h, dor bilateral, no mesmo lado da dor ocorre inchaço abaixo dos olhos, coriza, lacrimejamento) 4. Cefaleias diversas não associadas a lesões estruturais CEFALEIAS PRIMÁRIAS (Prado, 2001) 92 Classificação cefaleias International Headache Society 5. Cefaleia associada a trauma crânio 6. Cefaleia associada a doenças vasculares 7. Cefaleia associada a outros distúrbios intracranianos não vasculares 8. Cefaleia associada a substâncias ou a sua retirada 9. Cefaleia associada a infecção não encefálica CEFALEIAS SECUNDÁRIAS OU SINTOMÁTICAS (Prado, 2001) 93 Classificação cefaleias International Headache Society 10. Cefaleia associada a distúrbio metabólico 11. Cefaleia ou dor facial associada a distúrbios de crânio, pescoço, olhos, orelhas, seios paranasais, dentes ou outras estruturas faciais ou cranianas 12. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso 13. Cefaleia não classificável CEFALEIAS SECUNDÁRIAS OU SINTOMÁTICAS (Prado, 2001) 94 Fatores desencadeantes • Estresse, • Sono prolongado, • Jejum • Traumas cranianos, • Ingestão de certos alimentos (chocolate, laranja, comidas gordurosas e lácteas), • Privação cafeína, • Uso vasodilatadores, • Exposição a ruídos altos, odores fortes e temperaturas elevadas, • Mudanças súbitas de pressão atmosférica (ex: voos), • Alterações climáticas, • Exercícios intensos, • Queda dos níveis hormonais que ocorre antes da menstruação 95 Enxaquecas (Migrânea) • É a cefaleia recorrente de intensidade moderada a grave, associada a sintomas gastrintestinais, neurológicos e autônomos (Wells, 2006) • Costuma ser acompanhada de náuseas, vômitos, sensibilidadeluz (fotofobia) e sensibilidade a sons (fonofobia). Mãos e pés podem ficar frios e suados e os odores não-usuais ficam intoleráveis (osmofobia) (CEEZAR, 2009). • As crises duram de 4 a 72 h se não tratadas. • Há alterações de humor, perda de apetite e escotomas cintilantes (pontos cegos e de luminosidade). 96 Tipos de enxaqueca • Enxaqueca com aura (fenômeno neurológico): alterações visão ou perda da visão temporária; auras não visuais incluem fraqueza motora, alterações na fala, tonturas, vertigens, parestesias (dormência) da face, língua e extremidades 97 Tipos de enxaqueca • Enxaqueca sem aura: mais comum e pode ser unilateral ou bilateral. Cansaço ou alterações do humor podem ser sentidos um dia antes do início da cefaleia • Enxaqueca basilar: sintomas de disfunção no tronco cerebral, como vertigens, visão dupla, fala enrolada e falta de coordenação motora. Ocorre mais em jovens. 98 Tipos de enxaqueca • Aura enxaquecosa sem cefaleia: alterações aurais sem dor de cabeça. Ocorre com maior frequência em idosos que tiveram enxaqueca com aura no passado. • Enxaqueca oftalmoplégica: inicia com dores nos olhos e vômitos. A medida que a dor aumenta ocorre ptose (queda da pálpebra) e paralisia dos movimentos oculares; isso pode persistir por dias ou semanas. 99 http://healthystuffu.com/ Tipos de enxaqueca • Estado enxaquecoso: complicação em que a cefaleia intensa persiste sem melhora por 72h ou mais. Pode necessitar de hospitalização 100 Tratamento • Triptanos (sumatriptano, zolmitriptano, naratriptano, rizatriptano, eletriptano, almatriptano e fravotriptano); ergóticos; e antieméticos • AINEs: cetoprofeno, ibuprofeno e naproxeno (base ou sódico); • Analgésicos comuns: ácido acetilsalicílico, dipirona e paracetamol 101 ENXAQUECA Algoritmo de Avaliação do Paciente 102 Algoritmo de avaliação do paciente Enxaqueca parte 1/6 103 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 1) A paciente está grávida ou amamentando? 2) O paciente tem menos de 18 anos de idade? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Enxaqueca – parte 2/6 104 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico NÃO SIM SIM 3) O paciente já possui diagnóstico de enxaqueca realizado por um médico? 4) Esta dor de cabeça é diferente da usual enxaqueca do paciente? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Enxaqueca – parte 3/6 105 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 5) Esta é a pior dor de cabeça da vida do paciente? 6) O paciente apresenta febre ou rigidez na nuca? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Enxaqueca – parte 4/6 106 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 7) A cefaleia iniciou após ou foi causada por trauma ou lesão na cabeça, esforço, tosse ou movimento (deitar, levantar)? 8) O paciente teve cefaleia após os 50 anos de idade? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Enxaqueca – parte 5/6 107 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 9) A enxaqueca é tão grave que requer repouso na cama ou está causando vômito? 10) O paciente apresenta dor estomacal? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Enxaqueca – parte 6/6 - FINAL • Recomendar medicamentos que contenham instruções específicas para enxaqueca como : • Associação de paracetamol 500 mg e cafeina 65 mg • Cetoprofeno • Dipirona • Ibuprofeno • Naproxeno – 750 mg ao primeiro sintoma, seguido de 250 a 500 mg como dose adicional. 108 Recomendar por meio de uma Prescrição! Adaptado Finkel, 2007 Cefaleia tipo tensional • Este tipo de cefaleia também já foi chamada de cefaleia de contração muscular, cefaleia de estresse e cefaleia psicogênica. • Como formas clínicas, considera-se atualmente cefaleia do tipo tensional episódica (CTTE) e cefaleia do tipo tensional crônica (CTTC). • Algumas vezes, a CTTE evolui para a forma crônica, mas, outras vezes, o quadro é contínuo desde o seu início. 109Sociedade Brasileira de Cefaleia – Texto original modificado Cefaleia tipo tensional • Em geral, os pacientes descrevem a dor como uma sensação de aperto, pressão ou peso envolvendo a cabeça como uma faixa ou capacete. • De intensidade leve ou moderada não impedindo as atividades rotineiras diárias. • Não raro essa dor melhora com atividade física ou relaxamento. • Normalmente não há sintomas associados como náusea e osmofobia e vômito não acompanha essa dor. 110Sociedade Brasileira de Cefaleia – Texto original modificado Cefaleia tipo tensional • O tratamento para a forma episódica são os analgésicos comuns ou os anti-inflamatórios não esteroidais e temos MIPs que serão estudados. • Se o paciente estiver tendo mais de 15 dias por mês ou 180 dias por ano de dor, ele deve ser encaminhado ao médico para tratamento específico, além de ser orientado para diminuir o uso dos analgésicos comuns para que o tratamento profilático possa atuar. 111Sociedade Brasileira de Cefaleia – Texto original modificado TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Febre, Dor e Cefaleia Ácido acetilsalicílico (AAS) • Mecanismo de ação: • Provoca inativação irreversível da COX-1 e COX-2 • Interações: • O AAS pode aumentar os níveis séricos e a toxicidade do metotrexato e pode deslocar o ácido valproico dos sítios de ligação, podendo acarretar toxicidade • O tempo de sangramento pode ser mais prolongado com o uso de varfarina. 113 AAS Absorção de: Efeito de: concentrações sérica de: toxicidade de: Efeito por: ácido fólico inibidores da ECA AINEs Metotrexato (antimet. cancer_) Ibuprofeno de β- bloqueadores ácido valpróico (antiep.) Frutas secas contendo vitamina C diuréticos de alça tiazídicos Interações AAS 114 AAS – Interações • O uso do AAS com ácido fólico pode acarretar deficiência de ácido fólico, o que pode levar a anemia macrocítica. • O consumo intenso com álcool pode aumentar o risco de sangramento 115 AAS - Reações adversas • Os efeitos adversos do AAS estão relacionados à dose e são extremamente raros em baixas doses. • Em doses terapêuticas é comum a ocorrência de algum sangramento gástrico. • Em doses altas pode ocorrer tonteira, surdez e zumbido, além de alcalose respiratória compensada. • Em doses tóxicas pode haver acidose respiratória não compensada com acidose metabólica, esta última sendo observada particularmente em crianças. 116 AAS Recomendações complementares • Deve ser ingerido com grande volume de água para minimizar o desconforto gastrintestinal. • Está relacionado à suspeita de Síndrome de Reye (rara combinação de distúrbio hepático e encefalopatia) quando administrado em crianças com infecção viral. 117 • Contraindicado em caso de suspeita de dengue Gravidez nos 2 primeiros trimestres À critério médico Lactação – período maior ou dose acima de 3 g Suspender a amamentação Adulto 500 a 1.000 mg a cada 4 a 8 h, não excedendo 4.000 mg/dia Crianças 10-15 mg/kg/dose a cada 4 a 6 h Lactação – curto período Não é necessário suspender a lactação Gravidez no último trimestre Contraindicado AAS - esquema posológico 118 Dipirona • Indicações: algias por afecções reumáticas, cefaleias ou odontalgias, dores decorrentes de intervenções cirúrgicas, espasmos do aparelho gastrointestinal,das vias biliares, rins e vias urinárias e estados febris. • Contraindicações: pacientes com hipersensibilidade aos pirazolônicos e em presença de determinadas enfermidades metabólicas (porfiria hepática, deficiência congênita de G6PD). 119 Dipirona Reações adversas • As mais comuns são as de hipersensibilidade, que podem chegar a produzir transtornos hematológicos por mecanismos imunológicos, como a agranulocitose. A agranulocitose, a leucopenia e a trombocitopenia são pouco frequentes, porém apresentam gravidade o suficiente para serem levadas em consideração. • Outra reação essencial de hipersensibilidade é o choque, manifestando-se com prurido, sudorese fria, obnubilação, náuseas, descoloração da pele e dispneia. Além disto, podem manifestar-se reações de hipersensibilidade cutânea, nas mucosas oculares e na região nasofaríngea. 120 Faringite Estomatite AmigdalitePneumonia Dipirona – Agranulocitose 121 CATANI, A . Allergologia e immunologia pediatrica –dall’infanzia all’adolescenza 2000 Verduci Editore – Roma, ISBN 88- 7620-545-4 Dipirona - associação Possível aumento da incidência de agranulocitose • Alopurinol • Benzodiazepínicos • Captopril • Carbamazepina • Cefalosporina • Cimetidina • Clindamicina • Cloranfenicol • Cloroquina • Clorpromazina • Clorpropamida • Metildopa • Paracetamol • Propiltiouracil • Propranolol • Ranitidina • Sulfametoxazol • Sulfonamidas • Tetraciclina, • Trimetropima • Vancomicina • Clozapina • Dapsona • Desipramina • Estreptomicina • Fenitoína • Gentamicina • Hidralazina • Indometacina • Isoniazida • Levamizol 122 ANVISA FDA Dipirona 123 124 Dipirona • Reconhecido como analgésico e antipirético, algumas literaturas classificam como analgésico-anti- inflamatório não esteróide (AINE). • Apresenta efeitos diversos conforme a dose empregada: • Baixa (10mg/kg) – antipirético; • Mediana (15-30mg/kg) – analgésico; • Alta (>50mg/kg) anti-inflamatório e antiespasmódico. 124 Gravidez à critério médico 2° trim Lactação após 48 horas da última dose Adulto ou > 15 anos 500 mg até 4 x dia Criança 46 a 53 Kg 15-35 gotas até 4 x dia Criança 31 a 45 Kg 10-30 gotas até 4 x dia Criança 16 a 23 Kg 5-15 gotas até 4 x dia Criança 9 a 15 Kg 3-10 gotas até 4x dia Criança 3 a 8 Kg 2-5 gotas até 4 x dia Dipirona - esquema posológico 125 Paracetamol • Indicações: cefaleia, odontalgia e febre leves a moderadas (ação antipirética/analgésica). • Contraindicações:hipersensibilidade reconhecida à droga ou a qualquer componente da formulação. 126 Paracetamol • Em raras ocasiões, apresentaram-se erupções cutâneas e outras reações alérgicas. • Os pacientes que mostram hipersensibilidade aos salicilatos somente raras vezes a exibem para o paracetamol. 127 Advertências e precauções Paracetamol • O efeito adverso mais grave descrito com a superdosagem aguda de paracetamol é uma necrose hepática, dose dependente, potencialmente fatal. • Os pacientes que consomem álcool regularmente devem ser alertados para não excederem a dose de paracetamol. 128 Advertências e precauções Paracetamol Interações ↑Efeito de: ↓ Efeito de: ↓ Absorção por: anticoagulantes orais Lamotrigina (anticonvulsivante) alimentos agentes trombolíticos diuréticos alça Erva-São-João (hipérico) varfarina Zidovudina (HIV) 129 Prymula R. et al. (2009) Os títulos de anticorpos formados após vacina foram significativamente menores com o uso profilático de paracetamol. Prymula R, Siegrist CA, Chlibek R, et al. Effect of prophylactic paracetamol administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two open-label, randomised controlled trials. Lancet 2009;374:1339–50 Center of Disease Control (2008) Evidências científicas não recomendam o uso de antipiréticos profilaticamente à vacinação, mas no controle da febre posterior. ref AAP Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures, Pediatrics, 2008 Paracetamol 130 Diminui o efeito das vacinas Paracetamol ESQUEMA POSOLÓGICO Gravidez ou lactação Por períodos curtos, mas sob prescrição médica Adulto ou > 12 anos 500 mg a 1 g até 4 x dia - Dose máx. diária 4 g Criança > 2 anos ou 11 Kg 1 gota/kg (máx 35 gotas) ou 10 - 15 mg/Kg/dose até 4 x dia Criança < 2 anos ou 11 Kg À critério médico 131 Combinação de fármacos • AAS + paracetamol + cafeína • Paracetamol + cafeína 132 Cafeína – um adjuvante analgésico – em dose de 65 a 100 mg. Mecanismo de ação não é totalmente conhecido. Pausa para... 133 AINEs • É necessário compreendermos a evolução do pensamento a respeito da inflamação, a partir de uma perspectiva histórica científica e das características e estratégias do mercado de medicamentos. 134 Inflamação A inflamação é uma resposta protetora direcionada para eliminar a causa inicial, bem como as células e tecidos necróticos que resultam do insulto original. 135 Características Gerais da Inflamação http://www.thecrohnsprovision.com/ Calor Rubor Inchaço Dor Perda Função 136 Anti-inflamatórios • Os anti-inflamatórios apresentam 3 efeitos básicos: antipirético, analgésico e anti-inflamatório. • Tratar a dor com analgésicos é diferente de controlar um processo inflamatório que também causa dor (por um processo crônico, por exemplo) ou que causará a dor (quando numa cirurgia programada , por ex.). 137 Luz et al., 2006; Scheiman, 2010; Wallace J L, Soldato P D, 2003; Arceo, 2003 Características Gerais dos AINES • Estão entre as classes mais consumidas no mundo e em alguns países, a mais consumida sem receita; • Uso em 70% da população com mais de 65 anos nos EUA; • O mercado de AINES, incluindo os inibidores seletivos de COX-2, excede os 8 bi € por ano; • Mais de 30 milhões de pessoas adm. AINES diariamente e só nos EUA, mais de 30 bi de comprimidos são vendidos anualmente; • Segunda causa de RAM, atrás apenas dos β-lactâmicos. 138 Grupo de substâncias de variada composição química que antagonizam a inflamação interferindo na ação da COX 139 Riscos do uso de medicamentos • Mais de 50% de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos inadequadamente. WHO. Disponível em: < http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43384/1/9241593911_eng.pdf?ua=1 > • Urticária causada pelo uso de AINEs 139 Ác. Araquidônico COX-1 COX-2 Prostaglandinas Tromboxano Proteção gástrica Contração uterina Função renal Agregação plaquetária Dor Inflamação Prostaglandinas “Constitutiva ou Fisiológica” “Indutiva ou Patológica” Brunton et al., 2005 Seletividade dos AINEs 140 Piroxicam Tenoxicam Fenilbutazona Indometacina Ác. mefenâmico Cetoprofeno Diclofenaco Naproxeno Ibuprofeno Nimesulida Meloxicam Celecoxibe Rofecoxibe Etoricoxibe Valdecoxibe Dipirona Paracetamol Não+ - Capacidade ulcerativa gástrica 141 Obs.: são MIPs apenas: Cetoprofeno Naproxeno Ibuprofeno Ibuprofeno • Indicações: tratamento de inflamações musculoesqueléticas, processos inflamatórios e dolorosos, agudos e crônicos, de tecidos moles, osteoartrite, artrite reumatoide, dor leve a moderada, dismenorreia e febre. • Contraindicações: hipersensibilidade à droga. Síndrome de pólipos nasais, angioedema ou broncoespasmo diante do ácido acetilsalicílico ou outros AINEs, assim como hipersensibilidade a estes. Ulceração péptica ou sangramento intestinal ativos.Terceiro trimestre da gravidez. 142 Ibuprofeno • Reações mais frequentes: exantema, tontura, distúrbios gastrointestinais, pirose ou indigestão • Reações ocasionais: retenção de líquido, cefaleia, irritabilidade, flatulência, constipação, diminuição do apetite ou anorexia. 143 Reações adversas Ibuprofeno • O ibuprofeno apresenta ação anti-inflamatória moderada dose dependente! • Medicamentos que contenham ibuprofeno na dose de 600mg por unidade são de venda sob prescrição médica, portanto não devem ser indicados pelo farmacêutico 144 Recomendações complementares Gravidez, lactação e criança < 6 meses Contraindicado Adulto e > 12 anos 200 a 800 mg de 3 a 4 X dia Criança 6 meses a 2 anos À critério médico Criança > 2 e < 12 anos 10 mg/Kg de 3 a 4 X dia Máx. de 200 mg/ dose e de 1200 mg/dia Ibuprofeno 145 Esquema posológico Cetoprofeno • Indicações: artrite reumatoide, osteoartrite, dor leve ou moderada, dismenorreia e inflamação não reumática. • Contraindicações: hipersensibilidade ao cetoprofeno, anemia, asma, função cardíaca comprometida, hipertensão, hemofilia ou outros problemas hemorrágicos, disfunção hepática, úlcera péptica, colite ulcerativa, disfunção renal, sintomas de broncoespasmo, dor no período perioperatório da revascularização do miocárdio e gestação. Ter cuidado em pacientes geriátricos, nos quais é mais provável o desenvolvimento de efeitos renais, hepáticos ou gastrointestinais graves. 146 Cetoprofeno • Reações adversas: edema periférico, náuseas, irritação gastrointestinal, dispepsia (11%), cefaleias, nervosismo, dor abdominal, obstipação, diarreia, flatulência, disfunção renal, problemas para dormir, visão turva, tontura, depressão, insônia, irritação do trato urinário, erupção cutânea, zumbido nos ouvidos. 147 Gravidez, lactação e criança < 1 ano Não recomendado (à critério médico) Adulto e > 12 anos 50 mg de 3 a 4 X dia, máx. 300 mg/dia Crianças 1 e 6 anos 10 mg/kg de 3 a 4 X dia 7 e 12 anos 25 mg de 3 a 4 X dia Cetoprofeno 148 Esquema posológico Naproxeno • Indicações: artrite reumatoide, artrite reumatoide juvenil, bursite, dismenorreia, distúrbios musculoesqueléticos agudos (distorção, distensão, trauma direto, dor lombossacral, espondilite cervical, tenossinovite e fibrosite), espondilite anquilosante, febre, gota aguda, osteoartrite e tendinite. • Contraindicações: hipersensibilidade ao naproxeno. Úlcera péptica ativa e dor no período perioperatório da revascularização do miocárdio. Terceiro trimestre da gestação. 149 Naproxeno • Reações adversas: obstipação, diarreia, dispepsia, dor abdominal, estomatite, epigastralgia, flatulência, indigestão, náuseas e vômitos, angioedema, cefaleia, reações de fotossensibilidade, equimose, erupção cutânea, hemorragia gastrointestinal, úlcera péptica (com hemorragia e perfuração), colite e urticária. 150 Gravidez, lactação e criança < 2 anos À critério médico Adulto e > 12 anos Dose inicial 500 mg, seguida de 250 a cada 6-8 h. Dose máx. diária de 1250 mg Criança > 2 e < 12 anos 10 mg/kg como dose inicial, seguidos de 2,5 a 5 mg/kg a intervalos de 8 horas. A dose não deve exceder 15 mg/kg/dia Naproxeno 151 Esquema posológico Fármaco Ação analgésica Ação anti- inflamatória Ação antipirética Aspirina +++ +++ +++ Ác. Mefenâmico ++ ++ + Piroxicam +++ +++ + Diclofenaco +++ +++ +++ Naproxeno +++ +++ ++ Cetoprofeno ++ +++ + Ibuprofeno +++ +++ +++ Celecoxib + +++ Rofecoxib ++ +++ Etoricoxib ++ +++ Valdecoxib ++ +++ Paracetamol** ++ +++ Dipirona** ++++ ++++ Adaptado Teixeira, 20° CIOSP Comparação de ações de diferentes fármacos 152 Titulação de DOSE • Ibuprofeno 100 mg/mL - 1 mL = 10 gotas (bula Alivium®) • Paracetamol 200 mg/mL - 1 mL = 15 gotas (bula Tylenol®) • Dipirona 500 mg/mL - 1 mL = 20 gotas (bula Novalgina®) 153 CASOS CLÍNICOS Prescrição Farmacêutica Caso 1 • Uma mulher com 35 anos de idade chega à farmácia relatando dor de cabeça há dois dias e deseja um medicamento e orientação. Durante a anamnese, o farmacêutico descobre que ela também apresenta “empaxamento nos intestinos” (sic) e prisão de ventre há uns 3 ou 4 dias, mas que isso ocorre com frequência. 155 Qual seria a conduta que o farmacêutico deverá adotar? Algoritmo de avaliação do paciente Cefaleia parte 1/6 156 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 1) A paciente está grávida ou amamentando? 2) Paciente tem menos de 7 anos de idade? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Cefaleia – parte 2/6 157 Ver algoritmo de enxaqueca Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 3) O paciente identifica a dor de cabeça como enxaqueca (migrânea)? 4) Esta é a primeira ou pior dor do paciente? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Cefaleia – parte 3/6 158 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 5) A cefaleia foi desencadeada por esforço ou exercício? É de início agudo? 6) O paciente apresenta o estado mental alterado de alguma forma? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Cefaleia – parte 4/6 159 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 7) O paciente apresenta rigidez na nuca, sensibilidade à luz, náuseas ou vômitos? 8) O paciente apresenta cefaleia que gradualmente piora dos dias ou semanas? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Cefaleia – parte 5/6 160 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 9) O paciente apresenta glaucoma associado com dor ao redor dos olhos? 10) A cefaleia está presente por um período superior a 10 dias? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Cefaleia – parte 6/6 - FINAL • Ácido acetilsalicílico • Cetoprofeno • Dipirona • Ibuprofeno • Naproxeno (base ou sódico) • Paracetamol 161 Recomendar através de uma Prescrição! Adaptado Finkel, 2007 Resposta - caso 1 • Após registros dos dados pertinentes, a prescrição farmacêutica deve incluir orientação não medicamentosa e MIPs para tratar a dor de cabeça e a prisão de ventre, sua possível causa. • Prescrição de orientação não medicamentosa: • alimentação rica em fibras e muita água para que as fibras tenham sua utilidade no transito intestinal; • Uso de chás adequados pode ser uma opção. 162Continua... Resposta - caso 1 • Prescrição de medicamentos: • Pode ser indicado um supositório de glicerina, para uso pela manhã. • indicar algum laxativo, por ex.: bisacodil 5 mg. Tomar 1 a 2 drágeas à noite para que a evacuação ocorra pela manhã seguinte. • Conforme a anamnese, indicar um analgésico (AAS, dipirona ou paracetamol) para alívio da cefaleia • Orientar para retorno e/ou procurar o médico, caso os sintomas piorem. 163 final Caso 2 A Sra. M.A.S, se dirigiu a farmácia com seu filho de 12 anos, informando que ele vem apresentando coriza há uns 3 dias e febre de 38º C que começou no dia anterior. Relata diminuição do apetite e das atividades, quando está com febre; nega outras queixas. 164 Qual intervenção deverá ser realizada? Algoritmo de avaliação do paciente Febre – parte 1/3 165 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 1) A paciente está grávida ou amamentando? 2) Paciente tem menos de 6 meses de idade? Continua... NÃO Fonte: Finkel,2007 Algoritmo de avaliação do paciente Febre – parte 2/3 166 Encaminhar ao médico Encaminhar ao médico SIM NÃO SIM 3) A temperatura corporal do paciente excede 39,4°C? 4) A febre está presente por mais de três dias? Continua... NÃO Fonte: Finkel, 2007 Algoritmo de avaliação do paciente Febre – parte 3/3 - FINAL • Um antipirético apropriado à idade e corretamente dosado pode ser usado para deixar o paciente mais confortável. Por exemplo: • AAS • Dipirona • Ibuprofeno • Paracetamol 167 Recomendar através de uma Prescrição! Fonte: Finkel, 2007 Resposta – Caso 2 • Após registros dos dados pertinentes, a prescrição farmacêutica deve incluir orientação não medicamentosa e MIPs para tratar a febre e o possível resfriado. • Prescrição de orientação não medicamentosa: • orientar para higiene nasal com soro fisiológico e uma hidratação adequada (água, chás, suco de frutas cítricas, etc.). 168Continua... Resposta – Caso 2 • Prescrição de medicamentos: • Antisséptico nasal • Vitamina C efervescente • Antitérmico para o alívio da febre (AAS, dipirona ou paracetamol) • Orientar para retorno e/ou procurar o médico, caso os sintomas piorem. Se a febre persistir por mais de 3 dias, ou se elevar acima de 39,4 º C o médico deve ser consultado imediatamente. 169 Final Caso 3 • O sr. “João”, ao sair do trabalho passou na farmácia procurando ajuda do farmacêutico por causa de uma indisposição geral que ele alega ser gripe. • Esclarecendo que no dia seguinte teria uma reunião vital para seu trabalho, o sr. João queria tomar uma injeção, que segundo ele seria “tiro e queda” e assim não teria problemas no seu trabalho. 170Continua... Caso 3 • Mediante essa solicitação, o farmacêutico realizou a consulta para poder realizar a intervenção farmacêutica adequada. • Durante a anamnese, o farmacêutico identificou o seguinte quadro: congestão nasal, coriza, leve dor de garganta, febre e dor de cabeça. 171 Continuação... Qual intervenção deverá ser realizada? Continua... Resposta – Caso 3 • Após registros dos dados pertinentes, a prescrição farmacêutica deve incluir orientação não medicamentosa e MIPs para tratar a possível gripe, doença autolimitada, em que na maioria dos casos basta o tratamento de suporte. • Prescrição de orientação não medicamentosa: • orientar para higiene nasal com soro fisiológico e uma hidratação adequada (água, chás, suco de frutas cítricas, etc.). 172Continua... Resposta – Caso 3 • Prescrição de medicamentos: • Antisséptico nasal • Vitamina C efervescente • Antitérmico para o alívio da febre (AAS, dipirona ou paracetamol) e AINEs para alívio da dor de garganta (cetoprofeno, ibuprofeno ou naproxeno) • Orientar para retorno e/ou procurar o médico, caso os sintomas piorem. Se a febre persistir por mais de 3 dias, ou se elevar acima de 39,4 º C o médico deve ser consultado imediatamente. 173 Continuação... Agora a pausa é para... Obrigado pela Atenção!
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