14 passos pra um ECG com perfeição versão final.pdf 1

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14 PASSOS 
 
Para Realizar um 
ELETROCARDIOGRAMA 
Com Perfeição 
 
 
AUTORES 
Ricardo Duran Sobral 
Matheus Schwengber Gasparini 
Miguel Barrella Neto 
 
COLABORADORES 
Anthony Garcia 
Bruno Teixeira de Siqueira 
Daniel de Azevedo Medeiros Fontes 
Pedro Fernandes Ribeiro 
 
 
REVISÃO TÉCNICA 
Prof. André Paes Goulart Machado 
 
 
 
 
 
2016 
 
 
 14 Passos para Realizar um Eletrocardiograma com Perfeição 
 
 
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Domingo, Hospital Geral SV das Clínicas. O staff do serviço de emergência, um 
senhor de 1,80 m com os cabelos e o bigode já grisalhos de tantos plantões, 
aproxima-se e dá dois tapinhas nas suas costas. 
- Você é um grande acadêmico...certamente se tornará um excelente médico! 
Antes que você possa esboçar qualquer reação ao súbito e inesperado elogio, ele 
continua: 
- Acho que você já está pronto para dar início a uma nova etapa do seu aprendizado... 
Chegou a hora de botar seus conhecimentos teóricos em prática, colocar a mão na 
massa! 
Você começa a ficar animado. “Será que, finalmente, ele permitirá que eu faça uma 
punção venosa profunda? Quem sabe uma intubação orotraqueal?” Antes de você 
acabar de listar mentalmente todas as etapas da técnica de Seldinger, o staff 
continua: 
- Lembra-se do paciente que chegou há pouco tempo com palpitações? Estamos 
suspeitando de uma taquiarritmia. Pois bem...chegou sua hora de brilhar! Mostre 
para mim se você sabe RODAR UM ELETROCARDIOGRAMA! 
Por essa você não esperava. “Será que vou dar conta? Nunca fiz isso, não é 
ensinado na minha faculdade... Vou passar vergonha... Vai ser um completo 
desastre”. O pessimismo começa a dominar seus pensamentos, quando um insight 
vem à mente: “Peraí... A galera da Sala Vermelha preparou um eBook com os 
principais passos para rodar um eletrocardiograma com perfeição! Vai ser a minha 
salvação!” 
Aproveitando um momento de distração do staff, você abre o eBook no seu 
smartphone e começa a ler sobre os 14 passos necessários para um 
eletrocardiograma impecável... 
 
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1) Explicar o Exame para o Paciente 
 
O primeiro passo é orientar o paciente sobre como o exame será realizado. Você deve 
explicar ao paciente que o eletrocardiograma consiste em um exame indolor que 
registra a atividade elétrica do coração para que possamos analisar como este está 
se comportando. Oriente que o exame é seguro e não dará nenhum tipo de choque. 
 
 
Explicação do exame 
 
 
 
 
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2) Verificar Se Há Papel 
 
As variações do potencial elétrico são registradas em uma folha de papel 
milimetrada, de maneira que sua presença é indispensável para a realização do 
exame. Você deve, então, verificar se há papel no eletrocardiógrafo. 
Observação: Se não houver papel milimetrado dentro do eletrocardiógrafo e você 
não conseguir encontrar um que esteja à disposição para realizar o exame naquele 
momento, uma alternativa consiste em utilizar outra folha de papel, mesmo que ela 
não seja milimetrada, compatível com as dimensões do aparelho (muitos, como o da 
foto abaixo, aceitam uma folha de papel A4). No entanto, note que essa situação não 
é a ideal, pois você irá perder algumas referências importantes para a análise 
adequada do eletrocardiograma. 
Papel eletrocardiográfico dentro do eletrocardiógrafo 
 
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Vamos aproveitar para conhecer um pouco melhor a “anatomia” do aparelho de 
eletrocardiograma: 
 
 
 
”Anatomia” do aparelho de eletrocardiograma 
 
 
 
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3) Ligar o Aparelho na Tomada 
 
Pode parecer bastante intuitivo e automático, mas, num cenário por vezes caótico de 
uma emergência, podemos nos esquecer desse detalhe fundamental. Ligar o 
aparelho na tomada - e na voltagem correta – é essencial. 
Alguns eletrocardiógrafos possuem uma bateria interna recarregável, o que, 
teoricamente, dispensa o uso da tomada. No entanto, se você não estiver 100% 
seguro de que o aparelho está carregado, é recomendável você se prevenir e ligar o 
aparelho na tomada mesmo assim, para evitar surpresas desagradáveis durante o 
exame. 
 
Ao ligar o aparelho na tomada, devemos atentar para a voltagem 
 
 
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4) Posicionar o Paciente 
 
Para o correto registro da atividade elétrica, você deve posicionar o paciente em 
decúbito dorsal em uma maca, com as pernas esticadas e os braços paralelos ao 
corpo. O paciente deve ser encorajado a ficar relaxado e deve estar em posição 
confortável durante todo o exame. 
 
 
 
 
Posicionamento do paciente para realização do eletrocardiograma 
 
 
 
 
 
 
 
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5) Posicionar os Eletrodos dos Membros 
 
Primeiro, você deve posicionar os eletrodos dos membros. Não existe um local fixo, 
mas há uma preferência pelas regiões distais do antebraço e da perna. Além disso, 
evite locais muito musculosos e proeminências ósseas. A tricotomia não deve ser 
realizada! 
Aplique o gel sobre a área onde os eletrodos serão posicionados. Frisando: sobre 
a área corporal, não no eletrodo. Esse gel deve formar uma fina camada, sobre a 
qual o eletrodo será posicionado, posteriormente. Ele serve como um meio de contato 
para transmissão de impulsos elétricos entre a pele do paciente e o eletrodo, 
resultando em diminuição da interferência e melhora na qualidade do exame. 
E se o gel estiver indisponível? Nesses casos, uma alternativa é realizar leve fricção 
na pele com uma solução alcoólica (álcool a 70% ou clorexidina alcoólica), de modo 
a limpar a região, retirando células mortas, que interferem na transmissão do sinal. 
 Os eletrodos possuem a denominação do local em que devem ser posicionados: 
 RA (right arm / braço direito) 
 LA (left arm / braço esquerdo) 
 RL (right leg / perna direita) 
 LL (left leg / perna esquerda) 
Identifique esses eletrodos e posicione-os de acordo. Caso o paciente tenha sido 
submetido a uma amputação prévia, posicione os eletrodos sobre o coto, tomando o 
cuidado de posicionar o eletrodo do membro contralateral na mesma altura do coto. 
 
 
 
 
 
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“Está muito complicado...Quero algo mais prático!” 
Para sua sorte, existe um macete bem simples que usamos para posicionar os 
eletrodos dos membros no dia a dia: 
 Eletrodo vermelho – antebraço direito 
 Eletrodo preto – perna direita 
 Eletrodo amarelo – antebraço esquerdo 
 Eletrodo verde – perna esquerda 
Para ajudá-lo a lembrar-se isso facilmente, imagine que o paciente é brasileiro e 
torce para o Flamengo: a bandeira do Flamengo ocupa o lado direito do paciente 
e a bandeira do Brasil ocupa o lado esquerdo do corpo do paciente, com as 
cores mais claras sempre na parte de cima. 
Agora ficou mais fácil, não é? 
Atenção redobrada para não trocar a posição dos eletrodos,o que costuma ocorrer 
com frequência na prática! 
 
Eletrodos posicionados nos membros inferiores 
 
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Colocação do eletrodo vermelho no membro superior direito 
 
 
 
Colocação do eletrodo amarelo no membro superior esquerdo 
 
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6) Posicionar os Eletrodos Precordiais 
Os eletrodos precordiais são denominados de V1 a V6 e têm uma ordem de 
posicionamento, assim como um local específico pré-definido (diferentemente dos 
eletrodos dos membros). Você deve expor o tórax do paciente com a remoção das 
vestimentas (camisa, sutiã, etc.). Mais uma vez, a tricotomia não deve ser realizada. 
Aplique o gel sobre a área corporal onde os eletrodos serão posicionados (de 
modo igual ao descrito no item 5). 
Identifique cada eletrodo e posicione de acordo com a seguinte ordem: 
 
 V1: 4º espaço intercostal direito na borda esternal 
 V2: 4º espaço intercostal esquerdo na borda esternal 
 V3: Pule 
 V4: 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular 
 V3 (agora sim): Ponto médio de uma linha imaginária entre V2 e V4 
 V5: Mesmo plano horizontal de V4, na linha axilar anterior esquerda 
 V6: Mesmo plano horizontal de V5, na linha axilar média esquerda 
Descrição da localização dos eletrodos precordiais 
 
Atenção: em mulheres com mamas grandes, pode ser necessário realizar a elevação 
da mama esquerda, de modo sutil e cuidadoso, e posicionar os eletrodos por baixo. 
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Eletrodos precordiais 
(V1 está na posição mais superior na imagem; V6, na mais inferior) 
 
Observação: Em algumas situações especiais, principalmente em um contexto de 
isquemia miocárdica, pode ser necessário que você rode derivações precordiais 
adicionais. Para isso, é só posicionar os eletrodos precordiais da seguinte forma: 
 
 V3R: No mesmo local de V3, porém do lado direito (R = right) 
 V4R: No mesmo local de V4, porém do lado direito (R = right) 
 V7: Mesmo plano horizontal de V4, V5 e V6, na linha axilar posterior esquerda 
 V8: No mesmo plano horizontal de V7, na linha médio-escapular, no ângulo 
inferior da escápula 
 V9: No mesmo plano horizontal de V8, na linha paravertebral esquerda 
Descrição da localização dos eletrodos precordiais adicionais 
 
 
 
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“Ué, mas não tenho eletrodos o suficiente para rodar todas essas 
derivações. E agora???” 
 
Não tem problema! Basta pegar os eletrodos que já foram usados nas derivações 
usuais (Ex: eletrodo correspondente a V5) e colocá-los no local desejado (Ex: V4R). 
 
Importante: quando fizer isso, não se esqueça de trocar o nome da derivação, 
à caneta, no papel do eletrocardiograma, no mesmo momento de realizar a 
identificação do paciente (ver item 12). Assim, o médico que olhar o papel no próximo 
plantão saberá que a derivação é V4R, não V5. Do contrário, imagine a confusão! 
 
Observação: antes de rodarmos as derivações precordiais adicionais, devemos 
realizar o eletrocardiograma “original” de 12 derivações, portanto recomendamos 
que você leia pelo menos até o item 12 antes de começar a rodar essas derivações 
adicionais! 
 
 
 
 
 
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Eletrodos correspondentes às derivações precordiais direitas (V3R e V4R) 
 
 
Eletrodos correspondentes às derivações posteriores (V7, V8 e V9) 
 
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7) Verificar a Velocidade e a Amplitude de Registro 
 
O exame de ECG possui uma velocidade padrão de rolagem do papel de impressão 
de 25 mm/s. Essa velocidade pode ser aumentada para 50 mm/s a fim de 
realizarmos a análise de ondas e segmentos com mais precisão. 
Já em relação à amplitude do traçado eletrocardiográfico, o padrão é que 10 
quadrados pequenos (“quadradinhos”) verticais correspondam a 1 milivolt (mV). 
Sendo assim, um quadradinho corresponde a 0,1 mV. Esta amplitude padrão é 
chamada de N. Se quisermos que 1 mV corresponda ao dobro da amplitude usual, 
isto é, 20 quadradinhos (ao invés de 10), dizemos que a amplitude é 2N, o que 
costuma ser usado em casos de ondas de pequena amplitude. Do contrário, quando 
a onda está ampla demais, invadindo o traçado de outra derivação no papel, podemos 
lançar mão de N/2, fazendo com que esse mesmo milivolt corresponda a apenas 5 
quadradinhos. Alguns eletrocardiógrafos modernos possuem outras opções para 
registro de amplitude e velocidade. 
Quando for realizar a eletrocardiografia, preste atenção na velocidade desejada 
(para o ECG padrão: 25mm/s) e na amplitude programada (para o ECG padrão: 
10 mm/mV). 
 
Verificar a velocidade e a amplitude do registro é uma etapa importante 
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8) Orientar o Paciente a Ficar Imóvel e em Silêncio 
 
Para que o melhor traçado seja obtido e para minimizar interferências, você deve 
orientar o paciente para que ele se mantenha imóvel, sem falar e respirando 
normalmente durante o registro do ECG. 
Esta etapa pode demorar alguns minutos em casos de pacientes ansiosos e agitados, 
mas você deve ter calma e garantir a melhor condição possível, para que o 
eletrocardiograma tenha mais qualidade e, consequentemente, seja mais confiável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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9) Iniciar o Registro do Traçado 
 
Na maioria dos eletrocardiógrafos modernos, existe um botão com a inscrição auto. 
É ele que você deve apertar. Consiste numa função automática que dará início ao 
registro da atividade elétrica e sua impressão no papel. 
Mas fique atento, porque alguns aparelhos dão nomes diferentes a essa função. 
A grande maioria dos eletrocardiógrafos, contudo, facilitam essa etapa, pois têm uma 
legenda que nos ajuda a manusear os botões da maneira adequada. 
O modo auto (ou equivalente) será seu “pão nosso de cada dia”, sendo suficiente 
para a obtenção de respostas na maioria dos casos. 
 
 
Início do registro do traçado eletrocardiográfico 
 
 
 
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10) Retirar o Papel do Eletrocardiógrafo 
 
Após o término do registro, retire o papel impresso do eletrocardiógrafo para análise. 
Não retire os eletrodos nesta etapa! Você ainda pode precisar deles... 
 
Retirada do papel eletrocardiográfico para análise 
 
 
 
 
 
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11) Avaliar a Qualidade do Traçado 
 
Nesta etapa, você deve avaliar se o traçado eletrocardiográfico está interpretável e 
adequado, ou seja, sem espessamento da linha da base e com o menor número 
possível de tremores ou outros artefatos – que ocorrem quando há interferência 
elétrica. 
Caso você julgue queo traçado está parecendo um daqueles garranchos ilegíveis, 
verifique se os eletrodos estão posicionados adequadamente, aplique mais gel 
condutor, se necessário, e repita os passos 8 a 11. 
Entendeu por que havíamos sugerido não retirar os eletrodos ainda? 
 
 
 
Espessamento da linha da base do traçado (setas vermelhas) 
 
 
 
 
 
 
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ECG apresentando traçado de má qualidade (observar a derivação V3) 
 
 
O mesmo ECG, após aplicação do gel condutor e recolocação do eletrodo V3 
 
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12) Identificar o Papel do Eletrocardiograma 
 
Imagine a seguinte situação: você acha um papel de eletrocardiograma na mesa da 
Sala dos Médicos de um hospital de emergência, olha para ele e se espanta: “Meu 
Deus, é um infarto com supra! Equipe, vamos agir!”. 
No entanto, você olha mais uma vez para o traçado e percebe que...ele está sem 
identificação. Sem nome do paciente, data.... Nada. E agora? Qual dos 10 pacientes 
com dor no peito do lado de fora é o “dono” do referido eletrocardiograma? 
Complicado, não é mesmo? Agora é fácil percebermos o porquê da identificação do 
papel do ECG ser uma das etapas mais importantes de todo o processo. 
Esta etapa varia de acordo com o fabricante, pois alguns aparelhos de ECG exigem 
ou permitem que a identificação do paciente seja inserida no aparelho e já venha 
escrita na impressão, sendo digitada antes de que o ECG seja rodado (para cumprir 
essa parte, guie-se pelas legendas presentes no próprio eletrocardiógrafo). Outros 
aparelhos, por sua vez, não disponibilizam ou não requerem esse passo como 
necessário. Nesses casos, você deve identificar o papel do ECG com o nome 
completo do paciente e o número de prontuário/boletim de atendimento. É 
importante que seja feito o registro da data e do horário em que o exame foi 
realizado. 
 
Identificação do Papel do ECG: nome (seta vermelha) e data + horário (seta preta) 
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13) Desconectar os Eletrodos 
 
Após o exame, desconecte os eletrodos do paciente e retire o gel tanto dos 
eletrodos quanto do paciente. Essa retirada pode ser feita com papel descartável. 
Lembre-se de que não é nada agradável deixar o paciente “lambuzado” de gel, não 
é mesmo? 
 
 
Retirada do gel 
 
 
 
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14) Guardar o Equipamento 
 
Você precisou do eletrocardiógrafo (ou do “eletro”, para os mais íntimos) e o achou 
guardado no local designado da sua unidade, então guarde-o novamente no local 
apropriado. Lembre-se sempre de que tempo é vida, tempo é miocárdio! A 
demora no atendimento por não achar prontamente o eletrocardiógrafo é algo 
facilmente evitável com o simples gesto seu e de sua equipe de guardar o 
eletrocardiógrafo após o uso! 
 
 
É fundamental guardar o equipamento após o uso 
 
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Resumindo.... 
14 PASSOS PARA REALIZAR UM ELETROCARDIOGRAMA COM PERFEIÇÃO 
1) Explicar o exame para o paciente 
2) Verificar se há papel 
3) Ligar o aparelho na tomada 
4) Posicionar o paciente 
5) Posicionar os eletrodos dos membros 
6) Posicionar os eletrodos precordiais 
7) Verificar a velocidade e a amplitude de registro 
8) Orientar o paciente a ficar imóvel e em silêncio 
9) Iniciar o registro do traçado 
10) Retirar o papel do eletrocardiógrafo 
11) Avaliar a qualidade do traçado 
12) Identificar o papel do eletrocardiograma 
13) Desconectar os eletrodos 
14) Guardar o equipamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 14 Passos para Realizar um Eletrocardiograma com Perfeição 
 
 
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Após a realização do exame, você identificou o seguinte registo eletrocardiográfico: 
 
E agora? O que fazer? 
Fique tranquilo, porque a Sala te explica! 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
1) Lynn, PM. Taylor’s clinical nursing skills: a nursing process approach—3rd ed. 
Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2011 
2) Garcia T. et al. Acquiring the 12-lead electrocardiogram: doing it right every time. 
Journal of Emergency Nursing, volume 41, issue 6, November, 2015