Exame Físico Precordial

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Exame Físico Precordial 
O exame físico do coração é dividido em três etapas: inspeção, palpação e ausculta. 
O paciente deve estar em decúbito dorsal, durante a maior parte do exame cardíaco, com a parte superior do corpo erguida a cerca de 30º os pés recostados no leito e os braços lateralizados ao corpo.
Outras posições: Decúbito lateral esquerdo(pachon) e sentado e inclinado para frente(harven) . ( estas posições trazem o ápice ventricular e o trato de saída do ventrículo esquerdo para mais próximo da parede torácica melhorando a detecção do ictus cordis e da insuficiência aórtica . Examinador de pé do lado direito do paciente . 
OBS : Olhar frontal – examinador junto aos pés do paciente . 
Abaulamentos no tórax podem ter relação com aneurismas de aorta , cardiomegalia , derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica , problemas no VD podem com mais facilidade deformar a caixa torácica , principalmente em crianças , pois possuem o tórax mais flexível 
PALPAÇÂO 
Pontos dolorosos do tórax: Palpar em círculos as articulações costocondrais para realização de diagnostico diferencial e também do gradil costal precordial 
Ictus cordis : Choque de ponta – Ponto de impulso máximo 
Deve ser pesquisado pela inspeção e palpação :
Localização: mediolíneos – linha hemiclavicular – 4º-5º espaço intercostal 
 Longilíneos -- 5º - 6º espaço intercostal esquerdo com 1 ; 2cm para dentro 
 Brevilíneo – 4º espaço intercostal com 2 cm para fora 
Pessoas obesas . Grandes mamas e enfisematoso podem possuir o ictus impalpáveis, idosos de uma maneira geral apresentam aumento do diâmetro torácico anteroposterior – o que pode levar a interposição do pulmão sobre o coração – diminuindo assim a visibilidade e palpação do ictus a não ser que tenha um hipertrofia ventricular esquerda. 
O deslocamento do ictus sugere doenças como hipetrofia ventricular esquerda, estenose aórtica, insuficiência aórtica, insufieciena mitral, cardiomegalia. 
Extensão do ictus cordis: Quantas polpas digitais são necessárias para cobrí lo -- em condições normais corresponde uma ou duas polpas, (2 cm ) , já no caso de hipetrofia de VE são necessárias cerca de 3 polpas para cobrí-lo .- ictus pode ser globoso ou difuso se cobrir toda palma do examinador . 
Intensidade do ictus cordis: Choques mais intensos ocorrem em casos de Hipertrofia ventricular esquerda. Aquele que é capaz de produzir um solavanco sob os dedos do examinador a ponto de levanta-los 
Bulhas extras : por serem sons muito graves , muitas das vezes são melhores palpáveis do que audíveis , sobretudo a B4 . Quando há uma contribuição aumentada da contração atrial para o enchimento ventricular nota-se um pequeno impulso antes do impulso sistólico do ictus . – onda pré-sistólica –nada mais é que a 4 bulha . já um duplo impulso mas com este se dando logo após a descida do ictus é a 3 bulha .
Mobilidade: Marcação do local em decúbito dorsal , depois em lateral direito e esquerdo , ele tende a mover cerca de 2 cm . No caso de sínfise pericárdica não possui movimento , folhetos estão aderidos . 
Ritmo e frequência: melhor determinados pela ausculta 
OBS : pulsações epigástricas : normalmente é a transmissão do pulso aórtico até a parede abdominal , porém pode denunciar hipetrofia ventricular direita – o que é aumentado principalmente abaixo do processo xifoide . A palma do examinador deve pressionar a região epigástrica para cima 
OBS : pulsação da fúrcula esternal : Quando muito intensas levantam a suspeita de aneurisma de aorta , hipertensão arterial sistêmica e/ou síndrome hipercinética. 
 Frêmito .,cardiovascular: Geralmente corresponde aos sopros , devem ser relacionados ao ciclo cardíaco , localização e intensidade 
Palpação de todo a area cardiaca : utilizando as polpas digitais ou a região palmar da cabeça dos ossos metarcapais . ir em cada um dos focos de ausculta para tentar identificar fremitos e choques : quando forem achados deverão ser falados sua localização no momento do ciclo cardiaco (usar carotida) , irradiação e caracteriza lo ( chque , estalido , fremito ) 
BULHAS CARDIACAS :
B1- fechamento das valvas AV – palpada no focos do ápice cardíaco – marcando o inicio da sístole 
Quando ocorre calcificações- fibroses que causam estenose , as valvas fecham de forma abrupta – produzindo choque – outras causa são os estados hipercinéticos
 Assim é de se esperar a B1 hiperfonética
Nunca esquecer de palpar um pulso periférico para identificar B1
B1 = M1 + T1 
Componente mitral antecede o tricuspíde 
Maior intensidade no foco mitral e tricuspide
Hipofonese : obeso , atleta , derrame pericárdico , miocardite . DPOC . musculos 
Estenose inicialmente hiperfonese depois torna-se hipofonese pelo comproemtimento do fechamento das valvas 
B2 – Fechamento das valvas Semilunares aortica e pulmonar 
Auscultar em focos da base
B2 = A2+P2 -- o fechamento da aortica vem primeiro 
Paciente sentado e inclinado para frente 
As doenças que fazem B2 ser palpável são aquelas que aumentam a pressão sistólica . isso aumenta a pressao de fechamento valvar , tornando a bulha mais exuberante . portanto B2 palpavel em foco aortico é sugestivo de HAS . B2 palpavel em foco pulmonar é sugestivo de Hipertensão pulomonar ( quando tem junto o VD palpável é muito provavel o diagnóstico) 
NA b2 , estenoses não intensificam a bulha pela morfologia . 
Desdobramentos de B2 : 
Fisiologico : durante a inspiração há um recurtamento de vasos na miocrociruclação pulmonar , fazendo com que a pressão transmitida a arteria pulmonar seja menor , de modo que a valva pulmonar se feche de maneira tardia . ausculta- se assim uma segunda bulha dupla ( desdobrada) – na inspiração . na expiração permanece apenas um único som , coleção de sangue no pulmao que diminui a pressão na arteria pulomonar atrasando o fechamento valvar.
A2 > >>> P2 
Acentuação do fisiologico : A2 e P2 estão mais afastados na inspiração e também terão uma distancia na expiração .
BRD – alentecimento na condunução do estimulo eletrico cardfiaco para o lado direito do coração que ira atrasar a sistole do 
VD
Pode acontecer do adiantamento da valva aortica também, devido insuficiencia mitral , já que na sistole o sangue é expulso do 
Ve pela aortica e mitral
Desdobramento paradoxal : 
Nesse caso quem encontra-se atrasado é o componente aortico – nesse caso na inspiração o componente pulmonar venha primeiro seguido do componente aortico . o que irá identificar esse desdobramento é que estará acompanhado de um som duplo B2 na expiração . 
Causas : BRE e estenose aortica ( sangue demora pra deixar o VE) 
OBSERVAÇÂO : a principal causa de hipofonese de ambas as bulhas é o enfisema pulmonar , que distancia o coração da parede torácica . outra causa importante é o tamponamento cardiaco , no qual o liquido reduz a propagação sonora das bulhas 
TRIADE DE BECK : hipofonese de bulhas . turgencia jugular e hipotensão arterial 
ROTEIRO PARA A AUSCULTA : 
Ritmo : 
Regular
Irregular(anárquico) – ex ) fibrilação atrial 
Regularmente irregular : exemplo estrassitole - ritmo regular é quebrado , eventualmente , por uma antecipação de um batimento e é acompanhada de uma pausa até o proximo
Fequencia cardiaca - 
Comparar com o pulso periférico ( isocardioesfigmia ou anisocardioesfgmia ) 
Identificação de B1 e B2 – serão melhor auscultadas com o diafragma 
Desdosbramentos de B2 
MANOBRAS CARDIOVASCULARES : 
Hand grip : aperto de mãos , examinador e paciente apertam a mão um do outro por cerca de 20 s , comprimindo o leito capilar palmar , fazendo com que a resistencia arterial aumente . ou seja , é realizada uma elevação indireta da pressão aortica . consequentemente o flxuo sanguineo do Ve encotrará um apressão maior contrarária a ele . dessa forma os sopros e as bulhas extras do lado esquerdo do coração irão aumentar , exceto os sopros de estenose 
Manobra de rivero Carvalho : realização de uma inpiração profunda e longa , porém não deve prender o ar . essa manobra aumenta o Retornovenoso e então intensifica os sopros e as bulhas extras do lado direito do coração . melhor com o torax em ortostase
Manobra de Muller : paciente realiza inspiração forçada mantendo a boca e o nariz fechados , isso expande o torax , reduzindo a pressão intratoracica , o que aumenta o RV . só tem valor para provocar desdobramento de B2 com a vantagem de anular os sons respiratorios . inspiração parada . 
Manobra de valsalva: o paciente realiza uma expiração forçada mantendo sua boca e nariz fechados ´por cerca de 10 s . portanto numa primeira fase tem se o aumento da pressão intratoracica que faz com que haja um esvaziamento sanguineo pulmonar que segue para o VE . e então é ejetado . dessa forma em um segundo momento coração e pulmão estão vazios – esse fenomeno causa aumento dos sopros sistolicos do lado esquerdo do coração em caso de prolapso mitral e hipertrofia septal . desdobramento paradoxal tem de a aumentar . 
Sopros : O fluxo de sangue pelo coração é de uma forma geral laminar, a sua passagem é silenciosa com as vibrações abaixo do limiar auditivo humano em certos casos esse passa a ser turbilhonar , levando ao aparecimento de ruídos anormais cardíacos , podem ter como origem condições fisiologicas e patologicas cardiacas e não cardiacas . 
Sopro sistólico : palpa a carotida 
Sopro diastolico : Não coincide com a carotida
Sistole-diastolico : Quando sobe e desce
Contínuo : Que apaga B2 – pico na B2 – Parece um ruido de locomotiva ou maquinaria ( pacientes com fístula ) 
Mecanismos dos sopros : 
Aumento do fluxo sanguíneo por uma valva estenosada.
Fluxo retrógrado por meio de valvas insuficientes ou defeitos septais .
Redução da viscosidade do fluxo sanguineo ( anemia ) .
Aumento da velocidade do fluxo sanguineo. 
Sopros sistólicos : 
Sopros de ejeção : São sopros audíveis durante a fase de ejeção , isto é entre B1 e B2 , são conhecidos como sopros em diamante 
Causas : Estenose aortica - Mais audível no foco aortico que pode se estender para as carotidas ( sopro mesossitólico ) , algumas vezes pode se confundir com o sopro da insuficiencia mitral que nesse caso é holossitólico , além disso usando handgrip podemos diminuir o sopro da EA e aumentar o sopro da IM 
Explicação do hand grip : Aumento da PA e aumento da FC – Aumentar o sopro da IM , mas não aumenta da EA – pois se deve a difernça de pressão entre o VE e Pressão aortica , quando eu faço handigrip eu aumento a pressao aortica , portanto reduz as diferenças de pressoes entre aorta e VE e não aumenta o sopro da EA . Já na IM devido o aumento da pressão aortica , aumeta se a pós carga e dessa forma o sangue regurgita mais no atrio esquerdo pela dificuldade de jogar na aorta . 
Fenomeno de Gallavardin : Vibração da estenose aortica percebida no foco mitral principalmente nos idosos por que a irradiação , como se fosse outra patologia porém com mudanças do timbre , iradiação de maneira musical . FAÇA HANDGRIP PARA DISTINGUIR 
Estenose pulmonar : Semelhante a EA , porém aumenta com rivero carvallo . mais audivel no foco pulmonar . 
São sopros introduzidos por um CLICK 
São sopros que delimita-se muito bem a B1 e B2 , pois só ocorre após a abertura da valva aortica ou abertura da valva pulmonar . ou seja ao termino da contração isovolumétrica . sempre começara depois da B1 ... Sopro Tem como formato crescer e decrescer , então sua representação fica como naipe de ouro ou diamante . 
 
Sopro sistólico Regurgitativo: É um sopro da insuficiência mitral ou insuficiência tricúspide( aumenta com a manobra de rivero carvalho) – ( tem onda V , colapso Y , Vd palpável ) 
IM: Um sopro que vai desde a B1 até a B2 – tende a apagar a primeira bulha, pois a mitral não se fecha, então na contração isovolumétrica , já tem regurgitação desde esse momento , é um sopro que aumenta com handgrip. Causas : Febre reumática , evolução de prolapso de valva mitral , rompendo cordoalhas e outra é a HAS – dilatação do VE - normalmente o Ve tem dois músculos papilares o posterior e anterior , com o crescimento do VE os músculos papilares tem uma migração lateral , perde a sustentação da valva . Nesse caso geralmente não temos frêmito, pois não tem dano ao aparelho valvar. 
	Sopro diastólico: Palpar a carótida e não coincide com a subida da carótida, ele pode ser de ínicio na diástole (protodiastólico ) ou ele pode ser mesodiastólico ( meio ) 
Sopro protodiastolico : decrescendo que começa com a B2 – característico da insuficiência aórtica ou insuficiência pulmonar . 
IA : valva aórtica não se fecha , então o sangue regurgita para o VE , geralmente sopro aspirativo de alta frequência . 
Posso aumentar a resistência vascular periférica, cócoras 
O ouvido humano é melhor que o estetoscópio , pois é de grande frequência 
Aumenta com hand grip 
Doenças da parede aórtica ou doença da valva aórtica : síndrome de Marfan – necrose de parede média , valva não se fecha , regurgita o sangue – sopro de parede aórtica- melhor audível a direita do esterno , enquanto se é melhor audível no foco aórtico acessório é doença de valva .
Problemas valvares : endocardite infecciosa e febre reumática 
IP: Sopro não é de tão alta frequência, consegue auscultar bem com o estetoscópio. geralmente ela é causada por Hipertensão pulmonar – Causada principalmente por doenças do lado esquerdo do coração . 
Pressão na artéria pulmonar é alta – insuficiência da valva – sopro de graham steel -> sopro diastólico no foco pulmonar , decorrente de pressão alta . 
Sopro mesodiastólico : Acontece no meio da diástole , geralmente é um sopro de hiperfluxo , que ocorre na insuficiência mitral e que acontece nesse hiperfluxo , EX ) CIA , ducto arterial ....
Vai muito sangue para o pulmao – AE recebe muito sangue -- passa muito sangue do Átrio para o Ventrículo , levando a turbulência na passagem do sangue – Ruflar diastólico.
IM e condições de hiperfluxo pulmonar . Essas condições que levam a hiperfluxo pulmonar podem levar uma Hipertensão arterial pulmonar que leva ao sopro de graham steel . 
Cardiopatias congênitas: CIV ; ECA ; CIA . Quando a hipertensão ocorre o sangue passa a ir do lado direito para o lado esquerdo pelo buraco , paciente desenvolve cianose central . Síndrome de Eisenmeigner 
O que pesquisar quando identificar um sopro : 
Localização no ciclo: sistólico, diastólico, misto. 
Local de maior intensidade 
Duração : proto , meso , holo e tele 
Tipo : ejetivo , regurgitativo , enchimento e refluxo ? 
Intensidade : cruzes
Tonalidade : agudo (ejetivo e regurgitativo ) ou grave ( ruflar) 
Timbre: áspero , suave , musical 
Irradiação :