PERITÔNIO_ ANATOMIA

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PERITONEO – PERITÔNEO – PERITONEU
CONCEITUAÇÃO
LOCALIZAÇÃO
FUNÇÕES GERAIS
DIVISÃO GERAL:
	Folhetos Peritoneais
	Cavidade Peritoneal
ESTRUTURA GERAL
VASCULARIZAÇÃO
INERVAÇÃO
ÓRGÃOS RETRO E INTRA-PERITONEAIS
DISPOSIÇÃO GERAL: 
 Cavidades Peritoneais:
	 Maior – recessos, fossas, fossetas
	 Menor(Bolsa Omental)
	 Recessos 
 Pregas Reflexivas:
	 Omentos – Maior e Menor
	 Ligamentos
	 Mesentério
 Meso
DESENVOLVIMENTO DO PERITONEO
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CONCEITUAÇÃO E LOCALIZAÇÃO:
	É a maior e mais complexa das membranas serosas, formando um “saco” (saco peritoneal), é lisa, deslizante, que “forra” internamente a parede abdominal (peritoneo parietal) e reflete-se, da parede abdominal para os órgãos, onde os reveste em maior ou menor extensão (peritoneo visceral).
	Peritoneo Parietal – reveste internamente as paredes abdominais. Observar que o tecido extra-peritoneal é “levado” com as reflexões peritoneais para os órgãos e torna-se uma parte da túnica serosa visceral.
	Peritoneo Visceral – reveste, em maior ou menor extensão, uma víscera e passa a fazer parte da túnica externa ou serosa de várias vísceras.
	Saco Peritoneal – é um saco vazio, entre as lâminas parietal e visceral do peritoneo, que vai da região diafragmática até o assoalho pélvico.
FUNÇÕES GERAIS:
	- Redução do atrito entre os órgãos, facilitando o deslizamento;
	- Ajudar na defesa do organismo (proteção e resistência a processos inflamatórios e infecciosos);
	- Armazenar gordura, principalmente no omento maior;
	- Absorção e excreção.
ESTRUTURA GERAL DO PERITONEO
	Uma membrana serosa que apresenta uma membrana basal, fibras colágenas e elásticas sustentando um mesotélio. 
	O mesotélio, no geral, forma uma superfície contínua, embora permita a passagem de macrófagos.
Em algumas partes, como no omento maior, pode apresentar-se descontínuo, com fenestrações, mas o mesotélio continua por sobre as trabéculas nas fenestrações. 
O mesotélio assemelha-se ao endotélio vascular, e como uma membrana dialisadora, líquidos e pequenas moléculas podem atravessar. Suas células apresentam citoplasmas pobres em organelas, caracterizando pouco metabolismo, porém com muitas vesículas endocíticas próximas das superfícies celulares.
As células mesoteliais podem se transformar em fibroblastos. E a “fusão” de lâminas de fibroblastos(de origem mesotelial), podem sofrer grandes adesões (ao nível macroscópico), entre as faces peritoneais, o que pode levar a uma diminuição da motilidade intestinal, ou levar até a um quadro de obstrução completa intestinal.
	O tecido conjuntivo abaixo (sub-mesotelial), é típico, mas com muitos macrófagos e linfócitos, e em algumas áreas, muitas células adiposas. 
Os macrófagos e os linfócitos podem se agrupar e apresentar-se, “a olho nú”, como manchas esbranquiçadas sub-mesoteliais (“manchas de leite”).
	O peritoneo parietal apresenta tecido conjuntivo extra-peritoneal e que se liga a parte fascial da musculatura abdominal, variando sua espessura e quantidade de gordura, a depender da região. É ligeiramente preso às paredes abdominal e pélvica, mas pode ser facilmente separado delas (ex: numa cirurgia). Ao nível do diafragma e posterior da linha alba é mais aderida. Em outros locais é especialmente “mais frouxamente” arranjado, para permitir, por exemplo, expansão de determinados órgãos, como bexiga. Na parede posterior do abdome, geralmente existe muita gordura ao redor do rim (perinéfrica).
	No peritoneo visceral, ao contrário, normalmente é aderido ao órgão, onde sua camada conjuntiva (sub-serosa) torna-se contínua com o estroma fibroso do órgão. Por isso, deve ser considerado como parte da víscera. No geral, é liso, úmido, cor pálida(ligeiramente azulada), e pouco vascularizado. Entretanto, em algumas áreas, como o omento maior, pode conter uma quantidade variável de gordura.
Observar que o volume líquido liberado das superfícies peritoneais é considerado pequeno; entretanto, grandes volumes de líquidos podem ser injetados(administrados) via intra-peritoneal.
O chamado líquido peritoneal, que umedece as faces peritoneais, contém água, eletrólitos, proteínas, células e outras substâncias, oriundas do líquido intersticial dos tecidos adjacentes e do plasma sanguíneo dos vasos vizinhos.
As células, no padrão geral, são mesoteliais descamadas, fibroblastos, macrófagos peritoneais, mastócitos, linfócitos e outros leucócitos. 
Os macrófagos podem transitar livremente entre a cavidade peritoneal e o tecido conjuntivo vizinho. E caso seja injetado alguma substância, os macrófagos captam e transportam para outras áreas.
Os linfócitos atuam na defesa, nas formas humoral e celular.
VASCULARIZAÇÃO: 
	Como o peritoneo deriva do mesoderma lateral(lâminas somatopleura e esplancnicopleura, podemos observar que:
	O Peritoneo Parietal é suprido pelos vasos arteriais somáticos das paredes do abdome e pelve, e a drenagem venosa segue o sentido inverso das artérias. A parte linfática drena para os linfáticos parietais.
	O Peritoneo Visceral, por se encontrar aderido às vísceras, tanto sua irrigação quanto suas drenagens(venosa e linfática), seguem a vascularização do órgão.
INERVAÇÃO
	Para o peritoneo parietal, deriva dos nervos que suprem as paredes abdominais (ramos dos nervos tóraco-abdominais, subcostais e ramos do plexo lombo-sacro). Na região sub-diafragmática, por ramos dos nervos frênicos. 
A maior parte do peritoneo parietal é sensível à dor, principalmente. Apresenta, também, fibras vasomotoras simpáticas.
	O peritoneo visceral é suprido autonomicamente. É considerado não sensível.
DISPOSIÇÃO GERAL 
	O saco peritoneal, formado por dupla membrana serosa, é uma cavidade “virtual” quase vazia, com apenas uma “fina película líquida” para manter úmidas as superfícies peritoneais.
	No sexo masculino é considerada uma cavidade fechada.
	No sexo feminino é considerada como uma cavidade que pode manter comunicação com o meio externo através da abertura abdominal da tuba uterina (infundíbulo-fímbrias), – canal uterino – canal vaginal – meio externo.
	Observar que existe muito tecido conjuntivo extra-peritoneal separando a peritoneo parietal das paredes abdominais, e que sua espessura e tecido adiposo variam nas regiões. Com isso, o folheto parietal pode ser separado mais facilmente das paredes abdominais, em algumas regiões; o que não ocorre na face inferior do diafragma e na linha alba, onde o tecido é mais denso. 
CASTRO (1985), compara o peritoneo, a cavidade abdominal e os órgãos na cavidade, com o interior de uma casa. Ao pintar, sem interrupção, todo o interior da casa, inclusive os móveis, quadros, tapetes, etc., a tinta nas paredes corresponde ao peritoneo parietal, e a tinta nos móveis, quadros e tapetes ao peritoneo visceral. No caso dos quadros e tapetes(órgãos), a tinta passa por sobre eles (ou à frente), torna-os por trás do peritoneo(retro-peritoneal). No caso dos móveis(órgãos situarem-se dentro da cavidade abdominal), uma expansão do peritoneo parietal “sai” da parede e chega à víscera para envolvê-la e depois, retorna à parede abdominal, formando um folheto duplo, que pode ser chamado de prega de reflexão visceral. 
	Ainda cita que, quando uma prega reflexiva “une” a parede abdominal a uma víscera maciça recebe o nome de ligamento. E quando “une” a parede a uma víscera ôca, no geral, é chamada de meso. E quando “une” ou faz “ligação” entre duas vísceras, chamamos de omento. Observa, também, que existem várias exceções, citando como exemplos o útero (ôco) e suas pregas reflexivas são chamadas de ligamentos; e os ovários (maciços) que apresentam mesos. 
	
Já WILLIAMS et al(1995), observam que de certa forma arbitrária, termos são utilizados com relação ao peritoneo.
	Uma dobra (reflexão) peritoneal que une o intestino a parede abdominal recebe nomenclatura de acordo com a parte do canal alimentar.
	Reflexão que une jejuno-íleocom a parede posterior do abdome – mesentério.
	Reflexão que une o colo transverso à parede posterior do abdome – meso (mesocolo transverso).
	Algumas reflexões que unem parede abdominal com órgão ou entre órgãos – ligamentos ou pregas.
		Ligamentos e Pregas são pouco resistentes;
		A maior parte dos ligamentos apresenta vasos sanguíneos;
		Muitas pregas aparecem em virtude dos vasos que a “levantam” no seu trajeto; 
		Prega é uma reflexão com borda livre; 
		Uma larga reflexão, com características diferentes, é chamada de omento ou epíplon.
Peritoneo Visceral – recebe o nome da víscera que reveste (gástrico, intestinal, hepático, esplênico)
Já o Peritoneo Parietal – abdomino-pélvico, para estudo, pode ser esquematicamente sub-dividido em regiões posterior, diafragmática e anterior. 
		
O Peritoneo Parietal – na parte anterior, apresenta:06 pregas(02 pares e 02 ímpares), e 03 pares de fossas.
	
Destacam-se 06 pregas, sendo que 04 pregas “se ligam” ao umbigo e 02 mais lateralmente.
		Ligamento Falciforme – acima do umbigo, e apresenta o ligamento redondo do fígado (veia umbilical obliterada).
		Prega Umbilical Mediana – liga a bexiga ao umbigo e contém o úraco.
 		Pregas Umbilicais Mediais – contém as artérias umbilicais obliteradas.
		Pregas Umbilicais Laterais – contém os vasos epigástricos inferiores, do anel (ânulo) inguinal profundo até a linha arqueada.
	Fossas associadas às pregas umbilicais: 03 pares de depressões. 
Fossas Supra-Vesicais: entre as pregas umbilicais mediana e as mediais, onde sua parte mais lateral relaciona-se com o trígono inguinal.
		Fossas Inguinais Mediais: entre as pregas umbilicais mediais e laterais, relacionando-se com o trígono inguinal. 
		Fossas Inguinais Laterais: laterais às pregas umbilicais laterais, e inclui o local do anel (ânulo) inguinal profundo.
ÓRGÃOS RETRO E INTRA-PERITONEAIS:
O espaço retroperitoneal é a região situada entre a parede abdominal posterior e o peritoneo parietal posterior.
 	Estruturas Retroperitoneais
Pâncreas
Maior parte do duodeno
Cólon ascendente, cólon descendente, reto*
 Principais órgãos e vasos retroperitoneais não pertencentes ao aparelho digestivo
 Aorta abdominal
 Veia cava inferior
 Linfáticos(cisterna do quilo, ducto torácico);
 Rins com pedículo e glândulas suprarrenais
 Porção abdominal das vias urinárias
Estruturas intraperitoneais (apresentam ligamentos ou mesentério uo meso ou omento)
Fígado 
Estômago
Parte inicial da 1ª porção do duodeno
Maior parte do intestino delgado 
Cólon transverso 
Cólon sigmóide 
OMENTOS MAIOR E MENOR: amplas reflexões de peritoneo.
	O peritoneo parietal, a partir do diafragma chegam à face diafragmática do fígado, envolve-o e, na face visceral hepática formam o omento menor, que chega à curvatura menor do estômago. Depois, separam-se em lâminas anterior e posterior, recobrem o estômago e, ao chegar à curvatura maior estomacal se unem novamente e passando à frente do colo transverso, onde se adere firmemente a este (ligamento gastrocólico), segue para baixo por sobre as alças intestinais; depois retorna em direção ao colo transverso, ficando então com 04 folhetos, formando o omento maior.
BOLSA OMENTAL (retro-cavidade ou bolsa retro-estomacal):
	É o espaço entre a parede posterior do estômago e pâncreas parede posterior abdominal e diafragma , e é “forrada” pelo peritônio, indo acima até o diafragma; abaixo vai até o colo transverso e seu meso; à esquerda, até próximo ao baço; e à direita, apresenta uma comunicação com a grande cavidade, através de um orifício – forame omental ou epiplóico ou de Winslow. COMPLETAR?
	Suas principais relações são:
	Anterior : omento menor, estômago(parede posterior), ligamento gastro-cólico;
	Posterior : pâncreas, diafragma, parede posterior abdominal;
	Superior : diafragma, fígado;
	Inferior : colo transverso e mesocolo transverso;
	Esquerda: diafragma e baço;
	Direita : 
 	
	Este Forame Omental está limitado:
		Anterior : pelo pedículo hepático;
		Posterior : pela veia cava inferior;
		Superior : pelo lobo caudado hepático(de Spiegel);
		Inferior : pela 1ª parte duodenal.
Observar que existe um “estreitamento”(vestíbulo) entre o forame e a bolsa omental. 
	
Apresenta expansões ou recessos ou “fundos de sacos”, a saber:
		Omental Superior – por trás do fígado, até o diafragma;
		Omental Inferior – até o “local” onde o omento maior adere ao colo transverso;
		Esplênico – até o baço.
DESENVOLVIMENTO DO PERITONEO:
	A partir do final da 3ª semana o mesoderma intra-embrionário apresenta-se subdividido em partes para-axial, intermédia e lateral.
	A parte lateral apresentam duas camadas, somática e esplâncnica, que comunicam-se com as camadas do mesoderma extra-embrionário. Entre as duas camadas passa a existir uma cavidade(celoma intra-embrionário), que também comunica-se com a cavidade do mesoderma extra-embrionário.
	Com o subsequente dobramento do embrião, nos sentidos crânio-caudal e laterais, a comunicação intra e extra-embrionários desaparece; ao mesmo tempo em que ocorre a “incorporação” da maior parte do saco vitelino, que formará o futuro tubo digestivo.
	Com isso, as células do mesoderma somático,que forra a cavidade celômica, tornam-se mesoteliais e vão formar as serosas parietais pleurais, pericárdica e peritoneal. As células do mesoderma esplâncnico vão formar o mesotélio dos órgãos pulmões, coração e órgãos abdominais.
	Na formação do tubo digestivo, desde o estomódeo à cloaca, as partes anterior, média e posterior têm ampla relação com o mesênquima da parede posterior do abdome. A seguir, esta conexão torna-se mais estreita e membranosa, e desta maneira, a parte caudal do intestino anterior, o intestino médio e a maior parte do intestino posterior estão mais distantes da parede posterior do abdome, ficando como que “suspensas” pelo mesentério dorsal. Já o mesentério ventral, existe apenas no esôfago terminal, estômago e parte inicial do duodeno.
	Observar que é necessário entender a formação do diafragma, para melhor entender a formação do peritoneo.
	Mesentério Ventral – durante a formação do diafragma, o estômago e a parte alta do duodeno encontram-se em contato direto com septo transverso(formação do diafragma). Com a formação do fígado ocorre o alongamento do mesentério, como uma prega fibro-membranosa(futuro ligamento falciforme), e também, entre o fígado e o estômago-duodeno(omento menor). 
	Mesentério Dorsal – situado desde o futuro esôfago terminal à cloaca(intestino posterior). Situado, inicialmente, na “linha média posterior”, forma o mesogastro dorsal, mesoduodeno dorsal, mesentério do futuro jejuno-ileo e mesocolo dorsal.
	Mesogastro Dorsal e Bolsa Omental – a partir da 4ª semana, com a expansão do fígado e a vacuolização do mesogastro dorsal, ocorre como que uma “rotação” para a direita do futuro fígado e uma ligeira “rotação” do estômago, que também, é influenciado pela expansão da vacuolização do mesogastro dorsal para a esquerda, formando uma cavidade única e maior(bolsa omental), que passa a “ficar’ por trás do estômago. Tudo isso também influencia diretamente nas posições do baço e do pâncreas.
	Com a expansão da bolsa omental(cavidade do mesogastro dorsal), a lâmina esquerda cresce para baixo(inferiormente) e forma uma prega a frente do colo transverso e alças intestinais, depois retorna(ascende) e se une com o meso do colo transverso, fechando assim, a cavidade da bolsa omental. Desta maneira, forma-se o omento maior que, de início apresenta 04 lâminas ou folhetos, para, logo a seguir, ficar com 02 lâminas, em virtude das lâminas serosas internas fundirem-se durante a ascenção.
	Mesoduodeno Dorsal – por conta da rotação do futuro estômago e duodeno, o mesoduodeno é “puxado” para a direita. Com isso, o mesoduodeno, o duodeno e a cauda cabeça do pâncreas entram em contato com a parede posterior do abdome, à direita da linha média. O mesoduodeno dorsal e o peritoneo parietalposterior se unem e perdem seus mesotélios. Em seguida, quase todo duodeno, cabeça e do pâncreas tornam-se retroperitoneais, ficando a parte inicial do duodeno mais “móvel”, junto ao piloro. 
	Meso Jejuno-Ileo(Mesentério Propriamente Dito) – em função do alongamento (crescimento) do intestino primitivo, ocorre dobramentos do tubo intestinal em alças. Quando a parte mais caudal do tubo intestinal(futuro intestino grosso), é rotacionado para a direita, os futuros cólons ascendente e descendente posicionam-se e ocorre a fusão de seus mesos ao peritoneo parietal posterior, tornando-os fixos e retroperitoneais. Com isso, o mesentério dorsal (jejuno-ileo) passa a “girar” em torno da artéria mesentérica superior e posiciona-se de cima para baixo e da esquerda para a direita, desde a junção duodeno-jejuno à junção íleo-cecal.
	Mesocolo Transverso – une-se com a parede posterior da bolsa omental, mas mantém sua mobilidade, e devido a sua posição “transversal” e aos ligamentos frenocólicos direito e esquerdo, que “prendem” as flexuras cólicas, forma um septo transversal que subdivide parcialmente a cavidade peritoneal maior em 02 áreas, “andar supra-mesocólico e “andar infra-mesocólico, os quais se comunicam à frente do colo transverso.
	Observar que no andar supra-mesocólico encontramos 03 vísceras importantes, a saber: fígado à direita, estômago no centro e baço à esquerda, entre outras estruturas.
	Observar, também, que no andar infra-mesocólico encontramos à direita o ceco e colo ascendente, no centro o jejuno-ileo e o mesentério, e à esquerda os cólons descendente e sigmoide.
Ainda o andar infra-mesocólico encontramos espaços e escavações. 
Os espaços: 
	Parietocólico direito ou sulco paracólico direito(“goteira cólica direita”);
	Mesenterocólico direito;
		Mesenterocólico esquerdo;
		Parietocólico esquerdo ou sulco paracólico esquerdo(“goteira cólica esquerda”)
	As escavações:
		No sexo masculino: 
			Retropúbica ou pré-vesical
			Retovesical (“saco de Douglas”)
		No sexo feminino:
			Retropúbica ou pré-vesical
			Vésicouterina
			Retouterina (“saco de Douglas”)
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