APG 30 - PAREDE ABDOMINAL, UMBIGO ESTUFADO

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APG 30: Parede Abdominal
Objetivo 1: descrever a anatomia da parede abdominal.
Objetivo 2: analisar a causa do umbigo estufado, enfatizando sua relação com o choro e citando suas consequências.
Objetivo 3: explicar a ocorrência da hérnia umbilical, citando os mecanismos de correção.
MARIA FERNANDA S. ANDRADE - MEDICINA 1º PERÍODO
ABDÔMEN 
O abdômen é uma região corporal localizada entre o tórax e a pelve, que contém a maior cavidade, servindo como um recipiente dinâmico e flexível, abrigando a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital. 
· Seu limite superior que é constituído pelo músculo diafragma, que se estende sobre as vísceras abdominais como uma cúpula; 
· Seu limite inferior que é formado pelos músculos levantador do ânus e coccígeno, constituintes do diafragma pélvico. 
· Além dos limites, o abdômen pode ser dividido em duas porções, que também são denominadas de superior e inferior. A porção superior é constituída pela região abdominal e contém a maior parte do sistema digestório, pois parte deste está contida na cabeça, no pescoço, na cavidade torácica; esta parte superior também abriga o baço e partes do sistema urinário. Já a porção inferior é formada pela região pélvica e abriga parte do sistema urinário (bexiga e ureteres) e o sistema reprodutor. 
 PAREDE ABDOMINAL 
“Parede abdominal” é termo que se refere a todo limite que circunda a região abdominal e para fins descritivos a parede abdominal é dividida em parede anterolateral e parede posterior do abdômen 
 PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDÔMEN 
 A parede anterolateral do abdômen se estende da caixa torácica até a pelve, ela é constituída por um composto de gordura, aponeuroses que são fixações musculares, suas fáscias e os próprios músculos, contendo, ainda, gordura extraperitonial e peritônio parietal na sua face interna. 
 Músculos da parede anterolateral do abdômen: São cinco os músculos que compõem a parede anterolateral. Três desses músculos são considerados planos por possuírem a maioria das fibras no sentido paralelo, formando um leque, eles são os músculos oblíquos externos, oblíquos internos e o músculo transverso do abdômen. Os outros dois músculos, o músculo reto do abdômen e o piramidal, são considerados verticais. 
PERITÔNIO E CAVIDADE PERITONEAL 
 O peritônio é uma túnica serosa transparente, contínua, brilhante e deslizante. O peritônio consiste em duas lâminas contínuas: o peritônio parietal, que reveste a face interna da parede abdominopélvica, e o peritônio visceral, que reveste vísceras como estômago e intestino. 
 As duas lâminas de peritônio consistem em mesotélio, uma lâmina de epitélio pavimentoso simples. 
 Os órgãos recobertos por peritônio são os órgãos intraperitoneais, como fígado, baço, estômago, intestino delgado distal, cólons transverso e sigmoide e parte superior do reto. 
 Os retroperitoneais são órgãos abdominais fixos contra a parede posterior do abdômen, onde o peritônio parietal encontra-se anterior aos órgãos como, os rins, pâncreas, reto, duodeno distal, cólon ascendente e descendente. 
 A cavidade peritoneal está dentro da cavidade abdominal e continua inferiormente até a cavidade pélvica. A cavidade peritoneal é um espaço potencial com espessura capilar, situado entre as lâminas parietal e visceral do peritônio. 
 Não contém órgãos, mas contém uma fina película de líquido peritoneal, que é composto de água, eletrólitos e outras substâncias derivadas do líquido intersticial em tecidos adjacentes. 
 O líquido peritoneal lubrifica as faces peritoneais, permitindo que as vísceras movimentem-se umas sobre as outras sem atrito e permitindo os movimentos da digestão. Além de lubrificar as faces das vísceras, o líquido peritoneal contém leucócitos e anticorpos que combatem a infecção. Os vasos linfáticos, sobretudo na face inferior do diafragma, cuja atividade é incessante, absorvem o líquido peritoneal. 
 A cavidade peritoneal é completamente fechada nos homens. Nas mulheres, porém, há uma comunicação com o exterior do corpo através das tubas uterinas, cavidade uterina e vagina. Essa comunicação é uma possível via de infecção externa. Ao contrário do pericárdio e das pleuras, que revestem de modo regular o coração e os pulmões, o peritônio contém grandes pregas que se entrelaçam entre as vísceras. As pregas ligam os órgãos uns aos outros e às paredes da cavidade abdominal. Há cinco pregas peritoneais principais: omento maior, ligamento falciforme, omento menor, mesentério e mesocolo.
I. O OMENTO MAIOR, a maior prega peritoneal, reveste o colo transverso e as serpentinas do intestino delgado como um “avental de gordura”. O omento maior é uma dupla camada que se dobra sobre si mesma, fornecendo um total de quatro camadas. Dos anexos ao longo do estômago e do duodeno, o omento maior se estende para baixo anteriormente ao intestino delgado, e então gira e se estende para cima e se insere ao colo transverso. Seu conteúdo de tecido adiposo pode aumentar muito com o ganho de peso, contribuindo para a característica “barriga de cerveja” vista em alguns indivíduos com sobrepeso. Os diversos linfonodos do omento maior fornecem macrófagos e plasmócitos que produzem anticorpos que ajudam no combate e contenção das infecções do canal alimentar. 
II. O LIGAMENTO FALCIFORME insere o fígado à parede abdominal anterior e diafragma. O fígado é o único órgão digestório que está inserido na parede abdominal anterior. 
III. O OMENTO MENOR surge como uma prega anterior na túnica serosa do estômago e do duodeno, e conecta o estômago e o duodeno ao fígado. É o caminho para os vasos sanguíneos que chegam ao fígado e contém a veia porta do fígado, a artéria hepática comum e o ducto colédoco, junto com alguns linfonodos. 
IV. Uma prega em forma de leque do peritônio, chamada MESENTÉRIO, liga o jejuno e o íleo do intestino delgado à parede posterior do abdômen. Esta é a maior prega peritoneal, e normalmente está cheia de gordura, e contribui bastante para a abdômen volumoso visto em indivíduos obesos. Estende-se da parede posterior do abdômen, circunda o intestino delgado e, em seguida, retorna à sua origem, formando uma estrutura de dupla camada. Entre as duas camadas estão vasos sanguíneos e linfáticos e linfonodos. 
V. Duas pregas separadas de peritônio, chamadas MESOCOLO, ligam o colo transverso (mesocolo transverso) e colo sigmoide (mesocolo sigmoide) do intestino grosso à parede posterior do abdômen. O mesocolo também abriga vasos sanguíneos e linfáticos para o intestino. Juntos, o mesentério e o mesocolo mantêm os intestinos frouxamente no lugar, possibilitando o movimento conforme as contrações musculares misturam e movem os conteúdos luminais ao longo do canal alimentar. 
 Apesar de nos adultos o peritônio parecer estar espalhado por todo o abdome, existe uma razão embriológica por trás disso. Durante o desenvolvimento intrauterino, só existe o peritônio parietal, que forma um saco fechado e ocupando a maior parte da cavidade abdominal. Neste estágio, os órgãos abdominais são pequenos e pressionados contra a parede abdominal posterior. 
 A medida que os órgãos se desenvolvem e crescem, eles projetam-se em direção à cavidade peritoneal, sem contudo entrar dentro dela. A cavidade então tem seu formato modificado e se aperta para preencher qualquer espaço existente entre os órgãos abdominais, devido à pressão sofrida. É a mesma ideia de apertar sua mão contra um balão cheio de água, o balão muda sua forma ao redor da sua mão, mas sua mão não entra dentro do balão. Dessa forma, nenhum órgão fica neste espaço potencial. 
2. ENTENDER O DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO DO PERITÔNIO 
 No início de seu desenvolvimento, a cavidade embrionária do corpo (celoma intraembrionário) é revestida por mesoderma, o precursor do peritônio. 
 Em uma fase um pouco mais tardia, a cavidade abdominal primordial é revestida por peritônio parietal derivado do mesoderma, que forma um saco fechado. O lúmen do saco peritoneal é a cavidade peritoneal. 
 À medida que os órgãos se desenvolvem, eles invaginam emgraus variáveis para o saco peritoneal, adquirindo um revestimento peritoneal, o peritônio visceral. Uma víscera como o rim se projeta apenas parcialmente para a cavidade peritoneal. 
 Portanto, é basicamente retroperitoneal, sempre permanecendo externa à cavidade peritoneal e posterior ao peritônio que reveste a cavidade abdominal. 
 Outras vísceras, como o estômago e o baço, protraem-se completamente para o saco peritoneal e são quase totalmente revestidas por peritônio visceral – isto é, são intraperitoneais. 
 Quando os órgãos se projetam para o saco peritoneal, seus vasos, nervos e linfáticos permanecem conectados à suas fontes ou destinos extraperitoneais (geralmente retroperitoneais), de modo que essas estruturas de conexão situam-se entre as lâminas do peritônio que formam seus mesentérios. 
 Inicialmente, todo o intestino primordial encontra-se suspenso no centro da cavidade peritoneal por um mesentério posterior fixado à linha mediana da parede posterior do corpo. À medida que os órgãos crescem, diminuem gradualmente o tamanho da cavidade peritoneal até que este seja apenas um espaço virtual entre as lâminas parietal e visceral do peritônio.
 Consequentemente, várias partes do intestino localizam-se contra a parede posterior do abdômen, e seus mesentérios posteriores diminuem gradualmente por causa da pressão de órgãos sobrejacentes. 
 Por exemplo, durante o desenvolvimento, a massa espiralada crescente de intestino delgado empurra a parte do intestino que dará origem ao colo descendente para o lado esquerdo, e comprime seu mesentério contra a parede posterior do abdômen. O mesentério é mantido nesse lugar até que a lâmina de peritônio que formou o lado esquerdo do mesentério e a parte do peritônio visceral do colo situada contra a parede do corpo se fundam ao peritônio parietal da parede do corpo. Consequentemente, o colo é fixado à parede posterior do abdômen no lado esquerdo e o peritônio cobre apenas sua face anterior. Assim, o colo descendente (bem como o colo ascendente no lado direito) tornou-se secundariamente retroperitoneal, tendo já sido intraperitoneal. 
 As lâminas do peritônio agora estão fundidas por uma fáscia de fusão (fáscia de Toldt), um plano de tecido conjuntivo entre o retroperitônio e o mesocolo descendente prévio onde persistem os nervos, os vasos e os linfonodos do colo descendente. Assim, o colo descendente do adulto pode ser separado da parede posterior do corpo (mobilizado cirurgicamente) por incisão do peritônio ao longo da margem lateral do colo descendente e depois por dissecção romba ao longo do plano da fáscia de fusão, elevando as estruturas neurovasculares da parede posterior do corpo até que seja atingida a linha mediana. O colo ascendente pode ser mobilizado da mesma forma no lado direito. 
3. COMPREENDER AS CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DA HÉRNIA UMBILICAL 
 Quando os intestinos retornam à cavidade abdominal durante a 10ª semana e posteriormente se herniam novamente através de um umbigo fechado de maneira imperfeita, forma-se uma hérnia umbilical. Esse tipo comum de hérnia difere de uma onfalocele. Em hérnias umbilicais, a massa protrusa (que geralmente consiste em uma parte do grande omento e do intestino delgado) é coberta por tecido subcutâneo e pele. 
 Geralmente, a hérnia não atinge o seu tamanho máximo até o final do período neonatal (28 dias). Em geral, varia de 1 a 5 cm de diâmetro. O defeito por meio do qual a hérnia ocorre está na linha alba (uma banda fibrosa na linha média da parede abdominal anterior entre os músculos retos). 
 A hérnia se protrai durante o choro, esforço ou tosse e pode ser facilmente reduzida através do anel fibroso do umbigo. Normalmente, a cirurgia não é realizada, a menos que a hérnia persista até os 3 a 5 anos de idade. 
REFERÊNCIAS 
· MOORE: Keith L. Anatomia orientada para a clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014. 
· TORTORA, Gerard. J.; DERRICKSON, Bryan. Princípios de Anatomia e fisiologia. 14. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. MOORE, K.L.; PERSAUD, T.V.N.
· Embriologia Clínica. 10.ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016