Resumo ITU E UROLITÍASE

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CI
 DOENÇAS DO TRATO URINÁRIO 
Infecção do trato urinário:
Inclui basicamente processos infecciosos que acometem bexiga e rim. 
Em tese uma uretrite também é uma infecção do trato urinário, mas é difícil você ter cistite sem haver uretrite e a uretrite geralmente está mais presente no contexto de DST.
ITU cistite uma infecção urinária baixa e pielonefrite infecção urinaria alta
Condição extremamente prevalente 15% das prescrições dos antibióticos 
Causa de frequente internações 
 PATOGÊNESE 
Colonização do entroito da uretra pela bactéria Ascenção via uretra Alcança a bexiga Cistite (Ou fica Ou pode subir) Ascensão via ureter Pielonefrite (rim)
Pode ir direto para o rim sem fazer cistite. Mas essa pode ganhar os rins de outras formas os pacientes que tem sepse ou focos bacterianos em outros lugares, por via hematogênica ou via linfática essa bactéria também pode se deslocar em direção ao rim e realizar uma pielonefrite.
É obrigatório ter sintoma de cistite antes de ter pielonefrite? Não
Muito mais comum em mulheres pela anatomia feminina 
 A uretra da mulher é curta 
 A bactéria vem do ânus e na mulher esse trajeto também é curto
 A ascensão até da uretra feminina até a bexiga na mulher é mais fácil 
CISTITE
FATORES DE RISCO (Mulheres é mais comum)
 PRÉ-MENOPAUSA: 
Relação sexual Realiza atrito na área e leva bactérias, além de entrar em contato com a flora de outra pessoa.
Micção pós-coito Para impedir que a bactéria tenha ascensão pela uretra 
Uso de espermicida Elas podem fazer seleção de flora
Novo parceiro Uma nova flora bacteriana 
História materna positiva Importante 
ITU na infância Ou já nasceu com esse fator de risco Ou então teve sequelas anatômicas, que podem vir a gerar um risco adicional.
 PÓS-MENOPAUSA: 
ITU pré-menopausa Continua com os mesmos fatores de risco 
Incontinência urinaria 
Atrofia genital Começa a ficar mais fácil pra bactéria subir, pois a mucosa vai perdendo a capacidade de se defender 
Cistocele bexiga baixa, com a mudança da anatomia fica mais fácil a colonização 
Performance status Autocuidado deficiente, uso de fraldas. 
CLASSIFICAÇÃO (Baixa Cistite e Alta Pielonefrite)
Não-complicada Cistite
ITU baixa ou alta na ausência de fatores de risco para falha terapêutica.
Ou seja, mulher jovem não grávida, que não tem ITU de repetição e não está em urosepse
Complicada Pielonefrite
ITU alta ou baixa + fatores de risco
Fatores de risco: DM não controlado, gravidez, infecção hospitalar, doença renal prévia, obstrução, cateter, anormalidade anatômica, rim transplantado, imunodepressão, germe resistente, ITU de repetição, paciente graves.
Ex: Mulher jovem não gravida que esteja com pielonefrite e em sepse é uma UTI complicada.
PATÓGENOS:
Escherichia coli 75-95%. É o mais comum, devemos cobrir logo. 
Outras enterobactérias (Proteus mirabilis, Klebiella pneumoniae), Staphylococcus saprophyticus.
Isolamento de outros patógenos em mulheres sem fatores de risco Afastar contaminação, a menos que o paciente esteja em sepse.
CLASSIFICAÇÃO:
Tipo de infecção:
Cistite (90%) Baixa, mais comum
Pielonefrite (10%) Alta
Sintomas pode ser sintomática (antibiótico) e assintomático que deve ser tratado quando a pessoa estiver grávida
Sintomas:
Sintomática
Assintomática
Todos os casos sintomáticos devem ser tratados com antibióticos com antibióticos 
Só as pacientes gravidas assintomáticas devem ser tratadas. Bacteriuria na gravida deve ser tratada.
Recorrência
Esporádica: ≤ 1 ITU/6 meses e ≤ 2 ITU/ano: O paciente apresenta no máximo uma a cada 06 meses e máximo 2 ao ano. Se o paciente apresentar 2 com o intervalo < 6 meses essa é recorrente, mesmo que ocorra 2 em um ano.
Recorrente: ≥ 2 ITU/6 meses e ≥ 3 ITU/ano: O paciente apresenta 2 em menos de 6 meses ou 3 ao ano. 
Complicada ou não complicada
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
	TIPOS DE ITU
	SINTOMA TÍPICOS
	CISTITE
	Policiúria
Disúria 
Dor supra púbica
Dor ao urinar 
Não apresenta febre
Pode apresentar: hematúria, a urina pode mudar de odor. 
São sintomas súbitos. 
	PIELONEFRITE
	Febre
Calafrios 
Dor nos flancos (dor lombar)
Sinal de Giordano: não é patognomônico da doença, o sinal significa inflamação na loja renal. 
	SEPSE URINÁRIA
	Febre 
Calafrios 
Coque séptico
*Cuidado: O idoso pode não fazer febre. 
*O paciente com pielonefrite pode ou não ter os sintomas de cistite. 
*A sepse urinária tem a mesma sintomatologia de outras sepses.
*Na pielonefrite, o sinal de Giordano nem sempre vai estar presente; quando está, aumenta a suspeita de pielonefrite. 
Cistite
Início rápido, sintomas em menos de 24h 
Febre é incomum Se houver febre suspeita-se de pielonefrite.
3-5 dias de duração
ATB não diminui a duração: Os sintomas de cistite vão desaparecer sem/com o antibiótico. O uso do antibiótico é para o paciente não ter evolução para uma pielonefrite e para não continuar colonizada por aquela bactéria. 
Pielonefrite
Com ou sem sintomas prévios de cistite
Dor lombar e febre Clássico 
Pode apresentar hematúria, sinal de Giordano, sinais de sepse. 
DIAGNÓSTICO DE CISTITE CLÍNICO:
Cistite/pielonefrite não complicadas
Manifestações clínicas
Evidência de piúria e/ou bacteriúria
Sumário de urina: nitrito positivo, cristais, hematúria, piúria, bacteriúria 
Sumário de urina de uma cistite: Bactéria, leucócito, hematúria, nitrito (+). Pelo menos piúria.
Sumário de urina de uma pielonefrite: cilindro, hematúria dismorfica. 
* Em pacientes mulheres, não gravidas, com sintomas de cistite típicos, na ausência de infecções recorrentes e sem sinais/sintomas de sepse Não é necessário de exames para iniciar o tratamento.
* Em todos os outros casos você realiza o diagnóstico clínico e inicia antibiótico, mas é necessário exames (sumário de urina + urocultura com antibiograma). Ex: Idoso = função renal, hemograma devem ser pedidos.
Urocultura: Pielonefrite, ausência de melhora/recorrência em 2-4 semanas, sintomas atípicos, gestantes e homens.
ITU não complicada geralmente não necessita de outros exames laboratoriais mas se é uma ITU complicada você decide dependendo do caso. Ex: É um idoso, devemos realizar um hemograma e função renal. Em pacientes sépticos deve realizar a investigação de sepse.
Exames de imagem não são feitos de rotina: ITU de repetição, ITU no homem, geralmente pedimos exame de imagem o porque que teve a infecção urinaria USG de rins e vias urinarias.
TRATAMENTO:
Antibioticoterapia para todos os casos sintomáticos. 
Tratamento inicial geralmente é empírico A maioria dos pacientes não vão realizar urocultura e nos que vão realizar, a gente não vai esperar 3 dias para o exame ficar pronto e com isso iniciar o tratamento. O tratamento é empírico e eu vou cobrir a ESCHERICHIA COLI e outras enterobactérias. 
Conhecer perfil de sensibilidade
É um paciente idoso que está em Home Care e está usando cateter? ITU em contexto hospital? É outro esquema diferente do normal empírico.
Ambulatorial x internamento Outra decisão é se vai internar o paciente. Paciente com cistite normalmente não interna, mas pacientes com pielonefrite pode precisar internar. Quem você não interna com pielonefrite? Mulheres jovens, não gravidas e que não esta em sepse. O restante você pode não internar se o estado geral do paciente estiver bom, se ele tiver boa aderência ao tratamento, se você tiver controle desse paciente e se ele não tiver outros fatores de risco. A maioria dos médicos optam por internar, por questão de proteção. Se o paciente apresentar sintomas/sinais de sepse você precisa internar. Outros casos que necessita internar: paciente com imunodepressão, rim transplantado e está com pielonefrite. 
Recomendação 2011 - Ciprofloxacino 500mg (12/12h)
- Levofloxacino 500mg (1x/dia)
- Lomefloxacino 400 mg (1x/dia; não encontra).
Nova recomendação - Nitrofurantoína 100mg
- Bactrim – TMP+SMZ 
Cistite:
A escolha do medicamento depende de cada caso. 
Tratamento de cistite não complicadaNitrofurantoína ou Bactrim são boas opções. 
Ex: Mulher jovem, não grávida, sem sinais/sintomas de sepse, sem ITU de repetição. 
Nitrofurotoína provavelmente não vai ser uma boa droga em paciente com ITU e com fatores de risco.
Ex: ITU de repetição (que usou Nitrofurantoína e Bactrim nos últimos meses, devemos utilizar um outro antibiótico como os betalactâmicos, cefalosporina), diabético, imunodeprimido. 
Pielonefrite:
Depende do paciente. 
Se for tratado em casa, é tratado com Levofloxacino ou Ciprofloxacino, mínimo 07 dias.
Se está internado, Ceftriaxona; a depreender do caso, Meropenem. 
PREVENÇÃO: 
Higiene adequada
Micção pós-coito
Cuidados com cateteres: ITU por cateter é muito comum no hospital Não se manipula cateter com luva de procedimento
Analgesia Devemos realizar analgésicos, pois a infecção vai durar cerca de 3-5 dias mesmo com o uso do antibiótico – Usar com cuidado. O for pyridium é um analgésico específico para cistite (esse não é o único), esse tem um perfil de nefro e hepatotoxicidade alto, por isso não se deve usar mais de 03 dias principalmente associado com o uso de antibiótico; a urina com o uso do pyridium muda a cor (fosforecente/brilhando). 
Condon: é tipo uma sonda urinária, é um tubo que vai colher a urina, mas não entra nada na uretra. Esse aumenta muito pouco o risco de infecção. Mas esse não resolve o problema de retenção urinária. 
Vitamina C, previne infecção urinária? Não tem muita evidência
Cranberry previne infecção urinária? Tem evidências de que o uso crônico ajuda pacientes com ITU de repetição, porque ele age como imunomodulador.
NEFROLITÍASE
CONCEITO: 
Massa cristalina que se forma nos rins e tem tamanho suficiente para ser clinicamente identificável: Por sintomas ou imagem.
Cristal sai na urina, o paciente pode ter cristalúria. Esse paciente tem risco para desenvolver uma nefrolitíase, pois esse cristal pode crescer.
Pedra sente/vê
Desequilíbrio da concentração de certas substâncias na urina: Supersaturação e cristalúria
É a questão do suco de laranja com açúcar: você adiciona uma colher de açúcar em um suco e mexe, esse é totalmente dissolvido, você não vê cristais de açúcar no fundo do copo. Mas se você adicionar mais açúcar, vai chegar uma hora que a saturação de açúcar no suco vai atingir o máximo de diluição e vai aparecer os cristais de açúcar no fundo do corpo, independente de quanto você misture não vai dissolver pois chegou na supersaturação. 
FATORES DE RISCO
Intrínsecos
Sexo masculino
Brancos
Alterações anatômicas
3ª a 4ª década de vida (20 – 30 anos)
Genética Implica, pois pode ser devido a um distúrbio metabólico como Hipercalciúria que é genético. 
Distúrbios metabólicos e endócrinos
pH urinário Vai depender do cálculo: pH alcalino/pH ácido.
Extrínsecos
Ingesta hídrica 
Dieta
Ocupação: Pacientes que seguram muito tempo a urina, sedentária ou que não ingere muita água. 
Sedentarismo
Clima quente é difícil se manter hidratado em um clima quente.
Uso de drogas litogênicas
EPIDEMIOLOGIA
Varia de acordo com a população: 1-20% Caucasiano tem maior incidência.
30% dos portadores da doença necessitam de hospitalização
15% são submetidos a algum procedimento
20 a 40 anos de idade Pode ter em qualquer idade 
50% dos portadores terão novo episódio em algum momento da vida
30% das vezes esse novo episódio acontece em 3 anos Recorrência em curto prazo
É raro criança com nefrolitíase. Uma criança com nefrolítiase tem algum problema hormonal grave 
FISIOPATOLOGIA: (não é para se prender nisso)
Supersaturação 
Nucleação
Crescimento do cristal
Agregação
Hipercaliciúria 
Hiperoxalúria
Hiperuricosúria
Cistunúria
Inicia com a supersaturação Nucleação é a 1ª unidade do cristal (1ª molécula de oxilata + 1ª molécula de cálcio = Oxalato de cálcio) Esse cristal vai agregar, ocorrendo o crescimento do cristal. Para isso ele fica preso ou na pelve renal ou nos túbulos do ureter, esse vai juntando outras moléculas de oxalato de cálcio - Hipercalciúria – Hiperoxalúria – Hiperuricosúria – cistiúria
Existem fatores de risco para isso: metabólicos
 Hipercalciúria (mais cálcio na urina): tem mais cálcio na urina é um fator de risco.
 Hiperoxalúria: vai formar mais cálculos de oxalato de cálcio 
 Hiperuricosúria: vai formar mais cálculos de ácido úrico
 Não tem uma boa cistinúria, a cistina forma complexo com o cálcio que é mais solúvel.
Vai depender o componente que está saindo na urina do paciente.
Diferentes componentes de cálculo (o + comum é cálcio)
Diferentes fatores de risco
Métodos diagnósticos
Implicações clínicas
O mais comum são os cálculos de cálcio; dentro dos cálculos de cálcio, o mais comum é o de oxalato de cálcio. Dos cálculos que não são de cálcio, os mais comuns são os de ácido úrico, cistina, estruvita (infeccioso, são mais raros).
Cálculo de Oxalato de cálcio
Supersaturação/desidratação Fatores de risco, desidratação sempre vai ser um fator de risco
Hipercalciúria
Hiperoxalúria
Hipernatriúria – aumenta eliminação de cálcio
Hiperuricosúria – diminui o pH 
Hipocitratúria – inibidor 
Se trata o sal, que vem dentre outras coisas das frutas cítricas e que ele inibe a formação de cálculo. 
A maioria gosta de um pH ácido, mas existe cálculos que gostam de urina alcalina.
Cálculo de Ácido úrico
Produto do metabolismo das purinas (DNA)
Desidratação
Baixo pH
Acidose tubular renal
Gota
Quimioterapia – tumores hematológicos
Estruvita (Cálculo infeccioso) Fosfato amoníaco de magnésio 
Bactérias produtores de uréase Essa enzima quebra ureia e produz amônia. Ao produzir amônia ela aumenta o pH, que favorece que amônia aumentada se junto com magnésio e ureia, formando o cálculo.
pH > 7
Crescimento muito grande (alta morbidade) Cálculo coraliformes (Normalmente necessita de cirurgia)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Assintomática – maior parte do tempo 
Cólica renal – dor abrupta (súbita), lancinante, muito intensa Manifestação clínica clássica 
Se relaciona com obstrução, para doer tem que impactar. Se está impactado, está obstruindo fluxo urinário pode fazer uma hidronefrose que pode lesar o rim, fazendo uma cicatriz no rim e não futuro pode complicar. E se tem obstrução de fluxo urinário pode fazer pielonefrite/infecção secundária. 
Relacionada com:
Obstrução – Insuficiência renal pós-renal (pode gerar uma cicatriz renal)
Infecção – pielonefrite secundária
Pródromos frequentes Devido a intensidade da dor, pode fazer “tipo” uma síndrome vaso-vagal. Devido a liberação neuro- hormonal, devido ao impulso vagal, ocasionado pela dor.
Náuseas e vômitos
Hipotensão
Hipersudorese
Sialorreia
Características típicas:
Caráter ondulante A dor não melhora, tem períodos de piora. Ou esta muito intensa Ou insuportável. 
Sem posição de alívio Não tem posição de conforto
Localização mal definida, devido a ser uma dor visceral O local da dor está relacionado com o local que o cálculo está, mas essa dor pode irradiar para diversos locais.
Piora com a ingesta hídrica Devido ao fluxo urinário, que a pressão sobre o cálculo.
Irradiação inguinal ou genital homolateral 
No rim:
Cólica renal Não é sempre (>10mm na pelve renal)
Hematúria 
Infecção urinária 
No ureter:
Cólica renal
Hematúria macro ou microscópica
Dor irradiada para região inguinal/testículos
Sintomas de cistite inflamação ou infecção 2a
Reflexo vaso vagal
Na bexiga:
Dor ao urinar
Sintomas de obstrução
Hematúria 
ITU
PONTOS ANATÔMICOS ONDE O CÁLCULO FICA PRESO: O ureter tem 3 pontos de constrição fisiológica:
JUP – Junção ureterpélvica ou uretropiélica (A pelve renal vira ureter) dor lombar e em flanco direito
Por cima dos vasos ilíacos (faz uma curva) dor lombar e fosse ilíaca
JUV – Junção ureterovesical (Quando o ureter entra na bexiga, faz um ângulo) dor em fossa ilíaca + sintomas de cistite
*O cálculo pode ficar preso em qualquer local, vai depender do tamanho dele. Esse locais descritos são os maisfrequentes. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Lombalgia osteomuscular Se relaciona com movimentação, melhora com o repouso e tem dor a palpação.
Hidronefrose de outras causas 
Pielonefrite aguda Confunde muito, pois o paciente com cálculo pode fazer ITU 2a com sinal de Giordano. 
Abdome agudo (colecistite, pancreatite, apendicite) Dor visceral é complicada. 
Doenças ginecológicas 
Dor nevrálgica (herpes zoster, lombociatalgia) Dor de herpes é uma dor somática em queimação, a lombociatalgia é uma dor que tem uma irradiação específica, é uma dor que tem relação com a movimentação, que queima. Dor neurológica é diferente de visceral.
Dor reflexa (orquiepididimite) É uma dor que sobe.
EXAME FÍSICO:
Estado geral, dados vitais, investigar se existe infecção secundária 
Posição antálgica (inclinação para o lado afetado) 
Sinal de Giordano Não afasta nefrolitíase, mas pode ser que junto com a nefrolitíase haja uma pielonefrite.
EXAMES DIAGNÓSTICOS:
Sumário de urina/ urocultura
Função renal e eletrólitos
Hemograma
VHS/PC
Raio X: Só aparece no raio-x os cálculos radiopacos (estruvita e cálcio)
Incluir sempre toda a bacia
Métodos mais simples para avaliar:
A natureza química da litíase (presumível)
Corretamente a massa litiásica radiopaca
A progressão dos cálculos
A eficácia das terapêuticas 
Não é usado para diagnostica 
 
USG:
Melhor método para identificar 
- Presença de litíase
Pode mostrar:
Repercussão crônica
Existência de infecção do parênquima ou perirrenal
Presença de fatores predisponentes
Repercussão mecânica aguda
Confirmação diagnóstico: exame de imagem: USG Mas quando diagnosticado o cálculo, é necessária uma tomografia para ter um melhor detalhamento. 
Ecografia Não se usa. 
Tomografia Melhor acurácia 
Melhor método para visualizar cálculo Localização/tamanho
Normalmente não é necessária aplicação de contraste
Permite visualização de cálculos “radiotransparentes” como os de ácido úrico e a localização de cálculos em todo trajeto do ureter
TRATAMENTO
Da dor Analgesia
Da obstrução Tem que resolver obstrução mesmo que não seja o tratamento definitivo do cálculo para que não evolua para uma insuficiência renal.
Da insuficiência renal 
Da infecção Tem que tratar
Do cálculo Normalmente expelido, mas pode necessitar ser resolvido na urgência em algumas situações
TERAPÊUTICA
Terapêutica medica/ prevenção medicamentosa e identificação do fator de risco. Quando deve investigar distúrbios metabólicos? A partir do 2ª episódio, se deve avaliar: hiperparatireodismo, ácido úrico. Ingestão hídrica, não prender a urina. 
Terapêutica minimamente invasiva
Terapêutica cirúrgica
Endoscópica
“Aberta”
Deve mandar o cálculo para análise laboratorial a partir do 2ª episódio de nefrolitíase; outras fontes indicam que devemos mandar todos os cálculos para análise.
MEDIDAS PREVENTIVAS GERAIS: 
Reforço hídrico +++ Para todos os pacientes 
Litíase Oxalato/Cálcica: 
Restrição de oxalatos Sabendo que o paciente tem um cálculo de oxalato de cálcio, devemos restringir o oxalato de cálcio da dieta: tomate, batata, espinafre e outros alimentos. 
Liberalização do cálcio Não devemos restringir o cálcio na dieta. Devido a uma parte do oxalato e de cálcio ingerido se ligarem no intestino e não são absolvidos. O que acontece se você restringe o cálcio da dieta? o oxalato fica livre para ser absolvido. O cálcio você elimina o tempo todo, se você come pouco cálcio, você faz hiperoxalúria e forma mais cálculo. A eliminação urinaria de cálcio não diminui com a restrição alimentar, pois com a restrição o cálcio é liberado cálcio do osso.
Magnésio e citrato impedem a formação de cálculo 
Litíase úrica 
Dieta pobre em purinas
Alcalinização da urina
Alopurinol
USO DE ANTIINFLAMATÓRIO
Analgesia tem gente que fala que pode começar com anti-inflamatório não hormonal, porque tem efeito analgésico bom e relaxa musculatura do ureter. E existe um risco teórico de que a morfina e outros opióides pode fazer outros espasmos ureteral. A analgesia tem que ser feita com cuidado e se for optar por um tratamento conservador pode usar o bloqueador de canal de cálcio, pois diminuir contração muscular. Pode fazer um inibidor - adrenérgico.
TRATAMENTO CONSERVADOR OU INTERVENCIONISTA 
Determinar se há necessidade de intervenção urgente Se houver obstrução, infecção urinaria, insuficiência renal. Independente do tamanho do cálculo.
Determinar probabilidade de eliminação espontânea do cálculo
TC HELICOIDAL DE ABDOME E PELVE
 Sem evidencias de nefrolitíase Investigar causas não urológicas
 Cálculo uretral ou sinais secundários Controle da dor 
CONTROLE DA DOR
 Necessidade de intervenção urgente Se houver obstrução, infecção urinaria, insuficiência renal, paciente de estado geral ruim.
 Intervenção não urgente Determinante: a probabilidade de eliminação Alta tratamento conservador
 Baixa intervenção urológica
Tratamento conservador: beber água, uso de bloqueadores de cálcio, anti-inflamatórios e se em 4 semanas não sai, retorna para realizar outra intervenção, alfa-bloqueador
Se a probabilidade de eliminação é baixa devemos tirar o cálculo.
MEDIDAS DE TRATAMENTO 
Litotripsiapor: Ondas de choque extracorpórea
Ureteroscopia: Remoção por pinça ou fragmentação in situ
Nefrolitotomia percutânea 
Cirurgia aberta
Cálculo renal Nefrolítiade Asséptico/Obstrução com hidronefrose, com insuficiência renal Descompressão urgente de emergência stent ureteral ou nefrostotomia via tubo Realizou a descompressão Avalia o cálculo
 O paciente está bem, devemos avalia a probabilidade desse cálculo ser expelido (<10mm tem uma probabilidade de sair sozinho) 
ou
 Realização de litotripsia ou ureteroscopia (cirurgias de primeira escolha)
 O tratamento de escolha vai depender, por uma questão de acesso: 
Cálculos proximais (altos) litotripsia, essa também pode conseguir quebrar um cálculo mais baixo
Cálculos mais baixos ureteroscopia