Manual de ECG - Sanar

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ECG Completo.indb 1 26/08/2019 09:26:17
ECG Completo.indb 3 26/08/2019 09:26:18
CAPÍTULO
17 
José Nunes de Alencar Neto
Introdução ao ECG 1
INTRODUÇÃO
O eletrocardiograma (ECG) é um 
exame simples e barato, obrigatório 
em emergências. Ele registra traça-
dos que, ao serem analisados, possi-
bilitam identifi car e intervir precoce-
mente em patologias potencialmente 
fatais como o infarto agudo do mio-
cárdio e arritmias. 
O funcionamento do aparelho é 
simples, vamos ver. O profi ssional res-
ponsável posiciona eletrodos que irão 
registrar as atividades elétricas (di-
ferenças de potencial) a partir de um 
“ponto de vista” específi co, portanto, 
saibam desde já que é importante 
posicionar corretamente os eletrodos 
e iremos falar disso logo mais. O ECG 
funciona como se “câmeras” fossem 
posicionadas em volta do coração em 
locais pré-determinados e estas regis-
tram os impulsos elétricos que se apro-
ximam ou se afastam de cada eletrodo 
(Figura 1). 
A atividade elétrica cardíaca gera 
uma diferença de potencial (voltagem) 
que é registrada pelo aparelho de ECG. 
O pré-requisito para que haja uma dife-
rença de potencial é a existência de dois 
pontos com potenciais diferentes. Uma 
derivação, portanto, é uma câmera que 
registra a atividade em dois pontos.
Figura 1 - Várias câmeras capturando a 
beleza da “Dama del paraguas”, um ponto 
turístico de Barcelona. 
Para a melhor visualização de todos os pontos de vista desse monumento, 
várias câmeras são usadas. Desenho de Pilarín Bayés de Luna, irmã do pro-
fessor Bayés de Luna.
Se esse potencial está ocorrendo no sen-
tido da câmera, então a seta do vetor 
apontará para ela. Simples assim. 
Essas “câmeras”, de que falo, pos-
suem um nome especial no ECG: de-
rivações. Elas são compostas sempre 
por dois polos (bipolares, portanto). As 
derivações dos membros, que chama-
mos de periféricas, registram a dife-
rença de potencial dos próprios polos 
entre si; e as derivações do precórdio, 
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CAPÍTULO 1
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chamadas de derivações horizontais, 
registram a diferença de potencial do 
eletrodo no tórax até um ponto central 
virtual criado matematicamente pelas 
quatro derivações periféricas. Como 
no caso das derivações dos membros, 
um vetor parte de um polo para outro, 
e no caso das derivações precordiais, 
o vetor parte deste polo virtual para 
o eletrodo no tórax, os livros didáticos 
erroneamente chamam os eletrodos 
periféricos como “bipolares”, e os pre-
cordiais como “unipolares” (1). 
HISTÓRICO
No fim do século XIX, era senso 
comum entre cientistas o fato de que 
nervos e músculos podiam ser estimu-
lados artificialmente. Fisiologistas se 
deram ao trabalho de procurar ativi-
dade elétrica em animais, até que em 
1856, Koelliker e Muller conseguiram 
demonstrar biopotencial elétrico no 
coração de um sapo. E foram além, no 
mesmo experimento, ao posicionar a 
pata de um sapo na mesma solução 
em que estava contido o coração, per-
ceberam que a atividade elétrica que 
contraía a pata precedia a sístole car-
díaca – a descoberta de que a ativida-
de elétrica precedia a sístole e poderia 
ser a razão pela qual os corações ba-
tem (2,3). 
Esses avanços levaram ao primei-
ro registro de um eletrocardiograma 
humano, em 1887, por Waller (4), que 
fez também vários experimentos em 
seu cachorro de estimação, o bulldog 
Jimmie. Se você está preocupado com 
o bem-estar do animal, saiba que a Ro-
yal Society of London também ficou, e 
o que se sabe da época é que nenhum 
maltrato foi registrado no simpático 
animal (5) (Figura 2).
Figura 2 - Uma demonstração da captura de 
um eletrocardiograma do bulldog Jimmie, 
animal de estimação de Augustus Waller. 
Essa demonstração causou certo estranhamento no público presente, 
causando debate se o Ato de Crueldade aos Animais fora contravertido. 
A resposta do secretário de estado foi: “Mr. Gladstone, eu entendo que o 
cachorro ficou em pé por algum tempo em água com sal. Se meu honra-
do amigo já tivesse remado no mar, saberia a sensação” (5).
Nos seus experimentos, Waller 
usava uma cinta no tórax conten-
do dois eletrodos: o primeiro na 
parte frontal do tórax, conectado 
a uma coluna de mercúrio de um 
eletrômetro capilar; e o segundo 
no dorso conectado a ácido sulfúri-
co (Figura 3). A coluna de mercúrio 
se movia para cima e para baixo de 
acordo a atividade elétrica e o que 
movia a placa onde se desenhava 
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INTRODUÇÃO AO ECG
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de – 25 milímetros por segundo e 
um fotoquimiógrafo projetava uma 
linha vertical mais grossa após 4 li-
nhas mais finas. O galvanômetro se 
moveria 1mm caso uma diferença de 
potencial de 0,1mV fosse registrada. 
Também nesse artigo foram alcunha-
das as deflexões do eletrocardiogra-
ma: PQRST (6,7). Nesse momento, o 
leitor já percebe que Einthoven não 
apenas criou o primeiro eletrocardió-
grafo passível de utilização na práti-
ca clínica, como definiu seus funda-
mentos, tudo em duas publicações 
– isso lhe rendeu o prêmio Nobel e 
40 mil dólares em prêmio em 1924 
(8). As letras escolhidas (PQRST), 
aliás, são fruto de discussão até hoje: 
uns afirmam que Einthoven escolheu 
letras no meio do alfabeto para dei-
xar espaço para outras deflexões que 
poderiam ser (e foram) descobertas; 
outros – e esta é também a opinião 
do autor – afirmam que teve influên-
essa atividade para que um registro 
temporal fosse adquirido era um 
trem de brinquedo.
É lamentável que o papel de Waller 
seja negligenciado na história da ele-
trocardiografia, mas o próprio parece 
ter subestimado seus achados que, 
sim, eram de má qualidade (mas eram 
os primeiros!) e inadequados para pro-
pósitos clínicos e chegou a afirmar que 
não imaginava que a eletrocardiogra-
fia encontraria papel extenso em hos-
pitais.
O médico holandês Willem Ein-
thoven, insatisfeito com o eletrôme-
tro capilar usado nos experimentos 
de Waller, desenvolveu em 1901 um 
novo galvanômetro de corda, supe-
rior ao capilar usado até então com 
sensibilidade e metodologia aplicá-
veis em Medicina. Ele desenvolveu 
um método em que a placa fotográ-
fica onde seria registrada caía numa 
frequência constante pela gravida-
Figura 3 - Traçado do primeiro eletrocardiograma humano realizado em Waller. 
A marcação “t” é a representação de um segundo, a marcação “h” é a movimentação da parede do tórax, e a representação “e” representa o eletro-
cardiograma através da movimentação da coluna de mercúrio no eletrômetro (4).
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CAPÍTULO 1
20 
cia dos trabalhos geométricos e médi-
cos (de fisiologia ótica) de Descartes 
(9–11).
Em 1908, em um extenso artigo, 
Einthoven descreve seus aprendizados 
com a observação de 5 mil eletrocar-
diogramas já realizados. Definiu que a 
onda P representava a ativação do átrio 
e onda Q fazia parte do ventrículo (12).
TEORIA DAS DERIVAÇÕES
Para que se uniformizasse o exa-
me no mundo inteiro, era necessário 
saber em que ângulos essas “câme-
ras” iriam olhar para o coração. Esfor-
ços se iniciaram para criar derivações 
que pudessem ter importância práti-
ca na avaliação da atividade elétrica 
cardíaca.
A teoria clássica das derivações foi 
proposta por Einthoven. Essa teoria 
assume que o corpo humano é parte 
de um condutor homogêneo e infini-
to em que as fontes elétricas cardía-
cas são representadas por uma única 
corrente de dipolo que varia com o 
tempo, mas preso a uma localiza-
ção fixa. Resumindo: um único vetor 
a cada batimento. As derivações de 
Einthoven usam derivações em três 
membros: braços (direito e esquerdo) 
e perna esquerda.
O triângulo de Einthoven (Figura 4) 
foi, então, criado a partir dessas deri-
vações: a derivação D1, por exemplo, 
grava o potencial de ação entre o bra-
ço direito e o braço esquerdo, D2 entre 
o braço direito e a perna esquerda e 
D3 entre o braço esquerdo e a perna 
esquerda (13). E a lei de Einthoven 
postula que D1 + D3 = D2, de acordo 
com a lei de Kirchoff(1).
Figura 4 - Triângulo de Eithoven, como 
desenhado em seu trabalho original (8).
Burger, no entanto, levou em con-
sideração que o corpo humano é tri-
dimensional, tem formato irregular e 
volumes condutores não homogêneos 
e corrigiu o triângulo de Einthoven 
imaginando um triângulo não equilá-
tero (Figura 5), mas permaneceu com 
a ideia de dipolo fixo (14,15).
Figura 5 - Triângulo de Burger. 
Perceba que não é equilátero. Leva em consideração diferenças de campo 
elétrico de diferentes órgãos do corpo humano (15).
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INTRODUÇÃO AO ECG
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Em 1934, Wilson uniu os três 
vértices do triângulo de Eintho-
ven a resistências de 5 mil ohms, 
introduziu esse tal ponto virtual 
do qual já falamos na introdução 
deste capítulo: o “terminal central 
de Wilson”. Esse ponto virtual foi 
inicialmente criado com o intuito 
de calcular a diferença de poten-
cial do braço direito, por exem-
plo, até o centro do triângulo de 
Einthoven, o que foi chamado na 
época de VR (16). Por fim, em 1942, 
Goldberger, introduziu um aumen-
to na sensibilidade dessas últimas 
derivações, que agora teriam um 
“a” em frente a seus nomes, surgin-
do, então, aVR, aVF e aVL – o po-
Figura 6
tencial do braço direito, da perna 
esquerda e do braço esquerdo, res-
petivamente (17). Para entender a 
razão de eu ter falado isso tudo, 
introduzo agora o famoso “Círculo 
de Cabrera”, na Figura 6. Não dei-
xe de ler a legenda.
O ELETROCARDIOGRAMA 
HUMANO E SUAS ONDAS
Se você não entendeu muita coisa 
do que foi escrito acima, não tem pro-
blema. Esta é uma introdução teórica, 
mas com pouco papel na prática. A 
partir de agora, vamos focar no que in-
teressa na vida de um profissional que 
lida com eletrocardiograma.
No painel A, observamos o triângulo de Einthoven e o terminal central de Wilson criado pelas três resistências de 5000ohms colocadas em cada 
vértice do triângulo. No painel B, observamos o triângulo de Cabrera, em que temos as derivações clássicas D1, D2, D3, mais as criadas por Wilson e 
aumentadas por Goldberg: aVR, aVL e aVF, todas dispostas de acordo com seus ângulos.
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CAPÍTULO 1
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O registro elétrico do coração é 
composto pelas seguintes atividades, 
em sequência:
• Despolarização dos átrios (pri-
meiro direito, depois esquerdo).
• Intervalo átrio-ventricular.
• Despolarização dos ventrículos.
• Repolarização dos átrios.
• Repolarização dos ventrículos.
Cada uma dessas atividades cor-
responde a uma entidade do eletro-
cardiograma, seja ela uma onda, um 
complexo de ondas, um intervalo 
ou um segmento (Figura 7). Vamos 
aprender:
• Despolarização dos átrios (pri-
meiro direito, depois esquerdo): 
onda P.
• Intervalo atrioventricular: inter-
valo PR.
• Despolarização dos ventrículos: 
complexo QRS (Q é a onda nega-
tiva, R é a primeira onda positiva; 
S é a onda negativa após o R. Al-
gumas situações podem dar uma 
segunda onda positiva, sendo 
chamada R’ - lê-se erre linha).
• Repolarização dos átrios: atividade 
de baixa voltagem que coincide 
com o QRS, portanto, não é vista 
em situações normais de repouso.
• Repolarização dos ventrículos: 
segmento ST e onda T.
Para entender melhor essa seção, 
vamos revisar cada um desses tópicos 
individualmente. E para fazer isso, vou 
relembrar duas regras importantes da 
eletrocardiografia.
1. Lembre-se que as diferenças de po-
tencial decorrentes da despolarização do 
átrio, do ventrículo e também pela repo-
Figura 7 - Ondas, complexos, intervalos e segmentos do eletrocardiograma de superfície.
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INTRODUÇÃO AO ECG
23 
larização ventricular serão capturadas pe-
las derivações que vimos anteriormente 
e formarão “ondas” no traçado do eletro-
cardiograma. Tenha em mente que tudo 
que se afasta da câmera será gravado 
como negativo, e tudo que vai de encon-
tro à câmera será positivo no ECG.
2. Se revisarmos o círculo de Cabre-
ra (Figura 6) e imaginarmos um cora-
ção no meio desse círculo, observare-
mos que D2 é uma derivação muito 
próxima ao eixo elétrico cardíaco nor-
mal – afinal, o eixo elétrico resultante 
cardíaco irá apontar de cima para bai-
xo e da direita para esquerda (some os 
vetores). Por conta disto, esta é uma 
derivação de muita didática e será uti-
lizada nos próximos parágrafos.
Comecemos. O impulso gerado 
pelo nó sinusal segue em direção ao nó 
AV despolarizando os átrios, ou seja, se 
aproximando da câmera de D2. Sendo 
assim, esta registra uma onda positiva 
(porque se aproxima de D2) e de pe-
quena amplitude e duração (porque o 
átrio tem pouca força e massa, compa-
rada ao ventrículo), que é a onda P. 
O nó AV atrasa o impulso e, como 
não há maiores áreas sendo despola-
rizadas, registra-se apenas uma linha 
reta que denominamos de intervalo 
PR. Após isto, o ventrículo iniciará sua 
despolarização. O que você vai ver nos 
próximos parágrafos também pode 
ser traduzido em vetores.
A despolarização inicial do septo 
promove a despolarização em diver-
sos sentidos, entretanto a resultante 
de todas as direções se afasta da fil-
madora em D2 e este é o motivo da 
formação de uma onda negativa, cha-
mada onda Q. Por definição: onda Q 
é uma onda negativa que se inscreve 
antes da onda R. Se a onda é negativa, 
então, o vetor se afasta de D2.
As mudanças iônicas geradas pelo 
potencial de ação seguem, então, em 
direção ao ápice cardíaco pelos ramos 
direito e esquerdo, se aproximando in-
tensamente da nossa “câmera” D2. O re-
sultado é a grande onda R, por definição 
a onda positiva. Se é assim, esse vetor, o 
maior de todos, vai em direção a D2.
Posteriormente, a ascensão pelas 
paredes livres dos ventrículos, se afas-
tando novamente da câmera, forma a 
onda S, por definição, a onda negativa 
que vem depois da onda R, afastan-
do-se de D2, acabando assim de des-
polarizar os ventrículos. A soma dos 
vetores de Q + R + S é o vetor elétrico 
cardíaco, e deverá ser posicionado no 
Círculo de Cabrera para análise. Vere-
mos isso no próximo capítulo. Por fim, 
após a despolarização, as células retor-
nam ao seu estado original, ou seja, 
se repolarizam. O resultado, de modo 
simplista, é o registro da onda T.
É importante lembrar que essas on-
das possuem essa conformação que 
descrevemos em D2 e também em 
algumas outras derivações, mas não 
em todas. Por exemplo, em aVR, que é 
praticamente oposta a D2 (vide Círculo 
de Cabrera), o normal é termos uma P 
negativa, uma onda Q apenas (não su-
cedida de R ou S) e uma T negativa.
Outras ondas ou eventos podem 
aparecer no eletrocardiograma. São de 
interesse por enquanto: (a) o ponto J é 
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CAPÍTULO 1
24 
o ponto em que o complexo QRS ter-
mina e o galvanômetro ganha nova-
mente a linha de base do eletrocardio-
grama; (b) o ponto Y é de interesse na 
eletrocardiografia de estresse, como 
discutiremos no capítulo 26; (c) a onda 
U é motivo de controvérsia até hoje 
(discutiremos com detalhes no capítu-
lo 4) e pode corresponder à repolariza-
ção das fibras de Purkinje ou das célu-
las M (células médio-miocárdicas com 
características ambíguas de músculo e 
condutora de estímulo elétrico).
Sobre o complexo QRS, devemos 
ter em mente que ele só existe no ele-
trocardiograma caso a despolarização 
ventricular apresente três vetores – um 
negativo, outro positivo, e o terceiro 
negativo. Caso apresente apenas dois 
complexos, o leitor deve observar na-
quela derivação qual deflexão inicia 
a atividade ventricular: se negativa, 
Figura 8 - Padrões de complexos QRS.
Perceba que devemos obedecer a três regras para a correta nomenclatura deste complexo. A primeira é: sempre seguir a ordem alfabética. A segunda 
é: a onda “q” é sempre negativa, a onda “r” é sempre positiva, e a onda “s” é sempre negativa. A terceira regra é: se uma onda é pouco ampla, ela será 
marcada por letra minúscula “e” e uma letra é muito ampla, ela será marcada por uma letra maiúscula. Sabendo das regras, ficafácil perceber que um 
complexo com uma pequena deflexão positiva seguida de uma grande deflexão negativa será chamada “qR”.
ECG Completo.indb 24 26/08/2019 09:26:22
INTRODUÇÃO AO ECG
25 
sabemos que teremos um complexo 
“q” seguido de alguma coisa que pode 
ser “r” ou “s”; se positiva, teremos um 
complexo “r” seguido de alguma coi-
sa que só pode ser “s”. Temos que se-
guir a ordem alfabética! Por exemplo: 
um complexo cuja primeira deflexão 
é negativa, seguida de uma positiva 
é chamado de complexo “qr”. O leitor 
também precisa se acostumar ao fato 
de que a amplitude da deflexão tam-
bém dita se usaremos letras minúscu-
las ou maiúsculas. Mais um exemplo: 
se um complexo começa com uma 
onda positiva de pequena amplitude e 
é sucedida de uma negativa de grande 
amplitude, sua descrição no texto es-
tará como complexo rS – atenção, não 
podemos chamar de rQ, pois isso não 
segue a ordem alfabética.
Caso tenhamos um complexo com 
apenas uma deflexão negativa, cha-
mamos esse complexo de QS. Caso a 
deflexão seja exclusivamente positiva, 
chamamos “R puro”.
Em último caso (mas não infre-
quentemente), se tivermos um com-
plexo com uma onda positiva, segui-
da de uma deflexão negativa e mais 
uma positiva, teremos que começar 
o complexo pela letra “r”. A deflexão 
negativa será chamada de “s”. A ter-
ceira deflexão positiva, seguindo o 
alfabeto, não pode chamar-se “T”, 
pois essa significa a repolarização 
ventricular. Então, a saída foi chamar 
de R’ (lê-se erre linha): complexo rsR’, 
típico do bloqueio de ramo direito 
em V1. Veja o resumo dessas deno-
minações na Figura 8. 
CONFIGURAÇÃO DO 
ELETROCARDIÓGRAFO
Já vimos que o eletrocardiógrafo tem 
a capacidade de representar estímulos 
elétricos através da inscrição gráfica de 
uma voltagem (diferença de potencial 
elétrico) em um papel milimetrado – 
quem convencionou isso foi Einthoven. 
Quando configurado no modo padro-
nizado (N de “ganho” e 25 mm/s de 
velocidade), cada milímetro do papel 
para cima ou para baixo corresponde a 
0,1 mV de amplitude (é o “tamanho” da 
onda), e para esquerda ou para direita a 
40 ms ou 0,04 segundos de duração (é a 
“largura” da onda) (Figura 9).
Figura 9 
Papel milimetrado: cada milímetro ou quadradinho corresponde a 
0,1mV e 40ms (0,04 segundos). Cada quadradão, portanto, corresponde 
então a 0,5mV e 200ms. 
Já vimos o que significam as deri-
vações: são uma espécie de olho ou 
câmera que enxergam aquilo que está 
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CAPÍTULO 1
26 
na sua frente. Mas elas têm um filtro: 
não enxergam movimento, não en-
xergam infravermelho; elas enxergam 
uma diferença de potencial (ou volta-
gem). Se uma diferença de potencial é 
criada com um vetor que vai de encon-
tro àquela derivação, a caneta do ele-
trocardiógrafo irá desenhar algo para 
cima no papel (positivo). Se o vetor 
fugir da derivação, a caneta desenha-
rá algo negativo (para baixo) no papel. 
Também obedecerá à voltagem e ao 
tempo de ativação. Se fugiu 0,5mV, 
teremos uma deflexão negativa com 
amplitude de 5 quadradinhos (ou 1 
quadradão). Se essa atividade durou 
80ms, então teremos uma deflexão 
que durará 2 quadradinhos. 
O ECG padrão conta com 12 deriva-
ções, sendo seis periféricas (D1, D2, D3, 
aVR, aVF e AVL) e seis precordiais (V1, V2, 
V3, V4, V5 e V6). Cada uma delas vê o cora-
ção através de um ponto de vista diferen-
te: as derivações periféricas, por exemplo, 
enxergam se o estímulo elétrico vai para 
cima ou para baixo e para a esquerda ou 
para direita, mas não se anterior ou pos-
teriormente; já as derivações precordiais 
enxergam se o estímulo vai para frente e 
para trás, para a esquerda e para a direita, 
mas não se superior ou inferiormente. Por 
isso, para avaliar um eletrocardiograma, o 
profissional experiente avalia as 12 deri-
vações em conjunto. E em algumas situa-
ções clínicas, usamos até 18 derivações, 
ou até inventamos uma (18).
Eletrodo Posição
Eletrodo amarelo Braço esquerdo
Eletrodo verde Perna esquerda
Eletrodo vermelho Braço direito
Eletrodo preto Perna direita
V1 4º EIC. Para-esternal à direita
V2 4º EIC. Para-esternal à esquerda
V3 Entre V2 e V4
V4 5º EIC. Linha médio-clavicular esquerda
V5 Entre V4 e V6
V6 5º EIC, Linha axilar média
V7 Entre V6 e V8
V8 Inferior à ponta da escápula
V9 Medial a V8
V3R Entre V1 e V4R
V4R 5º EIC. Linha médio-clavicular direita
Tabela 1 - Correto posicionamento de eletrodos em eletrocardiografia.
ECG Completo.indb 26 26/08/2019 09:26:22
INTRODUÇÃO AO ECG
27 
Elas são dispostas pelo corpo do 
paciente de maneira a obter êxito em 
um objetivo: o de registrar no papel a 
atividade elétrica do coração, na tenta-
tiva de capturar a maior área possível 
– lembre-se da “Dama del paráguas”.
A localização exata dos eletrodos 
onde vamos plugar essas derivações, 
portanto, é de fundamental impor-
tância para um eletrocardiograma de 
qualidade. Reveja na Figura 10 e Tabe-
la 1. Você viu que podemos ter quan-
tas derivações quisermos. É clássico 
em prontos-socorros de Cardiologia a 
solicitação de um “eletrocardiograma 
de 17 derivações”. Nele estão inclusas 
as derivações V7, V8 e V9, V3R e V4R 
(Figuras 10, 11 e 12). O motivo da so-
licitação destas derivações é aumentar 
a área vista por esses olhos ou câmeras 
que são as derivações. 
No capítulo 5, revisaremos o que 
acontece quando há troca de eletro-
dos ou quando qualquer outro artefa-
to influencia na correta realização do 
exame.
Figura 10 - Posicionamento correto das derivações em plano horizontal: V1 e V2 no quarto 
espaço intercostal, sendo V1 vizinho ao esterno à direita e V2 vizinho ao esterno à esquerda. 
V3 fica no meio do caminho entre V2 e V4. V4, V5 e V6 ficam no quinto espaço intercostal. 
Elas devem ser dispostas de tal maneira que V6 deve estar na linha médio-axilar.
Um erro bastante comum na preparação para a obtenção de um eletrocardiograma de 12 derivações é o posicionamento de V1 e V2 no segundo espaço 
intercostal. Como você reparou no texto, essas derivações do plano horizontal não são capazes de perceber se um estímulo está vindo de cima ou de 
baixo, portanto, a localização deles em um espaço intercostal diferente do preconizado pode levar a uma interpretação errada.
ECG Completo.indb 27 26/08/2019 09:26:23
CAPÍTULO 1
28 
Figura 11 - Na mesma altura de V6, coloca-se V7, V8 e V9, sendo que 
V8 fica no plano da ponta da escápula.
Figura 12 - Para o posicionamento de V3R e V4R, deve-se imaginar 
que foi colocado um espelho no esterno do paciente. No mesmo 
local onde deve ficar V3 à esquerda, fica V3R à direita, idem com V4
ECG Completo.indb 28 26/08/2019 09:26:24
INTRODUÇÃO AO ECG
29 
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ECG Completo.indb 29 26/08/2019 09:26:24
CAPÍTULO 1
30 
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ECG Completo.indb 30 26/08/2019 09:26:24
CAPÍTULO
31 
José Nunes de Alencar Neto
Anatomia e 
eletrofi siologia cardíacas
INTRODUÇÃO
Não me leve a mal, mas para o uso 
prático básico de eletrocardiograma, 
isto é, detectar sobrecargas, bloqueios, 
isquemia e arritmias, o conhecimento 
da anatomia e da eletrofi siologia car-
díaca pode fi car em segundo plano. 
Com “segundo plano”, no entanto, não 
quer dizer que esse conhecimento é 
desnecessário. Não. Tanto para um 
interno de Medicina que irá prestar 
prova de Residência, como para um 
médico que quer se aprofundar no co-
nhecimento dessa arte, esses concei-
tos precisam ser conhecidos.
Neste capítulo traremos informa-
ções básicas sobre tudo o que é im-
portante para a ciência do eletrocar-
diograma. Nos capítulos que sucedem 
faremos considerações breves sobre 
anatomia e fi siologia, mas, quando for 
necessário, daremos a sugestão que o 
autor retorne aqui.
Em resumo, este capítulo pode ser 
“pulado”, caso você esteja procurando 
por um conteúdo mais prático, mas o 
autor não aconselha. 
NOÇÕES DE ANATOMIA DO 
SISTEMA ELÉTRICO CARDÍACO
O sistema elétrico é composto de 
células musculares cardíacas especia-
lizadas que formam nós (ou nodos) e 
feixes que possuem a capacidade de 
gerar o impulso (potencial de ação) e 
de conduzir o mesmo com uma maior 
velocidade (Figura 1).
Figura 1 - Sistema de condução cardíaco.
2
ECG Completo.indb 31 26/08/2019 09:26:24
CAPÍTULO 2
32 
Todo o sistema elétrico cardíaco 
possui a capacidade de geração do 
impulso, porém cada estrutura im-
prime velocidades diferentes para 
executar o processo de geração de 
despolarização de membrana que 
detalharemos mais à frente. Desse 
modo, a estrutura que mais rápido 
conseguir executar todo o passo a 
passo necessário para que sua mem-
brana tenha um salto em voltagem 
interrompe o mesmo processo que 
vinha ocorrendo nas demais células 
elétricas que estavam ainda tentan-
do despolarizar-se, e estas passarão 
apenas a conduzir o impulso gerado. 
Por esse motivo, em condições fisio-
lógicas, o nó sinusal, que é localiza-
do no teto do átrio direito, em sua 
parede posterolateral, é considerado 
o maestro do coração. Este impulso 
não é capturado pelos eletrocardió-
grafos, portanto, nessa fase ainda 
existe um silêncio elétrico no ECG. 
Dura pouco tempo, porque em ques-
tão de 50 ms o impulso sai do nó si-
nusal e começa a despolarizar a mus-
culatura dos átrios.
Esse potencial de ação gerado é 
transmitido pelo átrio direito por cé-
lulas miocárdicas atriais dispostas pa-
ralelamente e erroneamente chama-
das de feixes internodais (espere um 
pouco para compreender a razão do 
erro) e também para o átrio esquerdo 
através de células miocárdicas atriais 
não especializadas e não insuladas, 
portanto, erroneamente chamadas de 
feixe de Bachmann - o melhor seria 
chamar esse local de “região” de Ba-
chmann, por exemplo (1,2). Sua ativa-
ção é incapaz de ser capturada pelos 
eletrocardiógrafos. 
Nessa fase do ciclo cardíaco, a des-
polarização ocorre apenas nas células 
atriais. Até aqui, falando em termos 
elétricos, o que temos é a geração da 
onda P (pois os átrios foram despolari-
zados). Concomitante a isso, o estímu-
lo que desceu pelos feixes internodais 
em direção a outro nó na fronteira 
entre os átrios e os ventrículos que é 
o nó atrioventricular, nó de Aschoff-
-Tawara (carinhosamente chamado de 
nó AV). O nó AV foi caracterizado por 
Sunao Tawara em 1906 (3). É uma es-
trutura ovaloide com 1 x 3 x 5 mm de 
área localizada dentro do triângulo 
de Koch, uma região endocárdica de 
interesse para arritmologia delimitada 
anteriormente pelo folheto septal da 
valva tricúspide, posteriormente pelo 
tendão de Todaro, tendo no ápice o 
corpo fibroso central e na base o óstio 
do seio coronariano (4) (Figura 2).
Em situações normais, só há uma 
forma de o estímulo elétrico passar 
do átrio para o ventrículo: é através do 
nó AV. O esqueleto fibroso cardíaco é 
um complexo de tecido fibroso que 
sustenta as valvas cardíacas à base do 
coração e é o responsável por isolar 
eletricamente as câmaras atriais das 
ventriculares (5) (Figura 3). Dessa for-
ma, a propagação do impulso atinge 
as células transicionais do nó AV (cé-
lulas que não possuem características 
histológicas de condução nem de con-
tração), onde há reduzidas junções co-
municantes, propiciando de maneira 
ECG Completo.indb 32 26/08/2019 09:26:24
ANATOMIA E ELETROFISIOLOGIA CARDÍACAS
33 
fisiológica um atraso na condução do 
impulso nervoso. Esse atraso que o nó 
AV imprime à condução do estímulo 
elétrico é o responsável pelo silêncio 
elétrico que existe entre a onda P (des-
polarização dos átrios) e o complexo 
QRS (despolarização dos ventrículos). 
O intervalo PR (ou mais corre-
tamente “PQ”) é a expressão eletro-
cardiográfica da baixa velocidade da 
condução do impulso pelo nó AV – 
atenção, existe atividade elétrica, mas 
esta é imperceptível aos eletrocardió-
grafos. Aliás, se pararmos para pensar, 
ainda bem que isso ocorre. Se não fos-
se por essa pausa, os átrios e os ventrí-
culos iriam despolarizar praticamente 
juntos, com todas as válvulas abertas. 
Para onde o sangue iria? 
O nó AV compacto mergulha no 
esqueleto fibroso do coração e, na re-
gião do corpo fibroso central, as fibras 
do feixe de His nascem (esse sim um 
“feixe” de fato com 5-10 mm de com-
primento). Esse feixe é importante na 
prática clínica porque, marca o início 
do território elétrico ventricular, mas 
em eletrocardiografia é irrelevante, 
porque sua atividade não consegue 
ser capturada pelos galvanômetros 
dos eletrocardiógrafos. Portanto, não 
vemos a atividade de His no ECG. 
Em eletrofisiologia invasiva, no 
entanto, podemos posicionar um ca-
teter próximoao feixe para capturar 
sua atividade e assim definir o nível de 
bloqueio atrioventricular de um pa-
ciente. Em um bloqueio de condução 
atrioventricular que não chegou a des-
polarizar o feixe de His, por exemplo, 
Figura 2 - Região do triângulo de Koch 
delimitada por triângulo vermelho. 
Figura 3 - Esqueleto fibroso cardíaco que dá 
sustentação às suas valvas. 
Na sua porção anterior está o folheto septal da valva tricúspide, na 
porção posterior o tendão de Todaro, no ápice está o corpo fibroso central 
onde se localiza o feixe de His e a base do triângulo é o óstio do seio 
coronariano (4).
Também serve como isolante elétrico, não permitindo a passagem 
do estímulo elétrico dos átrios para os ventrículos, a não ser pelo nó 
atrioventricular ou algum feixe acessório que por ventura o paciente 
tenha (5). 
ECG Completo.indb 33 26/08/2019 09:26:25
CAPÍTULO 2
34 
sabemos que o defeito está no tecido 
atrial ou no nó atrioventricular. Quan-
do o bloqueio ocorreu depois do feixe 
de His, denominado “bloqueio infra-
-hissiano”, o problema não é mais o nó 
AV, e sim o tecido de condução ventri-
cular, denotando maior gravidade. Isto 
será importante no capítulo 23.
Ao adentrar no esqueleto fibroso 
rumo ao septo interventricular, o fei-
xe de His se divide na sua porção bi-
furcante em ramo direito, mais fino e 
frágil, e ramo esquerdo, que chega a 
possuir 5-7 mm de diâmetro. 
O ramo direito passa pela muscula-
tura septal na base do músculo papilar 
medial do ventrículo direito e penetra 
nas trabeculações ou na banda mo-
deradora (6). O ramo esquerdo parte 
inferior e anteriormente e se divide 
em fascículo anterossuperior e fascí-
culo póstero-inferior (7). O fascículo 
anterossuperior cruzará a via de saída 
do ventrículo esquerdo e terminará 
na base do músculo papilar anterior. 
O fascículo póstero-inferior, mais cali-
broso, se curvará posteriormente para 
atingir o músculo papilar posterior (8) 
(Figura 4).
Tem-se questionado a natureza tri-
fascicular do sistema de condução. De 
porções distais do fascículo póstero-
-inferior ou do anterossuperior emer-
ge uma intrincada rede de tecidos de 
condução septal, o que resultaria na 
existência de quatro fascículos – um 
da direita e três da esquerda (9). Há 
também quem defenda que o ramo 
direito também se bifurca ou trifurca, 
podendo, em teoria, um ser humano 
apresentar seis fascículos no total (teo-
ria hexafascicular). Detalhes serão vis-
tos no capítulo 10.
Por fim, o impulso irá prosseguir 
pelas fibras de Purkinje, continuações 
desse sistema elétrico, até atingir as 
células que irão contrair os ventrí-
culos, gerando o complexo QRS. O 
trajeto nos ventrículos aumenta a 
eficiência da sístole ventricular. Isso 
porque o estímulo contrátil chega 
primeiro às células do ápice cardíaco 
e, posteriormente, ascende pelas pa-
redes. Dessa forma, o ápice se contrai 
em direção à base do coração, onde 
se encontram as artérias, que são os 
destinos do sangue acumulado nas 
câmaras inferiores.
Figura 4 - Anatomia esquemática do feixe 
de His e de seus ramos direito e esquerdo, 
além dos fascículos anterossuperior e 
póstero-inferior do ramo esquerdo (8). 
BM = banda moderadora; Hb = feixe de His (His bundle); MPA = 
músculo papilar anterior; MPP = músculo papilar posterior; RD = ramo 
direito; RE = ramo esquerdo.
ECG Completo.indb 34 26/08/2019 09:26:25
ANATOMIA E ELETROFISIOLOGIA CARDÍACAS
35 
SITUAÇÕES ESPECIAIS
São de importância para eletrofisio-
logia alguns detalhes sobre a condu-
ção do estímulo elétrico: (a) na maioria 
das pessoas, o nó AV possui capacida-
de de condução anterógrada e retró-
grada, seguindo do átrio para o ventrí-
culo ou, se por desventura o ventrículo 
despolarizar-se primeiro, do ventrículo 
para o átrio – é o que chamamos de 
condução retrógrada. Em até 35% das 
pessoas, existe ainda o que chamamos 
de “dupla fisiologia nodal”, em que 
ocorre uma espécie de bifurcação do 
tecido nodal a nível de nó AV compac-
to (10); (b) outra situação digna de nota 
é a presença de “atalhos” através do es-
queleto fibroso, contendo feixes aces-
sórios usualmente chamados feixes de 
Kent (nomenclatura julgada errada por 
alguns especialistas, já que Kent afir-
ma ter encontrado, mas não descreve 
com detalhes, em seu artigo original 
conexões átrio-ventriculares múltiplas 
que seriam responsáveis pela condu-
ção elétrica de conduções normais) 
(11-13), capazes de condução elétrica, 
que "trapaceiam" o atraso de condu-
ção fisiológico imposto pelo nó AV. Se 
o impulso elétrico chega aos ventrícu-
los antes do habitual atraso no nó AV, 
irá haver o que chamamos de pré-ex-
citação ventricular, e o que três cardio-
logistas, Wolff, Parkinson e White des-
creveram em 1930 como a síndrome 
que leva seus nomes (14): a síndrome 
arritmogênica de Wolff-Parkinson-
-White, ou WPW, essas estruturas serão 
descritas com detalhes no capítulo 19; 
Figura 5 - Resumo das fibras que conseguem “by-passar” o esqueleto fibroso cardíaco. 
Feixe de típicos: vias acessórias rápidas que produzem PR curto e onda delta e a síndrome de Wolff-Parkinson-White. Feixe de Mahaim: vias acessórias 
lentas histologicamente semelhantes ao nó AV que produzem mínima ou nenhuma pré-excitação. Feixe de James: Não “by-passa” o esqueleto, mas 
falamos aqui por ser similar às anteriores. São fibras histologicamente semelhantes ao nó AV que conectam o átrio ao feixe de His, atuando como um 
nó AV acessório. Pode ser uma das causas do achado de um intervalo PR curto sem onda delta no eletrocardiograma. 
ECG Completo.indb 35 26/08/2019 09:26:26
CAPÍTULO 2
36 
Figura 6 - Sequência da atividade elétrica cardíaca e sua expressão no eletrocardiograma. 
(c) outro tipo de atalho conhecido que 
o estímulo pode tomar para ganhar os 
ventrículos é uma estrutura histolo-
gicamente semelhante ao nó AV, mas 
conecta estruturas distintas. São as fi-
bras de Mahaim e foram originalmen-
te descritas por Mahaim e Benatt como 
estruturas que conectavam o nó AV ao 
ramo direito ou ao ventrículo (15), mas 
hoje em dia sabe-se que há sete tipos 
de “vias acessórias atípicas”, que serão 
descritas com detalhes no capítulo 19; 
(d) por fim, vamos citar uma estrutura 
que não “bypassa” o esqueleto cardía-
co, mas pela sua semelhança com as 
anteriores, será citada aqui. O feixe 
de James, ou via acessória atípica 
átrio-hissiana é uma estrutura histolo-
gicamente semelhante ao nó AV pode 
conectar o átrio com o feixe de His, fun-
cionando como um nó AV acessório. 
Esse feixe foi responsabilizado pela Sín-
drome de Lown-Ganong-Levine (inter-
valo PR curto sem onda delta), mas este 
termo está em desuso devido à falta de 
correlação clínica e anatômica (16–18). 
Também estará descrito no capítulo 19.
O resumo dessas fibras que produ-
zem bypass através do esqueleto car-
díaco está contido na figura 5. 
NOÇÕES DO SUPRIMENTO 
SANGUÍNEO DO SISTEMA 
ELÉTRICO
O nó sinusal é irrigado pela artéria 
do nó sinusal, um ramo da artéria co-
ronária direita (CD) em 53% dos casos 
1: O nó sinusal se despolariza e inicia a ativação atrial direita e esquerda: onda P. 2: O estímulo elétrico corre lentamente pelo nó AV: intervalo PR. 
3: O ventrículo começa a despolarizar: complexo QRS. 4: A repolarização ventricular se completa.
ECG Completo.indb 36 26/08/2019 09:26:26
ANATOMIA E ELETROFISIOLOGIA CARDÍACAS
37 
e da circunflexa nos outros 42% e de 
ambas artérias em 3%. A região de Ba-
chmann recebe sangue de um ramo 
da artéria do nó sinusal (19). O nó AV 
e o feixe de His são supridos pela arté-
ria no nó AV, um ramo da CD em 72% 
dos humanos e da Cx em 28% (20). O 
ramo direito e o fascículo anterior do 
ramo esquerdo são supridos pelos ra-
mos septais proximais da artéria des-
cendente anterior (DA). O fascículo 
posterior do ramo esquerdo é a por-
ção menos vulnerável do sistema, re-
cebendo suprimento duplo: DA e arté-
ria descendente posterior (DP) (21). O 
átrio é irrigado pelos ramos atriais das 
artérias coronárias (22)e os ventrículos 
possuem irrigação complexa que será 
descrita com detalhes no capítulo 12.
Um resumo de tudo o que foi fa-
lado até aqui pode ser encontrado na 
Figura 6 e na Tabela 1.
Estrutura Irrigação ECG
Nó sinusal
Artéria do nó sinusal (ramo da CD em 
53%, Cx em 42% e dupla em 3%).
Despolarização é incapaz de ser 
sentida pelo eletrocardiórafo - 
Silêncio elétrico.
Átrio direito Ramos atriais da coronária direita. Porção inicial da onda P.
Região de Bachmann Ramo da artéria do nó sinusal.
Silêncio elétrico não interferindo 
na onda P.
Átrio esquerdo Ramos atriais da coronária esquerda. Porção final da onda P.
Nó AV
Artéria do nó AV (ramo da CD em 72% e 
da Cx em 28%).
Despolarização é incapaz de ser sen-
tida pelo eletrocardiógrafo, gerando 
silêncio elétrico - Intervalo PR.
Feixe de His Mesma irrigação do nó AV.
Despolarização é incapaz de ser sen-
tida pelo eletrocardiógrafo, gerando 
silêncio elétrico - Intervalo PR.
Ramo direito Ramo septal da DA. Intervalo PR.
Ramo esquerdo DA e descendente posterior. Intervalo PR.
Fibras de Purkinje Depende da parede. Complexo QRS.
Ventrículos Depende da parede. Complexo QRS.
Siglas: AV: atrioventricular; CD: coronária direita; Cx: circunflexa; DA: descendente anterior
Tabela 1 - Estruturas anatômicas de interesse em eletrofisiologia, sua irrigação sanguínea 
e expressão eletrocardiográfica.
ECG Completo.indb 37 26/08/2019 09:26:26
CAPÍTULO 2
38 
INTRODUÇÃO À 
ELETROFISIOLOGIA – POR QUE 
O CORAÇÃO BATE? COMO 
O ESTÍMULO ELÉTRICO É 
CONDUZIDO?
Calma, este tópico não morde. 
Vamos apenas entender como o estí-
mulo elétrico é formado e conduzido 
célula a célula, fibra a fibra. O proces-
so de geração do impulso elétrico é 
realizado, na maior parte das vezes, 
pelo nó sinusal, mas pode ocorrer 
em outras células com capacidade 
automática, a saber: nó AV, feixe de 
His, fibras de Purkinje. A nível celular, 
ocorrem mudanças nas concentra-
ções iônicas que resultam na despo-
larização da membrana celular das 
suas células que estavam polarizadas 
e essa perturbação iônica é propaga-
da para as células adjacentes muscu-
lares, provocando a contração destas, 
e para o restante do sistema elétrico 
que irá transmitir esse estímulo para 
as demais regiões cardíacas. 
O potencial de ação das células au-
tomáticas é diferente do potencial de 
ação das células musculares. Vamos 
observar em detalhes estas diferenças.
POTENCIAL DE AÇÃO DAS 
CÉLULAS AUTOMÁTICAS
A membrana de uma célula do nó 
sinusal possui canais de sódio, potás-
sio e cálcio. Inicialmente, essas células 
se encontram com uma carga negativa 
em relação a concentração extracelu-
lar, ou seja, polarizada (- 60 mV), com 
uma maior concentração de potássio 
no seu interior e uma maior concen-
tração de sódio e cálcio externamente. 
A situação polarizada do nó sinusal se 
mantém devido à presença de um ca-
nal de potássio com corrente pratica-
mente constante (IK).
A automaticidade das células do 
nó sinusal se deve a dois canais: (1) 
os canais lentos de sódio que permi-
tem uma entrada constante de sódio 
independente do potencial de ação. 
A corrente gerada por esse canal é 
denominada IF, porque os nerds que a 
descobriram acharam “funny” que um 
canal de sódio pudesse ser lento (23); 
(2) os canais tipo T de cálcio (ICaT) que 
fazem entrar cálcio, também carga 
positiva para dentro da célula. Esses 
dois canais vão aos poucos deixando 
menos negativo o potencial da mem-
brana. Até que a carga de – 40 mV é 
atingida. Quando o potencial alcança 
esse valor, os canais de cálcio depen-
dentes de voltagem (ICaL) se abrem, 
permitindo assim um grande influxo 
de cálcio que eleva o potencial para 
valores positivos em torno de + 10 
mV, ou seja, leva à despolarização da 
membrana (10,24) (o leitor atento per-
ceberá que o potencial de ação passou 
de polarizado negativo para polariza-
do positivo, mas, por convenção, cha-
mamos essa transformação em carga 
positiva de “despolarização”). Despo-
larização em eletrofisiologia significa: 
positivei o potencial, fiz nascer o 
estímulo. Pronto. Agora você já sabe 
por que o coração tem o potencial de 
“bater” sozinho (25). 
ECG Completo.indb 38 26/08/2019 09:26:26
ANATOMIA E ELETROFISIOLOGIA CARDÍACAS
39 
Mas a vida continua e ao se obter 
um potencial positivo, abrem-se os ca-
nais de potássio (IK), que promovem a 
repolarização da membrana. Repolari-
zação em eletrofisiologia significa: vol-
tei o potencial para negativo, repo-
larizei a célula para iniciar de novo 
o processo.
Você encontrará esses passos que 
revisamos como “fases” em livros tex-
to. A fase 4 é a fase de repouso, em que 
a célula está polarizada e as correntes 
IF e ICaT estão pronunciadas. A fase 0 é 
a fase de despolarização lenta coman-
dada pela abertura dos canais de cál-
cio da corrente ICaL. A fase 3 é a fase em 
que há abertura dos canais de potássio 
que repolarizam a célula. Veja o resu-
mo desses passos na Figura 7.
POTENCIAL DE AÇÃO DAS 
CÉLULAS CONTRÁTEIS
O potencial de membrana de re-
pouso das células musculares cardía-
cas é aproximadamente – 90 mV (ou 
seja, a célula muscular tem um poten-
cial mais negativo que as células au-
tomáticas). Ao ocorrer influxo de íons 
provenientes das células que já se des-
polarizaram antes através das junções 
comunicantes, este potencial irá ser le-
vemente positivado, o suficiente para 
abrir os canais rápidos de sódio (INa) 
e desencadear um grande influxo de 
sódio positivando o potencial de ação 
para + 47 mV. Consequentemente, os 
canais rápidos de sódio despolari-
zam a membrana. 
Figura 7 - Potencial de ação da célula automática, particularmente a do nó sinusal. 
A fase 4 é a fase de repouso, em que a célula está polarizada e as correntes IF e ICaT estão pronunciadas. A fase 0 é a fase de despolarização lenta 
comandada pela abertura dos canais de cálcio da corrente ICaL. A fase 3 é a fase em que há abertura dos canais de potássio que repolarizam a célula.
ECG Completo.indb 39 26/08/2019 09:26:27
CAPÍTULO 2
40 
Essa despolarização irá resultar 
na abertura dos canais antagônicos 
responsáveis pela fase de repolari-
zação: potássio que repolariza a cé-
lula e cálcio que segue deixando-a 
despolarizada. Entenda: as corren-
tes potássio (Ito, IKr e IKs) servem para 
que saiam cargas positivas e a célula 
seja repolarizada. Já a corrente len-
ta de cálcio (ICaL), por onde entram 
cargas positivas, seguem positivan-
do o potencial da célula. Devido à 
abertura mais gradual dos canais de 
cálcio, sua ação é atrasada em rela-
ção aos canais de potássio. Logo, a 
saída de potássio inicia a repolariza-
ção da célula (fase 1), contudo, de-
vido a entrada lenta de cálcio, irá se 
formar um breve equilíbrio na mo-
vimentação das cargas. Esse antago-
nismo representa a fase de platô do 
potencial de ação. 
Vou repetir pra que fique bem en-
tendido: a fase de platô é a fase 2 do 
potencial de ação. Nela acontece algo 
curioso: duas correntes brigam entre 
si. Canais de potássio tentam repolari-
zar a célula e canais de cálcio tentam 
deixa-la polarizada.
Essa entrada de cálcio também dis-
para a liberação do cálcio armazenado 
no retículo sarcoplasmático. Dessa for-
ma, uma grande quantidade de cálcio 
se concentra no meio intracelular e irá 
participar do processo de contração 
muscular.
Entretanto, não demora para os ca-
nais de cálcio se fecharem novamente, 
pois, com a leve queda do potencial 
durante o platô, a voltagem deixa de 
ser suficiente para mantê-los abertos. 
Consequentemente, a repolarização 
ocorre, afinal apenas o potássio (carga 
positiva) está saindo da célula. E assim 
permanece por toda a fase de repouso 
com a célula polarizada devido à ação 
do canal retificador IK1. O resumo des-
tes passos você encontrará na Figura 8.
Figura 8 - Potencial de ação e correntes
iônicas por canais. 
Na fase 4, a célula se mantém polarizada pela ação do canal retificador 
IK1. Quando há uma perturbação iônica na membrana devido à entrada 
de íons provenientesde células vizinhas já despolarizadas através de 
junções comunicantes, o canal rápido de sódio se abre (INa) e despolari-
za a membrana, levando seu potencial de -90 mV para + 20 mV, sendo 
responsável pela fase 0. Na fase 1, a ação da corrente Ito faz com que 
potássio seja expulso da célula, que perde um pouco da sua positividade. 
A fase 2 é a de platô. A ação dos canais de potássio (IKr e IKs) em tirar 
carga positiva da célula se opõe à ação dos canais lentos de cálcio (ICaL) 
que tentam colocar carga positiva. Na fase 3, com o fechamento do canal 
de cálcio, o potássio reina absoluto, repolarizando a célula (27).
E aí, com todo esse cálcio no inte-
rior da célula, o que acontece? Ele se 
liga à troponina C, que por sua vez 
ECG Completo.indb 40 26/08/2019 09:26:27
ANATOMIA E ELETROFISIOLOGIA CARDÍACAS
41 
irá se ligar à tropomiosina e facilitar o 
acoplamento das moléculas de actina 
e miosina, levando à contração da cé-
lula. Concomitantemente a isso, uma 
parte dos íons sódio e cálcio já foram 
para as células adjacentes através 
das conexinas e estarão se contrain-
do logo em seguida. Desse modo, as 
milhões de células miocárdicas ven-
triculares despolarizam-se quase que 
instantaneamente (25). Nomeie um 
órgão mais bonito que esse e falhe mi-
seravelmente.
Na tabela 2, você encontrará um 
resumo dos potenciais de ação da cé-
lula automática. Na tabela 3, você en-
contrará um resumo dos potenciais de 
ação da célula contrátil.
Tabela 2 - Resumo do potencial de ação de células automáticas.
Fase Correntes Efeito
4 - Repouso IF e ICaT
Fazem entrar cargas positivas e 
elevam lentamente o potencial 
de membrana de – 60 mV até 
próximo de – 40 mV.
0 - Despolarização ICaL
Fazem entrar cargas positivas e 
elevam pouco rapidamente o 
potencial de ação de – 40 mV até 
+ 5 mV.
3 - Repolarização IK
Fazem sair cargas positivas e 
trazem o potencial de membrana 
para negatividade de repouso 
(-60 mV).
ECG Completo.indb 41 26/08/2019 09:26:27
CAPÍTULO 2
42 
Tabela 3 - Resumo do potencial de ação das células contráteis. 
Fase Correntes Efeito
4 - Repouso IK1
Transporta potássio para dentro 
da célula Célula permanece nesse 
potencial até que perturbações 
externas a fazem passar para 
próxima fase.
0 - Despolarização INa
Entra carga positiva na célula e 
seu potencial passa muito rapida-
mente de – 90 mV para + 20 mV.
1 – Repolarização inicial Ito
Canal de potássio age pratica-
mente sozinho por um curto 
período tirando carga positiva e 
repolarizando parte da célula.
2 - Platô ICaL x IKr e IKs
A corrente de cálcio faz entrar 
carga positiva e a corrente de 
potássio faz sair carga positiva, 
permanecendo constante por um 
breve período. 
3 - Repolarização IKr e IKs
Agora que o canal de cálcio fe-
chou, a célula retorna à sua carga 
de repouso.
ECG Completo.indb 42 26/08/2019 09:26:27
ANATOMIA E ELETROFISIOLOGIA CARDÍACAS
43 
RESUMO SOBRE AS CORRENTES 
IÔNICAS
Falamos do potencial de ação, mas 
não falamos das características elétri-
cas de cada corrente.
 
INa
 
Despolarizante. Miócitos atriais e 
ventriculares e células de Purkinje são 
densamente populadas por esses ca-
nais. Eles abrem muito rapidamente 
(< 1 ms), por isso chamamos de “ca-
nais rápidos de sódio” acima. Pouco 
presentes nas células dos nós sinusal e 
atrioventricular.
A função inadequada desses canais 
pode levar à Síndrome de Brugada, ao 
QT longo congênito tipo 3, e à síndro-
me de Lev-Lenegre.
 
ICaL
Despolarizante. É a corrente lenta 
de cálcio. Estão presentes em todas as 
células do coração. É desativado por 
despolarização da membrana, mas 
desativa bem mais lentamente que 
a corrente rápida de sódio. Tem ação 
crucial no potencial de ação de células 
automáticas. 
 
ICaT
Despolarizante. A corrente tipo T 
de cálcio é expressa no miócito atrial 
e nas células nodais e condutoras. Tem 
ação importante na saída da fase de 
repouso da célula automática.
IF
Despolarizante. A corrente funny 
é ativada por hiperpolarização da 
membrana. É amplamente responsiva 
à ação do sistema nervoso autônomo 
e está presente no nó sinusal, nó AV e 
células de Purkinje.
 
Ito
Repolarizante. É a chamada corren-
te transiente “outward” de potássio. 
Sua importância clínica se deve ao fato 
de que essa corrente é expressa em 
magnitudes diferentes pelo miocárdio 
ventricular: é robusta no epicárdio e 
modesta no endocárdio, levando a um 
gradiente transmural de potencial de 
membrana que pode gerar a onda J de 
Osborn ou a repolarização precoce no 
eletrocardiograma.
 
IKur
Repolarizante. É uma corrente ul-
trarrápida. Presente nas células atriais, 
por isso elas possuem um potencial de 
ação mais curto que o ventricular. 
IKs e IKr
Repolarizantes. Importantes na 
fase 3 do potencial de ação de células 
automáticas e contráteis. O IKs (“s” de 
“slow”), por sofrer uma desativação 
mais lenta, permanece aberto de um 
batimento cardíaco para outro em fre-
quências muito rápidas. Isso faz com 
que a próxima repolarização seja mais 
ECG Completo.indb 43 26/08/2019 09:26:27
CAPÍTULO 2
44 
rápida, afinal já tem canal aberto. Esta 
é a razão pela qual nosso intervalo QT 
(ou seja, nossa repolarização) encurta 
a frequências elevadas.
Defeitos genéticos na transcrição 
do IKs com perda de função levam à 
Síndrome do QT longo congênito tipo 
1 e defeitos na transcrição do IKr com 
perda de função levam ao QT longo 
congênito tipo 2 (26).
O ganho de função do IKr e IKs e tam-
bém do IK1 leva ao QT curto congênito.
 
IK1
Corrente retificadora voltagem de-
pendente que serve para deixar o poten-
cial de membrana próximo de – 90 mV. 
A potenciais mais negativos que isso, ela 
deixa potássio entrar na célula para man-
ter o potencial próximo de – 90 mV. 
IKach
Corrente ligada à proteína G ini-
bidora e expressa nas células auto-
máticas e Purkinje. A proteína G ini-
bidora é ativada tanto pela ação dos 
canais muscarínicos pela ação do sis-
tema nervoso autônomo parassim-
pático como pela ação do receptor 
de adenosina (A1). Sua ativação ativa 
a saída de potássio e hiperpolariza a 
célula, deixando-a mais difícil se ati-
var (27). 
A adenosina age nas arritmias por 
reentrada nodal justamente desta 
maneira: a ação no canal A1 ativa a 
proteína G inibitória que ativa a cor-
rente IKach, o que leva a uma hiperpo-
larização da célula, deixando-a mais 
difícil de despolarizar, quebrando a 
arritmia (28).
 
ECG Completo.indb 44 26/08/2019 09:26:27
ANATOMIA E ELETROFISIOLOGIA CARDÍACAS
45 
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ECG Completo.indb 45 26/08/2019 09:26:27
CAPÍTULO 2
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ECG Completo.indb 46 26/08/2019 09:26:27
CAPÍTULO
47 
3
INTRODUÇÃO
O eletrocardiograma é uma fer-
ramenta indispensável na Medicina. 
Sua análise é complexa e muitos de-
talhes podem passar despercebidos 
por olhos menos treinados. Como 
qualquer exame da prática clínica, o 
profi ssional que irá fazer a sua análise 
precisa estar ciente do funcionamento 
correto do aparelho para detectar pos-
síveis artefatos.
Neste capítulo, revisaremos o corre-
to funcionamento do eletrocardiógra-
fo, desde sua confi guração até o posi-
cionamento adequado dos eletrodos. 
Se você não dormir até o fi m do capí-
tulo, ainda vamos apresentar maneiras 
diferentes de posicionar os eletrodos 
pra tentar enxergar coisas diferentes 
no ECG. Foco, força e fé. 
CONFIGURAÇÃO DO 
ELETROCARDIÓGRAFO – 
VELOCIDADE E GANHO
O eletrocardiógrafo é um apare-
lho designado para gravar a ativida-
de elétrica cardíaca através de cabos 
para placas de metal em cada deri-
vação. Consiste em um amplifi cador 
que magnifi ca sinais elétricos e em um 
galvanômetro que move uma agulha 
de acordo com a magnitude do poten-
cial elétrico do paciente e também de 
acordo com a direção dessa corrente: 
positiva se o eletrodo está face a 
face com o vetor e negativa se o ve-
tor está indo em direção contrária 
ao eletrodo. Esse é um dos conceitos 
mais fundamentais da eletrocardio-
grafi a.
De acordo com as convenções fei-
tas pelo inventor do galvanômetro de 
corda, Einthoven, a inscrição do traça-
do eletrocardiográfi co deverá ser ca-
librada no exame padrão da seguinte 
maneira: a cada 0,1 mV de diferença 
de potencial registrada pelo galvanô-
metro, 1 quadradinho (ou 1 milímetro) 
será inscrito (Figura 1) – quando essa 
confi guração está selecionada, o apa-
relho trará a letra “N” maiúscula ou a 
inscrição da Figura 2. Com relação ao 
tempo, o papel corre pelo aparelho a 
uma velocidade de 25 mm/s. Essa é 
a confi guração padrão de um ECG. 
Precisa ser aprendida, tá ok? 
Às vezes, por razão de melhor lei-
tura do traçado, ou pesquisa de algo 
específi co, podemos solicitar para que 
se aumente ou diminua o “ganho” do 
José Nunes de Alencar Neto
O eletrocardiógrafo e os
 sistemas de derivações
ECG Completo.indb 47 26/08/2019 09:26:27
CAPÍTULO 3
48 
traçado. Por exemplo: se você está em 
dúvida sobre uma linha reta no moni-
tor, você pode configurar o aparelho 
para dobrar o ganho para você, isto é, 
se antes cada 0,1 mV significava 1 mm, 
agora significa 2 mm e talvez isso des-
mascare uma fibrilação ventricular – 
quem trabalha em emergência ou uni-
dade de terapia intensiva sabe do que 
estou falando. Resumindo, uma onda 
pequena pode ser vista com mais ni-
tidez. Da mesma forma, se um traça-
do de um paciente hipertrófico, por 
exemplo, está muito confuso porque 
Figura 1 - Diagrama no papel de ECG demonstrando configuração. 
Figura 2 - No painel A, temos uma coluna com 10 mm, o que significa que cada 1 mV será 
inscrito em 10 mm, esta é a configuração “N” padronizada por Einthoven. No painel B, 
temos uma coluna com 5 mm, ou seja, a cada 1 mV serão inscritos apenas 5 mm, portanto, 
N/2. No painel C, a cada 1 mV serão inscritos 20 mm, ou seja, 2N.
Falando sobre voltagem ou amplitude, na configuração N, cada 10 mm corresponderá a 1 mV/mm, ou seja, 0,01 mV/mm. Falando sobre o tempo, 
na velocidade habitual de 25 mm/s, cada 5 quadradinhos (ou 1 quadradão) corresponderão a 200 ms, e 1 quadradinho a 40 ms.
ECG Completo.indb 48 26/08/2019 09:26:27
O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES
49 
tem ondas muito amplas e elas se en-
contram com as outras derivações de 
modo que você não consegue ver seus 
limites, o examinador pode solicitar 
para reduzir o ganho pela metade ou a 
um quarto. Assim, cada 0,1 mV vai de-
senhar apenas 0,5 mm ou 0,25 mm – o 
eletrocardiograma vai ficar mais limpo.
Aumentar o ganho de um ECG é 
transformá-lode “N” para “2N”. E reduzir 
é deixá-lo em “N/2” ou “N/4” (Figura 2). 
Atenção: muitas avaliações dependem 
da amplitude de ondas ou segmentos. 
Um exemplo clássico é a medição do 
supradesnivelamento do segmento ST 
para infarto agudo do miocárdio, como 
veremos no capítulo 12. Considere que 
determinado paciente tenha em D2 
e D3 um supradesnivelamento de 1,5 
mm quando o aparelho está configura-
do em “N” – o que lhe dá o diagnóstico 
de infarto. Mas imagine que no plantão 
anterior, alguém apertou “sem querer” 
o botão do ganho e o reduziu para N/2. 
Esse paciente terá um supradesnivela-
mento de 0,75 mm (metade) e o médi-
co do dia errará em dizer que o pacien-
te não tem infarto agudo. Erros em ECG 
podem custar vidas. Uma dica prática é 
multiplicar as amplitudes por 2 em um 
ECG N/2, por 4 em um N/4, dividir por 2 
em um 2N, e assim por diante.
Outra modificação passível de ser 
realizada é aumentar a velocidade do 
traçado e isso pode ser a chave para 
encontrar ondas escondidas em rit-
mos muito acelerados. Como assim? 
Se uma determinada atividade elétri-
ca, por exemplo, uma onda P, possui 
80 ms de duração, significa que a 25 
mm/s ela ocuparia 2 quadradinhos ou 
2 mm no papel do ECG. Agora, como 
estou gravando a 50 mm/s, os mesmos 
80 ms serão gravados em 4 quadradi-
nhos, pois o papel vai passar com o do-
bro da velocidade por algo que mante-
ve a sua duração constante (1).
CONFIGURAÇÃO DO 
ELETROCARDIÓGRAFO – 
FILTROS
A configuração de filtros é uma fer-
ramenta frequentemente negligencia-
da até mesmo por especialistas. Muitos 
artefatos podem interferir na gravação 
de um exame, a saber: contração mus-
cular, respiração, linha elétrica, cam-
pos magnéticos, marca-passos, pulsos 
arteriais, movimento, má adesão do 
eletrodo com a pele.
Por essa razão, os aparelhos mo-
dernos de eletrocardiograma passa-
ram a filtrar sinais que não interessam 
ao exame. Para isso, estudaram qual a 
frequência (em Hz) das ondas estuda-
das de interesse em eletrocardiografia. 
Veja na tabela 1. Agora resta configu-
rar o aparelho para excluir do traçado 
as frequências dos artefatos, deixan-
do visíveis apenas a faixa que contém 
componentes normais do ECG. O leitor 
atento à tabela 1 perceberá que isso 
nem sempre é possível. Um exemplo é 
o artefato muscular que possui a mes-
ma frequência de oscilações dos com-
ponentes do ECG. Sorte que resolver 
isso é fácil: é só pedir para o paciente 
não se mexer durante a aquisição do 
exame.
ECG Completo.indb 49 26/08/2019 09:26:27
CAPÍTULO 3
50 
Para excluir sinais com oscilações 
lentas, ou seja, de baixa frequência, 
como a oscilação de baseline, que é 
quando o traçado fica subindo e des-
cendo pelo papel, introduzimos o 
“high-pass filter”, ou “filtro de passa-alta”. 
O problema relacionado a esse filtro 
é que se excluirmos oscilações me-
nores que 0,67 Hz, podemos não ver 
frequências cardíacas menores que 40 
bpm, então foi decidido por excluir os-
cilações menores que 0,5 Hz e o resul-
tado não foi animador: com essa fre-
quência existe considerável distorção 
no ECG, principalmente em áreas em 
que a amplitude de frequência muda 
abruptamente, como no segmento ST 
(figura 3). A primeira recomendação 
da American Heart Association (AHA) 
em 1975 a respeito do tema sugeriu 
configurar os aparelhos para excluir 
frequências menores que 0,05 Hz, fre-
quência que não distorcia o ECG, mas 
não protegia contra oscilação de base-
line. Por sorte, os novos filtros digitais 
conseguem corrigir essa distorção e 
hoje podemos usar o limite de até 0,67 
Hz sem prejuízos (2). Acorda aí. Vou re-
sumir o parágrafo pra você: em apare-
lhos modernos, podemos configurar o 
filtro de passas-altas em 0,05-0,67 Hz.
Para excluir sinais de alta frequên-
cia, como rede elétrica, o mais sensato 
seria estabelecer um filtro que excluís-
se sinais com frequência maior que 50 
Hz (frequência máxima do complexo 
QRS) e para esse fim foi criado o “filtro 
de passa-baixa”. O problema, no en-
Tabela 1 - Frequências em Hz de componentes normais do ECG e artefatos. 
Componentes do ECG Frequência
Batimentos cardíacos 0,67 Hz – 5 Hz (i.e., 40 – 300 bpm)
Onda P 0,67 Hz – 5Hz
QRS 10 – 50 Hz
Onda T 1 – 7 Hz
Potenciais de alta frequência 100 – 500 Hz
Artefatos Frequência
Contração muscular 5 – 50 Hz
Respiração 0,12 – 0,5 Hz (8 – 30 irpm)
Rede elétrica Brasil: 60 Hz (pode variar conforme cidade)
Campos magnéticos > 10 Hz
Como sabemos da sua dificuldade em física, trouxemos a fórmula de transformação de Hz em oscilações por minuto: é só multiplicar por 60. Pode usar 
uma calculadora se quiser.
ECG Completo.indb 50 26/08/2019 09:26:27
O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES
51 
tanto, é que isso reduz sobremaneira 
a capacidade diagnóstica do exame, 
pois ondas de alta frequência (100 – 
500 Hz) podem aparecer em algumas 
patologias, como a onda épsilon em 
displasia arritmogênica do ventrículo 
direito (3). Por isso, a recomendação é 
que se configure um filtro de 150 Hz para 
adultos (2) e 250 Hz para crianças (4).
O leitor atento deve perceber que 
se um filtro que exclua frequências 
maiores que 150 Hz for configurado, a 
linha de rede elétrica, que possui 60 Hz 
na maior parte do Brasil, não será ex-
cluída da gravação. Para rejeitar esses 
sinais, um filtro específico é configura-
do: o line frequency filter (LFF), também 
chamado “notch filter”, basicamente 
um filtro que exclui frequências de 59 
– 61 Hz. O problema desse filtro é a ge-
ração de “artefatos de anel” que ocor-
rem após complexos QRS e ocorre de-
vido à mudança abrupta no espectro 
do domínio da frequência (Figura 4).
Figura 3 - Mudança de configuração do segmento ST de um batimento cardíaco em V1 sem fil-
tro (azul) e filtrado em passas-altas (vermelho) – perceba a importante distorção do segmento 
ST em vermelho e os potenciais erros diagnósticos que podem acontecer secundários a isso.
Figura 4 - “Artefato de anel” ausente em A e 
presente em B devido à configuração de um 
“notch filter” (29).
ECG Completo.indb 51 26/08/2019 09:26:28
CAPÍTULO 3
52 
O último filtro digno de nota é o do 
eletrodo da perna direita ou com-
mon mode rejection que serve para 
cancelar os artefatos de rede elétrica 
que vêm do próprio paciente, que nes-
se caso está servindo como antena. O 
aparelho faz isso automaticamente co-
letando sinais na faixa de frequência 
de rede elétrica provenientes dos de-
mais membros e enviando ao apare-
lho um sinal exatamente oposto a este 
(5). É para isso que serve o eletrodo da 
perna direita. Por essa razão, chama-
remos o eletrodo da perna direita de 
“eletrodo terra” quando for oportuno.
CONFIGURAÇÃO DO 
ELETROCARDIÓGRAFO – 
POSICIONAMENTO DOS 
ELETRODOS NO PACIENTE
O correto posicionamento dos ele-
trodos no corpo do paciente em um 
ECG padrão já foi visto no capítulo 1. 
Revisamos de forma prática suas loca-
lizações na tabela 2. Falando especifi-
Tabela 2 - Correto posicionamento de eletrodos em eletrocardiografia.
Eletrodo Local
Eletrodo amarelo Punho esquerdo
Eletrodo verde Tornozelo esquerdo
Eletrodo vermelho Punho direito
Eletrodo preto Tornozelo direito
V1 4º EIC. Para-esternal à direita
V2 4º EIC. Para-esternal à esquerda
V3 Entre V2 e V4
V4 5º EIC. Linha médio-clavicular esquerda
V5 Entre V4 e V6
V6 5º EIC, Linha axilar média
V7 Entre V6 e V8
V8 Inferior à ponta da escápula
V9 Medial a V8
V3R Entre V1 e V4R
V4R 5º EIC. Linha médio-clavicular direita
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O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES
53 
camente sobre o posicionamento dos 
eletrodos de membros, eles precisam 
estar distais aos ombros e ao quadril, 
não necessariamente nos pulsos e 
tornozelos. Existe, no entanto, descri-
ção de modificações em amplitudes e 
durações de ondas de ECG quando o 
eletrodo do braço esquerdo tem sua 
posição modificada (6). Devido a isso, 
a recomendação do autor é posicioná-
-las a nível de pulsos e tornozelos, evi-
tando colocá-las diretamente sobre as 
artériasradial e tibial anterior, pelo ris-
co do artefato de pulsação arterial que 
será visto com detalhes no capítulo 5.
A preparação da pele também é 
crucial para a realização de um exame 
sem artefatos e deve ser perseguida 
em todas as situações da prática clí-
nica. A pele é um pobre condutor de 
eletricidade e pode criar artefatos im-
portantes, pois não podem ser filtra-
das pelo aparelho e sua amplitude é, 
muitas vezes, muito maior que a do 
traçado do paciente. A preparação da 
pele deve ser feita da seguinte manei-
ra: (1) tricotomia da região onde os ele-
trodos serão fixados; (2) limpe a região 
com água e sabão ou álcool; (3) seque 
a área vigorosamente com papel toa-
lha ou gaze, realizando abrasão do lo-
cal até que a pele fique cor de rosa. Es-
ses passos são suficientes para reduzir 
a impedância desse sistema pele-ele-
trodo (7,8).
Existem, na prática, outros tipos de 
posicionamento de eletrocardiograma 
de acordo com a indicação clínica. Nos 
próximos parágrafos, você vai encontrar 
detalhes sobre os mais importantes:
Sistema Mason-Likar
 
Em 1966, Mason e Likar sugeriram 
transferir os eletrodos dos membros 
para o tórax em testes ergométricos, 
assunto que será discutido no capí-
tulo 26. A mudança foi proposta para 
reduzir os artefatos causados pelos 
movimentos dos membros dos pa-
cientes enquanto eram submetidos ao 
exame. No artigo original, não houve 
diferenças importantes em amplitudes 
quando se movia o eletrodo do braço 
direito (RA) para a fossa infraclavicu-
lar direita medial à borda do músculo 
deltoide, dois centímetros abaixo da 
borda inferior da clavícula, o eletrodo 
do braço esquerdo (LA) em posição si-
milar à esquerda, e o eletrodo da perna 
esquerda (LL) na linha axilar anterior, 
no ponto médio entre o rebordo cos-
tal e a crista ilíaca. O eletrodo da perna 
direita foi ilustrado como posicionado 
no membro no trabalho original de 
Mason e Likar, mas por conveniência, o 
posicionamento em região análoga à 
da perna esquerda foi adotado (9) (Fi-
gura 5). A adaptação, no entanto, não 
é isenta de falhas e críticas. O sistema 
Mason-Likar de eletrodos causa um 
desvio de eixo do vetor cardíaco para 
a direita, reduz a amplitude das ondas 
R em D1 e aVL e aumenta a amplitude 
da onda R em D2, D3 e aVF. Ainda mais 
importante: é possível que esse desvio 
de eletrodos faça com que os eletrodos 
“inferiores” vejam a parede anterior do 
coração, uma possível explicação para 
velhos dogmas da eletrocardiografia 
de esforço: (a) o infradesnivelamento 
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CAPÍTULO 3
54 
no teste não determina parede com 
isquemia; (b) a parede inferior sofre de 
altos índices de falso-negativo (10).
ST, por isso sua importância em testes 
ergométricos. Existem outras posições 
em que esse eletrodo pode ser fixado, 
por exemplo, na fronte do paciente 
(Figura 6).Figura 5 - Posicionamento de eletrodos pelo 
sistema Mason-Likar a ser usado em testes 
ergométricos. 
 
Hospitalar
Para fins de monitoramento 
hospitalar, o uso do sistema Mason-
Likar já discutido no tópico anterior 
é também amplamente utilizado, 
apenas com os eletrodos dos 
membros. O acréscimo de um eletrodo 
Figura 6 - Posições de eletrodos para aquisi-
ção de derivações bipolares extras. 
O braço direito (RA) é posicionado na fossa infraclavicular, 2 cm abaixo da 
borda inferior da clavícula, medial à borda do músculo deltoide. O braço 
esquerdo (LA) é posicionado em região análoga à esquerda. A perna esquerda 
(LL) é posicionada na linha axilar anterior, ponto médio entre o rebordo costal 
e a crista ilíaca (9).
No eletrocardiograma de exercício, 
acrescenta-se outro eletrodo no ma-
núbrio esternal do paciente que será 
usado como polo negativo para o ele-
trodo V5. Perceba: V5 seguirá sendo 
usado como dipolo do terminal cen-
tral de Wilson, mas também servirá 
de polo para o eletrodo do manúbrio 
esternal. Desse modo, tem-se a deriva-
ção CM5, que é uma das mais sensíveis 
para detectar alterações de segmento 
H: fronte do paciente. Usada da Suécia em eletrocardiogramas durante 
exercício em bicicleta ergométrica. S: fossa infraclavicular. M: manúbrio 
esternal, de longe a mais utilizada. Tem uma sensibilidade importante em 
detectar alterações de segmento ST, por isso seu uso em larga escala em 
testes ergométricos. B: inferior à escápula. R: braço direito. C: em posição 
análoga ao V5, mas do lado direito. Importante conhecer: manúbrio esternal. 
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O ELETROCARDIÓGRAFO E OS SISTEMAS DE DERIVAÇÕES
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simulando V2 para-esternal à esquerda 
pode ajudar em situações de análise 
de ritmo. 
Outro sistema bastante usado é 
chamado de “Modified Chest Lead” ou 
“Mariott’s Chest Lead”, onde o posicio-
namento de três eletrodos original-
mente descrito obedecia à seguinte 
ordem: eletrodo do braço esquerdo no 
local de V1, eletrodo do braço direito 
locado infraclavicular à esquerda e ele-
trodo terra em qualquer local (11).
Derivações ortogonais e o vetor-
cardiograma
O leitor até aqui já deve ter perce-
bido que a atividade elétrica cardíaca 
pode ser traduzida pela soma das di-
ferenças de potencial das células car-
díacas. Uma diferença de potencial 
resultante pode ser traduzida mate-
maticamente como um vetor resultan-
te. Cientistas perceberam que o vetor 
cardíaco resultante poderia ser avalia-
do através da construção de sistemas 
ortogonais, que são nada mais do que 
sistemas que representam três deriva-
ções: x, y e z. Por convenção, x detecta 
as forças laterais (similar à derivação 
D1 do ECG convencional); y detecta 
forças superiores ou inferiores e, assim 
como aVF, tem deflexão positiva caso 
um vetor aponte para o pé do pacien-
te; e z, um eletrodo que detecta cor-
rentes anteroposteriores, similar ao V2 
do ECG (Figura 7).
Nas décadas de 40 e 50, investiga-
dores projetaram sistemas de medi-
ção do vetor resultante cardíaco nes-
tas três derivações/eixos. No entanto, 
entre 1945-1955, um conhecimento 
maior sobre a geometria cardíaca e 
a relação do vetor resultante com os 
diferentes posicionamentos de eletro-
dos demonstrou que essas os sistemas 
criados até então, Duchosal, tetaedro 
de Wilson e cubo de Grishman, não 
eram tão ortogonais assim. Não vamos 
nos ater a esses sistemas, pois estão 
em desuso na prática clínica.
A importância do parágrafo an-
terior é que foi a partir disso que sur-
giram as “derivações ortogonais cor-
rigidas”. Frank, em 1956, publicou o 
primeiro sistema realmente ortogonal 
(12), pelo menos nos modelos de torso 
em tanques (13) (Figura 8).
O sistema de Frank, ortogonal cor-
rigido, possui cinco eletrodos (A, C, E, I 
e M). A e I são posicionados nas linhas 
Figura 7 - Planos vetorcardiográficos frontal, 
horizontal e sagital e eixos x, y e z. 
x: latero-lateral; y: supero-inferior; z: póstero-anterior. PF: plano frontal, PH: 
plano horizontal, PS: plano sagital.
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CAPÍTULO 3
56 
axilares médias esquerda e direita, res-
pectivamente. E e M no esterno e colu-
na. C deve ficar 45º distante de A e E, em 
uma posição similar ao ápice cardíaco. 
Todas essas derivações estarão dispos-
tas no 4º ou 5º espaço intercostal. Existe 
mais um eletrodo: o H, que geralmente 
é posicionado na porção posterior do 
pescoço, mas sua localização não é par-
ticularmente importante (Figura 9). 
SISTEMAS DE ECG 
“TRANSFORMADOS”
Na década de 70, a fim de reduzir 
o tempo de realização de um exame 
e os custos com eletrodos, Dower in-
troduziram o sistema de “derivações 
transformadas” (14) – soa estranho em 
português, mas significa que com o re-
gistro de apenas três derivações (X, Y e 
Z), serão calculadas matematicamente 
as derivações clássicas do eletrocar-
diograma. O progresso da técnica foi 
reportado pelo autor 11 anos mais tar-
de trazendo um resultado no mínimo 
conflitante: o ECG derivado seria me-
lhor correlacionado com os achados 
clínicos que o ECG de 12 derivações 
(15), resultado que foi duramente cri-