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OBSTETRÍCIA EM PEQUENOS ANIMAIS LEONARDO AUGUSTO LOPES MUZZI Universidade Federal de Lavras - UFLA Lavras – MG 2013 ÍNDICE 1 PELVIOLOGIA E PELVIMETRIA ............................................................................ 5 2 GESTAÇÃO FISIOLÓGICA ..................................................................................... 8 2.1 Desenvolvimento Embrionário ............................................................................... 8 2.2 Membranas e Líquidos Fetais ............................................................................... 9 2.3 Placenta ................................................................................................................ 10 2.4 Endocrinologia da Gestação ................................................................................ 12 2.5 Outros Eventos durante a Gestação ................................................................... 13 2.6 Tamanho da Ninhada e duração da Gestação ................................................... 13 2.7 Formas Especiais de Gestação ........................................................................... 14 3 DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO ........................................................................... 15 3.1 Palpação Abdominal ............................................................................................ 15 3.2 Auscultação .......................................................................................................... 16 3.3 Doppler Fetal ........................................................................................................ 16 3.4 Exame Radiográfico ............................................................................................. 16 3.5 Exame Ultrassonográfico ..................................................................................... 17 3.6 Testes Sorológicos............................................................................................... 19 4 PATOLOGIAS DA GESTAÇÃO E PSEUDOGESTAÇÃO ................................... 21 4.1 Doenças Metabólicas ........................................................................................... 21 4.2 Doenças Infecciosas ............................................................................................ 21 4.3 Mumificação e Maceração dos Fetos .................................................................. 23 4.4 Histerocele Gravídica ........................................................................................... 24 4.5 Pseudogestação .................................................................................................. 25 5 PARTO NORMAL ................................................................................................... 27 5.1 Mecanismo Neuro-endócrino do Parto ................................................................ 27 5.2 Fases do Parto ..................................................................................................... 29 5.2.1 Fase Prodrômica ............................................................................................. 29 5.2.2 Fase de Dilatação e Insinuação (Estágio I do parto) ................................... 30 5.2.3 Fase de Expulsão Fetal (Estágio II do parto) ............................................... 30 5.2.4 Fase de Eliminação das Membranas (Estágio III do parto) ........................ 31 6 PUERPÉRIO FISIOLÓGICO .................................................................................. 33 7 CUIDADOS COM O NEONATO ............................................................................ 35 8 DISTOCIAS DE ORIGEM MATERNA ................................................................... 38 8.1 Inércia Uterina Primária ....................................................................................... 38 8.2 Inércia Uterina Secundária .................................................................................. 40 8.3 Alterações da Via Fetal Óssea ............................................................................ 41 8.4 Alterações da Via Fetal Mole ............................................................................... 42 8.5 Torção do Útero ................................................................................................... 42 9 DISTOCIAS DE ORIGEM FETAL .......................................................................... 44 9.1 Fetos Grandes ..................................................................................................... 44 9.2 Alterações da Estática Fetal (Posicionamentos Incorretos) ............................... 45 9.3 Alterações do Desenvolvimento e Monstruosidades Fetais ............................... 46 10 MANOBRAS PARA AUXÍLIO AO PARTO VAGINAL ........................................ 47 10.1 Manipulação Digital ............................................................................................ 47 10.2 Manipulação com Fórceps ................................................................................. 48 11 PATOLOGIAS DO PUERPÉRIO ......................................................................... 50 11.1 Hemorragia Pós-Parto ....................................................................................... 50 11.2 Retenção de Placenta ........................................................................................ 51 11.3 Subinvolução dos Sítios Placentários ............................................................... 51 11.4 Metrite Aguda ..................................................................................................... 52 11.5 Prolapso Uterino ................................................................................................ 53 11.6 Tetania Puerperal (Eclâmpsia) .......................................................................... 54 12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 56 1 PELVIOLOGIA E PELVIMETRIA A pelviologia é o estudo das estruturas pélvicas que compõem o canal do parto. A via fetal é o conduto formado pela pelve e partes do sistema genital, o qual o feto precisa transpor durante o parto para alcançar o ambiente externo. A via fetal óssea é formada pelos ossos ílio, ísquio, púbis, sacro e as primeiras vértebras coccígeas. O formato da pelve é uma característica morfológica específica das espécies e das raças, que pode facilitar ou dificultar o processo de parto. A abertura cranial da pelve é formada, principalmente, pelas estruturas ósseas, o que lhe confere pouca mobilidade no processo de parto e representa um dos principais obstáculos à passagem dos fetos pelo canal pélvico. Conforme o formato da abertura cranial da pelve, algumas medidas podem ser avaliadas para classificação. As principais medidas utilizadas para essa classificação são o diâmetro transverso médio (que representa a distância entre os corpos dos ílios no ponto médio da abertura cranial da pelve) e o diâmetro conjugado (que representa a distância entre a extremidade cranial da sínfise púbica e o promontório sacral). Baseando-se nesses diâmetros, as fêmeas de pequenos animais podem ser classificadas como dolicopélvicas, mesatipélvicas ou platipélvicas. Dolicopélvicas: - abertura cranial em formato oval; - pelve achatada lateralmente; - diâmetro conjugado maior que o diâmetro transverso; - exemplos: cadelas das raças Galgo, Greyhound, Whippet e Pastor Alemão. EDITORA – UFLA/FAEPE- Obstetrícia em Pequenos Animais 6 Mesatipélvicas: - abertura cranial em formato circular; - diâmetro conjugado semelhante ao diâmetro transverso; - exemplos: cadelas das raças Dálmata, Pointer, Cocker e Beagle. Platipélvicas: - abertura cranial achatada dorsoventralmente; - diâmetro conjugado menor que o diâmetro transverso; - exemplos: cadelas das raças Pequinês, Bulldog, Basset Hound e Pug. A maioria das cadelas sem raça definida e das gatas apresentam as pelves discretamente dolicopélvicas. A pelve no formato dolicopélvico representa um importante fator causador de distocia nas fêmeas bovinas, entretanto, nos pequenos animais, essa morfologia pélvica dificilmente gera transtornos ao processo de expulsão dos fetos. Do ponto de vista anatômico, as fêmeas mesatipélvicas são as que possuem melhor conformação da via fetal óssea em relação à passagem fetal. Todavia, as fêmeas com formato platipélvico podem apresentar distocia por desproporção feto-pélvica. As cadelas das raças Bulldog Inglês e Boston Terrier e as gatas da raça Persa são propensas à distocia obstrutiva, devido ao fato de os fetos apresentarem cabeças largas em comparação à pelve estreita dorsoventralmente. De forma geral, as cadelas e as gatas apresentam conformação pélvica favorável ao parto. A seguir serão descritas algumas características das pelves das fêmeas dessas espécies. Pelve da cadela: - pelve curta e regular; - abertura cranial com formato variável; - assoalho pélvico curto e plano; - sacro muito curto com pouca massa óssea; - tuberosidades isquiáticas pouco proeminentes; - grande distância entre sacro e ísquio. Pelve da gata: - pelve curta e regular; - pelve discretamente dolicopélvica (maioria); Pelviologia e Pelvimetria 7 - assoalho pélvico curto e plano; - sacro curto com pouca massa óssea; - tuberosidades isquiáticas pouco proeminentes; - forames obturadores grandes; - mobilidade nas vértebras sacrais (fêmeas jovens). A via fetal mole é constituída pela cérvix, vagina, vestíbulo vaginal, vulva e componentes ligamentosos e tendíneos. Na proximidade do parto, devido à ação hormonal, ocorre o afrouxamento da via fetal mole, possibilitando a passagem dos fetos pelo conduto pélvico. As articulações intrínsecas e extrínsecas que participam, direta ou indiretamente, no processo de parto são: sacro-ilíaca, sínfise ísquio- púbica, sacro-coccígea, três primeiras vértebras coccígeas, lombo- sacral e coxofemoral. Os ligamentos sacro-ilíaco e sacro-tuberal e o tendão pré-púbico também exercem atividade para facilitar a expulsão dos fetos. Entre os nervos do plexo sacral destacam-se o pudendo, o isquiático e o obturador. Embora seja possível, é pouco comum a compressão do nervo obturador em cadelas e gatas, devido à conformação anatômica da pelve e dos fetos. O nervo obturador percorre a superfície medial do corpo ilíaco e passa através do forame obturador para inervar os músculos internos da coxa, responsáveis pela adução do membro pélvico. Quando um feto grande ou enfisematoso permanece preso dentro do canal pélvico, pode ocasionar a compressão do nervo e provocar a paralisia do obturador, com sinais clínicos de abdução e claudicação do membro acometido. É uma condição rara, geralmente de caráter transitório e de prognóstico favorável. A pelvimetria é a mensuração dos diâmetros da cavidade pélvica com a finalidade de avaliar sua área e predizer uma possível desproporção feto-pélvica. Em cães, utiliza-se a pelvimetria radiográfica, que permite medir os diâmetros dos ossos pélvicos por meio da radiografia da região e compará-los aos diâmetros cefálicos dos fetos no momento do parto, possibilitando diagnosticar e quantificar uma possível distocia obstrutiva. 2 GESTAÇÃO FISIOLÓGICA 2.1 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO A tuba uterina recebe os oócitos na forma primária. Durante os 3 dias seguintes à ovulação, ocorre a maturação dos oócitos com a extrusão do corpo polar, transformando-os em oócitos secundários. Esses últimos podem ser fertilizados do terceiro ao quinto dia após a ovulação, o que ocorre na parte distal da tuba uterina. O óvulo fecundado é denominado zigoto, que sofre rápidas divisões celulares mitóticas e se transforma em mórula antes de alcançar o útero. A mórula é uma estrutura arredondada compacta com 16 células ou mais, que chega ao útero em torno de 9 dias após a ovulação ou 6 dias após a fecundação. Forma-se rapidamente uma cavidade no interior da mórula, dando origem a uma estrutura esférica preenchida por líquido, denominada blastocisto. Nessa fase, há a ruptura da zona pelúcida, o que permite o desenvolvimento do concepto. As células externas do blastocisto (trofoblasto) vão dar origem às membranas fetais, enquanto as células internas (embrioblasto) irão originar o embrião. Entre os 17 e 18 dias após a fecundação ocorre a formação de áreas focais edemaciadas no endométrio. A implantação (nidação) irá ocorrer nessas áreas específicas dos 17 aos 21 dias após a fecundação. Não há correlação entre o número de óvulos fertilizados em uma tuba ou o número de corpos lúteos em um ovário e o número de fetos implantados naquele respectivo corno uterino. Parece ocorrer uma distribuição igualitária dos fetos entre os dois cornos uterinos, independentemente do seu lado ovariano de origem. O período de formação de órgãos e sistemas do embrião, denominado organogênese, encerra-se por volta dos 35 dias de gestação, dando origem ao subseqüente desenvolvimento fetal. Na fase de organogênese, o embrioblasto se diferencia em três camadas germinativas: a ectoderme vai originar o sistema nervoso central, os órgãos do sentido, a epiderme, Debora Highlight Gestação Fisiológica 9 os pêlos e unhas e a glândula mamária; a mesoderme irá originar os sistemas circulatório, osteomuscular e geniturinário e as células sanguíneas; a endoderme originará o sistema digestivo e glândulas anexas e o sistema respiratório. Aos 35 dias de gestação, um embrião de uma cadela da raça Beagle possui 35mm de comprimento craniocaudal e cresce 6mm ao dia do 35° ao 40° dia. Após a fase de organogênese, o desenvolvimento do concepto ocorre, principalmente, em relação ao aumento do tamanho fetal. 2.2 MEMBRANAS E LÍQUIDOS FETAIS Aos 23 dias de gestação ocorre a união da camada mais externa das membranas fetais (corioalantóide) com o endométrio materno. Entre o 21° e o 35° dia de gestação, as vesículas embrionárias têm crescimento esférico e os espaços entre cada concepto formam áreas de constrição no corno uterino. Após os 35 dias, o crescimento fetal e o aumento de volume dos seus líquidos expandem as membranas, fazendo com que as áreas de constrição uterina desapareçam. O contato entre as membranas corioalantoideanas adjacentes promove a formação de cornos uterinos tubulares e uniformemente distendidos. No período embrionário inicial, os líquidos fetais são contidos no saco vitelínico, que é um anexo transitório que armazena os nutrientes e elimina os resíduos do embrião. Com o desenvolvimento da gestação, formam-se as membranas fetais. O córion é a membrana fetal mais externa (trofoblasto), que se une ao alantóide para realizar o contato materno-fetal. O corioalantóide possui ação erosiva sobre o endométrio e representa a parte fetal da placenta. O alantóide é a membrana fetal intermediária vascularizada, na qual a camada mais externa se funde com o trofoblasto e a camada mais interna reveste o cordão umbilical. O saco alantoideano promove o acúmulo de líquidos fetais, representados, principalmente, pela urina fetal via úraco. O líquido é amarelo-claro, com aspecto transparente, de consistência aquosa, pH de 6,5 a 7,5, contendo uréia, glicose, minerais e albumina.O volume do líquido alantoideano é variável conforme a fase gestacional, mas é predominante e mais volumoso no final da gestação, que varia de 10 a 50 ml nas cadelas e de 3 a 15 ml nas gatas. O âmnio é a membrana fetal mais interna e que envolve completamente o feto. É uma membrana transparente e firme que forma o saco amniótico. O âmnio, contendo o feto, está totalmente envolvido e flutua livre dentro do saco alantoideano. A fonte do líquido amniótico no EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 10 início da gestação é a secreção do epitélio da membrana e a urina fetal via uretra. À medida que a gestação avança, o líquido torna-se mais viscoso, sendo formado, principalmente, pela saliva, secreções da nasofaringe e descamação fetal. O líquido é amarelo âmbar, com aspecto transparente e de consistência viscosa. O volume é regulado pela ingestão fetal e, na fase final da gestação, varia de 8 a 30 ml nos pequenos animais. Em geral, os líquidos fetais exercem diversas funções, que serão descritas a seguir: - promovem a justaposição do corioalantóide com o endométrio; - armazenam excretas e resíduos dos fetos; - protegem o feto contra traumatismo e desidratação; - protegem o feto contra variação de temperatura; - permitem o crescimento fetal e seus movimentos; - auxiliam na dilatação da cérvix, vagina e vulva durante o parto; - promovem a lubrificação do canal do parto após a ruptura das membranas; - inibem o crescimento bacteriano e evitam aderências; - auxiliam o feto adotar posição eutócica para o parto. O cordão umbilical é uma estrutura funicular que promove a ligação do feto à placenta. Ele é revestido pelas membranas do âmnio e do alantóide, sendo formado pelos seguintes componentes: úraco, duas artérias (ramos das ilíacas internas), duas veias e a lubrificante geléia de Wharton. Nas cadelas e nas gatas, o cordão umbilical é muito resistente e curto, apresentando comprimento de 8 a 12 cm. Em geral, o cordão não se rompe após a passagem do feto pelo canal pélvico, sendo necessária a intervenção materna com a mastigação para sua ruptura. 2.3 PLACENTA A placenta é representada pela união do corioalantóide (placenta fetal) com o endométrio (placenta materna). As vilosidades vasculares da superfície do corioalantóide se aderem firmemente às criptas do endométrio nas áreas especializadas para trocas entre o feto e a mãe. O trofoblasto provoca uma importante lesão no endométrio materno, sendo denominada placenta deciduada ou verdadeira. Esse tipo de placenta, além de provocar uma dissolução prévia da mucosa uterina, apresenta as seguintes características: os anexos são eliminados durante o parto e o descolamento placentário provoca hemorragia uterina. Gestação Fisiológica 11 Quanto ao aspecto anatômico, as cadelas e as gatas possuem placenta do tipo zonária, representada por uma faixa anelar em torno da região central da membrana coriônica, que acompanha a circunferência da luz uterina. A faixa zonária possui largura que varia de 2,5 a 7,5 cm. Fora da zona de aderência, o restante do córion apresenta superfície lisa e desprovida de vilosidades, e não possui função placentária. Nas margens da região zonária ocorre a ruptura de vasos sanguíneos maternos e o sangue extravasado acumula na região periférica, formando os hematomas marginais da placenta. Eles ocorrem com mais intensidade nas cadelas e parecem ter a função de fornecer ferro aos fetos. Histologicamente, as cadelas e as gatas possuem placenta do tipo endoteliocorial, na qual ocorre grande invasão do endométrio com perda dos tecidos epitelial e conjuntivo, permanecendo apenas o endotélio materno em contato com o tecido fetal. A placenta desempenha variadas funções que se assemelham aos diversos sistemas do organismo adulto. Ela atua como órgão respiratório, pois os pulmões do feto são inativos e o sangue oxigenado chega ao endométrio por meio de ramificações das artérias uterinas, que atingem as veias umbilicais. As trocas gasosas ocorrem no âmbito da circulação capilar nas áreas específicas de contato do corioalantóide com o endotélio materno. Existe uma transferência de O2 CO2 materno-fetal por difusão, na qual a hemoglobina fetal possui maior afinidade ao oxigênio do que a hemoglobina materna. Nos últimos dias que antecedem o nascimento, o feto realiza exercícios respiratórios com movimentos de expansão da cavidade torácica. A placenta também atua como órgão de nutrição do feto e de filtração. A água atravessa a barreira placentária nos dois sentidos por difusão. Há transferência de substâncias inorgânicas (cálcio, fósforo, iodo, ferro) e orgânicas (glicose, aminoácidos, ácidos graxos) para os fetos. A placenta forma uma barreira para algumas substâncias estranhas ao organismo, sendo impermeável aos elementos celulares como leucócitos e bactérias. De forma geral, os fármacos e os anestésicos atravessam a barreira placentária e atingem os fetos, devendo ser utilizados com cautela nas fêmeas gestantes, principalmente no terço inicial da prenhez. Alguns hormônios são sintetizados pela placenta, tais como progestágenos, estrógenos e relaxina. Nas cadelas, os corpos lúteos são necessários durante toda a gestação para manter a produção de progesterona. Nas gatas, a maior parte da gestação é mantida pela progesterona oriunda dos corpos lúteos, entretanto, a partir dos 50 dias EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 12 de gestação, a placenta assume grande parte da produção desse hormônio. Durante a gestação, os ovários e a placenta contribuem para a manutenção dos níveis circulantes de relaxina. Em relação à função de imunoproteção, a placenta dos carnívoros apresenta apenas 4 camadas de separação entre os tecidos fetais e os maternos, o que permite a transmissão passiva de imunoglobulinas via placentária. Dessa forma, os filhotes já apresentam imunidade parcial ao nascerem, devendo esta ser reforçada pela ingestão do colostro. 2.4 ENDOCRINOLOGIA DA GESTAÇÃO Durante a gestação da cadela, é essencial a presença dos corpos lúteos funcionais. Se a ovariectomia for realizada após o 30º dia de gestação, o aborto ocorrerá dentro de 24 a 72 horas. No início do diestro, a concentração de progesterona deve ser superior a 5 ng/ml e continua a aumentar durante 10 a 15 dias, quando a concentração está usualmente acima de 25 ng/ml. A progesterona permanece em níveis de pico por 7 a 14 dias e depois declina gradualmente, durante o restante da gestação. Em cadelas gestantes, há uma queda brusca pré-parto da concentração para menos de 2 ng/ml, mas cadelas com pseudociese também podem apresentar esse mesmo declínio na concentração de progesterona. Foram realizados diversos estudos comparando as concentrações séricas de progesterona em cadelas gestantes e não- gestantes e não foram observadas diferenças importantes entre elas. Não existem fatores luteotrópicos ou luteolíticos conhecidos no útero ou na placenta de cadelas. A concentração plasmática de estrógenos permanece em níveis basais (5 a 15 pg/ml) durante as primeiras 5 ou 6 semanas de gestação. As concentrações aumentam na fase final da gestação e permanecem elevadas (20 a 30 pg/ml) até o momento do parto, quando, então, estrógeno e progesterona, declinam acentuadamente. O estrógeno auxilia no desenvolvimento mamário e no relaxamento da via fetal. A prolactina parece exercer importante função luteotrópica, podendo ser a responsável pela manutenção e a funcionalidade dos corpos lúteos. A concentração aumenta, na segunda metade da gestação, para índices em torno de 25 ng/ml e, restando cerca de 32 horas para o parto, observa-se um pico transitório de 117± 24 ng/ml. Outro hormônio atuante no processo gestacional é a relaxina, que atinge concentraçõesdetectáveis aos 30 dias de gestação, alcança níveis de pico (5 ng/ml) entre 40 a 50 dias e apresenta moderado declínio antes da parição. A relaxina é um hormônio específico de cadelas gestantes e pode ser utilizado como teste de diagnóstico da prenhez. Gestação Fisiológica 13 2.5 OUTROS EVENTOS DURANTE A GESTAÇÃO As necessidades calóricas aumentam constantemente durante a gestação, principalmente no terço final, e o peso corporal total pode aumentar de 20% a 55%. Na fase final da gestação, é aconselhado alimentar as fêmeas com pequenas porções, várias vezes ao dia. Animais que estão abaixo do peso ideal têm dificuldade em manter boa condição corporal durante a prenhez e produção de leite após o parto. Em contrapartida, fêmeas obesas têm predisposição para distocias e contribuem para o aumento da mortalidade neonatal. Cadelas gestantes podem apresentar um corrimento vulvar mucoso em torno de um mês após o acasalamento. A expansão abdominal pode ser notada a partir dos 40 dias de gestação e o intumescimento mamário inicia-se em torno dos 45 dias. Uma secreção serosa pode ser obtida pela compressão das mamas no terço final da gestação e o colostro pode estar presente nas glândulas nos últimos 7 dias da prenhez. Em cadelas, o hematócrito diminui para 40%, por volta dos 35 dias de gestação e para menos de 35%, no momento do parto. A causa dessa anemia progressiva é o aumento do volume plasmático gerando hemodiluição, mas esta alteração não provoca transtornos à saúde da fêmea. Em gatas, o número de eritrócitos e o hematócrito também declinam durante a gestação, mas os valores absolutos permanecem quase sempre dentro dos limites da normalidade. Entre os 30 e 40 dias de gestação, a cadela pode apresentar uma leucocitose com valores que variam de 17.000 a 26.000 células/mm3. A cadela gestante também pode apresentar hipercolesterolemia e hiperproteinemia, além do aumento na atividade dos fatores de coagulação. 2.6 TAMANHO DA NINHADA E DURAÇÃO DA GESTAÇÃO Em geral, quanto maior o porte da cadela, maior o tamanho da ninhada. Cadelas das raças toy, usualmente, geram de 1 a 4 filhotes, as de porte médio podem produzir cerca de 6 a 8 filhotes, enquanto as cadelas de grande porte podem gerar 12 ou mais filhotes por ninhada. O tamanho médio da ninhada de gatas sem raça definida é de 4 filhotes, mas há uma variação de 2 a 7 filhotes entre as gatas de raça. As gatas das raças orientais tendem a produzir ninhadas maiores, enquanto as gatas de pêlos longos tendem a gerar ninhadas com 2 ou 3 filhotes. EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 14 A variação no tempo da ovulação espontânea, o período longo de cruzamento e a duração imprecisa da fase do estro tornam difícil a avaliação da data de fertilização e a previsão do tempo de gestação nas cadelas. A definição de 63 dias após a data do primeiro cruzamento pode não ser uma fórmula adequada, pois, baseando-se nesse critério, o período gestacional pode variar de 56 a 70 dias. A duração da gestação é de 65± 1 dia, se calculada a partir do pico de LH e de 57± 3 dias, se calculada a partir do primeiro dia do diestro determinado pela citologia vaginal. Cadelas com grande número de fetos tendem a apresentar o período gestacional um pouco mais reduzido, enquanto cadelas com apenas 1 ou 2 fetos podem apresentar gestação mais prolongada. Fêmeas primíparas apresentam, geralmente, prenhez de menor duração comparativamente às pluríparas. A duração média do período gestacional nas gatas é de 63 a 65 dias, porém, está descrita uma possível variação entre 59 a 70 dias. O fato de a ovulação não ocorrer necessariamente após o primeiro acasalamento pode explicar em parte essa considerável variação. 2.7 FORMAS ESPECIAIS DE GESTAÇÃO Superfecundação, é a condição em que, no mesmo período estral, gametas de diferentes machos fecundam vários oócitos da mesma fêmea. Essa ocorrência é mais observada em fêmeas multíparas com acasalamento promíscuo. A superfecundação é confirmada quando a ninhada apresenta considerável variação nas características dos filhotes. No entanto, devem-se descartar as possíveis variações normais de conformação das crias em animais mestiços. Superfetação, é uma condição caracterizada pela ocorrência de estro fértil, cópula e fecundação durante um processo gestacional já iniciado. Dessa forma, mantém-se uma gestação com fetos de diferentes idades. O nascimento dos fetos pode ocorrer em duas situações diferentes: ocorre o nascimento de fetos maduros e imaturos no mesmo parto, ou o nascimento de fetos maduros em partos distintos intervalados do período semelhante ao tempo de ocorrência do ciclo estral. É uma situação rara, sendo necessário descartar a possibilidade de retardo na implantação de alguns embriões. Deve-se evitar essa situação impedindo a cobertura de fêmeas gestantes. 3 DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO A cadela não é policíclica e o intervalo inter-estral é semelhante nas fêmeas gestantes e não-gestantes. Dessa forma, a ausência de retorno à fase estral não é um indicativo de processo gestacional. Além disso, um problema constante no diagnóstico é a elevada incidência de cadelas com pseudociese, que apresentam alterações físicas e comportamentais semelhantes às gestantes. 3.1 PALPAÇÃO ABDOMINAL A palpação abdominal é um método de diagnóstico gestacional fácil, rápido e não dispendioso. Pode ser bastante precisa, dependendo de alguns fatores, como: porte do animal, quantidade de gordura corporal, temperamento da fêmea, período da gestação, número de fetos e experiência do examinador. A palpação não é um método adequado para se estimar o número de fetos ou avaliar a viabilidade fetal. Entre 21 e 25 dias de gestação, os embriões apresentam-se como pequenas estruturas ovaladas que são dificilmente percebidas à palpação. Nessa fase, a eficácia diagnóstica permanece em torno de 50%, sendo mais fácil detectar os embriões em cadelas pequenas, magras e dóceis. Entre 25 e 35 dias de gestação, os conceptos tornam- se estruturas esféricas com cerca de 30 mm de diâmetro, que causam distensão na parede uterina. Este é o período ideal para o diagnóstico da prenhez por meio da palpação, tendo uma precisão de 87% na identificação de fêmeas gestantes e de 73% na identificação de fêmeas não-gestantes. A partir dos 35 dias de gestação, os envoltórios tornam-se alongados e o útero aumenta de forma tubular e difusa, dificultando muito a detectação da gestação no período entre 35 e 55 dias. Após o 55º dia de prenhez, os fetos estão bastante desenvolvidos e podem ser EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 16 facilmente identificados pela manipulação do abdômen. Nessa fase final, os movimentos fetais também podem ser detectados pela palpação. 3.2 AUSCULTAÇÃO O diagnóstico da gestação por auscultação pode de ser realizado na fase final do processo, a cerca de duas semanas do parto. A auscultação torna-se mais evidente na última semana de gestação. Com a utilização de um estetoscópio adequado, é possível auscultar os batimentos cardíacos dos fetos, que estão entre 200 a 240 batimentos por minuto e usualmente são mais que o dobro dos batimentos cardíacos da mãe. A auscultação cardíaca fetal permite avaliar, em parte, a viabilidade fetal. Entretanto, a ausência de batimentos cardíacos fetais à auscultação, na fase final da gestação, não implica necessariamente na falta de viabilidade fetal, pois alguns fatores podem interferir no diagnóstico, como obesidade da fêmea, quantidade de fetos, posicionamento dos fetos e qualidade do estetoscópio. 3.3 DOPPLER FETAL O efeito Doppler permite detectar o fluxo vascular fetal e placentário. O transdutor é posicionado sobre a parede abdominal, adjacente às glândulasmamárias, e os sons cardíacos dos fetos são detectados a partir dos 32 dias de gestação. Entretanto, foi descrita uma eficácia diagnóstica de 100% somente após os 43 dias de gestação. O Doppler fetal não possibilita estimar o número de fetos e permite uma avaliação superficial da viabilidade fetal. 3.4 EXAME RADIOGRÁFICO Da quarta à sexta semana de gestação, observam-se os cornos uterinos distendidos localizados dorsalmente à bexiga e ventralmente ao cólon, provocando o deslocamento cranial do intestino delgado. Nos dois terços iniciais da gestação, o útero apresenta radiopacidade de tecidos moles e não pode ser diferenciado de outras causas de distensão uterina, como a piometra. O diagnóstico definitivo somente pode ser realizado após a fase de mineralização dos esqueletos fetais, que ocorre por volta dos 45 dias de gestação nas cadelas e 43 dias nas gatas. É um exame bastante preciso para se determinar o número de fetos Diagnóstico da Gestação 17 na fase final da gestação. Em geral, apenas uma imagem na projeção lateral é suficiente para o diagnóstico gestacional, embora a projeção ventrodorsal possa ser necessária para melhor contagem do número de fetos ou verificação da apresentação fetal. O exame radiográfico é pouco eficiente para se avaliar a viabilidade fetal. Os sinais radiográficos de decomposição são identificados entre 12 a 48 horas após a morte fetal e caracterizam-se pela presença de gases no útero e nos tecidos fetais, sobreposição dos ossos do crânio e colapso do esqueleto axial. 3.5 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO O exame ultrassonográfico no modo B (bidimensional) em tempo real permite avaliar o estado gestacional, a viabilidade dos fetos e investigar as estruturas reprodutivas intra-abdominais. Não é um bom método para se avaliar o número de fetos, principalmente quando utilizado para este propósito na fase avançada da gestação. Entre 28 e 35 dias de prenhez é o período em que mais facilmente pode-se predizer o número de fetos. Para a maioria das cadelas, a ultrassonografia pode ser realizada com um transdutor de 5.0 MHz, enquanto cadelas pequenas e gatas podem necessitar de um transdutor de 7.5 MHz. As vesículas embrionárias (sacos gestacionais) podem ser observadas entre 16 e 20 dias de gestação, que se apresentam como pequenas estruturas anecóicas arredondadas preenchidas com líquidos e delimitadas por uma fina parede hiperecóica. As vesículas podem estar sobrepostas pelos gases intestinais na fase inicial e alguns autores recomendam o diagnóstico ultrassonográfico somente após os 25 dias de gestação. O exame ultrassonográfico apresenta eficácia de 94% a 98% para o diagnóstico gestacional, quando utilizado aos 24-25 dias de prenhez. O embrião pode ser primeiramente observado entre 23 e 25 dias de gestação, que se apresenta como uma estrutura ecogênica oblonga localizada excentricamente no interior do saco gestacional. A placentação zonária é reconhecida por volta dos 30 dias, sendo que o evidente espessamento cilíndrico hiperecóico na parede do útero ocorre após os 36 dias de gestação. Os batimentos cardíacos são detectados entre 23 a 26 dias após o pico de LH, o esqueleto fetal é visibilizado entre 33 a 39 dias e os movimentos fetais e os membros em formação são observados entre 34 a 36 dias. Observa-se a formação do estômago, da bexiga e do fígado entre 35 a 39 dias, e dos olhos e dos rins entre 39 a 47 dias. Com o desenvolvimento fetal, após 38 a 42 dias, é observado que os pulmões tornam-se hiperecogênicos em relação ao EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 18 fígado. Em torno dos 40 dias após o pico de LH é detectada a divisão das câmaras cardíacas e os grandes vasos podem ser identificados. Os intestinos são vistos por volta dos 57 a 63 dias. Na última semana da gestação observam-se movimentos intestinais, torácicos e de deglutição. Foram desenvolvidas fórmulas que utilizam medidas realizadas no saco gestacional ou no feto para estimar a idade gestacional. O diâmetro do saco gestacional (DSG) é utilizado como parâmetro até aproximadamente os 40 dias de gestação (em torno de 3cm de diâmetro) e, após esse período, o diâmetro da cabeça (DCa) e o diâmetro corporal (DCo) são utilizados com maior precisão. O comprimento crânio-caudal (CCC) do feto também pode ser utilizado para se avaliar a idade gestacional, mas pode ser uma medida de difícil obtenção na fase avançada da gestação. O DCa é medido no plano transverso da cabeça (diâmetro bi-parietal) e o DCo é medido no plano transverso do corpo fetal na altura do fígado. Em cadelas, a idade gestacional mensurada pela ultrassonografia apresenta uma variação de ±3 dias, podendo ser influenciada pela característica racial ou pelo tamanho da ninhada. Nyland & Mattoon (1995) descrevem as fórmulas utilizadas para predizer a idade gestacional ou os dias anteriores ao parto (Tabelas 1 e 2). TABELA 1 Fórmulas para idade gestacional e dias anteriores ao parto, em cadelas Idade gestacional (variação ± 3 dias) Antes dos 40 dias de gestação IG = (6 x DSG) + 20 IG = (3 x CCC) + 27 Após os 40 dias de gestação IG = (15 x DCa) + 20 IG = (7 x DCo) + 29 IG = (6 x DCa) + (3 x DCo) + 30 Dias anteriores ao parto DAP = 65 – IG IG = idade gestacional, com base em dias após o pico de LH. DSG = diâmetro do saco gestacional, CCC = comprimento crânio-caudal, DCa = diâmetro da cabeça, DCo = diâmetro corporal; medidas em cm. DAP = dias anteriores ao parto, com base em uma gestação de 65 dias após o pico de LH. Diagnóstico da Gestação 19 TABELA 2 Fórmulas para idade gestacional e dias anteriores ao parto, em gatas Idade gestacional (variação ± 2 dias) Após os 40 dias de gestação IG = (25 x DCa) + 3 IG = (11 x DCo) + 21 Dias anteriores ao parto DAP = 61 – IG IG = idade gestacional, com base em dias após a cobertura. DCa = diâmetro da cabeça, DCo = diâmetro corporal; medidas em cm. DAP = dias anteriores ao parto, com base em uma gestação de 61 dias após a cobertura. Estudos recentes mostram que a ultrassonografia bidimensional de alta resolução permite a detecção precoce das vesículas gestacionais em cadelas, sendo possível identificá-las aos 12 dias após o pico de LH. Além disso, o exame com transdutores de alta resolução fornece imagens muito mais detalhadas das estruturas fetais se comparado ao exame convencional. Outra modalidade mais recente de diagnóstico por imagem da gestação é a ultrassonografia tridimensional, que possibilita a avaliação da morfologia externa dos fetos, principalmente na fase final da prenhez. Entretanto, o ultrassom tridimensional não fornece dados precisos sobre a viabilidade fetal e não permite avaliar as estruturas e os órgãos internos dos fetos, perdendo em informação diagnóstica, quando comparado ao ultrassom bidimensional. 3.6 TESTES SOROLÓGICOS Atualmente, ainda não foi identificada na cadela uma gonadotrofina gestacional específica que possa servir como referencial de diagnóstico, conforme ocorre nas éguas e nas mulheres. As concentrações de progesterona permanecem elevadas no diestro de cadelas não- gestantes e impossibilitam o diagnóstico gestacional por meio da mensuração desse hormônio. Ocorre aumento significativo da prolactina em cadelas gestantes quando comparadas às cadelas não-gestantes, mas não há kits laboratoriais disponíveis comercialmente. Outros hormônios que apresentam concentrações diferenciadas em cadelas gestantes das não-gestantes são FSH, estrógeno e C-peptídeo, que podem futuramente ser comercializados para testes diagnósticos. A relaxina é um hormônio produzido primariamente pela placenta canina, sendo, portanto, específico para a cadela gestante. As concentrações de relaxina se elevam a partir dos 20 dias de gestaçãoe EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 20 alcançam o pico no terço médio gestacional. Existe um kit comercial (importado) disponível para exame doméstico que possibilita o diagnóstico gestacional após 21 dias da cobertura. Se, aos 21 dias, o resultado for negativo, o teste deve ser refeito após uma semana. As proteínas da fase aguda são moléculas produzidas na gestação e nos processos inflamatórios. Foram descritas alterações nas concentrações séricas de algumas proteínas da fase aguda, tais como haptoglobina, ceruloplasmina, alpha-globulina, proteína C reativa e fibrinogênio. Em geral, essas proteínas se elevam a partir dos 20 dias de gestação e alcançam o pico por volta do 40º dia. O fibrinogênio é a base de um teste comercialmente disponível (importado) para o diagnóstico gestacional, que apresenta 93% de eficácia. A ocorrência de doenças inflamatórias durante o diestro pode interferir no resultado do teste, podendo apresentar um resultado falso positivo, como por exemplo, no caso de uma piometra. 4 PATOLOGIAS DA GESTAÇÃO E PSEUDOGESTAÇÃO 4.1 DOENÇAS METABÓLICAS Diabetes mellitus: a progesterona é necessária durante todo o processo gestacional e pode causar resistência à insulina em algumas cadelas, levando aos sinais clínicos da doença. As elevadas concentrações de progesterona também estimulam a secreção do hormônio do crescimento, um antagonista da insulina. O diagnóstico é feito baseando-se na presença de glicosúria e hiperglicemia. O controle da insulina durante a gestação é difícil, mas deve ser tentado. Os fetos de cadelas com diabetes não controlada são geralmente grandes e podem predispor à distocia. Toxemia da prenhez: é uma alteração pouco comum nas cadelas. Geralmente, acomete a fêmea gestante de uma grande ninhada que fica sem se alimentar por um ou dois dias consecutivos, provocando um balanço energético negativo e o metabolismo de grande quantidade de gordura. As cadelas se apresentam com anorexia, depressão, cetonúria e, em alguns casos, hipoglicemia. Nas gatas, pode estar associada à lipidose hepática. É alta a mortalidade fetal em cadelas com toxemia, que devem ser tratadas com adequado suporte nutricional. 4.2 DOENÇAS INFECCIOSAS Alguns agentes infecciosos podem causar morte embrionária ou fetal nas cadelas. Os conceptos podem ser reabsorvidos (antes de 45 dias de gestação) ou podem ser abortados e ingeridos pela cadela, sem deixar sinais notáveis. A cadela pode abortar alguns fetos e levar o restante da ninhada a termo. O sangramento uterino e a descarga hemorrágica via vaginal geralmente antecedem o aborto causado por infecções bacterianas. EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 22 Brucelose: a Brucella canis é um cocobacilo gram-negativo que causa aborto em cadelas, geralmente, entre 45 e 59 dias de gestação, mas que também pode causar falha na concepção, morte embrionária precoce ou nascimento de filhotes fracos e infectados. Os animais infectados têm bacteremia intermitente e eliminam o agente pelas secreções corporais. A transmissão ocorre, principalmente, pela ingestão ou inalação, mas também pode ocorrer pela via sexual e transplacentária. A infecção torna-se crônica em animais adultos e, geralmente, assintomática. O útero é o órgão mais comumente infectado em cadelas intactas e a placenta é o alvo preferencial em cadelas gestantes, ocasionando o aborto tardio. O diagnóstico baseia-se em testes sorológicos ou cultura do microrganismo e o tratamento é realizado com a associação de antibióticos, embora a antibioticoterapia possa não conseguir eliminar completamente a infecção. Recomendam- se a retirada da reprodução e a ovariohisterectomia de cadelas comprovadamente infectadas. Herpesvírus: o herpesvírus canino é específico da espécie. É um vírus pouco resistente ao ambiente, sendo destruído por agentes desinfetantes comuns. A transmissão ocorre mais comumente pela ingestão ou inalação, mas a transmissão transplacentária também pode ocorrer. A infecção no estágio inicial da gestação pode causar morte e mumificação fetal, no meio da prenhez pode resultar em aborto e, no estágio final, em parto prematuro. É possível o nascimento de filhotes normais e infectados na mesma ninhada. É comum o nascimento de filhotes aparentemente normais, mas que ficam doentes no decorrer de uma ou duas semanas e morrem em poucos dias. O tratamento com medicamentos antivirais ainda não apresenta eficácia comprovada. Cadelas infectadas podem adquirir imunidade ao agente e parir ninhadas normais após perderem uma ninhada pela infecção. Não há vacinas disponíveis comercialmente. São descritos outros agentes infecciosos que podem causar morte embrionária ou fetal em cadelas, tais como: Toxoplasma gondii, Neospora caninum, Campylobacter jejuni, adenovírus canino, vírus da cinomose e parvovírus canino. Em gatas, não há um agente bacteriano específico causador de morte fetal, podendo, esporadicamente, ocorrer aborto por microrganismos não-específicos tais como E. coli, Pseudomonas, estafilococos, estreptococos e salmonelas. Entre as causas virais, destacam-se os vírus da panleucopenia felina e o da rinotraqueíte felina. Patologias da Gestação e Pseudogestação 23 4.3 MUMIFICAÇÃO E MACERAÇÃO DOS FETOS Se houver morte embrionária precoce, os tecidos embrionários são absorvidos ou expelidos. Quando ocorre a morte após a ossificação fetal, o produto pode ser abortado ou permanecer no útero e se tornar mumificado. A morte fetal pode ser causada por uma fonte não- infecciosa, tal como um trauma com descolamento placentário ou superlotação fetal. Nas cadelas, uma importante causa infecciosa de mumificação é o herpesvírus canino, enquanto que nas gatas, destaca- se o parvovírus da panleucopenia felina. A administração de progesterona de longa ação durante o processo gestacional pode impedir a ocorrência do parto, levando ao prolongamento da gestação e à morte e mumificação dos fetos. Em alguns casos de rupturas uterinas extensas, os fetos passam para a cavidade abdominal e se tornam mumificados. A morte fetal, acompanhada pela ausência de abortamento, promove a desidratação dos tecidos fetais e placentários. A forma mais comum de mumificação nos pequenos animais é papirácea, na qual feto e placenta assemelham-se ao papel de pergaminho; mas também é possível a ocorrência da mumificação hemática, na qual feto e placenta estão envolvidos por uma substância viscosa amarronzada proveniente da hemorragia placentária. Em cadelas e em gatas, podem estar presentes alguns fetos mumificados com outros fetos viáveis na mesma gestação e, no momento do parto, os fetos mumificados são simplesmente expelidos juntamente aos viáveis. Em geral, as fêmeas apresentam-se sem sinais clínicos sistêmicos e os fetos mumificados são observados ao exame ultrassonográfico pré-natal ou no momento do parto. Quando há morte e mumificação de toda a ninhada, pode não ocorrer o estímulo hormonal para o parto, sendo necessária a remoção dos fetos pela cesariana. A maceração ocorre quando os fetos mortos retidos no útero são invadidos por bactérias que promovem a putrefação e a autólise dos tecidos moles fetais. A fêmea apresenta sinais clínicos de processo séptico no útero, podendo levar a um quadro de septicemia e choque. Geralmente, há corrimento vaginal escuro e fétido, sendo indicado o exame ultrassonográfico para a confirmação diagnóstica. A fêmea deve ser tratada inicialmente para o quadro séptico e, assim que houver a possibilidade de submetê-la à intervenção cirúrgica, recomenda-se a ovariohisterectomia. EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 24 4.4 HISTEROCELE GRAVÍDICA Nesta condição, o útero passa através de umahérnia congênita ou adquirida. No caso das cadelas, a hérnia inguinal é a mais comumente observada devido à predisposição anatômica nessa espécie. Geralmente, a histerocele inguinal é unilateral e pode conter um ou ambos os cornos gravídicos. No estágio inicial da prenhez, o conteúdo herniário pode ser reduzido. Com o avançar da gestação e o crescimento dos fetos, o tamanho do útero gravídico excede o tamanho do anel herniário, tornando-se irredutível. O útero se torna encarcerado e a sobrevivência dos fetos vai depender do adequado suprimento sanguíneo para as partes uterinas herniadas. A hérnia pode passar despercebida até que ocorra um aumento de volume acentuado na região inguinal coincidente com a gestação. É um aumento de volume flutuante, indolor e sem alterações sistêmicas. No diagnóstico diferencial devem-se incluir neoplasia mamária, inflamação das glândulas mamárias e abscesso local. Nos casos em que a gestação apresenta-se na fase avançada, é possível detectar os fetos herniados à palpação. Se a histerocele inguinal for diagnosticada em uma cadela na fase inicial da gestação, deve-se reduzir o conteúdo herniado e fechar o anel inguinal cirurgicamente, deixando a prenhez evoluir normalmente. Se o distúrbio for diagnosticado na fase final da gestação ou no momento do parto, as seguintes opções devem ser consideradas: realizar a abertura cirúrgica do anel inguinal, retornar o corno uterino gravídico herniado para a cavidade abdominal, fechar o anel inguinal, e permitir que a gestação continue ou realizar a cesariana convencional quando os fetos estiverem a termo; incisar sobre a hérnia, selecionar e incisar o corno uterino (histerotomia) para a retirada dos fetos herniados, suturar e retornar o corno uterino para a cavidade abdominal, fechar o anel inguinal e realizar a cesariana convencional para a retirada dos fetos restantes presentes no corno não-herniado; realizar a abertura cirúrgica do anel inguinal, promover a exposição dos dois cornos uterinos através da hérnia, realizar a cesariana via anel inguinal, retornar os cornos uterinos para a cavidade abdominal e fechar o anel inguinal. Patologias da Gestação e Pseudogestação 25 4.5 PSEUDOGESTAÇÃO Os termos pseudogestação, pseudociese ou falsa gestação são utilizados para descrever o mesmo fenômeno hormonal, que leva as cadelas a comportarem-se como gestantes. Após um longo período diestral, as concentrações séricas de progesterona diminuem no final da fase lútea que, por sua vez, provocam aumento nas concentrações séricas de prolactina e desencadeiam os sinais clínicos da pseudociese. Como a cadela apresenta ovulação espontânea e sempre entra em uma fase lútea prolongada, a pseudogestação é considerada normal nesta espécie. Nas gatas, a ocorrência é menos comum, pois há a necessidade de indução da ovulação pela cobertura, mas sem ocorrer a fecundação. A manifestação clínica da pseudociese ocorre, geralmente, entre 6 a 12 semanas após o estro, que varia de imperceptível a muito exacerbada. As cadelas acometidas apresentam alterações comportamentais semelhantes às fêmeas gestantes, como fazer ninhos, adotar objetos inanimados e inquietação. Os sinais clínicos demonstrados são: ganho de peso, aumento de volume abdominal, intumescimento mamário, galactorréia, corrimento vaginal mucoso, irritabilidade, anorexia e vômito. O diagnóstico deve ser baseado no histórico de ausência de cruzamento e nos achados radiográficos e ultrassonográficos, descartando a ocorrência de gestação ou piometra. Nos casos de pseudogestação com sinais clínicos brandos não se recomenda nenhum tipo de tratamento, principalmente porque a maioria das cadelas permanece nesta condição por apenas 1 a 3 semanas. Quando recomendado, o tratamento é direcionado à redução ou à eliminação da lactação, que pode provocar sujeiras pela casa, ser desconfortável para a fêmea e, ainda, propiciar o desenvolvimento de mastite secundária à estase do leite. Estímulos locais, como a compressão das glândulas mamárias ou a utilização de compressas frias ou mornas, podem promover a lactação e devem ser evitados. Algumas cadelas realizam a auto-amamentação (lambedura das glândulas mamárias e sucção do leite) e esse comportamento deve ser impedido pela utilização do colar elizabetano. Cadelas com alterações comportamentais exageradas podem receber tranqüilização leve por alguns dias. Entretanto, deve-se evitar o uso das fenotiazinas, pois essa medicação antagoniza a dopamina, que é uma inibidora da prolactina. A suspensão da alimentação por 24 horas, seguida pelo aumento gradual (por 3 a 5 dias) até alcançar as quantidades habituais, ajuda a reduzir a EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 26 lactação. Também pode ser utilizada uma ração pobre em proteínas e gorduras ou, ainda, a privação de água por 3 ou 4 noites consecutivas, especialmente se associada com a administração de furosemida. Se a lactação persistir, algumas medidas terapêuticas podem ser realizadas, mas, em alguns casos, os efeitos colaterais superam os benefícios desses medicamentos. Os tratamentos com hormônios gonadais, como progesterona, estrogênio ou testosterona, não são recomendados por causarem ciclos recidivantes de pseudociese, sinais de estro, virilização ou, ainda, metrorragia, piometra e tumor de mama. O androgênio mibolerona, administrado na dose de 0,016 mg/kg SID VO, durante 5 dias, tem reduzido os sinais de pesudociese em 50% dos casos. Os fármacos que inibem a liberação de prolactina, como os agonistas da dopamina ou antagonistas da serotonina, são eficazes na melhora dos sinais clínicos, mas provocam efeitos colaterais, como vômitos, anorexia e hiperexcitabilidade. A bromocriptina é administrada na dose de 10µgkg BID VO por 10 dias; a cabergolina, na dose de 5µg/kg SID VO, por 5 a 10 dias e a metergolina (apresentação veterinária) na dose de 0,1 mg/kg BID VO, por 4 a 8 dias. O tratamento definitivo é a ovariohisterectomia, que deve ser realizada no período do anestro. 5 PARTO NORMAL O trabalho de parto é definido como um conjunto de eventos fisiológicos que levam o útero a expulsar os fetos a termo e seus anexos. Nessas condições, há a dilatação da via fetal, o adequado posicionamento dos fetos e o desencadeamento das contrações uterinas e abdominais. É essencial que o veterinário esteja familiarizado com o curso normal da parição, para que possa prontamente diferenciar um parto fisiológico de um distócico. A intervenção no momento correto pode ser decisiva para o resultado favorável, assegurando a sobrevivência da mãe e dos filhotes. 5.1 MECANISMO NEURO-ENDÓCRINO DO PARTO O mecanismo neuro-endócrino do processo de parto ainda não está totalmente definido nas cadelas e gatas, mas parece não diferir muito das demais espécies. A maior parte dos estudos foi desenvolvida em ovelhas e os resultados obtidos são condizentes com os eventos observados nos pequenos animais. Os fatores que desencadeiam o início do trabalho de parto ainda não estão completamente definidos e o conceito atual é de que são os fetos, e não a mãe, que iniciam o mecanismo de estímulo à parição. No final da gestação ocorrem a maturação fetal e a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, que é acompanhada pela elevação significativa na concentração do cortisol fetal. As teorias propostas para explicar o início da função hipotalâmica dos fetos preconizam que a maturação do hipotálamo fetal resultaria do desenvolvimento das sinapses no núcleo paraventricular, permitindo um aumento na função neuro-endócrina fetal. Assim, o hipotálamo fetal passaria a responder mais ativamente aos efeitos dos hormônios placentários, como estrógeno, progesterona e prostaglandinas. Associados a isso, fatoresEDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 28 estressantes aos fetos, como hipoxia, hipercapnia, alterações na pressão sanguínea e na disponibilidade de nutrientes, levariam ao aumento na secreção de cortisol pela adrenal fetal. Acredita-se que o estímulo hipotalâmico fetal propicia a secreção do fator liberador de corticotropina, que incentiva a hipófise na liberação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A adrenal fetal responde ao ACTH com a secreção de corticosteróide, levando à redução na concentração de progesterona e ao aumento na concentração de estrogênio. É provável que a alteração na proporção entre estrogênio e progesterona seja a principal causa de descolamento placentário, dilatação cervical e incentivo à atividade uterina, embora, na cadela, não se tenha demonstrado, de forma definitiva, que os níveis de estrogênio aumentam de forma significativa antes do parto. O estrogênio atua sobre o miométrio aumentando sua responsividade à ocitocina, promove o relaxamento da via fetal mole pela alteração da estrutura das fibras de colágeno e estimula a produção e a liberação de prostaglandinas a partir dos tecidos feto-placentários. A prostaglandina F2α, além de sua função luteolítica, age diretamente sobre o útero, aumentando sua contratilidade e reduz o limiar de ação à ocitocina enquanto a prostaglandina E auxilia nos mecanismos de relaxamento do canal do parto. Em cadelas, o aumento na concentração de prostaglandina F2α parece ser a causa da queda abrupta na concentração sérica da progesterona para menos de 1 ng/ml, de 12 a 40 horas antes do parto. Como o útero não está sob a influência da progesterona, iniciam-se as contrações miometriais. Receptores sensoriais localizados na cérvix e na vagina são estimulados pela distensão provocada pelos fetos e suas membranas cheias de líquidos, desencadeando o reflexo de Ferguson, no qual o estímulo neural aferente é conduzido ao hipotálamo e resulta na liberação de ocitona pela hipófise materna, resultando em mais contração miometrial. Os receptores sensoriais também participam em um sistema de arco reflexo espinhal com estimulação eferente motora da musculatura abdominal, provocando as contrações abdominais. A relaxina, hormônio produzido pela placenta e pelos ovários, aumenta gradualmente nos últimos dois terços da gestação e promove o amolecimento e o relaxamento dos tecidos pélvicos e do sistema genital, o que facilita a passagem dos fetos. A prolactina começa a aumentar em 3 a 4 semanas após a ovulação e apresenta níveis elevados pouco antes do parto, provavelmente como resultado da queda na concentração da progesterona, porém, ainda não se sabe se este hormônio possui algum papel no processo de parto. Parto Normal 29 Em gatas, a progesterona permanece elevada nos primeiros dois terços da gestação e declina gradualmente até o final desta. Logo antes do parto, o declínio é abrupto até atingir níveis não detectáveis no momento da parição. A concentração de estrogênio aumenta levemente logo antes do parto. 5.2 FASES DO PARTO 5.2.1 Fase Prodrômica A fase prodrômica ou de preparação descreve as modificações morfofuncionais observadas na fêmea gestante, nas proximidades do parto. Nas cadelas, o relaxamento da musculatura pélvica e abdominal é um indicador consistente da iminência do parto, mas pode ser uma modificação de difícil percepção, principalmente em cadelas obesas ou com muitos pêlos. A alteração mais consistente é a redução da temperatura corporal causada pela queda abrupta na concentração da progesterona. A temperatura retal apresenta uma queda aguda dentro de 8 a 24 horas antes do parto ou em 10 a 14 horas após a concentração de progesterona no plasma ter caído para menos de 6 ng/ml. Em média, a queda transitória na temperatura é de 1,5ºC a 2,0ºC, mas pode depender da superfície de área corporal. Assim, em cadelas de raças miniaturas, a temperatura pode cair para 35ºC; naquelas de porte médio, para cerca de 36ºC enquanto raramente reduz para menos de 37ºC nas cadelas grandes e gigantes. Nos 2 ou 3 dias que antecedem o parto, a cadela pode ficar inquieta, tentar se esconder ou ficar excessivamente alerta e recusar se alimentar. Ela pode exibir comportamento de cavar buracos ou fazer ninhos cerca de 24 horas antes do parto, que parece estar relacionado ao aumento das concentrações de prolactina. O tremor pode ser uma tentativa de aumentar a temperatura corporal. O intumescimento mamário não é um bom indicativo de parto iminente e a presença de leite pode ocorrer desde duas semanas antecedentes ao parto (geralmente em pluríparas) ou em até menos de 24 horas antes da parição (geralmente em primíparas). Nas gatas, o decréscimo na temperatura é observado em torno de 24 horas antes do parto, entretanto, a queda não é tão acentuada quanto na cadela e não serve como parâmetro evidente de parto iminente. A presença de leite nas mamas também não é um sinal preciso, visto que as gatas podem apresentar galactopoiese a partir da última semana de gestação. Muitas gatas apresentam alterações EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 30 comportamentais, como inquietação, nervosismo ou procuram o isolamento. A maioria se recusa a se alimentar nas últimas 24 a 48 horas antes do parto, sendo um bom indicativo para a proximidade da parição. Pode ser observado um corrimento vaginal mucoso claro anterior ao parto. 5.2.2 Fase de Dilatação e Insinuação (Estágio I do parto) Este estágio é caracterizado pela dilatação cervical e pelo início das contrações uterinas, mas ainda sem sinais de contrações abdominais. As contrações uterinas intermitentes deixam a cadela inquieta e o desconforto pode se tornar mais intenso. É possível observar taquipnéia, tremores, vômitos, comportamento de arrumar o ninho e olhares assustados voltados para o flanco. Em geral, não há evidência de trabalho de parto nesta fase. A duração do primeiro estágio varia de 6 a 12 horas, podendo durar até 36 horas em cadelas primíparas nervosas. A temperatura retal permanece baixa durante esse período. A freqüência e a intensidade das contrações uterinas aumentam à medida que se aproxima o final deste estágio e os fetos e suas membranas são empurrados pelos esforços propulsivos uterinos em direção à cérvix, auxiliando na sua dilatação. É difícil avaliar a completa dilatação cervical, pois a vagina da cadela é relativamente longa e impossibilita detectar a abertura da cérvix pela palpação digital. A presença de líquidos fetais ou do primeiro feto se insinuando no conduto pélvico e o início das contrações abdominais marcam a transição do primeiro para o segundo estágio do trabalho de parto. 5.2.3 Fase de Expulsão Fetal (Estágio II do parto) O primeiro feto se insinua no conduto pélvico e as contrações uterinas intensas são acompanhadas pelos esforços abdominais (prensa abdominal). A temperatura corporal retorna ao normal ou apresenta-se discretamente elevada. Ao entrar no canal do parto, a membrana corioalantoideana pode romper-se e eliminar um líquido transparente. O primeiro feto pode apresentar-se coberto pela membrana amniótica e, em geral, é expulso em até 4 horas após o início do segundo estágio do trabalho de parto. Normalmente, a cadela irá romper a membrana, lamber o filhote e cortar o cordão umbilical com os dentes. A expulsão do primeiro feto é, geralmente, mais demorada e o intervalo entre o nascimento dos demais filhotes em um parto normal pode variar entre 15 minutos a 2 horas. Ocasionalmente, pode transcorrer de 12 a 24 horas entre o nascimento de gatinhos normais, mas, em caninos esta ocorrência não é normal. Em geral, a duração do Parto Normal 31 segundo estágio varia de 3 a 12 horas, podendo atingir até 24 horas em casosmais raros. Durante a expulsão dos fetos é comum ocorrer a alternância entre os cornos uterinos e, geralmente, o primeiro feto eliminado se encontra no corno uterino com maior número de fetos. Em relação à estática fetal, 60% dos filhotes nascem na apresentação longitudinal anterior (cranial) e 40% na longitudinal posterior (caudal). Parece não haver um horário preferencial de parição para as cadelas, enquanto as gatas preferem parir durante a noite. Ao parir uma ninhada grande, a cadela pode parar de contrair e descansar por mais de 2 horas, entre o nascimento de 2 filhotes consecutivos. Caso a fêmea demonstre contrações vigorosas e freqüentes por mais de 30 minutos sem que nasça um filhote, isto indica a presença de alguma distocia obstrutiva. A cadela também deverá ser examinada nas seguintes situações: presença de corrimento esverdeado sem o nascimento de algum filhote no decorrer de 2 a 4 horas, eliminação de líquidos fetais há mais de 2 ou 3 horas sem o nascimento do filhote, transcorridas mais de 3 a 4 horas desde o nascimento do último filhote e quando a cadela estiver no segundo estágio do trabalho de parto há mais de 12 horas. 5.2.4 Fase de Eliminação das Membranas (Estágio III do parto) O terceiro estágio do parto corresponde à expulsão das placentas, os 2 últimos estágios se repetem a cada filhote que nasce. O filhote pode nascer envolvido pela membrana amniótica, que deve ser removida pela mãe ou por um assistente. As membranas fetais são comumente eliminadas de 5 a 15 minutos após o nascimento de cada filhote. Ocasionalmente, pode ocorrer o nascimento de 2 ou 3 filhotes, seguido pela expulsão das suas respectivas placentas e, mais raramente, pode ocorrer a expulsão de todas as membranas ao final do parto. A placenta pode, ainda, apresentar-se aderida ao cordão umbilical do filhote no momento de sua expulsão. A duração do terceiro estágio varia muito, mas deve se completar em 2 horas após o nascimento do último filhote. É importante observar a eliminação de uma placenta para cada filhote expulso, entretanto, é comum a cadela ingerir as placentas e o proprietário não perceber que elas foram eliminadas. Não se deve deixar que a cadela coma mais do que uma ou duas placentas, pois a placentofagia exagerada pode provocar diarréia e vômitos. EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 32 Corrimento espesso e esverdeado escuro acompanha a separação placentária normal na cadela e pode ser observado em todos os estágios do trabalho de parto. Esta secreção pode até mesmo preceder em algumas horas o nascimento do primeiro filhote. Entretanto, a presença de corrimento esverdeado sem o nascimento do filhote em até 4 horas sugere a ocorrência de descolamento placentário e sofrimento fetal. 6 PUERPÉRIO FISIOLÓGICO O puerpério corresponde ao período que abrange desde a expulsão das placentas até o retorno do organismo materno ao estado não gestante. No caso das fêmeas multíparas, a fase do puerpério imediato, que se caracteriza pela expulsão das membranas fetais, se intercala com a fase de expulsão dos fetos. A eliminação das membranas ocorre durante o processo de parto e está dependente das contrações miometriais. A fase de puerpério tardio envolve a eliminação da contaminação uterina, a expulsão de lóquios, a involução e a reparação uterina. Em geral, os lóquios são compostos por muco, sangue, restos placentários, líquidos fetais e descamação e secreção do epitélio uterino. Nas cadelas, os lóquios são, inicialmente, de coloração verde- escura, devido ao metabolismo do sangue presente nos hematomas marginais da placenta zonária. A hemoglobina é oxidada em bilirrubina, que por sua vez é reduzida em biliverdina, dando origem ao pigmento esverdeado denominado uteroverdina. No pós-parto imediato, os lóquios apresentam-se aquosos e de coloração verde-escura, para, em poucos dias, tornar-se mucoso e de coloração vermelho-escura. Na terceira semana de puerpério os lóquios apresentam-se mais escassos e de coloração amarelo clara ou transparente. Os lóquios vão gradativamente diminuindo de intensidade e desaparecem ao redor de 3 a 4 semanas após o parto. Nas gatas, há, inicialmente, corrimento de coloração amarronzada que, depois, se torna avermelhado-clara e, finalmente, de coloração amarelo-âmbar. Os lóquios são eliminados por 2 ou 3 semanas após o parto. A involução uterina ocorre ao longo do primeiro mês após o parto e os cornos uterinos recuperam seu tamanho pré-gravídico em 4 ou 5 semanas. O processo de reparação do endométrio é mais demorado e requer, aproximadamente, 12 semanas para se completar. As áreas endometriais diferenciadas no contato materno-fetal (sítios placentários) EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 34 demoram mais tempo para se recuperar, devendo passar pelo processo de necrose e descamação, seguido pela regeneração, enquanto as áreas interplacentárias retornam ao normal em poucas semanas. Por ser monocíclica, a cadela entra na fase de anestro prolongado após o parto, não exibindo sinais de cio logo após o desmame. As gatas efetivamente apresentam anestro lactacional e a interrupção da amamentação provoca rápido retorno ao estro. Sabe-se também que as gatas recém-paridas que não possuem filhotes lactentes ou que possuem apenas um gatinho em amamentação podem apresentar sinais de cio precocemente entre 10 e 30 dias pós-parto. 7 CUIDADOS COM O NEONATO No final do período gestacional, o feto sofre uma série de mudanças metabólicas, estimuladas pelas modificações hormonais, que promovem sua maturação e preparação para a vida externa. O nascimento é um processo de transição extremamente dramático para o filhote. O neonato, em um curto intervalo de tempo, tem que se adaptar ao ambiente extra-uterino, necessitando assumir o controle das trocas gasosas, eliminar seus próprios excrementos, controlar sua temperatura, modificar seu fluxo sanguíneo e, ainda, procurar por alimento. Após o nascimento, ocorre o rápido fechamento do ducto arterioso e a oclusão do forame oval, o que aumenta o suprimento sanguíneo para os pulmões e permite as trocas gasosas. O ducto venoso, um vaso localizado no fígado do feto que permite a passagem de sangue oxigenado da veia umbilical para a veia cava caudal, se fecha e a circulação portal hepática torna-se completamente funcional. Ocorre o fechamento do úraco e toda a urina passa a ser eliminada através da uretra. As artérias umbilicais se transformam no ligamento redondo da bexiga e a veia umbilical no ligamento redondo do fígado. A hemoglobina fetal é substituída pela hemoglobina adulta. Durante a vida fetal, episódios de movimentos da região torácica semelhantes a movimentos respiratórios são observados em diversas espécies. Acredita-se que sejam os precursores dos movimentos respiratórios contínuos que se estabelecem após o nascimento. Existe uma série de fatores responsáveis pelo início da respiração espontânea, que geralmente ocorre no primeiro minuto após a expulsão. O primeiro movimento respiratório é uma inspiração profunda, a qual é necessária para forçar o ar para dentro dos pulmões. O agente surfactante, que foi secretado durante a maturação final do feto, exerce um importante papel na estabilização alveolar, evitando o colapso pulmonar. Logo após o nascimento, é importante ter certeza de que as vias respiratórias altas estejam livres de membranas fetais, fluidos e muco. O EDITORA – UFLA/FAEPE - Obstetrícia em Pequenos Animais 36 filhote, geralmente, nasce envolvido pelas membranas fetais, que devem ser prontamente removidas pela mãe. Normalmente, a cadela irá romper as membranas e lamber vigorosamente o neonato. Algumas fêmeas não atuam na remoção das membranas, sendonecessária a intervenção de um assistente para permitir que o recém-nascido respire. As lambidas têm a função de remover os líquidos fetais e estimular as atividades respiratórias e cardiovasculares dos neonatos. Pode-se ajudar na remoção dos líquidos presentes nas vias respiratórias por meio de sucção ou pela suave movimentação oscilatória do filhote, com movimentos em arco direcionados para baixo. Os líquidos dentro dos pulmões são normalmente absorvidos. Massagear o tórax do recém- nascido com compressas secas e limpas, geralmente, estimula os movimentos respiratórios. Em casos de distocia ou hipoxia fetal, a oxigenoterapia pode ser indicada. Durante a vida intra-uterina, a temperatura corporal dos fetos é mantida pela temperatura materna. Logo após o nascimento, a temperatura corporal do neonato cai rapidamente em relação à da mãe, antes de haver uma recuperação parcial. O sistema termorregulador ainda não se apresenta completamente desenvolvido nos cãezinhos e gatinhos recém-nascidos e o controle da temperatura só se estabelece em 7 a 9 dias após o nascimento. Os fetos têm um depósito de uma forma peculiar de tecido adiposo denominado gordura marrom, cuja metabolização gera energia e calor nas primeiras horas de vida, ajudando o neonato a manter o aquecimento corporal. Os filhotes de pequenos animais são incapazes de tremer de forma eficaz para gerar calor corporal, tornando-os susceptíveis à hipotermia nas duas primeiras semanas de idade. Os neonatos se aglomeram e procuram o calor e o abrigo de sua mãe. Medidas que auxiliam na manutenção da temperatura corporal consistem em secar rapidamente o neonato para diminuir a perda de calor, aquecer adequadamente o local de criação dos filhotes, manter a ninhada unida em um local restrito e próxima à mãe, e proporcionar adequada amamentação dos filhotes. Após a expulsão do feto, a fêmea remove a membrana amniótica e corta o cordão umbilical com os dentes. Deve-se evitar que a fêmea mastigue excessivamente o cordão, pois pode resultar em uma hérnia umbilical ou na laceração da parede abdominal do feto. Se a cadela não cortar o cordão, o proprietário ou um assistente deve auxiliar a fêmea nessa tarefa. Deve ser colocada uma pinça hemostática pequena sobre o cordão umbilical, localizada a uma distância em torno de 2cm da parede abdominal, e realiza-se a secção do cordão utilizando-se uma Cuidados com o Neonato 37 tesoura estéril. Caso ocorra hemorragia ao se remover a pinça, ela deve ser recolocada e mantida por 5 minutos. Após isso, o cordão umbilical deve ser embebido em solução anti-séptica, como a tintura de iodo a 2%. Em geral, deve ser evitada a utilização de ligaduras ou a aplicação de ataduras. Todo neonato deve ser examinado em busca de deformidades, como fenda palatina, atresia anal, desvio de membros, hidrocefalia, hérnias e outros. Convém lembrar que os ouvidos e os olhos permanecem fechados durante os primeiros 8 a 10 dias de idade. Embora ocorra certa transferência de imunoglobulinas via placentária, é importante para o neonato receber o colostro nas primeiras 12 horas de vida para obter adequada imunidade sistêmica, principalmente de IgG. O recém-nascido depende do colostro e do leite materno para suprir suas necessidades nutricionais. Quando houver necessidade de amamentação artificial para filhotes órfãos, os substitutos comerciais do leite devem ser preferencialmente utilizados em relação ao leite de vaca ou às preparações caseiras. 8 DISTOCIAS DE ORIGEM MATERNA Define-se distocia como a dificuldade do nascimento ou a impossibilidade de expulsar os fetos naturalmente através do canal do parto. É comum a ocorrência de distocia em cadelas, podendo ter origem materna, fetal ou uma combinação de ambas. A incidência global de distocia em cadelas está em torno de 5%, mas pode atingir 100%, dependendo da característica racial. As cadelas das raças braquicefálicas possuem a pelve mais estreita e os filhotes apresentam a cabeça larga, o que predispõe à elevada incidência de distocia por desproporção feto-maternal. Estas cadelas são mais susceptíveis à inércia uterina secundária, destacando-se as raças Buldogue, Pug, Boston Terrier e Scottish Terrier. As cadelas das raças miniaturas são muito nervosas e mais propensas à gestação de um único feto, o que pode levar à inércia uterina primária ou à distocia obstrutiva, devido ao acentuado tamanho do feto. As cadelas das raças grandes ou gigantes apresentam menor índice de distocia, embora as ninhadas com número excessivo de fetos possam predispor a inércia uterina parcial por fadiga do útero. A incidência de distocia em gatas é menor do que em cadelas, mas as gatas de raças braquicefálicas apresentam maior dificuldade de parição do que as gatas mestiças. 8.1 INÉRCIA UTERINA PRIMÁRIA A inércia uterina, também denominada atonia uterina, é a causa mais comum de distocia em cadelas, sendo classificada como primária ou secundária. Na inércia uterina primária, o útero não contrai de forma suficiente para a expulsão dos fetos. Nesta situação, os outros fatores que influenciam a expulsão fetal estão adequados, tais como abertura suficiente da via fetal mole, conformação adequada da via fetal óssea e fetos com tamanhos e posicionamentos normais. A inércia uterina Distocias de Origem Materna 39 primária completa é a falha do útero em iniciar o trabalho de parto com os fetos a termo, enquanto a inércia uterina primária parcial ocorre quando há atividade uterina suficiente para iniciar o trabalho de parto, mas torna-se insuficiente para completar a expulsão de todos os fetos. Alguns fatores que podem levar à insuficiência miometrial estão relacionados como causa da atonia uterina primária, tais como infiltração gordurosa, degeneração tóxica, senilidade, deficiência nutricional, distúrbios neuroendócrinos e metrites. Estão também descritos os desequilíbrios hormonais (progesterona, estrógeno, prostaglandina, ocitocina), falta de receptores hormonais, hipocalcemia, hipoglicemia, obesidade, estresse ao ambiente, ruptura uterina com ectopia fetal, torção uterina, hidropisias, doenças sistêmicas debilitantes, ninhada numerosa e síndrome do feto único. Há predisposição hereditária em algumas raças de cadelas. Na síndrome do feto único, acredita-se que o único filhote presente no útero da cadela não seja capaz de produzir de forma suficiente os hormônios adrenocorticotrófico e cortisol para iniciar o trabalho de parto. Esta síndrome pode ocorrer também na gata, embora seja menos comum. O suprimento de oxigênio e de nutrientes torna-se insuficiente para a sobrevivência do feto e, se a cadela permanecer com a cérvix fechada, o feto morto pode se mumificar ou macerar. Se houver confirmação prévia da gestação de um único feto na cadela, a aproximação do parto deve ser manejada cuidadosamente e o filhote monitorado por meio da ultrassonografia. Em qualquer gestação que se prolonga por mais de 68 dias, deve- se suspeitar de inércia uterina primária completa. A cadela demonstra sinais evidentes da fase prodrômica do parto, mas não apresenta contrações uterinas ou abdominais. Se passarem mais de 24 horas após a queda da temperatura retal e o trabalho de parto não se iniciar, deve ser considerado o diagnóstico da distocia. Em algumas cadelas é possível sentir, pela palpação vaginal, a cérvix dilatada e a presença de bolsa fetal intacta, mas o feto pode estar fora de alcance devido à flacidez uterina. Na inércia primária parcial, o parto se inicia normalmente, mas, em seguida, as contrações uterinas falham e não ocorre a expulsão dos filhotes restantes. Antes de se iniciar o tratamento clínico, é preciso excluir a obstrução do canal do parto. Inicialmente, pode ser tentado o tratamento conservativo para promover
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