Aula04 semiologia cardio

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Prof. Ms. Joselito Neto
Exame do Coração
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Semiotécnica
Inspeção
Palpação
Ausculta
Posição: decúbito dorsal
 sentado 
 DLE
 tórax inclinado
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Inspeção e palpação
Abaulamentos
Ictus cordis
Analise de movimentos visíveis/palpáveis
Palpação de bulhas
Pesquisa de frêmitos
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Ausculta cardíaca
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 Foco Aórtico (valva aórtica): segundo espaço intercostal na linha paraesternal direita.
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Ausculta cardíaca
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 Foco Pulmonar (valva pulmonar): segundo espaço intercostal na linha paraesternal esquerda. 
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Ausculta cardíaca
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 Foco tricúspide (valva tricúspide): borda esternal esquerda inferior
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Ausculta cardíaca
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 Foco mitral (valva mitral): quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular esquerda.
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Primeira Bulha
A primeira bulha (B1) é um som de curta duração originado do fechamento das valvas atrioventriculares, mitral (M1) e tricúspide (T1). É melhor percebida com o paciente em decúbito dorsal, com o diafragma do estetoscópio nos focos mitral e tricúspide. É identificada por ser a bulha que coincide com o pulso carotídeo.
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Segunda Bulha
 A segunda bulha cardíaca (B2) é um som de curta duração, que é gerado pelo fechamento das valvas semilunares, aórtica (A2) e pulmonar (P2). É usualmente examinada com o paciente em decúbito dorsal, mas muitas vezes precisa-se examiná-la com o paciente sentado, por exemplo para avaliação de desdobramentos e do sopro da insuficiência aórtica. Para o exame, usa-se o diafragma do estetoscópio posicionado nos focos aórtico (A2) e pulmonar (P2). Ao exame, ela é a bulha que não coincide como impulso do pulso carotídeo.
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Segunda Bulha
 Normalmente, a ausculta de B2 no foco aórtico (A2) gera um som de maior intensidade do que quando ausculta-se B2 no foco pulmonar (P2), ou seja, o componente aórtico de B2 é normalmente mais intenso que o componente pulmonar, daí retira-se a “regra” A2>P2. Isso se explica porque as pressões que a valva aórtica suporta são muito maiores que aquelas presentes no lado pulmonar. Quando no exame encontra-se P2>A2 significa que a circulação pulmonar encontra-se com uma pressão muito aumentada, caracterizando um quadro de Hipertensão Arterial Pulmonar. 
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Terceira Bulha
 A terceira bulha pode ser fisiológica ou patológica (quando há cardiopatia associada). Em ambos os casos ela ocorre na mesma fase do ciclo – o enchimento rápido. Essa fase é a primeira fase de enchimento ventricular, que ocorre logo após a abertura das valvas atrioventriculares. Ela torna-se audível e presente quando o sangue proveniente do enchimento rápido vibra na parede do ventrículo. 
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Terceira Bulha Fisiológica
 Ocorre em crianças e adultos jovens. 
Devido à proximidade do coração com a parede torácica.
Maior velocidade do sangue na fase de enchimento ventricular. 
o Isso ocorre pelo fato do coração desses indivíduos apresentar um maior gradiente de pressão entre átrio e ventrículo, o que culmina na passagem mais veloz de sangue para este. 
Importante: A B3 fisiológica é melhor audível com o indivíduo em decúbito lateral esquerdo. 
 É característico o seu desaparecimento quando o paciente está de pé ou sentado. Caso continue presente, deve-se pensar em cardiopatia.
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Quarta Bulha
Fim da diástole
Normal em crianças/adolescentes
Contração atrial / desaceleração do fluxo
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Manobras Auxiliares
 Muitas vezes, o examinador ficará em dúvida ao auscultar um determinado som cardíaco, de modo que não consiga diferencia-lo de um outro som, ou que seja necessário amplificar esse som auscultado. Para tal, o profissional lança mão da ausculta dinâmica, que se caracteriza pelo uso de diversas manobras como mudança de posição ou respiração para melhorar a acurácia do exame. 
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Inspiração profunda
Quando o paciente inspira, a pressão intratorácica diminui, o que aumenta o retorno venoso e consequentemente aumenta o volume no lado direito do coração, por isso, essa manobra amplifica os fenômenos oriundos destas câmaras cardíacas, por exemplo na Insuficiência tricúspide.
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Müller
Uma variante da inspiração profunda, onde o paciente irá inspirar mas com o dedo indicador de uma das mãos na boca e a outra mão “tapando” o nariz. Será como se o paciente estivesse “chupando o dedo”. O resultado é o mesmo que o da inspiração, com a vantagem de se eliminar os ruídos respiratórios. É particularmente indicada nos pacientes com a respiração muito ruidosa. 
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Valsalva
É o contrário da inspiração profunda, onde o paciente fará uma expiração com a glote fechada ou contra algum obstáculo que impeça a saída de ar dos pulmões, como a mão do próprio paciente. Nesse caso, a pressão intratorácica aumenta e diminui o retorno venoso, o que diminui o volume em todas a cavidades do coração. Essa manobra diminui a intensidade de todos os sopros do coração, mas aumenta o sopro da cardiomiopatia hipertrófica e antecipa o click e prolonga o sopro do prolapso mitral. Essas alterações serão explicadas melhor nas aulas de Estenose Aórtica e Insuficiência Mitral. Essa manobra é contraindicada no paciente com Síndrome coronariana ou Insuficiência Cardíaca. 
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Mudança de posição do paciente de deitado para ortostático ou de cócoras para em pé
Ambas as manobras reduzem o retorno venoso e portanto diminuem todos os sopros do coração, com exceção do sopro da cardiomiopatia hipertrófica e do prolapso mitral, que irão sofrer a mesma influência da manobra de Valsalva. 
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Mudança de posição do paciente de em pé para cócoras
Causa aumento do retorno venoso, aumentando o volume em todas as cavidades cardíacas, o que acentua ou não altera todos os sopros do coração, mas diminui o sopro da cardiomiopatia hipertrófica e atrasa o click e o sopro do prolapso mitral. 
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Elevação passiva dos membros inferiores do paciente
Aumenta o retorno venoso para o lado direito do coração, de modo que amplifica o fenômenos oriundos dessas câmaras. Por aumentar o volume no ventrículo esquerdo, essa manobra causa a diminuição no sopro da cardiomiopatia hipertrófica.
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Exercício isométrico
Caracterizado pelo handgrip; pede-se para o paciente cerrar os punhos fortemente, isso aumenta a resistência vascular periférica, o que aumenta os sopros gerados no lado esquerdo do coração, com exceção do sopro da estenose aórtica. Isso explica-se pelo fato do aumento da pré-carga, diminuir a saída de sangue do ventrículo esquerdo, de modo que diminui a intensidade do sopro da estenose aórtica. Está contraindicado na doença coronariana. 
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Exercício isotônico
Caracterizado pela repetição de um exercício, como fazer polichinelos; isso aumenta o fluxo sanguíneo, o que aumenta os sopros originados do lado esquerdo do coração.
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Utilização de drogas vasoativas
Caracteriza-se pelo uso de drogas vasoconstrictoras ou vasodilatadoras para estudo dos respectivos efeitos. Devido à insegurança da administração dessas drogas nos paciente e pela efetividade dos outros métodos, são muito pouco utilizadas.
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Ausculta cardíaca normal
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Estenose mitral
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Estenose aórtica
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Estenose pulmonar
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Insuficiência mitral
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Insuficiência Aórtica
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PCA
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CIV
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