Valvulopatia

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Cláudia Félix 46
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VALVULOPATIA
❤ Inspeção
· Alterações estruturais, do formato de tórax, lesões elementares, presença de marca-passo e etc.
· Pulsações visíveis: fúrcula, epigastrio e ictus cordis
· Turgência Jugular 
· Posições antálgicas: cócoras
· Alivio da dispneia: aumento da pressão arterial por compressão das artérias femorais e ilíacas, com isso maior pressão no VE e na Aorta diminuindo a passagem de sangue da direita para esquerda. 
· Visto na cardiopatia congênitas cianóticas (tetralogia de Fallot) 
❤Turgência Jugular
- Fisiológica a zero graus e pode estar presente até 44°.
- É o enchimento persistente das veias jugulares quando se adota a posição semisentada (45 °) ou sentada 90º. 
- Uni (compressão vascular) ou bilateral, pulsátil (lesão valvar do lado direito – tricúspide ou pulmonar) ou não 
- Sinal de Kussmaul.
❤ Sinal Kussmaul
- Não observamos o colabamento da veia jugular durante a inspiração e sim seu ingurgitamento. SINAL DE INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR DIREITA. Também presente em casos de pericardite constritiva (tríade de beck – hipofonese de bulhas/ hipotensão arterial/ turgência jugular).
❤ Pulso Parodoxal de Kussmaul
- Queda de mais de 10mmHg na pressão arterial
- Pulso carotídeo desaparece na inspiração profunda e acelera na expiração (pericardite constrictiva) 
Exame físico - inspeção
-Inspeção geral (atitude de postura antálgica);
-Inspeção geral do tórax: 
Abaulamentos, Retrações, Cicatriz e/ou Manchas 
-Observar forma do tórax (Tonel?), volume, vascularização (circulação colateral?); 
-Inspeção do precórdio e pescoço: Visualização e localização do Ictus cordis (hipercinético? Propulsivo?); 
-Turgência de jugular patológica; 
-Sinal de Kussmaul ;
-Inspeção do pulso venoso.
- Posição antálgica: cócoras (aumento retorno venoso = cardiopatias congênitas) posição precemaometanea (pericardite/derrame pericárdio)
 
Pericardite (PROVA!)
*Normalmente posição de crianças. Blechman (adultos).
palpação
❤ Palpação Geral do Precórdio
- Análises de batimentos, movimentos palpáveis e pesquisa de frêmito cardiovascular.
- Palpação generalizada do precórdio, podendo focar nos principais pontos de ausculta (foco aórtico, mitral, tricúspide, pulmonar) ou realizar uma manobra generalizada na forma de leque com a base da mão no esterno, começando do manúbrio até o processo xifóide.
- Frêmito: percepção tátil de um sopro.
- Localização do ictus cordis (PROVA – Faça a palpação e inspeção).
- Palpação do Ventrículo direito (só em pediatria, ou em raridade pacientes com VD aumentado. Ex: coração chagático.
❤ Refluxo Hepato-jugular (PROVA!):
- Palpação em hipocôndrio direito e observamos enchimento da veia jugular.
❤ Palpação do Ictus Cordis
- Iniciamos a palpação dos espaços intercostais a partir do 2º espaço intercostal esquerdo (Ângulo de Louis ou ângulo esternal).
- Localização:
Normolíneos – 5º EICE
Brevilíneos – 4º EICE (desloca-se cerca de 2 cm para fora e para cima)
Longelíneos – 6º EICE (desloca-se 1-2 cm para dentro da linha hemiclavicular)
Ictus de VD (Subxifóide)
- Cardiopatia congênita (Comunicação intraventricular ou atrial – CIV ou CIA)
- Insuficiência tricúspide 
- Hipertensão arterial pulmonar
❤ Manobra de palpação do ictus cordis 
Inicialmente tem que ser simultâneo ao pulso carotídeo. Para análise do sincronismo da sístole com pulso.
Ex.: Estenose Aórtica e miocardiopatia avançada temos o ictus cordis muito depois da percepção do pulso carotídeo. 
PROVA! Faça o exame físico de ictus cordis: 
1) Fazer a inspeção (invisível)
2) Manobra de Pachon - decúbito semi-lateral esquerdo.
3) Palpação - localizar o 5 EIC e deve descer com os dedos desde o 2 EIC, informar a linha hemiclavicular esquerda.
4) Informar ao avaliador: Ictus impalpável incluindo na manobra.
E se fosse palpável? Quais são as características?
- Mobilidade (móvel ou não)
- Intensidade (propulsivo ou não)
- Extensão – tamanho em cm, polpas digitais (1 polpa = 1 a 1,5cm, se tem mais de 3cm ocupa mais de 2 espaços intercostais ou 2 polpas digitais).
- Ritmo (avaliação dos pulsos, melhor avaliado na ausculta)
Ictus muito extenso mais de 2 polpas digitais, o q vc espera? Extenso! Pouco móvel! Dilatado! Globoso, também chamado de Amplo!
Avaliar: 	
1) Extensão:
Quantas polpas digitais ocupa: 
Normal: cerca de 2 polpas digitais (2-2,5cm)
Dilatação de VE (miocardiopatia dilatada): >2 polpas (3cm)
Quantos espaços intercostais:
Normal: 1-2 espaços intercostais
Dilatação do VE: > 2 espaços intercostais. Se ocupar mais de três espaços intercostais, chamamos de ictus cordis difuso ou globoso.
2) Intensidade: 
· Variável inclusive em pacientes normais
· Intensidade aumentada: Taquicardia, febre.
· Não guarda relação direta com contratilidade cardíaca (Não quer dizer que em uma pessoa com HVE, pode ter o ictus propulsivo mas n tem uma boa contratilidade, tem déficit de ejeção – fração baixa). 
· Ictus cordis propulsivo: quando levanta o dedo do examinador
· Ictus de movimento duplo (visualização de B4), impulso pré-sistólico.
· Sinal de Broabent (retração sistólica): sente retração do precórdio em vez do impulso, devido uma condição com pericárdio rígido, formando uma carapaça, como na pericardite constrictiva
3) Mobilidade: 
· Palpamos o ictus e pedimos o paciente para adotar decúbito de Pachon (semi-lateral esquerdo) ou direito – pode ser uma destrocardia também.
· Mobilidade normal: 1- 2 cm 
· Reduzida: Pericardite constrictiva 
4) Ritmo:
· Palpação do ictus bem próximo ao do pulso carotídeo (não é o melhor local p avaliar o ictus)
- Click e estalidos de abertura valvar
· Click é sistólico = prolapso da valva mitral, anomalia de Ebstein
· Estalido = protodiastólico (estenose mitral ou tricúspide)
Obs: Segundo o professor Bruno, esse exame está errado. Porque sendo som deve ser uma avaliação da ausculta cardíaca.
❤ Bulhas cardíacas
· Sístole: período de contração dos ventrículos
· Diástole: período de relaxamento ventricular
· Durante a diástole: a pressão do átrio esquerdo cheio de sangue é discretamente maior do que a do ventrículo esquerdo relaxado - Sangue flui do átrio para o ventrículo através da válvula mitral aberta
· Durante a sístole: o ventrículo começa a se contrair e a pressão ventricular ultrapassa a pressão atrial - Fechamento da válvula mitral
PROVA! Pegadinha Bruno:
Sístole: período de relaxamento dos átrios.
Diástole: período de contração dos átrios.
· B1: fechamento da válvula mitral
· B2: fechamento da válvula aórtica
· Não Fisiológico:
· B3: enchimento rápido do ventrículo durante a diástole
· B4: contração atrial (enchimento de ventrículo hipertrofiado)
❤ Ausculta cardíaca
Foco de ausculta - Paciente Normolíneo, mediano
1. Foco Aórtico: 2º EICD direito, junto ao esternal (ou linha paraesternal).
2. Foco Pulmonar: 2ºEICE esquerdo, junto ao esterno
3. Foco Aórtico acessório: 3 – 4ºEICE próximo ao externo
4. Foco Tricúspide: Base do processo xifóide, ligeiramente para a esquerda (alguns livros tb apontam 4/5° EICE na linha paraesternal esquerna, junto ao processo xifoide). 
5. Foco Mitral: Ictus cordis (5ºEICE)
❤ Bulhas cardíacas: (Normofonéticas)
*BRE – alteração no ECG, lentidão no fechamento das válvulas pq diminui a comunicação estímulo elétrica para ocorrer a contração muscular. A válvula mitral terá uma alteração da musculatura – sinalização – VE contrai – aumenta a pressão dentro do VE e sinaliza que tem q fechar a válvula.
❤ Primeira Bulha (B1) – TUM
- Fechamento da válvula mitral e tricúspide, sendo que o componente mitral antecede o tricúspide.
Obs: A mitral é mais forte porque tem a musculatura do VE muito mais envolvida, aumenta a pressão dentro do V mais rápido e fecha mais rápido do que a tricúspide.
- Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo 
- Timbre mais grave 
- Duração um pouco maior que B2
- Não altera com a inspiração
- Desdobramento B1 (TLUM) pode ser fisiológico, em jovens (agitação). Se amplo pensar em bloqueio de ramo direito que retarda muito a contração do VD e com isso o fechamento da tricúspide.
PROVA! 
Bloqueio de Ramo EsquerdoGrau 3 – Qual seria o atraso?
Atraso no mitral, desdobramento paradoxal de B1(?) – fecha junto ou um pouco depois da tricúspide - 
❤ Segunda Bulha (B2) – TA
- Fechamento da válvula aórtica e pulmonar 
- São mais agudo e seco
- Componente aórtico é o mais audível.
- Sofre interferência da inspiração 
- Criança temos a 2ª bulha mais audível no foco pulmonar e nos adultos mais audível no foco aórtico.
Desdobramento de B2:
- Expiração ambas valvas fecham sincronicamente, gerando som único.
- Inspiração: aumento retorno venoso para VD prolongando sua sístole, com isso retarda o fechamento do componente pulmonar. Desdobramento fisiológico de B2. (TLA) 
- Grau de desdobramento varia e encontrado em quase todas as crianças.
❤ Terceira Bulha (B3) – TU
- Protodiastólico (início da diastólica, logo após B2 – TUM-TÁ-TU) – alguns livros usam o tele-sistólico não muito confiável.
- Representa a vibração da parede ventricular subitamente distendida pelo fluxo sanguíneo.
- Mais audível em foco mitral e em decúbito de Pachon
- Mais audível com a campânula (baixa frequência)
- Pode ser fisiológico em crianças e adultos jovens
- Marca disfunção sistólica principalmente quando associado com desvio o ictus para axila
❤ Quarta Bulha (B4) - TU
- Ruído débil pré-sistólico (fim da diástole)
- Enchimento ventricular rápido sobre um ventrículo hipertrofiado (hipertensão arterial – aumento do miocárdio, pode tb ser do lado direito na tricúspide com hipertensão pulmonar) com redução da complacência.
- Depende da contração atrial (corresponde a 25% do enchimento ventricular) – B4 ausente na fibrilação atrial
- Hipertensão arterial sistêmica e pulmonar, estenose aórtica e pulmonar, miocardiopatia hipertrófica (jovens).
- Ritmo de Gálope: adição de uma terceira bulha – acessória – B4.
PROVA! No ritmo de galope, onde percebemos uma terceira bulha, qual a bulha encontrada? B4!
	TUM-TA – TUM-TA = RITMO NORMAL
TLUM-TA – TLUM-TA = DESDOBRAMENTO DE B1
TUM-TLA – TUM-TLA = DESDOBRAMENTO DE B2
TU-TUM-TA – TU-TUM-TA = RITMO GALOPE (B4)
TUM-TA-TU – TUM-TA-TU = B3 
❤ SOPROS
· Sons cardíacos de maior duração
· São causados pelo fluxo cardíaco turbulento
· Em adultos são usualmente patológicos
· Podem ser sistólicos (podem ser inocentes – fisiológicos), diastólicos (quase sempre patológicos) ou contínuos (raros e sempre patológicos)
· Quando de grande intensidade produzem frêmito na parede torácica (no mínimo acima de 3)
· Representam lesão valvar ou comunicação anormal intercavidades cardíacas (alteração no fluxo nas comunicações entre as câmaras cardíacas).
Obs: Sopro em crianças, dependendo da intensidade, pode ser normal.
Avaliar os critérios MUITO IMPORTANTE!!: 
1- Localização (focos de ausculta) 
2- Timbre (Suave/ rude/ musical/ aspirativo/ em jato ruflar) 
3- Irradiação (axila, pescoço, borda esternal, região interescapular) 
4- Modificações com manobras 
5- Intensidade (graduar em cruzes: +1 até 6+) 
6-Tipos e localização no ciclo cardíaco: sistólicos/ diastólico
PROVA! Localize o ponto de ausculta.
Aluno informa as localizações dos focos anatomicamente.
Caso você ausculte um sopro, quais são os critérios que você que avaliar no sopro?
Resposta: Sofro – localização: foco de ausculta – timbre – irradiação – manobras (Riviero e Handgrip) – intensidade (se tiver frêmito – já pode dizer acima de 3+) – tipo (sopro sistólico regurgitativo no foco mitral que irradia para a axila que piora com a manobra de handgrip, de 4+).
❤ Manobras Semiológicas para Sopro Cardíacos:
1) Manobras que AUMENTAM RETORNO VENOSO:
 
 Aumenta o volume do cavidades direitas e esquerdas (faz a contração das panturrilhas, aumentando a câmara esquerda e direita, faz uma contração das artérias cavas abdominais e aumenta o retorno para o átrio direito – manobra utilizada em posições antálgicas, cardiopatias congênitas, alterações dos 2 lados do coração, as crianças adotam essa posição para melhorar a sintomatologia).
- Agachamento (posição de cócoras)
- Posição em decúbito dorsal (facilita retorno venoso)
	Cócoras (agachamento rápido):
· Compressão do sistema venoso dos membros inferiores e vasos abdominais.
· Melhorar a oxigenação maior sangue indo para o pulmão, que acontece após exercício vigoroso. 
 Aumenta somente o volume das cavidades direitas (AD e VD) 
- Inspiração Profunda (Manobra de Rivero-Carvalho)
	Rivero-Carvalho:
· Manobra de inspiração profunda, com aumento do retorno venoso para coração direito, aumentando o volume e fluxo de sangue a direita.
Prova! Me fale uma manobra que aumenta o retorno venoso?
Professor, vamos fazer uma inspiração profunda para aumentar o retorno venoso no átrio direito e ventrículo direito – Manobra de Rivero-Carvalho.
2) Manobras que REDUZEM O RETORNO VENOSO:
Quando fica em pé tb.
 Reduzem os volumes de sangue no coração direito (mais importante) e esquerdo. 
- Valsava (expiração forçada)
- Posição ortostática (dificulta retorno venoso)
	Valsava:
Manobra de expiração forçada tampando a boca e o nariz. Levando a um súbito aumento da pressão intratorácica, com isso reduzindo repentinamente o retorno venoso a ambos os ventrículos. Inverso da posição de cócoras.
Obs: Pneumotórax bilateral – causa síndrome de baixo débito - aumenta pressão intratorácica.
3) Manobras para AUMENTAR A RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA
	Handgrip:
Manobra que consiste num esforço isométrico, apertando alguma coisa ou não com as mãos. Causando aumento da resistência vascular sistêmica e com isso reduzindo a ejeção de sangue pela valva aórtica e pelo trato de saída do VE. Aumento da pós-carga, injeta menos sangue e com isso aumenta seu volume cavitário. 
4) Manobras para REDUZIR A RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA
- Vasodilatador = inalação amilnitrito. Não é bem uma manobra semiológica!
	
❤ Sopros Sistólicos
1) ESTENOSE AÓRTICA (EA):
*Estenose é a dificuldade de ejetar sangue e a manobra de handgrip piora a ejeção, não ejeta nada, não tem som, mas não melhora a estenose e sim piora.
· Mesosistólico, inicia após a B1 e termina antes da B2
· Sopro em DIAMANTE
· Hipofonese de B2
· Mais audível em foco aórtico e irradia para região cervical carótidas e pode também irradiar para foco mitral* (Fenômeno de Gallavardin)
Obs: Sopro que vai se ejetando, crescendo, sendo maior na metade – mesosistólico e depois desce. Entre B1 e B2. Dificuldade de abertura da válvula, que leva a uma hipofonese de B2.
· Manobra de handgrip reduz o sopro de EA (som menos audível – aumento mais a pós carga – diminui o sopro e piora o sintoma da estenose aórtica).
· Ruído de ejeção
· B4 (ventrículo fica hipertrófico) – ritmo de galope.
· Ictus propulsivo
· Desdobramento paradoxal de B2 (estenose atrasando o fechamento do componente aórtico da B2 – pulmonar fecha mais rápido que o aórtico – paradoxal pq o normal é o aórtico fechar antes do pulmonar)
· Fenômeno de Gallavardin: vibração da estrutura aórtica faz vibrar também a valva mitral normal. 
*O paciente tem uma estenose aórtica que contamina com sopro sistólico mitral. Contaminação ou IM? Manobra de Handgrip.
PROVA! Como diferenciar então diferenciar de uma patologia própria da valva mitral (insuf. Mitral)? 
Resposta: pedimos para fazer manobra de Handgrip, pois essa manobra vai aumentar a minha resistência vascular, vai dificultar a ejeção de sangue para a aorta e o som some. Aumenta mais o sangue dentro do VE. E se houver uma doença na válvula mitral, vai regurgitar sangue, explodir, vazar pela válvula mitral. Se essa válvula mitral não estiver doente, se for só contaminação da estenose aórtica, ela desaparecerá. Tanto na aorta como na mitral.
Ou seja, a estenose aórtica reduz o sopro (desaparece a sua repercucussão no foco mitral). Sopro por IM seria o contrário, o handgrip pioraria o sopro no foco mitral (aumento) e acabaria com o sopro da estenose aórtica.
2) ESTENOSE PULMONAR (EP):
· Semelhante ao da EA
· AUMENTA (som) com a manobra de RIVERO-CARVALHO (porque pulmonar é lado direito)
· Desdobramento amplo de B2 (atrasa mais ainda)
· Irradia para região infra-escapularesquerda
· Clique de abertura (som emperrado) presente nos casos leves (dilatação pós-estenose)
· Associados a cardiopatias congênitas
· Formas graves observamos batimento de VD (Ictus de VD - palpável)
· Tetralogia de Fallot (estenose pulmonar infundibulovalvar)
3) INSUFIÊNCIA MITRAL: (IM)
· Sopro de regurgitação em decrescente
· Fechamento incompleto de da valva mitral
· Inicia junto com a B1 e podem ultrapassar B2 (regurgitação ocorre enquanto a pressão do ventrículo estiver maior que a do átrio – pode se tornar holossistolico)
· Recobri B1 e pode recobrir também B2.
· B3 (pq fica sangue dentro do VE) e podemos encontrar (normalmente) também B4 (contração atrial vigorosa – o átrio fica com mais sangue para ejetar)
· Irradia para região axilar, borda esternais de baixo para cima e interescapular (folheto posterior)
· Aumenta com manobra de Handgrip (aumento de pós carga – aumento do refluxo de sangue do ventrículo para o átrio na mitral)
· Causas: febre reumática, prolapso de valva mitral, infarto agudo do miocárdio, miocardiopatia dilatada. 
· SOPRO CIRCULAR DE MIGUEL COUTO - Presente na insuficiência mitral crônica, quando o sopro irradia em circular pelo dorso.
· Telesistólicos mais sugestivos de prolapso de valva mitral (muito comum em crianças as vezes, finalzinho da sístole no foco mitral).
*Sopro contínuo seria na sístole e na diastole.
Poderia ser contínuo na sístole.
4) INSUFIÊNCIA TRICÚSPIDE: (IT)
· Sopro de regurgitação em decrescente
· Semelhante aos achados da IM
· Piora com a manobra de Rivero-Carvalho (direita)
· Mais audível em foco tricúspide 
· Onda V gigante no pulso jugular 
· Ictus de VD palpável
!!!Pulsação hepática sistólica (casos graves) – clássico!!!
PROVA!! Qual o achado clássico da IT em pacientes usuários de drogas? Pulsação hepática sistólica
*Piora sempre com RV – direita – na sístole, seja por estenose pulmonar ou insuficiência tricúspide – sempre piora!!
*Pode também ter uma jugular pulsátil.
 Prolapso de valva mitral: 
Fica mais audível quando fazemos valsava, porque há diminuição do volume ventricular, com isso o prolapso se antecipa e o sopro fica mais mesotelesistólico. Quando fazemos handgrip o prolapso é retardado e com isso o sopro fica mais intenso, só que mais telessitólico. Por isso, podemos dizer que valsava deixa o sopro mais perceptível por prolongar sua duração.
CIV (comunicação interventricular)
· Mais audível em foco tricúspide e aórtico acessório 
· Irradia para borda esternal direita 
Mais intenso quanto menor for o orifício
❤ Sopros Diastólicos
1) INSUFICIÊNCIA AÓRTICA (IA):
· Incapacidade do fechamento das sigmóides aórticas, permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue.
· Sopro aspirativo, suave de alta frequência (diafragma), decrescente
· Audível em foco aórtico e aórtico acessório
· Leva a hipertrofia e dilatação do VE (Ictus globoso e propulsivo)
· Irradia para foco mitral 
· Sopro de Cole-Cecil: sopro de IA mais audível em foco mitral (irradia) por aumento do diâmetro AP do tórax.
· Mais audível (intenso) na manobra de handgrip (aumenta a pós carga e piora a insuficiência), flexão do tronco e posição sentada e diminui com valsava.
· Causas: Sífilis terciaria, Febre reumática, ateroesclerose, endocardite infecciosa e doença primarias das valvas
*IM – sopro regurgitativo e IA – sopro aspirativo
 SINAIS PERIFÉRICOS DA IA: 
· Pressão diferencial aumentada (160x60 ou 140x00)
· Pulso amplo e célere (pulso martelo d`água ou Corrigan)
· Danças das artérias (pulsações visíveis nas carótidas - interna e externa)
· Oscilação da cabeça para frente: Sinal de Musset
· Oscilação da cabeça para trás: Sinal de Felletti 
· Pulsação da base da língua: Sinal de Minervini (Para gravar: Bruva – Minerva rsrs)
· Pulsação da úvula: Sinal de Müller (Paciente relata o coração sentindo na garganta)
· Pulsação dos leitos ungueais: Sinal de Quincke (vermelho e branco na unha)
· Pulsação das púpilas: Sinal de Landdolfi (miose e midríase)
· Pulsação do Baço: Sinal de Gerhard 
· Pulsação do Fígado: Sinal de Rosenbach
· Sinal do Traube ou Duroziez: ruído sistólico e diastólico na art. Femoral (controverso)
*Repercussão da injeção da IA – aspirativo – movimentação alterada. 
 SOPRO DE AUSTIM-FLINT: (PROVA!) 
Nos casos severos de IA temos um grande fluxo regurgitante que causa o fechamento parcial do folheto anterior da valva mitral na diástole. Com isso temos um sopro de estenose mitral (funcional), sem hiperfonese de B1 e sem estalido de abertura (PROVA!). 
*Sinais de estenose mitral sem uma estenose mitral verdadeira, ou seja, sem hiperfonese e sem estalido de abertura. Então paciente tem um sopro diastólico no FA e sopro dias no FM. 2 sopros dias diferentes no FM e FA? Como fazer?
Manobras que vão alterar o sopro para saber se é um sopro realmente com 2 lesões (EA e IM) ou se é só um IM fazendo um acúmulo de sangue dentro do VD e não tenho espaço suficiente para baixar o folheto e abrir a válvula mitral. 
Logo, uma IM causando uma estenose funcional (exemplo: tem tanta coisa dentro do quarto que você não consegue mais abrir. Será que a porta está emperrada ou você não consegue mesmo abrir devido ao espaço ocupado?).
2) INSUFICIÊNCIA PULMONAR (IP):
· Desdobramento de B2 amplo
· Pode gerar pulsação em VD
 SEM HIPERTESÃO PULMONAR 
· Sopro é grave e com frequência baixa
· Mais audível em borda esternal esquerda no 2-3º EIC
· Aumenta de intensidade na manobra de Rivero-Carvalho
 COM HIPERTENSÃO PULMONAR 
· Sopro mais agudo e de alta frequência
· Não modifica com manobra de Rivero-Carvalho, PORQUE O SISTEMA PULMONAR NÃO ESTÁ SOBRE PRESSÃO (já está com a pressão aumentada, por isso nada muda)
· Hiperfonese de P2 (inicia em P2 e termina antes da B1- prodiastólica)
· Irradia para borda esternal direita (2-3º EICD) – Sopro de Graham-Steel
*Sopro Circular de Miguel Couto tb - irradia p as costas.
3) ESTENOSE MITRAL:
· Sopro de hiperfluxo através de valvas A-V estenosadas.
· Som grave e descontínuo, de baixa frequência
· Inicia-se logo após B2 e termina antes da B1
· Estalido de abertura pode está presente
· Pode haver reforço pré-sistólico por contração atrial 
· Hiperfonese de B1 (quando estiver muita estenose não ouve nada – cuidado!)
· Pode haver: sinais de hipertensão pulmonar, cianose, tosse, dispneia paroxística noturna e hemoptise
 SOPRO DE CAREY –COOMBS: 
· Sopro por hiperfluxo através mitral não estenótica. Isso ocorre pelo grande volume regurgitado para o átrio na sístole devido uma insuficiência mitral, e que deve voltar ao ventrículo na diástole.
· Sopro sistólico (IM) e um sopro diastólico (hiperfluxo) 
*Sopro contínuo, mas sem patologia. Sopro IM verdadeira que levou tanto sangue para dentro do átrio, que quando abre a válvula, não tem estenose. Porque a pressão é muito grande para abrir e ela faz um som semelhante a EM, mas não tem, sendo apenas um hiperfluxo.
4) ESTENOSE TRICÚSPIDE (ET):
· Semelhante ao da EM
· Aumenta de intensidade na manobra de Rivero-Carvalho
· Diminui com manobra de Valsava 
· Mais audível em fomo tricúspide e em decúbito lateral direito também pode ajudar
· Não há estalido de abertura em geral, assim como hiperfonese B1
❤ Sopros Sistodiastólicos
Ocorrem na sístole apresenta pequena pausa e volta ocorrer na diástole:
· Insuficiência aórtica grave (sistólico por hiperfluxo)
· Dupla lesão aórtica
· Sopro de Carey-Coombs (IM com hiperfluxo diastólico)
· Dupla lesão mitral
*Essas não têm patologia, só contaminação em sopro.
❤ Outros Sopros 
 Persistência do Canal Arterial (PCA) 
· Sopro contínuo “em maquinaria”, acentuado na sístole
· Diminui na inspiração (Rivero-Carvalho)
· Mais audível entre o 2-3º EICE 
 Cardiomiopatia hipertrófica 
· Hipertrofia septal concêntrica, assimétrica que leva estenose subaórtica dinâmica (ora está, ora não está estenosada)
· Ictus propulsivo e tópico (5 EIC – ictus no local correto, só que propulsivo e tem B4).
· B4
· Sopro mesosistólico que aumenta com valsava e diminui com handgrip e posição de cócoras(diferente). 
❤ Sons do Pericárdio 
 Pericardite aguda: 
· Ausculta de Atrito pericárdio (raro cobrar em prova)
	Som contínuo, mas intenso na sístole, não guarda relação com o ciclo cardíaco.
	Mais perceptíveis na borda esternal esquerda
 
 “Knock” pericárdio: (sequela) (raro cobrar em prova) 
· Idêntico ao B3, porém de alta frequência 
· Representa a vibração do pericárdio endurecido e calcificada
 “Crunch” pericárdio (Sinal de Hamman) 
· Pneumopericárdio ou Pneumomediastino
· Som sistolodiastólico intenso
“Ruído de roda de moinho”
❤ Exame Físico – PROVA!!
- Aparelho cardiovascular: Sem alterações ectoscópicas, não observamos turgência jugular patológica, assim como pulsações visíveis. 
- Sem frêmito à palpação. Ictus cordis invisível, palpável no 5ºEICE ocupando duas polpas digitais, cerca de um espaço intercostal e móvel.
- Ritmo cardíaco regular em dois tempos com bulhas normofonéticas sem sopro e sem extrassístoles (RCR 2T BNF s/ S e ES). Ex: B1 desdobrada: RCR 2T B1 desdobrada BNF s/ S e ES.
*Poderia colocar não propulsivo, mas pelo hábito de colocar somente o que está visível.