Exame físico cardíaco

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EXAME FÍSICO CARDÍACO: 
Exame cardiovascular: 
 
INSPEÇÃO: 
Paciente em decúbito dorsal. 
Avaliar se o paciente possui cicatriz cirúrgica = esternotomia. 
 Abaulamentos: podem ser difusos ou localizados. Os abaulamentos difusos são relacionados com cardiopatias 
congênitas ou lesões valvares. Um importante abaulamento localizado é a pulsação na região paraesternal superior 
direita, próximo da junção esternoclavicular, sugestivo de aneurisma da aorta ascendente, enquanto pulsações 
supraesternais podem estar associadas a aneurismas do arco aórtico. 
 Depressões: podem ter origem cardíaca ou extracardíaca. Entre as de origem cardíaca, estão a pericardite constritiva, 
que pode gerar retração da parede anterior do tórax com o ciclo cardíaco, e a pericardite adesiva, indicada por uma 
retração das costelas na axila esquerda. 
 
PALPAÇÃO: 
Identificar onde está o ictus cordis (linha hemiclavicular no 5º espaço intercostal – foco mitral), ictus desviado significa 
cardiomegalia. Buscar frêmitos e bulhas palpáveis. 
Hipertrofia/dilatação do ventrículo esquerdo = desvio para baixo e a esquerda. 
Extensão (ictus difuso = 3 polpas digitais) 
Amplitude (ictus propulsivo = hipertrofia). 
 
 
A ausculta também deve ser feita nas irradiações dos focos. 
 
 
AUSCULTA: 
Para realizar a ausculta de forma apropriada, o examinador deve auscultar as áreas (focos) de ausculta e suas imediações. 
Para a localização das áreas de ausculta, pode-se utilizar como ponto de referência inicial o ângulo de Louis. 
 
 
A ausculta deve ser mais abrangente, incluindo as regiões supraesternais (fúrcula esternal e pescoço), infraclaviculares, 
supraclaviculares, epigastro, axilar e interescápulo-vertebral. Isso porque, ao expandir a ausculta para essas áreas, é 
possível observar a irradiação do sopro e, com isso dar o diagnóstico mais preciso de qual tipo de sopro se trata. 
 
 
 
Posições de ausculta: 
Examinar nas seguintes posições: 
 Posição supina ou decúbito dorsal; 
 Decúbito lateral esquerdo (Pachón); 
 Posição sentada, inclinando-se para frente. 
 
 
 
 
Ausculta dinâmica: 
MANOBRA DE MULLER: inspiração profunda bloqueada (com a glote fechada). Pede-se que o paciente respire 
profundamente e segure a respiração. Ocorre a amplificação dos fenômenos acústicos produzidos durante a inspiração, 
decorrentes do aumento do fluxo de sangue que vai para o átrio e o ventrículo direito em virtude da diminuição da pressão 
intratorácica e do aumento do retorno venoso. 
 
MANOBRA DE RIVERO-CARVALHO: inspiração profunda não bloqueada, apresentando aumento da intensidade dos 
fenômenos acústicos do coração direito (pelo aumento do retorno venoso) e diminuição da intensidade dos fenômenos do 
coração esquerdo, já que, ao não bloquear a inspiração, o retorno pulmonar não aumenta na mesma intensidade que o 
retorno das cavas. 
 
 
POSIÇÃO DE CÓCORAS: a posição de cócoras gera a compressão das veias 
dos membros inferiores e do abdome e também aumenta o retorno 
venoso para o coração, porém aumenta os volumes e fenômenos acústicos 
do coração direito e esquerdo, por elevar também a resistência vascular 
periférica e, consequentemente, a pós-carga. Aumenta a intensidade de 
quase todos os sopros, com exceção do sopro no prolapso da valva mitral, 
pois os aumentos do volume ventricular e da pressão arterial sistólica 
geram atraso do clique e sopro gerados pelo prolapso e diminuem sua 
intensidade, bem como na cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, em que 
o aumento de volume ventricular provoca alívio temporário da obstrução 
gerada pelo septo ventricular hipertrofiado e pelo folheto anterior da 
mitral, diminuindo a intensidade do sopro. É realizada com o examinador 
sentado e auscultando o paciente enquanto ele agacha e levanta. Quando 
não é possível a realização dessa manobra, pode-se deitar o paciente em 
decúbito dorsal e flexionar seus joelhos e coxa gerando o mesmo efeito do 
agachamento. 
 
MANOBRA DE VALSALVA: expiração forçada com a boca e o nariz tampados (glote fechada). Pede-se que o paciente 
inspire profundamente, posicione o dorso da mão sobre a boca vedando a passagem de ar e expire pela boca contra o 
dorso. Ocorrem, com isso, a diminuição tanto dos fenômenos acústicos do coração direito por a mento da pressão 
intratorácica como do retorno venoso (contrário da manobra de Müller). Nesse caso, a maioria dos sopros diminui em 
tempo e intensidade, com exceção do prolapso da valva mitral e da cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. É importante 
notar que essa manobra não deve ser mantida por mais de 10 segundos, pois a diminuição do volume ventricular pode 
gerar queda do débito cardíaco e síncope. Deve ser evitada ainda em pacientes com diagnóstico de doença coronariana ou 
IAM recente pelo risco de diminuir o fluxo coronariano. 
 
 
 
 
 
 POSIÇÃO ORTOSTÁTICA: diminuição do retorno venoso, reduzindo os fenômenos acústicos do coração direito e esquerdo. 
 
 
MANOBRA DE HANDGRIP: o paciente aperta um objeto nas mãos (esforço isométrico). Com isso, há aumento da 
resistência vascular periférica, diminuindo a ejeção de sangue pela valva aórtica e aumentando o volume dentro do 
ventrículo esquerdo. A manobra aumenta a intensidade dos sopros de insuficiência mitral, do defeito do septo ventricular 
e da insuficiência aórtica. 
 
ROTEIRO DA AUSCULTA CARDÍACA: 
1. Auscultar todos os focos e regiões do pescoço, axilar e infraclavicular. 
2. Determinar B1, B2 e intervalos sistólicos e diastólicos. 
 
Perguntas: 
Ritmo regular? 
Tem bulhas acessórias (B3 ou B4)? 
Bulhas hipo ou hiperfonéticas? 
Bulhas desdobradas? 
Na sístole = tem sopro? Clique sistólico? Atrito? 
Na diástole = tem sopro? Estalido de abertura? Atrito? 
 
BULHAS CARDÍACAS: 
 PRIMEIRA BULHA (B1): fechamento das valvas mitral e tricúspide, ocorre logo antes do pulso carotídeo e impulso 
apical, duração maior que a B2 “TUM”. 
 
Fazer a ausculta do coração juntamente com a palpação do pulso radial, se coincidirem simultaneamente = fenômeno 
sistólico. 
Fenômeno diastólico as palpações não coincidem. 
Hiperfonese de B1: hipertrofia VE, alterações valvares (estenose mitral) e PR curto. 
Hipofonese de B1: déficit contrátil (ICC), valva mitral pouco móvel (estenose mitral grave) e PR longo. 
A maior parte das anormalidades da B1 está relacionada à sua intensidade. A B2 normalmente deve ser mais alta (ter maior 
intensidade) do que B1 na área aórtica, de forma que a presença de B1 com intensidade aumentada (hiperfonética) é 
determinável quando ela estiver igual ou mais intensa do que B2 nessa área. Já uma B1 mais baixa que B2 na área mitral 
(onde B1 deveria ser mais intensa que B2) pode indicar que B1 apresente uma intensidade diminuída (hipofonética). 
 
 SEGUNDA BULHA (B2): fechamento das valvas aórtica e pulmonar, ocorre após o pulso carotídeo e impulso apical, 
duração menor que a B1 “TA”. 
Hiperfonese de B2: hipertensão pulmonar = aumenta P2. HAS aumenta A2. 
Hipofonese de B2: insuficiência aórtica e pulmonar, estenose aórtica e pulmonar grave, ICC. 
 
Alteração das bulhas cardíacas – intensidade: 
Hiperfonese de ambas as bulhas em todos os focos. 
Ex: aumento de força de contração = hipertireoidismo, anemia e taquicardia. 
Hipofonese de ambas as bulhas em todos os focos. 
Ex: interposição do tórax entre a ausculta = obesidade, DPOC, derrame pericárdico. 
 
Desdobramentos: 
Desdobramento da 2ª bulha cardíaca: 
 
BULHAS ACESSÓRIAS: 
 TERCEIRA BULHA (B3): ocorre na fase de enchimento rápido (proto ou mesodiastólico). Gerada pela vibração 
ventricular, ocorre em sobrecargas volumétricas (insuficiência mitral e insuficiência do VE) e disfunção (ICC), melhor 
auscultada em decúbito lateral esquerdo com a campânula. 
 
 
 QUARTA BULHA (B4): ocorre na contração atrial (telediastólico ou pré-sistólico), gerada pela desaceleração fluxo 
sanguíneo dos átrios para os ventrículos, ocorre em disfunção diastólica e sobrecarga pressórica (ex: miocardiopatias, 
estenose aórtica, HAS). 
 
Outros ruídos– cliques e estalidos: 
 Clique sistólico: sons sistólicos de alta frequência, gerados por PVM ou cliques ejetivos (estenose aórtica). Meso ou 
telesistólicos, auscultados no FM (PVM), protosistólicos = ejetivos (estenose aórtica). 
 Estalido de abertura: som diastólico, abertura de valva atrioventricular (estenose mitral). 
 
SOPROS CARDÍACOS: 
Vibrações audíveis que podem ser auscultados e palpadas em algumas situações (frêmitos). 
Ocorrem em diversas situações: 
 Alterações do sangue (estado hiperdinâmico); 
 Alterações da parede do vaso; 
 Alterações do aparelho valvar; 
 Fluxo turbulento (estenoses, insuficiências e shunts). 
 
Momento do ciclo cardíaco: 
Sistólicos (estenose aórtica, IMi, EP e IT). 
Diastólico (estenose mitral, IAo, IP, ET). 
Contínuos (PCA) 
Intensidade: 
 Grau 1: sopro muito suave, passando a exigir muita atenção do examinador. 
 Grau 2: sopro mais intenso e que não despende máxima concentração do examinador. 
 Grau 3: sopros mais intensos do que o grau anterior e que já podem apresentar uma área de irradiação bem 
demarcada. 
 Grau 4: sopro tão intenso que pode ser percebido pela sensação tátil (frêmito presente). 
 Grau 5: audível com o examinador encostando apenas a borda da membrana do estetoscópio contra a parede torácica 
do paciente. 
 Grau 6: sopro tão intenso que não é necessário encostar o estetoscópio sobre o tórax do paciente para que se ausculte 
o sopro. 
 
Morfologia: 
Pode ser um sopro “em crescendo” (sua intensidade aumenta do início para o fim), “em decrescendo” (sua intensidade 
diminui do início para o fim), “em crescendo-decrescendo” (sua intensidade aumenta, chega a um máximo e depois 
diminui) ou, então, sopro contínuo (não altera sua intensidade ao longo do ciclo cardíaco).