Sedação oral

Prévia do material em texto

Feito por: Maria Eduarda Ferreira Gomes
Sedação Oral
Sedação oral 
Pode ser usada para a redução do estresse antes ou durante o tratamento odontológico e também é um meio de gerenciar a dor pré-operatória e pós-operatória. 
Vantagens:
Aceitabilidade quase universal, pois é um comprimido (exceção – crianças jovens)
Facilidade de administração
Baixo custo
Incidência reduzida de reações adversas
Gravidade reduzida das reações adversas
Sem agulhas, seringas ou equipamentos
Desvantagens:
Confiança que o paciente realize o que for solicitado
Período de latência prolongado (tempo entre a administração do fármaco e o início do seu efeito)
Absorção irregular e incompleta dos fármacos pelo trato gastrointestinal
Impossibilidade de titular (diluir o fármaco)
Impossibilidade de reduzir prontamente ou aprofundar o nível de sedação
Duração prolongada de ação
Justificativa para uso
Custo benefício quando comparado as vantagens e desvantagens. São depressores do SNC por isso não se tem controle dos efeitos depressores. Dependendo da dosagem excessivamente alta pode causa sedação excessiva, depressão respiratória e perda de consciência. Principal uso da sedação oral é no manejo da ansiedade antes dos procedimentos odontológicos. Não se objetiva conseguir sedação profunda através da via oral. O dentista deve conhecer o fármaco: sua ação, contraindicação, efeito colateral e precaução relativa. 
Fármacos usados
Ansiolíticos 
Sedativos hipnóticos: benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos
Bloqueadores de histamina
Opióides
Ansiolíticos: usado para tratar ansiedade e tensão leve à moderada durante o dia. Causa ação depressora do SNC e em níveis terapêuticos causa sedação mínima. Como exemplos de ansiolíticos temos os benzodiazepínicos:
Clordiazepóxido
Diazepam
Oxazepam
Clorazepato
Prazepam
Halazepam
Alprazolam
Benzodiazepínicos 	
Fármacos mais usados no mundo para controle da ansiedade. Apresentam também atividade de relaxantes musculares e anticonvulsivantes. Classe mais popular de fármacos disponíveis para controle do medo e da ansiedade no consultório odontológico. 
Modo de ação: seu efeito ansiolítico é causado pelas ações no sistema límbico e no tálamo, responsáveis pelas emoções e comportamentos. Eles comprometem a descarga neuronal na amigdala e a transmissão nervosa amigdala-hipocampo. Uma vantagem deles é que não causa depressão seletiva como outros sedativos hipnóticos (barbitúricos), eles causam uma depressão generalizada do SNC. Possuem receptores específicos nas estruturas do SNC, principalmente no sistema límbico, ao se ligarem facilitam a ação do ácido gama-aminobutírico (GABA), o neurotransmissor inibitório primário do SNC. Pode-se dizer que o GABA age como se fosse um ansiolítico natural ou fisiológico controlando as reações somáticas e psíquicas aos estímulos geradores de ansiedade. 
No sistema nervoso central ele age reduzindo o comportamento hostil e agressivo, reduz os comportamentos de medo, punição e frustação, como a maioria dos pacientes com depressão faz. Causa relaxamento muscoesqueletico, e tem efeitos anticonvulsivantes. 
No sistema respiratório causa depressão respiratória potencial. 
No sistema cardiovascular quase não produz alteração.
A dependência é pequena, e é mais psicológica do que fisiológica. Na Odontologia é usada via oral, e faz o uso tanto nos procedimentos odontológicos, quando em cirurgias. Os mais usados são o Diazepam e Oxazepam. Pode ser usado também no dia anterior a consulta para o paciente conseguir ter uma noite de sono mais relaxada. Nesses casos opta-se pela Flurazepam e Triazolam. As contraindicações são no caso de alergia, psicose e glaucoma de ângulo estreito. Ao usa-los não se deve dirigir ou operar maquinas perigosas, e fazer o consumo de álcool, opióides e barbitúricos pois estes também são depressores do Sistema respiratório. 
Diazepam
Dosagem: 2 a 10mg 2x a 4x por dia; Pacientes idosos: 2 a 2,5 mg 1x ou 2x por dia. Dose para pré-medicação: 5 a 10 mg 1h antes de dormir ou do tratamento. Suas apresentações são: Comprimidos de 2, 5 e 10mg e cápsulas de 15mg. 
Alprazolam
Posologia para redução da ansiedade: 0,25 a 0,5 mg 3x ao dia; Pacientes idosos: 0,25 2x ao dia. Apresentação é de comprimidos de 0,25, 0,5, 1 e 2 mg.
Sedativos-hipnóticos: são fármacos que causam tanto sedação quando hipnose dependendo da dose administrada. Doses menores causam efeitos calmantes (sedação). Doses maiores causam hipnose, estado que se assemelha ao sono. 
Benzodiazepínicos 
Flurazepam
Tamazepam
Triazolam
Lorazepam
Midazolam
Não benzodiazepínicos 
Zolpidem
Zaloplon
Derivados de cloral
Hidrato de cloral
Lorazepam 
Possui maior risco de sedação indesejada, por isso não é recomendado no período pré-operatório imediato. Uso mais indicado na noite anterior ao tratamento. Posologia usual: 2 a 6mg em 2 ou 3 doses divididas, nos casos de ansiedade - 2 a 3 mg por dia dividido em 2 a 3 doses. Para pacientes idosos - 1 a 2 mg dividido em dosagens. Ansiedade no pré-operatório ou auxiliar no sono antes do tratamento odontológico: 2 a 4mg (1h antes de dormir ou 1h antes da consulta). Apresentação: Comprimidos de 0,5, 1 e 2 mg. 
Midazolam 
Possui absorção e início de ação mais rápido que outros benzodiazepínicos. Sua dosagem para induzir o sono: 15mg 1h antes de dormir. Dose pré-operatório: 7,5mg 1h antes, Ansiólise (estado de tranquilidade) significativa e amnésia associada. Apresentação - Xarope 2mg/ml ou 5mg por ml, comprimidos de 7,5 e 15mg. 
Sedação intravenosa
Vantagens: 
Ação inicial rápida (25segundos as vezes)
Possibilidade de titulação
Altamente efetiva
Recuperação mais rápida que em outras técnicas
Veias patentes consistem em um fator de segurança
Vômitos e náuseas são incomuns
Possível controle da secreção salivar
Diminuição do reflexo do engasgo
Diminuição dos distúrbios motores (epilepsia e paralisia cerebral)
Domínio do acesso intravenoso é importante para situações de emergência
Desvantagens: 
É necessária venopunção
Podem ocorrer complicações na venopunção
Requer monitoração mais intensa
A recuperação não é completa - necessidade de acompanhante
Necessidade de um médico anestesista
Indicações:
Ansiedade
Amnésia
Pacientes sistemicamente comprometidos
Controle das secreções
Analgesia
Diminuição dos engasgos
Fármacos disponíveis para sedação consciente intravenosa:
Benzodiazepínicos
Diazepam
Midazolam
Lorazepam
Funiltrazepam
Bloqueadores de histamina
Prometazina
Agonistas opióides
a) Meperidina
Morfina
Fentanil
Sufentanil
Alfentanil
Remifentanil
Antagonista opióide
Naloxona
Anticolinérgicos
a) Atropina
Escopolamina
Glicopirrolato
Fármacos antídotos
Flumazenil
Naloxona
Nalbufina
Fisostigmina
Procaína
Outros
Quetamina
Propofol
Sedação inalatória
Sua utilização no EUA é de 56% dos clínicos gerais, 85% dos cirurgiões Bucomaxilofaciais e 88% dos Odontopediatria. No Brasil, embora alguns profissionais utilizem a sedação consciente inalatória com óxido nitroso desde a década de 70, apenas no final da década de 90 que a procura pelo uso odontológico do óxido nitroso aumentou. Posicionamento definitivo do Conselho Federal de Odontologia e a publicação da resolução 51/04 em maio de 2004. O óxido nitroso é o gás anestésico de menor potência. Possui maior concentração alveolar mínima. A CAM expressa a potência dos gases anestésicos, representando a concentração alveolar necessária para garantir a imobilidade (ausência da reação) em 50% dos indivíduos durante uma incisão cirúrgica. A CAM do óxido nitroso é de 104% a 105%, e este valor é inatingível em condições normais de temperatura e pressão, sendo possível apenas sob condições hiperbáricas (pressão maior que a atmosférica). 
Farmacologia: O óxido nitroso é obtido através do aquecimento (240ºC) do nitrato de amônio (NH4 NO3); NH4NO3 → N2O + 2 H2O. O óxido nitroso é um gás incolor, tem odor e sabor agradáveis, não é inflamável ou irritante, é pouco solúvel no sangue enão se liga a nenhum elemento sanguíneo. Não sofre metabolização no organismo e atinge rápida concentração no cérebro. Início e término dos efeitos após a remoção do gás extremamente rápidos, cerca de 5 minutos.
Contraindicações relativas:
Pacientes com personalidade compulsiva ou desordens de personalidade
Crianças com severos problemas de conduta
Claustrofóbicos e respiradores bucais
Aqueles que se recusam a usar a técnica
Gravidez: 
É uma contraindicação relativa para qualquer tratamento odontológico eletivo. O uso de técnicas farmacológicas para sedação deve ser avaliado com cuidado, pesando riscos e benefícios. Dentre todas as técnicas disponíveis, a sedação inalatória com óxido nitroso e oxigênio é a mais indicada em caso de real necessidade de sedação para gestantes. Embora o gás atravesse rapidamente a barreira placentária, não ocorrem interferências na amplitude e frequência das contrações uterinas. 
Contraindicações absolutas: 
Pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema, bronquite severa) sofrem alterações de sensibilidade em seus quimiorreceptores no controle da respiração.
Pacientes que passaram por quimioterapia com o agente bleomicina há pelo menos um ano, ocorrendo o risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar.
Benefícios:
Não possui efeitos adversos sobre o fígado, rim, cérebro e sistemas cardiovascular e respiratório.
Pacientes que requerem cuidados especiais no atendimento odontológico, tais como cardiopatas, diabéticos, hipertensos e asmáticos, dentre outros, desde que em condição clínica controlada para o atendimento odontológico pode ser submetida à técnica de sedação consciente inalatória com óxido nitroso.
Nestes pacientes o estresse é um fenômeno perigoso e, portanto, deve ser controlado.
Equipamentos:
Fluxômetro
Engates
Máscara nasal
Mangueiras
Cilindros
Manômetros e válvulas
Balão reservatório
Sistema de exaustão
Oxímetro de pulso
Fluxômetro: Responsável pela mistura e proporção dos gases. Parte do equipamento que o cirurgião-dentista irá manusear para realizar a sedação com N2O/O2, procurando atingir a sedação ideal de uma maneira individualizada para cada paciente. Limite de segurança (70%/30%): no mínimo o equipamento irá fornecer 30% de O2 para o paciente (o ar ambiente tem em média 21% de O2). Fluxo mínimo de O2: equipamentos que não possuem o misturador automático (“blender”) fornecem um volume mínimo de O2 (2,0 a 3,0 L/min) ao serem ligados; Engates e conexões: são diferentes para evitar a inversão dos gases no fornecimento ao paciente e obter uma segurança maior do procedimento; O2 de diâmetro menor e cor verde; N2O de diâmetro maior e cor azul.
Máscaras nasais: Devem ser apropriadas para o equipamento, visando facilitar a conexão do sistema e de tamanho adequado à face do paciente, proporcionando selamento periférico e facilitando a inalação e a exaustão dos gases. No mercado existem as máscaras nasais autoclaváveis e também as máscaras de uso único, normalmente aromatizadas. O material flexível possibilita uma adequada adaptação ao perfil do paciente, evitando-se desta forma possíveis vazamentos. O cirurgião-dentista deverá evitar o uso de cânulas nasais uma vez que as mesmas não proporcionam o sistema de exaustão, liberando grande quantidade de gás na sala de atendimento.
Mangueiras: O sistema de mangueiras deve ser autoclavável, de material leve e resistente e sem a presença de látex em sua composição. As mangueiras que saem dos cilindros e conduzem os gases até o Fluxômetro também devem ser resistentes e com cores e engates específicos para cada gás.
Cilindros: Existe um código de cores, obedecido na maioria dos países, para a identificação dos cilindros; azul para N2O e verde para O2. O cirurgião-dentista deverá fazer a recarga dos cilindros em empresas especializadas, comprando sempre o gás com elevado teor de pureza, evitando-se assim o risco de se utilizar gases com contaminantes.
Balão reservatório: Parte do equipamento em que irá ocorrer a mistura dos gases antes da inalação do paciente. Situa-se na saída do Fluxômetro, e possibilita que o cirurgião-dentista visualize e estabeleça o volume ideal (em litros por minuto – L/min) de gás para cada paciente. Estabelecido o volume ideal, o cirurgião-dentista irá observar o reflexo dos movimentos respiratórios do paciente no balão reservatório.
Oxímetro de pulso: Monitora o paciente no momento da sedação. Método não invasivo de mensuração da saturação periférica da hemoglobina arterial (SpO2) e da pulsação cardíaca, apresentando baixo custo, segurança e rápida resposta para o profissional. Principal função - detecção e quantificação de hipóxia durante o procedimento. O Oxímetro de pulso mede a saturação de oxigênio no sangue arterial, referindo-se à quantidade de oxigênio ligada à hemoglobina. O valor de saturação de oxigênio é expresso em porcentagem calculado em relação à capacidade total da hemoglobina.
Técnica: Anamnese detalhada com a avaliação de sinais vitais (PA,FC,FR). Interpretação de exames complementares e estabelecimento do risco clínico de intervenção odontológica nos pacientes. Avaliar se o pct faz uso de outro depressor do SNC (anti-histamínicos, hipnoanalgésicos, hipnóticos, antitussígenos à base de codeína, álcool, etc.). A associação de drogas depressoras poderá ocasionar efeitos adversos no paciente como uma depressão respiratória e comprometer o sucesso do procedimento.
Sedação ideal: paciente responsivo, relaxamento, vibração pelo corpo, redução do reflexo de ânsia, movimento reduzido dos membros, movimentos palpebrais reduzidos, analgesia de tecidos moles, perda da noção de tempo e espaço, formigamento dos lábios, mãos e pés, taxa respiratória normal, sensação de calor e rubor facial, lacrimejamento, sons parecem distantes.
Sobre sedação: sonolência, euforia, mal-estar, náusea e vomito, inquietude, confusão visual, olhar parado, sensação de perda de controle, letargia, riso, aumento da taxa respiratória, transpiração excessiva, lacrimejamento excessivo. 
Vantagens: Individualização da dose para cada paciente. Rápido início de ação. Fácil alteração da profundidade de sedação de maneira segura, por conta do ajuste do fluxômetro de acordo com o procedimento executado. Aprofundamento da sedação apenas nos momentos mais críticos do atendimento. A duração de ação varia de acordo com a necessidade do profissional, que irá adequá-la ao tratamento odontológico e possibilitará a imediata recuperação do paciente.
Aplicabilidade clínica em Odontologia: Pode ser empregada em praticamente todos os procedimentos e em todas as especialidades. Devido à Analgesia que o óxido nitroso promove em tecidos moles, a sedação inalatória auxilia na realização de isolamentos absolutos, colocação de matrizes, reduz o desconforto da vibração de brocas durante ajustes oclusais e em raspagens e alisamento radicular e reduz a dor durante a inserção da agulha na AL. Pode atuar como coadjuvante terapêutico em drenagens de abcessos quando a anestesia local é dificultada pelo baixo pH tecidual. Ampla utilização na Odontopediatria. Procedimentos cirúrgicos (remoção de terceiros molares, levantamento do seio maxilar e instalação de implantes)